prävention in der hausarztpraxis · partizipative entscheidungsfindung entscheidungshilfen...
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23.05.2018
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Prävention in der
Hausarztpraxis
Institut für Allgemeinmedizin, Dr. med. Maximilian Philipp
Frankfurt am Main, 23.05.2018
Lerninhalte
Was ist Prävention?
Welche Voraussetzungen müssen Früherkennungsmaßnahmen erfüllen?Beispiel: Darmkrebsscreening
Wie sollte im hausärztlichen Alltag mit präventiven Maßnahmen umgegangen werden?Partizipative Entscheidungsfindung
EntscheidungshilfenBeispiel: ARRIBA
Arbeitsbereich Ausbildung
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Was ist Prävention?
Prävention zielt darauf ab, eine gesundheitliche
Schädigung zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu
machen oder zu verzögern.
Quelle: IQWIG ‐ https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html
Arbeitsbereich Ausbildung
Was ist Präventionsmedizin?
Bei der Präventionsmedizin geht es darum, individuelle
Risikofaktoren des Menschen (genetische
Prädisposition/familiäre Belastung, individuelle
Lebensweise und Lebensumstände etc.) zu analysieren,
um gesundheitskonformes Verhalten zu fördern.
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Nährstoffmedizin und Prävention (DGNP) ‐ https://www.dgnp.de/wir‐
ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html
Arbeitsbereich Ausbildung
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Ziele der Prävention
Krankheitsentstehung verhindern
Krankheiten frühzeitig erkennen
Krankheiten bewältigbar machen
Vorzeitige Rente verhindern
Pflegebedürftigkeit verhindern bzw. hinauszögern
Arbeitsbereich Ausbildung
Primärprävention - Definition
Bei der Primärprävention geht es um den Erhalt der Gesundheit
bzw. Vorbeugung von Krankheiten. Sie setzt ein, bevor eine
Schädigung, Krankheit ... eintritt und sucht nach den Ursachen
und Risikofaktoren, die dazu führen könnten. Sie richtet sich an
jeden gesunden Menschen.
Quelle: DGNP ‐ https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html
Arbeitsbereich Ausbildung
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Primärprävention - Beispiele
Impfungen
Trinkwasserhygiene
Einsatz von Kondomen
Gesundheitsförderung: Bewegungsprogramme,
Stressvorbeugung
Vermeidung von Übergewicht, übermäßigem
Alkoholkonsum, Rauchen, Mangel‐/ Fehlernährung
Quellen: https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html &
https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html
Arbeitsbereich Ausbildung
Sekundärprävention - Definition
Bei der Sekundärprävention geht es um die Früherkennung ...
einer Erkrankung. Sie dient dazu eine Schädigung, Krankheit ...
frühzeitig zu erkennen bzw. dafür zu sorgen, dass der Verlauf
einer Krankheit sich nicht verschlimmert bzw. chronifiziert
wird.
Quelle: DGNP ‐ https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html
Arbeitsbereich Ausbildung
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Sekundärprävention - Beispiele
Aufdeckung symptomloser Erkrankungen bei scheinbar
Gesunden:
Z. B. Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (Test auf okkultes
Blut, Zervixabstrich)
Screening auf Gestationsdiabetes
Neugeborenenscreenings
Quellen: https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html &
https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html
Arbeitsbereich Ausbildung
Tertiärprävention - Definition
Maßnahmen, die nach Auftreten einer Krankheit (mit
entsprechenden Symptomen/ Folgen) die weitere
Verschlechterung verhindern oder abbremsen oder die
Häufigkeit von Komplikationen reduzieren sollen.
Quellen: https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html &
https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html
Arbeitsbereich Ausbildung
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Tertiärprävention - Beispiele
Gabe von ASS, Betablocker, Statine nach Herzinfarkt
Blutverdünnung nach Schlaganfall bei VHF
Herz‐ und Diabetesgruppen
Rehabilitationsmaßnahmen nach schweren Erkrankungen,
Unfällen, Malignomen
Quellen: https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html &
https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html
Arbeitsbereich Ausbildung
Quartärprävention – Definition & Beispiele
Maßnahmen die verhindern, dass eine Überversorgung mit
Gesundheitsleistungen stattfindet, die für die Patienten
potentiell schädlich ist.
‐ keine antibiotische Therapie bei viralen Infekten
‐ keine Bildgebung bei unkomplizierten Rückenschmerzen
Quellen: DEGAM‐Leitlinie Medikamentenmonitoring (AWMF‐Registernr. 53/037)
Arbeitsbereich Ausbildung
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Wann ist Früherkennung sinnvoll? (1)Wilson JMG, Jungner G, WHO. Principles and practice of screening for disease: Geneva : World Health Organization, 1968
1. The condition sought should be an important health problem.
2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.
3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.
4. There should be a recognizable latent or early symptomatic stage.
5. There should be a suitable test or examination.
6. The test should be acceptable to the population.
7. The natural history of the condition, including development from latent to declared
disease, should be adequately understood.
8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.
9. The cost of case‐finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should
be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole.
10. Case‐finding should be a continuing process and not a "once and for all" project.
Arbeitsbereich Ausbildung
Wann ist Früherkennung sinnvoll? (2)Wilson JMG, Jungner G, WHO. Principles and practice of screening for disease: Geneva : World Health Organization, 1968
1. Die gesuchte Krankheit sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem sein.
2. Es sollte eine akzeptierte Behandlung für Patienten, bei denen die Erkrankung
diagnostiziert wurde, geben.
3. Die technischen Möglichkeiten für Diagnose und Behandlung sollten verfügbar sein.
4. Es sollte ein latentes oder frühes symptomatisches Stadium erkennbar sein.
5. Es sollte ein geeignetes diagnostisches Verfahren oder körperlichen Untersuchungsbefund
geben.
6. Der Test sollte für die Bevölkerung akzeptabel sein.
7. Der natürliche Krankheitsverlauf, einschließlich der Entwicklung vom latenten Stadium bis
hin zur aktiven oder symptomatischen Krankheit, sollte angemessen verstanden werden.
8. Es sollte Einigkeit darüber herrschen, welche Patienten behandelt werden.
9. Die Kosten (einschließlich Diagnose und Behandlung von diagnostizierten Patienten) sollten
im Verhältnis zu möglichen Ausgaben für die medizinische Versorgung insgesamt
ausgewogen sein.
10. Die Früherkennung sollte ein fortlaufender Prozess sein und kein "ein für allemal" –Projekt.
Arbeitsbereich Ausbildung
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Wann ist Früherkennung sinnvoll? (3)
http://www.aerzteblatt.de/archiv/126279/Screening‐Teil‐19‐der‐Serie‐zur‐Bewertung‐wissenschaftlicher‐Publikationen
Arbeitsbereich Ausbildung
Beispiel: Darmkrebsscreening
In Deutschland durch gesetzliche Krankenversicherung empfohlen und
erstattet:
Ab 50 bis 54 Jahre: Jährlich Okkultbluttest (ab 01.04.17: iFOBT)
Ab 55 Jahren: Entweder: alle 10 Jahre Koloskopie –
insgesamt 2 ODER alle 2 Jahre Okkultbluttest
Arbeitsbereich Ausbildung
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Erkrankungsrisiko Darmkrebs
Im Alter von……in den nächsten 10 Jahren
Frauen Männer
…45 Jahren 3 von 1.000 4 von 1.000
…55 Jahren 8 von 1.000 12 von 1.000
…65 Jahren 14 von 1.000 24 von 1.000
RKI – Zentrum für Krebsregisterdaten: „Krebs in Deutschland 2011/2012“ (Datenbasis 2012)
Arbeitsbereich Ausbildung
Nutzen Okkultbluttest (gFOBT)
OhneFrüherkennung
MitFrüherkennung
jährlich
MitFrüherkennung
alle 2 Jahre
Verstorbenan Darmkrebs
7 4 6
Nicht verstorbenan Darmkrebs
993 996 994
Verstorben an anderen Krebserkrankungen
56 54 54
Gesamtzahl der verstorbenen Personen (alle Todesursachen)
210 209 210
Nicht verstorben 790 791 790
Beobachtungszeitraum: 10 Jahre; Alter der Teilnehmer: 45‐80 JahreSteckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening.
https://www.gesundheit.uni‐hamburg.de/gesundheit/darmkrebsscreening.htmlArbeitsbereich Ausbildung
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Risiken Okkultbluttest (gFOBT)
Keine Risiken durch Durchführung des Tests
Risiko durch Konsequenzen falscher Testergebnisse
1000 Personen
mit positivem
Testergebnis,
falsch‐positiv:
900 von 1000
falsch‐negativ: 1 von 1000
(Altersgruppe 50‐59 Jahre)
Arbeitsbereich Ausbildung
Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening. https://www.gesundheit.uni‐hamburg.de/gesundheit/darmkrebsscreening.html
Nutzen Koloskopie
bis zu 95 von 100 Darmkrebserkrankungen werden entdeckt
Entdeckung in früheren Tumorstadien
Entfernung von Polypen verhindert die Entstehung von Darmkrebs
Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening.
ZI: Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs‐Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum 2014. 12. Jahresbericht, Version 2
IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016
Arbeitsbereich Ausbildung
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Risiken Koloskopie
Etwa die Hälfte der untersuchten Personen hat bis zu 7 Tage nach der
Untersuchung Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall, Blutungen,
Kreislaufprobleme oder Völlegefühl
Von 10.000 Teilnehmern erleiden etwa…
…12‐24 eine schwere Blutung
…3‐4 eine Perforation
…3‐6 kardiopulmonale Ereignisse
2014: 3 berichtete Todesfälle bei rund 427.000 TN unmittelbar
während/nach der Untersuchung (Todesursache: Herzinfarkt,
Herzstillstand)
Arbeitsbereich Ausbildung
Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening
ZI: Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs‐Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum 2014. 12. Jahresbericht, Version 2
IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016
Aufklärungspflicht
Danach ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten über
sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären.
Dazu gehören ... insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu
erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre
Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im
Hinblick auf die Diagnose oder Therapie.
Aufklärungspflichten nach BGB § 630e
Arbeitsbereich Ausbildung
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Arbeitsbereich Ausbildung
IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016
Prävention im hausärztlichen Alltag
Prävention ist eine Herausforderung:
• Interesse wecken
• Patienten aufklären, informieren
• Realistisches „Produkt“ anbieten
Arbeitsbereich Ausbildung
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Prävention im hausärztlichen Alltag
Wann findet Prävention im hausärztlichen Alltag statt?
Check‐up Untersuchungen/ U‐/J‐Vorsorge
Impfungen/Reisemedizinische Beratung
Beratungsanlässe chronische Erkrankungen
Beratungsanlässe akute Erkrankungen
Immer?
Arbeitsbereich Ausbildung
Prävention im hausärztlichen Alltag
Wie werden präventive Maßnahmen im hausärztlichen Alltag
umgesetzt?
Information
Kosten‐/Nutzen‐Analyse
Realistische Ziele
Gemeinsame Entscheidungsfindung
Arbeitsbereich Ausbildung
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Modelle medizinischer Entscheidungsfindung
PaternalistischesModell
PartizipativeEntscheidungsfindung
(PEF)
Informations‐modell
Arzt alleine Patient alleine
Entscheidung wird getroffen undVerantwortung getragen vom…
Autonomie des Patienten
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Partizipative Entscheidungsfindung
http://www.barmer‐gek.de/barmer/web/Portale/Versicherte/Rundum‐gutversichert/Infothek/Wissenschaft‐Forschung/Publikationen/Gesundheitswesen‐aktuell‐2012/10‐Dirmaier‐Haerter‐2012,property=Data.pdf
Arbeitsbereich Ausbildung
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Praktische Umsetzung
Mitteilen, dass eine Entscheidung ansteht
Gleichberechtigung der Partner betonen
Über Wahlmöglichkeiten informieren
Über Vor ‐ und Nachteile der Optionen informieren
Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen
Präferenzen ermitteln
Gemeinsame Entscheidung
Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung treffen
Modifiziert n. Härter 2004
Arbeitsbereich Ausbildung
ARRIBA (http://www.arriba-hausarzt.de)
Aufgabe gemeinsam definieren
Risiko subjektiv besprechen
Risiko objektiv messen, berechnen
Information des Patienten über Präventionsmöglichkeiten
Bewertung der Präventionsmöglichkeiten
Absprache über weiteres Vorgehen
Arbeitsbereich Ausbildung
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Fallbeispiel: Herr Süß
61 Jahre alt, verheiratet, drei erwachsene Kinder
Außendienstmitarbeiter einer Firma der Chemiebranche
Bekannter Diabetes mellitus Typ II
Mäßiges Übergewicht
Familienanamnese unauffällig
keine Dauermedikation
Nikotinabusus
Blutdruck: 156/104 mmHg
Labor: Ges.‐Cholesterin 195 mg/dL
HDL‐Cholesterin 34 mg/dL
HbA1c 7,8 %
Arbeitsbereich Ausbildung
ARRIBA als Risikorechner in der Praxissoftware
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Darstellung des kardiovaskulären Risikos
Arbeitsbereich Ausbildung
Darstellung des kardiovaskulären Risikos
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Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen: Rauchstopp
Arbeitsbereich Ausbildung
Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen: Rauchstopp und Behandlung mit ASS
Arbeitsbereich Ausbildung
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Einigung über weiteres Vorgehen
ASS 100 mg / Tag
Metformin 1000 mg / Tag
an jedem Wochenende macht Herr Süß einen längeren Spaziergang mit seiner Frau (bei jedem Wetter!)
er denkt über einen Rauchstopp nach, kann sich allerdings noch nicht konkret entschließen
Erneute Besprechung in drei Monaten
Arbeitsbereich Ausbildung
Zusammenfassung
Prävention findet auf unterschiedlichen Ebenen statt (primär,
sekundär, tertiär und quartär)
Präventionsmaßnahmen müssen auf Nutzen und Risiken genau
überprüft werden
Patienten haben bei jeder medizinischen Maßnahme eine
Wahlmöglichkeit und sollten bestmöglich informiert werden
Möglichkeiten der praktischen Umsetzung in der hausärztlichen
Praxis sind die Partizpative Entscheidungsfindung und Software‐
basierte Entscheidungshilfen wie ARRIBA
Arbeitsbereich Ausbildung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!