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Repetitorium
PD. Dr. med. P. MassoudyDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery
West German Heart Centre, University Hospital [email protected]
www.whze.de
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Prinzip der EKZ
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Extrakorporale ZirkulationMyokardprotektion
• Senkung der Temperatur
• Induktion von Kammerflimmern
• Kardioplegischer Herzstillstand (Bretschneider)
• Anti-inflammatorische Intervention
• Anti-oxidative Intervention
• Pharmakologische Intervention
• Ischämische Prä-Konditionierung
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27.11.2008 4
MyokardprotektionSenkung der Temperatur
• Vulnerable Phase ist die kardiale Ischämie
• Bei 22°C ist der O2-Verbrauch des Herzens um
97% reduziert
• Operationen im Kreislaufstillstand bei 16-20°C
• Lokale Kühlung durch kaltes Wasser im Perikard
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Koronare Herzerkrankung IKoronare Herzerkrankung IDefinitionDefinition
5
Die koronare Herzerkrankung ist die Manifestation derAtherosklerose in den Koronararterien.
Durch flusslimitierende Koronarstenosen kommt es zurKoronarinsuffizienz, was ein Missverhältnis zwischen dem
Sauerstoffbedarf und dem Sauerstoffangebot imMyokard entspricht.
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27.11.2008 6
KlinikKlinik
Angina pectorisAngina pectoris
•• Schmerzen in den linken Arm Schmerzen in den linken Arm
ausstrahlendausstrahlend
•• Schmerzen in den rechten Arm Schmerzen in den rechten Arm
ausstrahlendausstrahlend
•• Schmerzen in beide SchulternSchmerzen in beide Schultern
•• EpigastraleEpigastrale Schmerzen Schmerzen
•• Schmerzen im HalsbereichSchmerzen im Halsbereich
•• Keine Schmerzen aber LuftnotKeine Schmerzen aber Luftnot
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7
Indikationen zur Bypass-Op
� Signifikante linke Hauptstammstenose (>50%)
� Linkes Hauptstammäquivalent: > 70%ige Stenosen der proximalen LAD und RCX
� Koronare 3GE
� 2-GE mit signifikanter proximaler LAD-Stenose
� 1-GE oder 2-GE ohne signifikante proximale LAD-Stenose, jedoch Hochrisiko-KHK nach nicht-invasiver Diagnostik und großem abhängigen Areal vitalen Myokards
� Schwere Infarktkomplikationen (mit begleitender Koronarrevaskularisation)
• Schwere Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss
• Ventrikelperforation
• Ventrikelseptumdefekt
� Endgültige Empfehlungen für Patienten mit Diabetes mellitus und/oder reduzierter Ventrikelfunktion werden derzeit noch nicht gegeben, Vorteile eher bei der Bypass-OP
Empfehlungen der
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Bypass-OPMögliche Grafts
A. mammaria Bypass (LIMA)
R. interventrikularis anterior (RIVA)
Aortokoronare Venengrafts (ACVB)
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9
Arterielle Grafts
→ A. thoracica interna links (LITA)
→ A. thoracica interna rechts (RITA)
→ A. radialis links / rechts (Arad)
→ (A. gastroepiploica)
→ (A. epigastrica inferior)
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T-Grafting
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���� Höhere Inzidenz von sternalen Wundheilungsstörungen bei:
• Diabetes mellitus (Insulin)
• COPD (mit dauerhafter Medikation)
• Adipositas (BMI>30)
• Erfahrung des Chirurgen
Gibt es Kontraindikationen
Für einen T-Graft?
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Komplikationen der KHK
� Ventrikuläre Rhythmusstörungen� Low-output-Syndrom� Infarkt-VSD� Ventrikelaneurysma� Myokardruptur� Perikardtamponade� Mitralinsuffizienz durch
Papillarmuskelabriss
Infarktnarbe
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Einteilung:
Stanford Typ A und B
DeBakey Typ I, II und III
Aortenerkrankungen und die chirurgische Therapie
Thorakale Aortendissektion - Einteilung
Aortenerkrankungen und die chirurgische Therapie
Thorakale Aortendissektion - Einteilung
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Lokalisation : Durchmesser Ø cm
Aorta ascendens : 5.0 cm
Aortenbogen : 5.0 cm
Aorta descendens: 6.0 cm
Lokalisation : Durchmesser Ø cm
Aorta ascendens : 5.0 cm
Aortenbogen : 5.0 cm
Aorta descendens: 6.0 cm
Coady et al 1999, 67 : 1922 - 1926Coady et al 1999, 67 : 1922 - 1926
Aortenaneurysma und die chirurgische Therapie
Indikation zur chirurgischen Intervention
Aortenaneurysma und die chirurgische Therapie
Indikation zur chirurgischen Intervention
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27.11.2008 15
AORTENKLAPPENSTENOSEAORTENKLAPPENSTENOSEÄÄtiologietiologie
� Rheumatische Genese ca. 15%
� Degeneration ca. 25%
� Kongenitale Fehlbildung ca.
60%
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27.11.2008 16
AORTENKLAPPENSTENOSEAORTENKLAPPENSTENOSESymptomeSymptome
Klassische Trias
� Schwindel, Synkope
� Angina pectoris
� Dyspnoe (bei Belastung)
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27.11.2008 17
Grad systolischer KlappenöffnungsflächeDruckgradient
mild < 25mmHg > 1,5 cm2
moderate 25-40mmHg 1,0-1,5 cm2
severe > 40mmHg < 1,0 cm2
AORTENKLAPPENSTENOSEAORTENKLAPPENSTENOSESchweregradeSchweregrade
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27.11.2008 18
OP Indikationen Aortenstenose
Guidelines2006
Leitlinien 2006
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27.11.2008 20
Klappenerhaltende Strategien:
1. Aszendensersatz
2. Yacoub OP
3. David OP
4. Taschen-Rekonstruktion
AORTENKLAPPENCHIRURGIEAORTENKLAPPENCHIRURGIE
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Aortenwurzelersatz
Composite-Ersatz als
Standardverfahren
Klappenerhaltender
Aortenwurzelersatz
Aortenwurzel-
„Reimplantation“
(David)
Aortenwurzel-
„Remodelierung“
(Yacoub)
Biologischer KonduitMechanischer Konduit
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27.11.2008 22
Ross-OP
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Künstliche oder biologische Klappe?
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27.11.2008 24
Pro biologische Klappe Pro mechanische Klappe
Alter > 65 Jahre Alter < 65 Jahre
Kontraindikation zur mech. AK Chron. Vorhofflimmern
Ethnische Herkunft Dialysepflicht?
Patientenwunsch?
AORTENKLAPPENCHIRURGIEAORTENKLAPPENCHIRURGIEKlappenartenKlappenarten
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27.11.2008 25
WIE LANGE HALTEN BIOLOGISCHE HERZKLAPPEN ?
Actual freedom from structural valve deterioration, by age group (se = standard error)
Marchand M. A. et al.; Ann Thorac Surg 2001;71:S236-239S
Copyright ©2001 The Society of Thoracic Surgeons
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MitralklappeninsuffizienzÄtiologie
Chronische Mitralklappeninsuffizienz
� Degeneration (Verkalkung des Mitralklappenringes, Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum)
� strukturelle Gewebsveränderung(Spontanabriß von Sehnenfäden, Papillarmuskeldysfunktion ischämischer Genese, Dilatation des Mitralringes bei Kardiomyopathie oder linksventrikulärem Aneurysma)
� Entzündung (rheumatische Herzerkrankung, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie)
� kongenitale Veränderungen des Mitralklappenapparates
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MitralklappeninsuffizienzUrsachen
Akute Mitralklappeninsuffizienz
� Papillarmuskelnekrosen nach Myokardinfarkt
� Zerstörung von Segel bzw. Sehnenfäden bei Endokarditis
� Sehnenfadenabriß traumatischer Genese
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MitralklappeninsuffizienzKlassifikation
Grad Regurgitationsvolumen Kontrastmittel
in % des Schlagvolumens
I <15 diskreter Reflux
II 15-30 LA nach mehreren Systolen
III 30-50 LA nach einer Systole
IV >50 Reflux in die Lungenvenen
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Mitralklappenrekonstruktion
Vorteile� Geringe OP-Mortalität� Langzeit-Überleben identisch zur Normalbevölkerung� Besserer Erhalt der LV-Funktion� Notwendigkeit zur Antikoagulation reduziert� Weniger klappenbedingteKomplikationen
Limitationen� Erfahrung des Chirurgen� Ausmaß der Erkrankung
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27.11.2008 30
Angeborene Herzfehler Übersicht
Primär azyanotische Herzfehler:Mit Obstruktion: - Pulmonalstenose
- Aortenstenose- Aortenisthmusstenose- unterbrochener Aortenbogen
Mit Links-rechts-Shunt: - Vorhofseptumdefekt (ASD)- Ventrikelseptumdefekt (VSD)- atrioventrikulärer Septumdefekt- Persisitierender Ductus arteriosus Botalli (PDA)- aortopulmonales Fenster
Zyanotischer Herzfehler:Mit Rechts-links-Shunt: - Fallot-Tetralogie
- Pulmonalatresie- Trikuspidalatresie
Komplexe Vitien: - Komplette Transposition der großen Arterien (TGA)- double outlet right ventricle (DORV)- totale Lungenvenenfehleinmündung- Truncus arteriosus communis
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27.11.2008 31
Ventrikelseptumdefekt (VSD)Allgemeines
� Häufigster angeborener Herzfehler
� 20-30% der angeborenen Herzfehler (ca. 2-3‰ aller Geburten)
� Geschlechterverhältnis 1:1 (m/w)
� Hämodynamik: Links-Rechts-Shunt
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27.11.2008 32
� Muskuläre Defekte im muskulkärenSeptum
� Membranöse Defekte im Ausflußtrakt des re Ventrikels
� Perimembranöser VSD
Ventrikelseptumdefekt (VSD)Einteilung
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27.11.2008 33
Ventrikelseptumdefekt (VSD)Allgemeines
� Symptomatik abhängig von Größe des Defektes
• Kleine Defekte können stumm sein
• größere Defekte: Linksherzinsuffizienz, Links-Rechts-Shunt, Gedeihstörung, Dyspnoe, Infekte
� Gefahr: Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf und Rechtsherzinsuffizienz (Eisenmenger Reaktion!)
� OP-Indikation: immer gegeben aufgrund der Endokarditisgefahr
� Kleine Defekte: bis zum Erreichen des Vorschulalters
� größere Defekte: i. 1 LJ
� Bei Eisenmenger-Reaktion mit Shuntumkehr ist der Patient inoperabel!!
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27.11.2008 34
Ventrikelseptumdefekt (VSD)Therapie
� Direktnaht
� Patchverschluss
� Katheterokklusion
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27.11.2008 35
Eisenmenger-Syndrom
� Auftreten einer Zyanose durch Shuntumkehr bei primär azyanotischenHerzfehlern (ASD, VSD, PDA)
� Suprasystemischer Anstieg des pulmonalen Gefäßwiderstandes durch obliterierende Gefäßveränderungen der Lunge
� Umkehr in Rechts-Links-Shunt
� Fibromuskuläre Umwandlung in den Lungengefäßen => fixierte pulmonale Hypertonie
� Eine Rückbildung ist nicht zu erwarten � KEIN Defektverschluss, Therapieoption nur die Transplantation
� Bei Defektverschluss bei fixierter pulmonaler Hypertonie => Rechtsherzinsuffizinez
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LUNGENTRANSPLANTATIONIndikation
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Überlebensratennach Lungentransplantation
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
Su
rviv
al (%
)
.
Bilateral/Double Lung (N=6,040)Single Lung (N=7,422)All Lungs (N=13,462)LTX in Essen
Transplantationen Essen 2001-2006 (n= 135)
5-Jahresüberlebensrate 70 % n. Kaplan-Meier
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2005;24:945-982