Pouchitis Eckdaten - Ursachen - Therapie

Ann-Katrin Rupf II. Medizinische Klinik

Benefits nach Pouchanlage

“Absetzen einer immunsuppr. Th.”

“Keine Angst mehr vor Dickdarmkrebs”

“Wegfall der Vorsorge- Koloskopien”

Komplikationen nach Pouchanlage

Pouchitis

Reiz-Pouch-Syndrom

Cuffitis

M. Crohn

Pouch-Karzinome

Pouchitis - Eckdaten

Häufigkeit: Innerh. 10 J. post-op.: 20-40% m. 1 Episode Innerh. 20 J. post-op: ca. 70% m. 1 Episode Chronische Pouchitis mit ggf. Pouch-Versagen: 5-10%

Risikofaktoren:

Schwere Pancolitis Backwash-Ileitis Extraintestinale Manifestationsformen, v. a. PSC (2fach!) Genetische Disposition Regelm. NSAR-Gebrauch

• Genetische Disposition

• Stuhl - ”Stase” • Bakterien

Konvent. Pouchitis entw. sich erst nach Verschluss der Ileostomie Therapeut. Einfluss von Pro- und Antibiotika

• Abnormale Immunantwort

• Remanifestation der Grunderkrankung

Ursachen

Diagnose der Pouchitis

• Klinische Beurteilung – erhöhte Stuhlfrequenz / -inkontinenz – Unterbauchschmerzen – Unwohlsein, evtl. Fieber, peranaler Blutabgang

• Endoskopische Beurteilung

– Entz. veränderte Schleimhaut – Kontaktvulnerable Schleimhaut

• Histopathologische Beurteilung

– Kryptenabszesse – Zottenatrophie

• Radiologische Beurteilung

PDAI PAI

Klassifikation der Pouchitis

• Entzündungsaktivität (PDAI) • Remission • Aktive Pouchitis

• mild bis moderat: gesteigerte Stuhlfrequenz und Stuhldrang gesteigerte Inkontinenz perianaler Blutabgang abd. Krämpfe Fieber

• schwer: Dehydratation stationäre Behandlung

• Dauer der Pouchitis • Akut < 4 Wochen • Chronisch > 4 Wochen

• Entzündungsverlauf - unregelmäßig 1-2 akute Episoden / J.

“relapsing” > 3 akute Episoden / J.

kontinuierlich • Ansprechen auf die Behandlung

Einteilung und Klassifikation der Pouchitis

Differentialdiagnosen

• Sekundäre Pouchitis

• Prä-Pouch Ileitis • Cuffitis

• M. Crohn • Infektion: CMV Clostridium diff. u. a. • Reiz-Pouch-Syndrom

Therapieoptionen

TNF-alpha- Blocker

Immunsuppr. Probiotika

VSL#3 Budesonid Einläufe

Antibiotika Chirurgie

5-ASA

Butyrat supp.

Glutamin supp.

Allopurinol

Steroide

Therapieoptionen

TNF-alpha- Blocker

Immunsuppr. Probiotika

VSL#3 Budesonid Einläufe

Antibiotika Chirurgie

5-ASA

Butyrat supp.

Glutamin supp.

Allopurinol

Steroide

Antibiotika Wer: Pat. m. “echter” Pouchitis Wie: -Ciprofloxacin p.o. 2x250mg +/-

-Metronidazol p.o. 3x400mg -Amoxicillin / Clavulansäure p.o.

-Erythromycin / Tetrazykline p.o. -Rifaximin + Ciprofloxacin p.o. ⇒Klinische Verbesserung innerh. v. 3-4 Tagen, Ges.dauer 14 Tage ⇒Bei rekurrenten oder persistierenden Problemen: rotierende ABx-Schemen in wöchtl. Intervallen o. Kombith. f. 2-4 Wo.

Antibiotika

Wirkungsmechanismen: •Antimikrobiell •Reduktion freier Radikale •Immunmodulatorische Effekte (Metronidazol) •Verbesserung der histologischen Veränderungen

– Verminderung der Zottenatrophie und Entz.zellinfiltration

•Ciprofloxacin tendenziell etwas besser wirksam als Metronidazol •Ciprofloxacin mit tendenziell besserer Verträglichkeit

Ansprechen auf Antibiotika

• die akute Pouchitis spricht “meis”t auf ABx an • 40% aller Pat. werden nach 1. Episode nie wieder eine P. bekommen • 5-10% werden chronisch

• je häufiger ABx eingesetzt werden, desto seltener wird das Ansprechen

• Ciprofloxacin > Metronidazol (Wirkung und NW-Profil) • Ggf. topische Anwendung

Therapieoptionen

TNF-alpha- Blocker

Immunsuppr. Probiotika

VSL#3 Budesonid Einläufe

Antibiotika Chirurgie

5-ASA

Butyrat supp.

Glutamin supp.

Allopurinol

Steroide

Probiotika

• VSL#3 Mischung hochkonz., gefriergetrockneter Milchsäure- und Bifidobakterien

– 8 Bakterienstämme: Lactobacillen, Bifidobakterien, Streptococcus salivarius sp. Thermophilus (300 Billionen Bakt./g)

2x3g / Tag oder 1x6g / Tag Zur Remissionserhaltung nach erfolgreicher Remissionsinduktion mit

ABx – Relapse-Raten: 15% (VSL#3) vs. 100% (Placebo) – Studienergebnisse insges. jedoch inkonkruent

• E. coli Nissle 1976 • Laktobacillus GG

Therapieoptionen

TNF-alpha- Blocker

Immunsuppr. Probiotika

VSL#3 Budesonid Einläufe

Antibiotika Chirurgie

5-ASA

Butyrat supp.

Glutamin supp.

Allopurinol

Steroide

Steroide

Lokal-Therapie: •Budesonid-Klysmen (2mg/100ml), 1x abends •Budseonid-Schaum (2g/20ml), 1x abends •1 Studie mit Nachweis Überlegenheit Budesonid-Klysmen vs. Metronidazol (p.o., 2x 500mg/d)

Systemische Therapie: •häufig eingesetzt •aber: kaum Daten

Therapieoptionen

TNF-alpha- Blocker

Immunsuppr. Probiotika

VSL#3 Budesonid Einläufe

Antibiotika Chirurgie

5-ASA

Butyrat supp.

Glutamin supp.

Allopurinol

Steroide

TNF-alpha-Blocker

Wer: - Pat. mit fistulierender Pouchitis - Pat. ohne Ansprechen auf Standardtherapie Wie: - Infliximab 5mg/kg KG Wo. 0,2,6, dann alle 8 Wo. Hintergrund: hohe TNF-alpha-Konzentration in entz. Schleimhaut Grundlage: retrospektive single-center Studie (1990-2009) 21 Pat.: 13 Pat. mit Fisteln, 6 Pat. mit entz. Strikturen, 2 Pat. mit therapierefraktärer Pouchitis Ergebnis: => Fistelverschluss bei 54% der Pat. => 100% Ansprechen bei entz. Verlauf

⇒Kosten / Nutzen – Verhältnis beachten ⇒ In Erwägung zu ziehen bei

⇒Therapierefraktären Patienten ⇒Pat. mit V. a. M. Crohn

Therapie: andere

• 5-ASA – häufig eingesetzt, kaum Daten

• Lecithin supp. oder Granulat (verkapselt)

– 1,5 – 4g/d

• Glutamin supp. – 1g L-Glutamin 2x/Tag

• Buttersäureester (supp.) – 40mmol Na-Buttersäure, 2x/Tag

• Bismut Einläufe

Klinische Zeichen der Pouchitis

Pouchoskopie inkl. Probe

Bestätigung der Diagnose (PDAI >7)

Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 o. Metronidazol 400mg 1-1-1 (14 Tage)

Remission

Kein Ansprechen

Endoskop. Remission

Verl.beob., ggf. Dosisred.

Erhaltungstherapie

Schneller Relapse / >3 Episoden/Jahr

Ggf. VSL#3 zur Erhaltungsth.

Ansprechen

Erh.th. m. ABx

Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 Metronidazol 400mg 1-1-1 (28 Tage)

Bakterientest i. Stuhl Gezielte ABx (28d)

Andere Th.formen

Ansprechen

Kein Ansprechen

Kein Ansprechen

Fazit

• IAP-Operation = das Verfahren der Wahl bei chirurgisch-therapiepflichtiger CU

• Standardisierte, regelmäßige und lebenslange endoskopisch-

bioptische und proktologische Nachsorge • insges. relativ hohes Pouchitisrisiko, • aber nur selten chronische Pouchitis

• Sekundäre Ursachen immer ausschließen • Erreichen von Lebensqualitätswerten, die mit gesunden Probanden

vergleichbar sind

Diagnose Pouchitis

Ciprofloxacin o. Metronidazol

Verlaufskontrolle

VSL#3 Verh.th.

Kombination Ciprofloxacin Metronidazol

Oral o. top. Budesonid

Oral o. top. 5-ASA

Infliximab Chirurgie

Zusammenfassung

Akute Pouchitis • Ciprofloxacin 1000mg/d > Metronidazol 500mg 2x/d • Budesonid Schaum 2mg/100ml z. N. = Metronidazol • Rifaximin 400mg 3x/d > Placebo

Therapie: Immunmodulatoren / Biologika

• Hintergrund: hohe TNF-α-Expression i. B. der Dünndarmschleimhaut während einer Pouchitis • Therapie-Studie: IFX (5-10mg/kg KG) für 1 J. Evaluation zu Wo. 8, 26, 52 • Ergebnisse:

Barreir-deAcosta M., IBD, May 2012

Ursache

Hypothese dafür sprechend dagegen sprechend Genet. Disposition pANCA extraintest. Manifest. Il 2 ra gene allel 2 M. Crohn Beteiligung term. Ileum Entzündung nur im Fistelbildung Pouch Fäkale Stase Antibiotika Bakt. Fehlbesiedlung Probiotika Gallensäuren GS-Konz. i. Stuhl gleich Kurzkettige Fettsäuren Keine bewiesene Korrelation Ischämie vermind. Durchbltg. Gleiche Operation bei FAP der Schleimhaut m. dtl. vermindertem Risiko

Infektionen

• Infektion mit Clostr. difficile – Vancomycin p.o. – Fidoxamicin p.o. – Fäkal-Transplantation

• Infektion mit Viren (CMV) – Ganciclovir

• Infektion mit Pilzen (Candida alb.) – Nach Langzeit-ABx-Gebrauch – Nach Langzeit-Steroid-Bedarf – Fluconazol 100mg 7 d