präklinik: volumen und flüssigkeitssubstitution unter ... · - gabe von 2 weiteren boli, also...
TRANSCRIPT
Präklinik: Volumen und Flüssigkeitssubstitution
unter schwierigen Bedingungen
Holger Guericke Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin
10. Symposium für Kinderanästhesie und
Notfallmedizin
• Was sind schwierige Bedingungen?
• Diagnostik und Monitoring
• Verabreichung von Infusionen
• Dosierung
• Welche Anforderungen haben wir an Infusionen?
• Beispiele – Sepsis
– Dehydratation
– Verbrennung
– Hämorrhagie
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Problem Altersschätzung:
• Fremden ab 5 Monaten
• Zahnlos < 6 – 8 Monate
• Offene Fontanelle < 18 Monate
• Kennt Namen > 3 Jahre
• Windel < 4 Jahre
• Zahnlücken min. 6 Jahre
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Problem Gewichtsschätzung:
Aktuelle Wiegung
Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)
nach Perzentilenkurven
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Problem Gewichtsschätzung:
Aktuelle Wiegung
Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)
nach Perzentilenkurven
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Problem Gewichtsschätzung:
Aktuelle Wiegung
Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)
nach Perzentilenkurven
„Notfalllineal“
http://www.notfalllineal.de/pages3/anleitung.html
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Problem Gewichtsschätzung:
Aktuelle Wiegung
Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)
nach Perzentilenkurven
„Notfalllineal“
http://www.notfalllineal.de/pages3/anleitung.html
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Problem Gewichtsschätzung:
Aktuelle Wiegung
Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)
nach Perzentilenkurven
„Notfalllineal“
nach persönl. Einschätzung
Formelbasiert Gewicht (kg) = [Alter (a) + 4] x 2
Interpolieren der „Eckdaten“
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !? „Eckdaten“
Alter Größe Gewicht
Geburt 50 cm 3 – 3,5 kg (GG)
0,5 a 60 cm 7 kg ( 2 x GG)
1 a 75 cm 9 – 10,5 kg ( 3 x GG)
4 a 100 cm 15 – 17,5 kg ( 5 x GG)
6 a 120 cm Ca. 20 kg ( 6 x GG)
Was sind schwierige Bedingungen?
….das kranke Kind an sich !?
Der Umsatz ist das Problem…..
Säugling: 100ml/kg/Tag
Adult: 30 ml/kg/Tag
Diagnostik und Monitoring
vier wesentliche Komplexe:
- ZNS
- Atmung
- Kardiovaskuläres System
- Adjuvante Diagnostik
Ziel der Diagnostik: - Störungen finden
- Differentialdiagnose
- Verlaufskontrolle
Diagnostik und Monitoring
vier wesentliche Komplexe:
1.) ZNS
- Klinisch(AVPU oder GCS)
- Bewusstseinszustand
- Aktivität, Haltung
- Muskeltonus
Erste Hinweise auf eine insuffiziente Versorgung
des ZNS
Diagnostik und Monitoring
vier wesentliche Komplexe:
2.) Atmung
- klinisch: Oxygenierung
Frequenz
Zugvolumen
Atemarbeit
Auskultationsbefund
- technisch: SaO2
Kapnografie?
Primär respiratorische Störung?
Ausgangsbefund
Diagnostik und Monitoring
vier wesentliche Komplexe:
3.) Kardiovaskuläre Diagnostik
- klinisch: Pulsdiagnostik (periph./Zentral)
Pulsfrequenz
Re-Kapillarisierungszeit
Venenfüllung
Periphere Durchblutung
- technisch: NIBP (SAP,MAP,DAP, PP)
EKG
Pulsfrequenz
Guericke 2009
Diagnostik und Monitoring
vier wesentliche Komplexe:
4.) Adjuvante Diagnostik
- klinisch: Ödeme/Turgor
Lebergröße
Rasselgeräusche
Effloreszenzen
Ausgangsbefunde!
Ggf. Markieren
Verabreichung des Volumens
Modifiziert nach: Frei, Erb, Jonmarker, Sümpelmann, Werner:
Kinderanästhesie, 3. Auflage, Springer 2004
Unterarmstreckseite
Thorax- und Bauchwand
Finger/Daumen
Großzehe
Jugularis externa
V. subclavia/V. brachiocephalica
V. jugularis interna
V. femoralis
Venenzugang in loco a-typico
K.-H. Mücke
K.-H. Mücke K.-H. Mücke
Manuelle und automatisierte i.o.-
Systeme
IO Infusion
….nach 2,5 sec
Start ….. Infusion über
den proximalen
Humerus
Quelle: Vidacare.com
Der Zugang liegt –
wie kann man fortfahren?
Schwerkraftinfusion
Nicht steuerbar!
Normale Infusionspumpen
Limitierte
Geschwindigkeit!
„Spritzensequenz“
Geschlossenes System: „Push – Pull“
Druckinfusionen
Fast Flow Fluid Warmer
Ca. 30 (- 40) kg Körpergewicht ist das
Grenzgewicht für die „Spritzenmethoden“
Dysnatremias are among the most common
electrolyte abnormalities encountered in
hospitalized patients. Dysnatremias can
occasionally result in death or permanent
neurological Damage,...
…that is usually preventable.
Risikopatienten für Hyponatriämien
Patienten mit vermehrter ADH-Ausschüttung
durch:
- Osmotische Stimuli
- Hämodynamische Stimuli
- Nicht-osmotische Stimuli
Nicht-osmot. Stimuli
- Perioperativer Status / akute Erkrankung
- Schmerz - Operationstrauma
- Übelkeit - Erbrechen
- Opiate u.a. Medi`s
- ZNS Erkrankungen
- Tumore - Entzündungen
- Traumata - Blutungen
- Hypoxie
- Nebennierenrindeninsuffiziens
- Lungenerkrankungen
Durchführung am Beispiel des
septischen Schocks
Definition:
Der septische Schock bei Kindern ist
gekennzeichnet durch eine Sepsis mit Zeichen
der kardiovaskulären Insuffiziens:
- Altersspez. Veränderung der Herz- u.
Atemfrequenz
- Zeichen der Hypoperfusion (keine obligate
Hypotension)
Therapiezielbereiche
Durchführung am Beispiel des
septischen Schocks
Nach Situationserkennung……
- Rascher 20 ml/kg Flüssigkeitsbolus
innerhalb von 5 - 10 Minuten
- Diagnostische Kontrolle generell nach jedem
Bolus
- Gabe von 2 weiteren Boli, also
insges. 60 ml/kg in ca. 30 Minuten
- Supportive Therapie: Zugänge, vasoaktive
Substanzen…..
Durchführung am Beispiel des
septischen Schocks
Ziele:
- Wiederherstellen einer ausreichenden Perfusion
- Blutdruck, Herzfrequenz u.Rekapillarisierungszeit
- Blutdruckamplitude
- Pulsqualität und Vergleich von zentr./periph. Pulsen
- Mentaler Status
- Oxygenierung
- Cave: Therapiezielwerte nicht erreicht?
Rasselgeräusche, Sauerstoffbedarf, Hepatomegalie, gestaute Venen?
Volumengabe bei Verbrennungen
und Verbrühungen
- Schockgefahr bei Kindern ab 10 % VKOF
- Balancierte Vollelektrolytlösungen
- Bei Kindern unter 20 kg den Basisbedarf als 1 – 5 %
Glucosevollelektrolytlösung geben
- unter Monitoring der Urinausscheidung
- Über 30 kg: 30 – 50 ml/h
- Kinder: 0,5 – 1 ml/kg/h
- Kolloide als Zusatzmaßnahme möglich (Fluid creep,
Polytrauma)
- Möglichst nicht in den ersten 8 – 12 h
- Enge Bindung an die mod. Parkland Formel während der
ersten 24 h mit zusätzlichem Basisbedarf
Berechnungen
• Modifizierte Parkland-Formel (Baxter 1968):
– 4 ml x % VKOF x kgKG
davon 50 % in den ersten 8 h
• plus Basisbedarf nach der 4-2-1-Regel • 4 ml/kgKG/h für jedes kg von 0 – 10 kg
• 2 ml/kgKG/h für jedes kg von 10 – 20 kg
• 1 ml/kgKG/h für jedes kg ab 20 kg
Einfacher für die Präklinik: 10 ml/kg KG/h
Vollelektrolytlösung
Bei hämodynamischer Instabilität: Rascher
Flüssigkeitsbolus von 20 ml/kg (VE/Kolloid)
Akute Blutung/hämorrhagischer Schock
• Blutverluste bis zu 30 % können ohne deutliche Blutdruckabfälle vorkommen
• Das diagnostisches Dilemma - Trauma mit begleitender Tachycardie: Blutverlust, Angst, Agitation oder Schmerz?
• Wichtig: Suche nach Blutungsquellen und Zeichen der Vasokonstriktion – zentr./periph. Pulsdifferenz
– Verringerte Blutdruckamplitude
– Erhöhter diastol. Blutdruck
Akute Blutung/hämorrhagischer Schock Therapie bei externer Blutung:
- Blutstillung und rascher Flüssigkeitsbolus
- Kontroverse Kristalloid/Kolloid
- Ziel: Hämodynamische Stabilisierung
Therapie bei unstillbarer Blutung:
- Rascher Flüssigkeitsbolus
- Ziel: Hämodynamische Optimierung
Schnellstmögliche Operation
„Kontrollierte Hypotension“?
Cave: Dilutionsazidose u. -hämorrhagie
Schwere Dehydratation
Schwere Dehydratation
Schwere Dehydratation
Zeichen der Hypoperfusion (Schock, mentaler
status)?
– rascher Flüssigkeitsbolus, ggf. wiederholt
– klinische Kontrollen
– fehlendes Ansprechen: Diagnose Korrekt?
(Sepsis? Metabol Störung? ZNS Erkrankung?)
Milde DH
30 – 50 ml/kg
moderate DH
60 – 100 ml/kg
schwere DH
90 – 100 ml/kg
Schwere Dehydratation
Zeichen der Hypoperfusion (Schock, mentaler
status)?
– rascher Flüssigkeitsbolus, ggf. wiederholt
– klinische Kontrollen
– fehlendes Ansprechen: Diagnose Korrekt?
(Sepsis? Metabol Störung? ZNS Erkrankung?)
Milde DH
30 – 50 ml/kg
moderate DH
60 – 100 ml/kg
schwere DH
90 – 100 ml/kg
Alle stabilen Pat.: praktikable 10 ml/kgKG/h
Zusammengefasst….
…nach einer zielgerichteten Eingangsuntersuchung ist der „Rasche Flüssigkeitsbolus“ bei instabilen Patienten optimal.
…auch Wiederholungen sind sicher nach kritischer Reevaluation sicher.
…zu einer Flüssigketstherapie gehört auch eine adjuvante Therapie.
…zur Infusion empfehlen sich plasmaisotone, balancierte Lösungen.