procum cert/ktq- qualita tsbericht - krankenhaus.de filecert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat...

p r o C u m C e r t / K T Q - Q U A L I T A T S B E R I C H T

Krankenhaus: St. Vinzenz-Krankenhaus

Institutionskennzeichen: 260 611 258

Anschrift: Am Frankfurter Tor 25

63450 Hanau

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft

mit der Zertifikatnummer: 2004-0207-HANA-11-K-000031 Datum der Ausstellung: 10.08.2004

Gultigkeitsdauer: 09.08.2007

Qualita tsbericht St. Vinzenz-Krankenhaus, Hanau Seite 2 von 49 proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft

Zertifizierungsgesellschaft

Inhaltsverzeichnis Vorwort der proCum Cert .........................................................................................................................3 Vorwort der KTQü ....................................................................................................................................4 Einleitung des Krankenhauses ................................................................................................................6 Teil A: Allgemeine Merkmale .............................................................................................................8 Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale............................................................................................10 Teil C: Personalbereitstellung ..........................................................................................................20 Teil D: Ausstattung 24 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten ..........26 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern (Sozialkompetenz) ..........30 3. Sicherheit im Krankenhaus ................................................................................................................33 4. Informationswesen .............................................................................................................................36 5. Tra gerverantwortung, Krankenhausfuhrung und Leitung ..................................................................38 6. Qualita tsmanagement ........................................................................................................................44 7. Spiritualita t .........................................................................................................................................46 8. Verantwortung gegenuber der Gesellschaft ......................................................................................48



Vorwort der proCum Cert

Die proCum Cert GmbH ist eine eigensta ndige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEVK), ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverba nden die beiden christlichen Wohlfahrtsverba nde Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQü war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQü ist sie berechtigt, Krankenha user in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen uber die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualita tsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfur wurden 33 weitere Qualita tskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 70 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfa nglicher Bestandteil des proCum Cert-Qualita tshandbuches. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfullung aller Voraussetzungen fur das KTQ-Zertifikat als auch die Erfullung der zusa tzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualita tsbericht ist wa hrend der dreija hrigen Gultigkeitsdauer des Zertifikates uber die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zuga nglich.

Clemens Gattinger Gescha ftsfuhrer proCum Cert GmbH



Vorwort der KTQä Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesa rztekammer (BAK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverba nden der gesetzlichen Krankenversicherungen1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium fur Gesundheit unterstutzt und vom Institut fur medizinische Informationsverarbeitung in Tubingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschlieö lich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQü den Krankenha usern ein Instrument an, mit dem sie die Qualita t ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu vero ffentlichenden KTQ-Qualita tsbericht nach auö en transparent darstellen ko nnen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausfuhrung und das Qualita tsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zuna chst selbst beurteilt. Anschlieö end wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prufung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche uberpruft.

1 Zu diesen za hlen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK-

Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.



Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualita tsbericht vero ffentlicht. Mit dem KTQ-Qualita tsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen uber das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form vero ffentlicht. Jedem KTQ-Qualita tsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 70 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualita tsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angeho rigen - einen umfassenden Uberblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfa higkeit und seines Qualita tsmanagements vermitteln kann. Der Qualita tsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar.

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert Fur die Bundesa rztekammer Fur die Spitzen-

verba nde der Krankenkassen

Dr. M. Walger M.-L. Muller Fur die Fur den Deutschen Pflegerat Deutsche Krankenhausgesellschaft



Vorwort des St. Vinzenz-Krankenhauses Hanau

Unsere Geschichte Das St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau wurde durch die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul, Mutterhaus Fulda erbaut und am 16. August 1893 mit 60 Betten eingeweiht. Nach mehreren Bombenangriffen wurde im zweiten Weltkrieg zwischen 1944 und der Groö bombardierung von Hanau am 19. Ma rz 1945 das gesamte Krankenhaus zersto rt. Zum 1. Ma rz 1950 verfugte das neu entstandene St. Vinzenz-Krankenhaus uber 260 Betten. Heute ist das St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau eine Betriebssta tte der in 1999 gegrundeten St. Vinzenz-Krankenhaus gGmbH Fulda. Unser Leistungsspektrum Als Akutklinik der Regelversorgung versorgen wir heute mit 264 Planbetten uberwiegend Patienten aus Hanau und dem Main-Kinzig-Kreis. Dazu wird modernste Technik fur Diagnostik und Therapie eingesetzt, die sta ndig nach den Erfordernissen der Medizin erneuert wird. Gema ö Krankenhausplan des Landes Hessen halten wir folgende bettenfuhrenden Fachabteilungen vor: • Innere Medizin mit den Schwerpunkten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Magen-Darm-

Erkrankungen und Diabetologie • Unfall- und Gelenkchirurgie • Allgemein- und Bauchchirurgie • Frauenheilkunde und Geburtshilfe • Altersheilkunde (Geriatrie) • Belegabteilungen fur

- Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde - Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Ha matologie und internistische Onkologie

Daneben verfugt das Haus uber eine moderne Ana sthesie- und eine Ro ntgenabteilung mit einem Computertomographen (CT). Ebenso halten wir eine moderne interdisziplina re Intensivstation mit 10 Betten vor. In Wahrnehmung unseres Bildungsauftrages betreiben wir im historischen Geba ude des Frankfurter Tores eine Krankenpflegeschule mit 60 Ausbildungspla tzen fur Gesundheits- und KrankenpflegerInnen.



Unsere Mitarbeiter Getragen von der Philosophie der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul, Fulda und aus der Verpflichtung heraus, im Dienste der Na chstenliebe zu wirken, steht gemeinsam mit den Ordensschwestern ein Team von qualifizierten und engagierten MitarbeiterInnen (ca. 500) fur die Patientenversorgung zur Verfugung. Unser Leitbild Gema ö dem vinzentinischen Auftrag der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul “Liebe sei TatÖ handeln wir nach den Kernaussagen unseres Leitbildes. • Wir stellen den Menschen in den Mittelpunkt unseres Handelns • Wir sorgen uns um das Besondere, um das Christliche, um das qualitative Mehr • Wir verstehen uns als Fursprecher der Menschen, die sich uns anvertrauen • Wir begegnen uns in gegenseitiger Achtung und Wertscha tzung • Wir fo rdern fachubergreifende Team- und Zusammenarbeit • Wir unterstutzen die Aus-, Fort- und Weiterbildung • Wir bearbeiten Konflikte sachlich und offen • Wir handeln o konomisch und o kologisch verantwortlich • Wir informieren die O ffentlichkeit uber unser Tun und sind offen gegenuber allen, die sich

fur uns interessieren • Wir erleben unsere Arbeit als Prozess, die Entwicklung und Wachstum einschlieö t



Teil A: Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 260611258 A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhaustra gers? St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH Fulda A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem

Landeskrankenhausplan? Regelversorgung A-1.3.1 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach

Schwerpunkten fur das Krankenhaus ausgewiesen? ja nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik? Psychiatrische Einrichtung? Tagesklinik? Pflegeeinrichtung? Dialysezentrum? Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen? Arztpraxen? Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften)? Sonstige? A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule? eine Kinderkrankenpflegeschule? eine Krankenpflegehilfeschule? A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach ” 108/109 SGB V

(Stichtag) 264 A-1.7.1 Anzahl der Betten fur den Maö regelvollzug2 0 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationa re Patienten: 10.035 Ambulante Patienten: 10.000 Privatpatienten: 1.700

2 DIE FORENSISCHE ABTEILUNG IST VON DER KTQ-ZERTIFIZIERUNG AUSGENOMMEN.



A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung3 Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 Nicht

bettenfuhrende Abt. mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen

Bettenzahl4 Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)

Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n)

Notfallauf-nahme vorhanden? Ja (j) / nein(n)

0100 Innere Medizin (I.M.) 59 HA j j 0200 Geriatrie 36 HA j j 0500 Ha matologie/internist.Onkologie

(Ha m./i.Onko.) 10 BA n n

1500 Allgemeine Chirurgie 95 HA j j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 52 HA j j 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

(HNO) 12 BA n n

A-2.6 Spezifisch fur die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Geba ude? ja nein Ist ein Zugriff auf die Pa diatrie oder die pa diatrische Notfallversorgung mo glich? ja nein

A-2.7 Spezifisch fur die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation?

interdisziplina r operativ fachgebunden operativ interdisziplina r operativ/konservativ fachgebunden konservativ

A-2.7.2 Haben Sie zusa tzlich eine Wachstation (ÖIntermediate CareÉ)? ja nein A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Mo glichkeiten?

Operativer Bereitschaftsdienst Pra senzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik auö erhalb/extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden extern vertraglich

geregelt

3 FACHABTEILUNGEN GEMAÜ BPFLV. 4 BEI INTENSIVMEDIZIN GETRENNTE ANGABE DER BETTEN NACH INTENSIVSTATION/WACHSTATION.



Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses?

Allgemein- und Viszeralchirurgie (E ingeweidechirurgie), Unfall- und Gelenkchirurgie, Ana sthesie und Intensivmedizin, Innere Medizin mit den Schwerpnkten Kardiologie (Herz), Pneumonologie (Atmungsorgane), Gastroenterologie (Magen-Darm-Trakt), Diabetologie, internistische Onkologie (Krebsbehandlung) und Ha matologie (Blut), Gyna kologie und Gebrutshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde.

B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus

wahrgenommen (z. B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? Angeschlossenes stationa res Hospiz. B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten? Diabetikerschule? Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege? unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gyna kologie im

Hause Geburtsvorbereitungskurse? unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gyna kologie im

Hause die Mo glichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen?

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gyna kologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum?

Inkontinenzberatung? Pflegetelefonberatung? Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege? Mutter-Kind-Behandlung? Sonstige? Erna hrungsberatung, Besuchsdienst



B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 Durchschnittliche

Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen5)

Gibt es in Ihrer Abt. spez. Kinderbetten? ja(j)/nein(n)

Stehen in Ihrer Abt. Kinderkrankenschw./-pfleger zur Verfugung? ja(j)/nein(n)

0100 Innere Medizin 8 n n 0200 Geriatrie 14 n n 0500 Ha matologie/ internist

Onkologie 7 n n

1500 Allgemeine Chirurgie 6 n n

2400 Frauenheilkunde (Fhk.) und Geburtshilfe

4 n j

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

6 j n

*(” 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbs. BPflV '95)

5 GESCHWARZTE FELDER SIND NICHT AUSZUFULLEN



B-2.4 Fur alle Fachabteilungen B-2.4.1 Name der Fachabteilung Innere Medizin Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung Behandlung von Herz-Kreislaufkrankheiten, Erkrankungen des Ver- dauungstraktes, Diabetes mellitus und eventuelle Spa tscha den, pulmonale Erkrankungen aufgrund chronischer unbd akut entzundlicher Ursachen, Abkla rung bei Verdacht auf konsumierende Erkrankungen und deren Behandlung, internistische Intensiv-Therapie einschlieö lich der Behandlung verschiedener Komaarten und Vergiftungen, Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, sonstige Erkrankungen aus dem Gebiet der allgemeinen inneren Medizin. B-2.4.2 Name der Fachabteilung Chirurgie Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung Minimal-invasive operative Behandlung (sogenannte "Schlusselloch- Chirurgie") von Erkrankungen der Appendix (Blinddarm), der Gallen- blase und Gallenwege, des Magens, des Dick- und Mastdarms (bei gut und bo sartigen Erkrankungen), Beseitigung von Verwachsungen im Bauchraum, Bruchbildungen, Schilddrusenerkrankungen, Gelenker- krankungen (Knie und Schulter), Gelenksersatzoperationen von Knie- und Huftgelenk sowie operative Versorgung von Frakturen (Knochen- bruche) aller Art. B-2.4.3 Name der Fachabteilung Gyna kologie und Geburtshilfe Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung Operative und konservative Behandlung von gut- und bo sartigen Er- krankungen der inneren und a uö eren Geschlechtsorgane der Frau ein- schlieö lich der Brust, familienorientierte Geburtshilfe. B-2.4.4 Name der Fachabteilung Geriatrie (Altersmedizin) Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung Behandlung von typischer ko rperlicher und seelischer Erkrankungen im Alter wie Erkrankungen des Gehirns, Schlaganfall, Altersdepressionen, Parkinson- und Alzheimerkrankheit, schwere Depressionen, Atemwegs- erkrankungen.



B-2.4.5 Name der Fachabteilung Belegabteilung fur innere Medizin � Ha matologie (Bluterkrankungen) und Internistische Onkologie (Krebserkrankungen) Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung Behandlungen von Tumor- und Bluterkrankungen sowie akute Begleit- erkrankungen B-2.4.6 Name der Fachabteilung Belegabteilung fur Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung

Konservative und operative Behandlung von Hals, Nase und Ohren wie zum Beispiel: Ho rsturz, Tonsillenentfernung (Mandeln), Polypen, Schwindel

B-2.5 Spezifisch fur die Fachabteilung Innere Medizin B-2.5.1 Die 5 ha ufigsten Diagnosen pro Jahr Innere Medizin

ICD- Nummer

Fa lle abs.

1 I20.0 115 instabile Angina pecotris (akute Herzbeschwerden)

2 I48 107 Vorhofflimmern und -flattern (Rhythmussto rung des Herzvorhofs)

3 I50.0 91 kongestive Herzinsuffizienz (ungenugende Herzleistung)

4 I50.1 64 Linksherzinsuffizienz (ungenugende Links-Herzleistung)

5 J44.0 61 chronisch obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege

B-2.5.2 Die 5 ha ufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte

der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr



B-2.5.2.1 Name der Fachabteilung Chirurgie

ICD- Nummer

Fa lle abs.

1 K40.90 196 einseitiger Leistenbruch ohne Einklemmung 2 K80.10 146 Gallenblasenstein mit Gallenblasenentzundung

ohne Verlegung der Gallenwege 3 M17.1 103 Knie-Arthrose 4 C20 101 bo sartige Neubildung des Rektums (Enddarm) 5 M16.1 81 Huft-Arthrose B-2.5.2.2 Name der Fachabteilung Gyna kologie und Geburtshilfe

ICD- Nummer

Fa lle abs.

1 080 249 Spontangeburt Einling 2 D25.1 79 intramurales Uterusleiomyom (Geba rmutter-

geschwulst) 3 070.1 75 Dammriö Grad 2 unter der Geburt 4 047.0 65 frustrane Kontrakion vor vollendeter 37.

Schwangerschaftswoche (vorzeitige Wehen) 5 070.0 63 Dammriö Grad 1 unter der Geburt B-2.5.2.3 Name der Fachabteilung Geriatrie

ICD- Nummer

Fa lle abs.

1 F03 29 Demenz 2 I64 24 Schlaganfall 3 G20 20 prima res Parkinson-Syndrom 4 F32.2 18 schwere depressive Episode ohne psychotische

Symptome 5 J18.0 17 Bronchopneumonie durch Erreger (Bronchien-

und Lungenentzundung)



B-2.5.2.4 Name der Fachabteilung Belegabteilung fur innere Medizin: Ha matologie und Internistische Onkologie

ICD- Nummer

Fa lle abs.

1 C85.7 52 Non-Hodgkin-Lymphom (bo sartige Neu- bildung des Lymphsystems)

2 C90.00 33 Plasmazytom 3 C34.0 25 Bo sartige Neubildung Hauptbronchus 4 C50.1 20 Bo sartige Neubildung Brustdruse 5 C20 13 Bo sartige Neubildung Rektum (Enddarm) B-2.5.2.5 Name der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

ICD- Nummer

Fa lle abs.

1 H93.1 78 Tinnitus aurium (Ohrgera usche) 2 J34.2 60 Nasenseptumdeviation (OP der Nasen-

scheidewand) 3 H91.2 47 Idiopathischer Ho rsturz 4 J01.0 39 Akute Sinusitis maxillaris (Entzundung der

Nasennebenho hlen) 5 H81.3 37 Sonstiger peripherer Schwindel



B-2.6 Spezifisch fur die operativen Fachabteilungen B-2.6.1 Die 5 ha ufigsten Operationen pro Jahr Fachabteilung Chirurgie

OPS- 301 Nummer

Fa lle abs.

1 5-511.11 233 Laparoskopische Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase mittels Bauch- spiegelung)

2 5-530.1 143 Verschluö Hernia inguinalis (Leistenbruch) 3 5-470.1 134 Laparoskopische Appendektomie

(Blinddarmentfernung) 4 5-812.5 108 Meniskusresektion partiell arthroskopisch

(Kniespiegelung und Meniskusentfernung) 5 5-530.2 75 Verschluö Hernia inguinalis (Leistenbruch) B-2.6.2 Die 5 ha ufigsten Operationen entsprechend der angegebenen

Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) B-2.6.2.1 Name der Fachabteilung Gyna kologie und Geburtshilfe

OPS- 301 Nummer

Fa lle abs.

1 5-749.1 167 Sectio nach Misgav-Ladach (Kaiserschnitt) 2 5-683.01 85 Vaginale Hysterektomie (Geba rmutterent-

fernung) 3 5-749.1 56 Resectio (erneuter Kaiserschnitt) 4 5-738.0 50 Episiotomie (Dammschnitt) 5 5-683.0 36 Offen chir. abdominelle Hysterektomie

(Geba rmutterentfernung mit Bauchschnitt)



B-2.6.2.2 Name der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

OPS- 301 Nummer

Fa lle abs.

1 5-214.1 64 Plastische Rekonstruktion Nasenseptum (Nasenscheidewand)

2 5-221.01 24 Fensterung Kieferho hle uber unteren Nasen- gang beidseitig

3 5-281.0 17 Tonsillektomie (ohne Adenotomie) (Mandelnentfernung)

4 5-221.41 12 Radikaloperation Kieferho hle transoral / transnasal beidseitig (uber Mund / Nase)

5 5-285.0 8 Adenotomie (ohne Tonsillektomie) (Polypenentfernung ohne Mandelentfernung)

5 5-215.11 8 Konchotomie und Abtragung hinteres Ende Nasenmuschel beidseitig



B-2.6.3 Ambulante Operationen nach ” 115 b SGB V Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr: 691 B-2.6.4 Die 5 ha ufigsten ambulanten Operationen pro Jahr

EBM- Nummer

Fa lle abs.

1 2361 114 Entfernung von Osteosynthesematerial 2 1104 59 Abrasio (Geba rmutterausschabung) 3 2275 58 Neurolyse und Dekompression eines Nerven 4 2105 52 Lokale Excision von erkranktem Gewebe an

Haut und Unterhaut 5 2447 26 Arthroskopische Operationen an Gelenk-

knorpel und Menisken B-2.6.5 Erma chtigung der Kassena rztlichen Vereinigung nach ” 116 SGB V Anzahl der Behandlungen nach ” 116 SGB V pro Jahr: 2800 B-2.7 Spezifisch fur die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Geburten pro Jahr 995 B-2.8 Spezifisch fu r die Fachabteilung Urologie B-2.8.1 Wird in Ihrer Abteilung Kinderurologie betrieben? ja nein Wenn ja, bis zu welchem Umfang wird kinderurologische

Diagnostik und Therapie durchgefuhrt? B-2.8.2 Wird in Ihrer Abteilung urologische Onkologie betrieben? ja nein Wenn ja, ist die selbsta ndige Durchfuhrung von Chemotherapie

mo glich? ja nein B-2.9 Spezifisch fu r die Fachabteilung Intensivmedizin B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 598



B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 1.146 min. B-2.10 Spezifisch fur die Fachabteilung Anasthesie B-2.10.1 Anzahl der Ana sthesien insgesamt 4.923 differenziert nach:

Anzahl der Allgemeinana sthesien 4.064 Anzahl der Regionalana sthesien 859

B-2.10.2 Differenzierung der Ana sthesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro

Jahr

ASA 1 38% ASA 2 44% ASA 3 17% ASA 4 1% ASA 5 0



Teil C: Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-1.1 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden

Bereichen?

Arztlicher Dienst? 45,4 Pflegedienst?6 125,9 Medizinisch-Technischer Dienst? 39,5 Funktionsdienst? 50,3 Klinisches Hauspersonal? 0 Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 33,3 Technischer Dienst? 6,7 Verwaltungsdienst? 24,2 Sonderdienste? 0,75 Sonstiges Personal? 4,0

C-1.2 Welche weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr bescha ftigt,

z. B.:

Anzahl der Mitarbeiter in der Ana sthesie 5 Anzahl der Mitarbeiter im OP 5 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 5 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1 Anzahl der Mitarbeiter fur die Praxisanleitung 3 Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 Anzahl der Sozialarbeiter 2 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 2 Anzahl der Mitarbeiter in der Erna hrungsfachpflege 1 Anzahl der Qualita ts-/Prozessberater 1 Anzahl der Dipl.-Psychologen 0 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 0

6 ZUM PFLEGEDIENST WERDEN IN DER PSYCHIATRIE AUCH DIE HEILERZIEHUNGSPFLEGE UND DIE ALTENPFLEGE GEZAHLT.



C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr?

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber eine dreija hrige Ausbildung verfugen

94,2 %

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber eine zweija hrige Ausbildung verfugen

0 %

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber eine einja hrige Ausbildung verfugen

2,33 %

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber keine Ausbildung verfugen

3,49 %

Prozentualer Anteil der fachweitergebildeten Pflegekra fte im vergangenen Jahr

12,2 %

C-1.4 Prozentualer Anteil der Arzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr

52 %



C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Matrix C-2

[Arzte] C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6

Arztliche Leitung ja (j)/ nein (n)

Anzahl der Arzte (voll-approbiert)*

Anzahl der Facha rzte

Anzahl der Arzte mit fakultativer Weiter- bildung7

Anzahl der Arzte im Praktikum

Liegt eine Weiterbildungsbefugnis vor Ja (j)/ nein (n)

0100 Innere Medizin j 12 4 2 0 j 0200 Geriatrie j 5 2 1 0 j 1500 Allgemeine

Chirurgie j 12 5 2 0 j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

j 11 6 2 0 j


j 2 1 0 0 j

Ana sthesie j 10 9 0 0 j • Stichtag 01.01. Berichtsjahr

Matrix C-2 [Pflegekra fte]

C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11

Anzahl der Pflegekra fte*

Anzahl der examinierten Kranken-schwestern /-pfleger

Anzahl der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung

Anzahl sonstige

Wird Hilfspersonal eingesetzt Ja (j)/ nein (n)

0100 Innere Medizin 32 32 4 1 j 0200 Geriatrie 17 15 2 2 j 1500 Allgemeine

Chirurgie 45 44 5 1 j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

42 41 2 1 j


5 5 0 0 j

3600 Intensivmedizin 31 30 8 1 j Stichtag 01.01. Berichtsjahr

7 FACHARZT MIT ZUSATZBEZEICHNUNG



C-3 Zulassungen - Spezifisch fur die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopa die C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der

Berufsgenossenschaft? ja nein



Teil D: Ausstattung D-1 Diagnostische Mo glichkeiten im Krankenhaus D-1.1 Im Krankenhaus verfugbar: CT im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Kernspin im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Sonographie im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Ro ntgen? im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Broncho-/Endoskopie im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Echoskopie/TEE im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Mikrobiologie im Regeldienst im Bereitschaftsdienst?

D-2 Raumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-2.1 Fur alle Fachabteilungen Ausstattung der Unterbringung

Anzahl der Einbettzimmer

Mit: Wasch- gelegenheit und WC

Dusche und WC

12 11 mit TV und Telefon

Anzahl der Zweibettzimmer


Dusche und WC


Anzahl der Dreibettzimmer


Dusche und WC


Anzahl der Mehrbettzimmer


Dusche und WC




D-2.2 Spezifisch fur die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum? ja nein D-3 Ausstattung an medizinischen Gera ten in der Fachabteilung D-3.1 Verfugt das Krankenhaus uber eine krankengymnastische /

balneophysikalische Ausstattung? ja nein Wenn ja, in Form von Bewegungsbad? Ergotherapie? Ra ume fur balneophysikalische Therapie? D-3.2 Fur alle Fachabteilungen

Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. �wagen mit Defibrillator, Absauger und Intubationsbesteck verfugbar?

ja nein D-3.3 Spezifisch fur die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ist die Mo glichkeit einer zentralen CTG-Uberwachung vorhanden? ja nein 1 Vgl. Richtlinien zum Fu hren einer Knochenbank in: Dt. A rztebl. 87, Heft ¹ , S. 39-41.



1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten

1.1. VORFELD DER STATIONAREN VERSORGUNG UND AUFNAHME Die Organisation im Vorfeld der stationaren Aufnahme erfolgt patientenorientiert.

1.1.1. Die Vorbereitungen einer stationaren Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewahrleistet im Vorfeld der stationaren Versorgung eine an den Bedu rfnissen der Patienten und ihrer Angehorigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Die Einbestellung von Patienten bei planbaren Klinikaufenthalten wird von den einzelnen Fachabteilungen in Abstimmung mit den einweisenden Arzten und den Patienten durchgefuhrt. In der Chirurgie wird dies unterstutzt durch ein EDV-Programm. Vorbereitende Untersuchungen laufen im Rahmen der vorstationa ren Versorgung in allen Abteilungen, dabei wird die Bereitstellung von Befunden sichergestellt.

1.1.2. Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung fu r Patienten und Besucher sichergestellt.

Im Eingangsbereich des St. Vinzenz-Krankenhauses findet sich eine Informationstafel, auf der alle Fachabteilungen und Funktionsbereiche aufgefuhrt sind. Die Mitarbeiter der Pforte haben zusa tzlich den Auftrag, allen nachfragenden Patienten und Angeho rigen an Hand eines individuellen Wegeplans das gewunschte Ziel zu beschreiben. Tagsuber steht der Patientenbegleitdienst und Besuchsdienst (Blaue Damen) hilfsbedurftigen Patienten zur Verfugung.

1.1.3. Patientenorientierung wahrend der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Beru cksichtigung der Bedu rfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung .

Die verwaltungstechnischen Formalita ten zur stationa ren Aufnahme werden in der zentralen Patientenaufnahme geregelt. Bei einbestellten Patienten erfolgt die a rztliche und pflegerische Aufnahme der Patienten auf der vorher festgelegten und den Patienten mitgeteilten Station. Notfallpatienten werden in der Notfallaufnahme erstversorgt, den Stationen zugeteilt und dort aufgenommen. Alle Patienten werden uber den Stationsablauf im Rahmen des Aufnahmegespra chs und an Hand einer Patientenbroschure informiert.

1.1.4. Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen von Notfallambulanz, Wiedereinbestellungsambulanz oder Ermachtigungsambulanz ist koordiniert integriert in die Patientenversorgungsablaufe des Krankenhauses unter Beru cksichtigung der Patientenbedu rfnisse.

Die Notfallaufnahmen sind uber 24 Stunden mit a rztlichem und pflegerischem Personal besetzt. Es erfolgt ta glich eine Abstimmung mit der zentralen Leitstelle des Rettungsdienstes uber die freien Bettenkapazita ten. Eine gesonderte Station fur ambulante Operationen und Kurzlieger wird von Montag bis Freitag vorgehalten. Ambulante Sprechstunden sichern die Weiterbehandlung nach dem stationa ren Aufenthalt.

1.2. ERSTEINSCHATZUNG UND PLANUNG DER BEHANDLUNG Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermoglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung .

1.2.1. Ersteinschatzung Fu r jeden Patienten wird ein korperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage fu r die weitere Behandlung darstellt.

Zu Beginn der Behandlung wird von Arzt und Pflegekraft ein Status erhoben, der Grundlage fur die weitere Behandlung ist. Dies schlieö t eine Aufnahmegespra ch mit ein. Dabei werden Fa higkeiten und Lebensumsta nde des Patienten ebenso berucksichtigt wie Wunsche des Patienten oder der Angeho rigen. Die Einbeziehung eines Facharztes ist gewa hrleistet.



1.2.2. Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie moglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht.

Die fur die Behandlung notwendige zeitnahe Verfugbarkeit von Vorbefunden ist durch die 24stundige Zuga nglichkeit zum Zentralarchiv geregelt. Diese Daten sowie die von den Patienten mitgebrachten Vorbefunde und die Aufnahmeerhebung flieö en in die Behandlung mit ein. Uber das elektronische Krankenhaus-Informations-System (KIS) hat der behandelte Arzt unter Einhaltung des Datenschutzes Zugriff auf Informationen entlassener und wieder einbestellter Patienten.

1.2.3. Festlegung des Behandlungsprozesses Fu r jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der Behandlungsziele.

Der behandelnde Arzt plant beim Aufnahmegespra ch den Behandlungsprozess und die Pflegekra fte definieren Pflegeziele. Bei ta glichen Visiten werden Behandlungs- und Pflegeziele uberpruft, mit dem Patienten besprochen und angepasst. Dabei werden weitere beteiligte Berufsgruppen einbezogen. Die ta gliche Verlaufsdokumentation des Pflegedienstes auf patientenbezogenen Bo gen sichert und optimiert den Prozess.

1.2.4. Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.

Die Integration des Patienten in die Behandlungsplanung ist durch die ta gliche Visite und die unmittelbare Ansprache des Patienten, sowie durch die Offenheit bei der Befundmitteilung gewa hrleistet. Ansprechpartner fur den Patienten sind die Stationsschwestern sowie der Stationsarzt. Bei der Visite werden mit dem Patienten Behandlungsschritte abgestimmt. Sprachliche, kulturelle und religio se Besonderheiten werden berucksichtigt

1.3. DURCHFUHRUNG DER PATIENTENVERSORGUNG Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemaÜ professioneller Standards, um bestmogliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.

1.3.1. Durchfu hrung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgefu hrt.

Das St.-Vinzenz-Krankenhaus behandelt Patienten nach dem aktuellen Stand der Medizin und anerkannter Leitlinien. Der Facharztstandard ist gewa hrleistet. Eine patientenorientierte Schmerzbehandlung nach Operationen und unter der Geburt wird durch die Fachabteilung Ana sthesie sichergestellt.

1.3.2. Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und wo moglich Evidenzbezug zugrundegelegt.

Die Behandlung der Patienten in koordinierter Weise erfolgt gema ö professioneller Standards und vorhandener Leitlinien. Uber das Dokumentenlenkungssystem werden die entsprechenden mitgeltenden internen Unterlagen, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen den Mitarbeitern bekannt gemacht und stehen auf allen Stationen zur Verfugung.

1.3.3. Patientenorientierung wahrend der Behandlung Der Patient wird in alle durchzufu hrenden Behandlungsschritte und MaÜ nahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.

Unser Haus ha lt aufgrund der baulichen Gegebenheiten unterschiedliche ra umliche Angebote an Patientenzimmern vor. OP und Funktionsabteilungen entsprechen dem Stand der Technik und werden auf Patientenbedurfnisse abgestimmt. Telefon-, TV- und Radiozuga nge sind von allen Zimmern und Betten aus mo glich. Begleitpersonen ko nnen entweder im Patientenzimmer oder in einem separaten Besucherzimmer ubernachten.



1.3.4. Patientenorientierung wahrend der Behandlung: Ernahrung Die Verpflegung beru cksichtigt die Erfordernisse, Bedu rfnisse und Wu nsche der Patienten.

Die Essenszubereitung und �verteilung erfolgt uber eine zentrale Speisenverteilung (hauseigene Kuche) mittels Tablettsystem oder speziell auf der Wochenstation als Buffet (Fruhstuck und Abendessen). Die ausgewa hlten Speisen werden uber ein computergesteuertes Lesegera t zusammengestellt. Das System erlaubt eine individuelle Speisenbestellung, die religio sen und kulturellen Aspekten Rechnung tra gt und medizinisch indizierten Dia tformen gerecht wird.

1.3.5. Koordinierung der Behandlung Die Durchfu hrung der Behandlung erfolgt koordiniert.

Die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maö nahmen ist durch Verfahrens- und Arbeitsanweisungen geregelt. Bei planbaren Eingriffen ist die vorstationa re Behandlung mit einbezogen. Dringliche Untersuchungen werden nach telefonischer Abstimmung vorgezogen. Ein Patientenbegleitdienst sorgt tagsuber fur den termingerechten Patiententransport.

1.3.6. Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchfu hrung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert

Planbare Operationen ko nnen langfristig unter Zugrundelegung der OP-Kapazita ten mittels eines EDV gestutzten Systems festgelegt werden. Die Operationsbereitschaft ist uber 24 Stunden durch den Bereitschaftsdienst der operativen Fa cher und der Abteilung Ana sthesie, im a rztlichen sowie im pflegerischen Bereich gewa hrleistet.

1.3.7. Kooperation mit allen Beteiligtender Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.

Berufsgruppenubergreifende Besprechungen und eine koordinierte abteilungsubergreifende Facharztbetreuung sind geregelt. In den Abteilungen finden strukturierte Besprechungen, Fortbildungen und in regelma ö igen Absta nden fachubergreifende Fallbesprechungen statt. Uber die Visiten ist die multiprofessionelle Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen (Arzte, Pflegedienst, Krankengymnastik, Sozialdienst, Seelsorge) gewa hrleistet.

1.3.8. Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.

Bei jedem Patienten werden regelma ö ige Visiten durch den Stationsarzt durchgefuhrt. Chefarztvisiten finden einmal pro Woche statt, Oberarztvisiten mindestens zweimal pro Woche. An den Wochenenden ist der a rztliche Bereitschaftsdienst fur die Visite zusta ndig. Auf der Intensivstation wird zweimal ta glich visitiert. Sa mtliche Visitenzeiten werden den Patienten beim Aufnahmegespra ch bekannt gemacht.

1.4. UBERGANG IN ANDERE VERSORGUNGSBEREICHE Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.

1.4.1. Entlassung und Verlegung Der U bergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehorigen.

Zur Steuerung der Entlassung von Patienten werden wo chentliche Entlassungspla ne erstellt. Die Patienten werden spa testens 1 Tag vor der Entlassung bei der Visite informiert. Das Entlassungsgespra ch mit Patienten und Angeho rigen beinhaltet Zeitpunkt, weitere Versorgungsschritte und Besonderheiten. Bei Entlassung erha lt jeder Patient einen Kurzarztbrief zur Vorlage bei seinem Hausarzt. Die verwaltungstechnische Entlassung erfolgt auf elektronischem Wege.



1.4.2. Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des U berganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich

Das Krankenhaus sichert eine lu ckenlose Information fu r die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten.

Zur Gewa hrleistung der luckenlosen und umfassenden Weiterbetreuung in einer anderen Einrichtung wird die Dokumentation vor Verlegung auf ihre Vollsta ndigkeit uberpruft. Jeder Patient erha lt einen Kurzarztbrief, bei Verlegungen in andere Einrichtungen werden relevante Befunde in Kopie mitgegeben. Eine telefonische Ruckkopplung mit der aufnehmenden Einheit ist geregelt.

1.4.3. Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.

Die Kontinuita t der Weiterbetreuung entlassener Patienten wird uber telefonische Kontakte und Arztbriefe sichergestellt. Das St. Vinzenz�Krankenhaus ist uber Kooperationsvertra ge mit der Martin-Luther-Stiftung sowie dem Hospiz “Louise de MarillacÖ verbunden. Der Sozialdienst arbeitet mit ambulanten Pflegediensten zusammen. Rehabilitationsmaö nahmen werden uber den Sozialdienst mit Kostentra gern abgestimmt.



2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern (Sozialkompetenz)

2.1. PLANUNG DES PERSONALS Die Personalplanung sorgt fu r eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern.

2.1.1. Planung des Personalbedarfs Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.

Die Personalbedarfsplanung erfolgt in Abstimmung zwischen Krankenhausleitung und Fuhrungskra ften. Sie orientiert sich in allen Dienstarten am Wirtschaftlichkeitsgutachten von 1992 und wird ja hrlich durch die Krankenhausleitung auf Grund der finanziellen Rahmenbedingungen angepasst. Auf strukturelle, organisatorische und leistungsbezogene Vera nderungen wird reagiert und erforderliche Maö nahmen von der Krankenhausleitung veranlasst. Fluktuationsraten werden fur alle Berufsgruppen viertelja hrlich durch die Personalabteilung ermittelt.

2.2. PERSONALENTWICKLUNG Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedu rfnissen des Hauses und der Mitarbeiter.

2.2.1. Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung

Zur Versorgung der Patienten nach dem gesicherten Stand der Wissenschaft in Medizin und Pflege werden die Mitarbeiter fur ihre Aufgaben qualifiziert. Die Qualifikation erfolgt durch Aus-, Fort- und Weiterbildung. Grundlage fur die Personalentwicklung sind die Mitarbeitergespra che. Wunsche der Mitarbeiter werden berucksichtigt. Bei Neubesetzung einer Stelle erfolgen interne und externe Stellenausschreibungen.

2.2.2. Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fahigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.

Die organisatorische Einordnung der Stelle (Funktion) geht aus dem Organigramm des St. Vinzenz-Krankenhauses hervor. In Funktionsbeschreibungen ist die fur die Aufgaben notwendige Qualifikation des Stelleninhabers festgelegt und Leistungsanforderungen beschrieben. Bei Neubesetzungen sind die Funktionsbeschreibungen Grundlage fur das Bewerberprofil (Stellenausschreibung). Grundsa tzlich ist die Zugeho rigkeit zu einer christlichen Kirche Voraussetzung fur eine Einstellung als Fuhrungskraft.

2.2.3. Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt fu r eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedu rfnissen der Mitarbeiter, als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.

Durch Fort- und Weiterbildungen soll das ethische Bewusstsein der Mitarbeiter gesta rkt und das Fachwissen auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft gehalten werden. Die gesetzlichen Regelungen zu Fort- und Weiterbildung finden in den jeweiligen Bereichen Berucksichtigung. Die Schwerpunkte fur das interne Fortbildungsprogramm ergeben sich aus den gesetzlichen und einrichtungsbedingten Forderungen sowie den Wunschen und Bedurfnissen der Mitarbeiter, die ja hrlich ermittelt werden.



2.2.4. Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und WeiterbildungsmaÜ nahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.

Im Rahmen des ja hrlichen Wirtschaftplans wird das Budget der Fort- und Weiterbildung von der Krankenhausleitung zugewiesen. Die Beauftragte fur Innerbetriebliche Fortbildung erstellt eine Jahresplanung mit Kostenaufstellung fur das Folgejahr und legt diese zur Genehmigung vor. Die Kosten fur die Innerbetriebliche Fortbildung werden in der Regel ubernommen. Mitarbeiter ko nnen Antra ge fur externe Fort- und Weiterbildungsmaö nahmen stellen. Das Kriterium fur die Genehmigung und Kostenubernahme ist die Bedeutung der Maö nahme fur das Krankenhaus.

2.2.5. Verfu gbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Fu r Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschrankt verfu gbar.

Im St. Vinzenz-Krankenhaus werden alle beno tigten Medien vorgehalten. Ra ume und Medien werden EDV-gestutzt gebucht. Allen Berufsgruppen stehen Fachzeitschriften im Umlauf zur Verfugung. Der Zugang zu Fachliteratur ist innerhalb der Regelarbeitszeit mo glich. Die Zugangsberechtigungen zum Internet sind personenbezogen vergeben, um die Mo glichkeit der fachlichen Informationseinholung zu ermo glichen. Von jedem PC-Arbeitsplatz besteht fur alle Mitarbeiter die Mo glichkeit des Zugriffs auf Informationen im hauseigenen EDV-Netz.

2.2.6. Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstatten Angegliederte Ausbildungsstatten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tatigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Kriterium 2.2.6 ist nur zu bearbeiten, wenn Ihre Einrichtung u ber angegliederte Ausbildungsstatten verfu gt!

Dem St. Vinzenz-Krankenhaus ist eine Krankenpflegeschule mit 60 Ausbildungspla tzen angeschlossen. Durch kontinuierliche Uberprufung des Lehrplans, Praxisbegleitung durch die Lehrkra fte sowie Anleitung und Betreuung durch weitergebildete Mentoren beziehungsweise Praxisanleiter wird ein hoher Lernerfolg erzielt. Eine organisatorische und inhaltliche Vernetzung zwischen Krankenpflegeschule und Pflegedienst fuhrt dazu, dass theoretische Vermittlung und praktische Umsetzung in enger Verbindung stehen und aufeinander abgestimmt werden.

2.3. SICHERSTELLUNG DER INTEGRATION VON MITARBEITERN Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Fu hrung des Krankenhauses beru cksichtigt.

2.3.1. Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Fu hrungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Fu hrungsstil praktiziert, der die Bedu rfnisse von Mitarbeitern beru cksichtigt.

Im Leitbild sind verbindliche Grundsa tze zur Fuhrung von Mitarbeitern formuliert. Grundsa tzlich wird ein Fuhrungsstil praktiziert, der von Achtung, Toleranz, Wertscha tzung und Informationsweitergabe gepra gt ist. Es wird Wert gelegt auf perso nliche Ansprache und gepflegte Umgangsformen. Kritik und sta ndige Verbesserung sind ausdrucklich erwunscht und zeigen sich in der Mitarbeit im Rahmen des Qualita tsmanagements. Im Rahmen der Organisationsentwicklung wurde ein Beschwerde- und Fehlermanagement aufgebaut.

2.3.2. Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsachliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten.

Die Arbeitszeitregelungen im St. Vinzenz-Krankenhaus sind an die tariflichen Regelungen (AVR) gebunden. Die geleistete Arbeitszeit wird vom Pflegedienst und a rztlichen Dienst in Dienstpla nen dokumentiert. Die Verwaltung und der technische Dienst arbeiten in der 5-Tage-Woche. Arbeitszeitmodelle werden unter Berucksichtigung von Mitarbeiterinteressen im Einvernehmen mit der Mitarbeitervertretung und den jeweiligen Fachvorgesetzten abgestimmt und erprobt.



2.3.3. Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tatigkeit vorbereitet.

Neue Mitarbeiter der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH nehmen zentral an einem Einfuhrungstag in Fulda und am darauffolgenden Tag dezentral in Hanau teil. Die Einfuhrungstage finden viertelja hrlich statt. Die neuen Mitarbeiter erhalten von der Gescha ftsfuhrung, beziehungsweise der Krankenhausleitung einen Einblick in die Organisation. Jedem neuen Mitarbeiter wird fur die Zeit der Einarbeitung ein Ansprechpartner im Arbeitsbereich zugeordnet. Die fur die Mitarbeiter relevanten Verfahrens- und Dienstanweisungen, Konzepte und Vorschriften liegen in den Abteilungen vor.

2.3.4. Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwu nschen und Mitarbeiterbeschwerden

(Kriterium) Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwu nschen und Mitarbeiterbeschwerden.

Im St. Vinzenz-Krankenhaus gibt es ein geregeltes Vorschlagswesen, dass es den Mitarbeitern ermo glicht ihre Verbesserungsvorschla ge und Beschwerden bei der Krankenhausleitung einzureichen. Jede Fuhrungskraft ist Ansprechpartner fur die Mitarbeiter und fuhlt sich mitverantwortlich. Alle angenommenen Verbesserungsvorschla ge werden zeitnah weitergeleitet, bearbeitet und ruckgemeldet. Positiv beurteilte Vorschla ge werden durch die Krankenhausleitung umgesetzt. Wunsche und Anregungen werden bei zukunftigen Planungen mit berucksichtigt.

2.3.5. Ausscheiden von Mitarbeitern Das Ausscheiden von Mitarbeitern ist sinnvoll geregelt.

Das St. Vinzenz-Krankenhaus legt Wert auf eine angemessene Verabschiedung von Mitarbeitern. Insbesondere Mitarbeitern die in den Ruhestand treten werden im Rahmen einer Feierstunde unter Mitwirkung der Krankenhausleitung verabschiedet und auch nach Verlassen des Krankenhauses zu Betriebsfesten eingeladen. Bei Tod eines Mitarbeiters wird auf Wunsch der Angeho rigen eine Messe gelesen. Bei Wechsel des Arbeitgebers erha lt jeder Mitarbeiter ein qualifiziertes Arbeitszeugnis.



3. Sicherheit im Krankenhaus

3.1. GEWAHRLEISTUNG EINER SICHEREN UMGEBUNG Das Krankenhaus gewahrleistet eine sichere Umgebung fu r die Patientenversorgung

3.1.1. Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz beru cksichtigt

Das St. Vinzenz-Krankenhaus hat seit 1999 einen Arbeitssicherheitsausschuss eingerichtet. Ihm geho ren die Krankenhausleitung, der Betriebsarzt, der Sicherheitsingenieur, der technische Leiter und der Vertreter der Mitarbeitervertretung an. Die Sicherheitsbeauftragten sind geschult. Die Versorgung von Arbeitsunfa llen erfolgt uber die chirurgische Notfallaufnahme. Die betriebsmedizinische Versorgung ist klar geregelt. Ein Gefahrstoffkataster ist eingerichtet. Arbeitsunfa lle werden ja hrlich ausgewertet.

3.1.2. Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.

Die Flucht- und Rettungswege sind gekennzeichnet. Die Fachkraft fur Arbeitssicherheit, zwei Brandschutzbeauftragte und die o rtliche Feuerwehr arbeiten eng im Rahmen des Brandschutzes zusammen. So sind die Anfahrtswege- und Hydrantenpla ne abgestimmt. Brandschutzbegehungen finden in Abstimmung mit der Feuerwehr statt. Im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung werden ja hrlich Brandschutzunterweisungen durchgefuhrt. Fur Brand- und Katastrophensituationen existiert ein Krankenhauseinsatzplan.

3.1.3. Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Der Einsatzplan fur den Katastrophenschutz basiert auf dem Katastropheneinsatzplan des Landes Hessen aus dem Jahre 2003. Der technische Leiter und der Abteilungsleiter fur Unfallchirurgie sind fur die regelma ö ige Uberarbeitung und Aktualisierung verantwortlich. Notstromaggregate sichern die Stromversorgung. Es besteht ein Schulungsplan fur alle Mitarbeiter.

3.1.4. Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.

Das medizinische Notfallmanagement ist im St. Vinzenz-Krankenhaus eindeutig geregelt. Das Notfallteam ist uber eine Notrufnummer jederzeit einsatzbereit. Alle Stationen und Funktionsbereiche verfugen uber einen Notfallkoffer. Die Bestuckung des Notfallkoffers ist standardisiert und wird durch die Mitarbeiter der Ana sthesie kontrolliert und aktualisiert. Reanimationsschulungen werden im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung durchgefuhrt.

3.1.5. Gewahrleistung der Patientensicherheit Fu r den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewahrleistet und MaÜ nahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefahrdung umgesetzt

Das St. Vinzenz-Krankenhaus ist bestrebt, allen Patienten die gro ö tmo gliche Sicherheit zu gewa hren. Der Umgang mit geriatrischen Patienten und Neugeborenen ist umfassend geregelt. Die Sicherheit gefa hrdeter Patienten wird durch Uberwachung, Belegungsorganisation und Sicherheitsvorrichtungen gewa hrleistet. Dabei berucksichtig die a rztliche Anordnung die gesetzlichen Anforderungen.



3.2. HYGIENE Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Pravention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.

3.2.1. Organisation der Hygiene Fu r Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsma Ü nahmen krankenhausweit geregelt.

Die Organisation der Hygiene ist verbindlich im Hygieneplan geregelt. In der dreimal ja hrlich tagenden Hygienekommission werden alle hygienebezogenen Maö nahmen und Empfehlungen festgelegt. Der Kommission geho ren neben dem prima r fur die Hygiene verantwortlichen a rztlichen Direktor, zwei hygienebeauftragte Arzte, der externe, beratende Krankenhaushygieniker (IKI Gieö en), die Chefa rzte, die Krankenhausleitung und die Hygienefachkraft an.

3.2.2. Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Fu r die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender VerbesserungsmaÜ nahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

Die Erfassung und Auswertung von Krankenhausinfektionen erfolgt in den operativen Bereichen, sowie der Geburtshilfe. Auf der Intensivstation erfolgt die Erfassung uber ein spezielles Computerprogramm. In den Sitzungen der Hygienekommission werden alle resistenten Keime nach zeitlichem und o rtlichem Auftreten ausgewertet, die Auswertung protokolliert und Maö nahmen abgleitet.

3.2.3. Planung und Durchfu hrung hygienesichernder MaÜ nahmen Hygienesichernde MaÜ nahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgef u hrt.

Im Hygieneplan des St. Vinzenz-Krankenhauses sind Zielsetzungen, Geltungsbereiche und Verantwortlichkeiten geregelt. Eine Aktualisierung des Hygieneplans ist durch die 3x ja hrlichen Sitzungen der Hygienekommission unter Teilnahme des beratenden Krankenhaushygienikers gewa hrleistet. Der Hygieneplan ist an alle Abteilungen verteilt und dient jedem Mitarbeiter als Umsetzungsgrundlage fur Belange der Hygiene. Untersuchungen zur Wirksamkeit der hygienischen Maö nahmen werden regelma ö ig durch ein externes Institut durchgefuhrt.

3.2.4. Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.

Die Hygienepla ne sind fur alle Mitarbeiter verbindlich. Hygienerelevante Maö nahmen sind entsprechend den gesetzlichen Vorgaben und den Empfehlungen des Robert�Koch-Instituts ausgerichtet. In den gesetzlich vorgesehenen Absta nden erfolgt eine Begehung durch das zusta ndige Gesundheitsamt und das Veterina ramt im Bereich der Kuche.

3.3. BEREITSSTELLUNG VON MATERIALIEN Vom Krankenhaus werden die fu r die Patientenversorgung benotigten Materialien auch unter Beachtung okologischer Aspekte bereitgestellt.

3.3.1. Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie Medizinprodukten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten, sowie Medizinprodukten.

Die Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Medizinprodukten sowie Blut und Blutprodukten sind durch die Arzneimittelkommission, Transfusionskommission sowie die geltenden Hygienerichtlinien geregelt. In enger Zusammenarbeit mit der Zulieferapotheke ist rund um die Uhr die Medikamentenversorgung garantiert. Blut und Blutprodukte sind durch die Blutbank des Klinikums Stadt Hanau Tag und Nacht abrufbar. Es besteht die Mo glichkeit der Eigenblutspende.



3.3.2. Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.

Die Bereitstellung von Arzneimitteln erfolgt durch die Lieferapotheke. Fur das Krankenhaus wird durch die Arzneimittelkommission die Arzneimittelliste festgelegt. Diese wird anla sslich der regelma ö igen Apothekensitzungen aktualisiert. Spezielle Medikamente werden uber Sonderanforderungen beschafft und bereit gestellt. Zytostatika werden zentral uber die Lieferapotheke beschafft.

3.3.3. Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten.

Im St. Vinzenz-Krankenhaus besteht eine Transfusionskommission. Der Tra ger hat einen Transfusionsverantwortlichen benannt. Diesem stehen Transfusionsbeauftragte aus dem a rztlichen Dienst zur Seite. Der Meldeweg uber Vorkommnisse, die Beschreibung der Verantwortlichkeiten, der Modus der Bereitstellung sowie die Durchfuhrung von Transfusionen sowie die Ruckverfolgbarkeit mit den erforderlichen Dokumentationen sind geregelt.

3.3.4. Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.

Der Umgang mit Medizinprodukten erfolgt entsprechend den gesetzlichen Regelungen. Die Medizinproduktbeauftragten sind benannt. Die Wartung und Instandsetzung von Medizinprodukten ist vertraglich mit einer externen Firma geregelt. Der Einsatz qualifizierter Techniker und die Dokumentation sind Bestandteile des Vertrags. Alle Mitarbeiter, die medizinische Gera te bedienen, sind im Umgang mit diesen Gera ten geschult. Die Einweisung wird im Gera tebuch dokumentiert.

3.3.5. Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.

Im Leitbild der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH wird dem Umweltschutz ein hoher Stellenwert zugemessen. Wertstofftrennung und �sammlung sind seit mehreren Jahren auf allen Stationen und in den Funktionsbereichen geregelt. In der Ro ntgenabteilung hat die digitale Entwicklung von Ro ntgenbildern Fixierlo sungen und Entwickler ersetzt. Energiesparende Maö nahmen haben bei allen Sanierungsmaö nahmen Priorita t und werden bei den Planungen des Neubauabschnitts des Nord-Ost-Flugels berucksichtigt.



4. Informationswesen

4.1. UMGANG MIT PATIENTENDATEN Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfu gbarkeit von Patientendaten sicherstellt.

4.1.1. Regelung zur Fu hrung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Fu hrung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Beru cksichtigung.

Das Konzept zur Fuhrung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten des St. Vinzenz-Krankenhauses sieht vor, fur alle Fachbereiche die gleiche Organisationsstruktur aufzubauen und damit die Ubersichtlichkeit, Richtigkeit und Vollsta ndigkeit der Dokumentation zu erho hen. Erarbeitet wurden die Regelungen durch eine berufsgruppenubergreifende Arbeitsgruppe und sind auf allen Abteilungen umgesetzt.

4.1.2. Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollstandige, verstandliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewahrleistet.

Um eine umfassende Dokumentation zu gewa hrleisten, sind Regelungen fur die vollsta ndige, versta ndliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation getroffen. Dadurch kann der Behandlungs- und Krankheitsverlauf luckenlos dargestellt werden. Somit ko nnen alle beteiligten Berufsgruppen den Verlauf von Diagnostik und Behandlung nachvollziehen.

4.1.3. Verfu gbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschrankten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewahrleisten.

Die Sicherstellung des zeitlich ununterbrochenen Zugriffs auf Patientendaten wa hrend des stationa ren Aufenthaltes beziehungsweise die zur Verfugungsstellung archivierter Akten bei Wiederaufnahme von Patienten ist in Verfahrensanweisungen geregelt. Die Archivierung von Krankenbla ttern, Ro ntgenbildern, EKG-Unterlagen und ambulanter Patientenakten erfolgt nach der gultigen Archivierungsordnung.

4.2. INFORMATIONSWEITERLEITUNG Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adaquate Weiterleitung von Informationen gewahrleistet.

4.2.1. Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen.

Das St. Vinzenz-Krankenhaus stellt eine zeitnahe Weitergabe von Informationen an alle Arbeits- und Hierarchieebenen dauerhaft sicher. Dazu stehen neben den abteilungsinternen Besprechungen, berufsgruppen- und hierarchieubergreifende Besprechungen zur Verfugung. Informationen, die sich auf die Diagnostik und Therapie von Patienten beziehen, werden bei Verlegungen durch Weitergabe der kompletten Patientenakte sichergestellt. Fur allgemeine Informationen steht das hauseigene EDV-Netz, zur Verfugung.

4.2.2. Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.

Das St. Vinzenz-Krankenhaus ist uber die Pforte Tag und Nacht erreichbar. Deren Besetzung ist durch qualifiziertes Personal im Dreischichtdienst rund um die Uhr sichergestellt.



4.2.3. Information der O ffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte O ffentlichkeit durch unterschiedliche MaÜ nahmen.

Die O ffentlichkeitsarbeit des St. Vinzenz-Krankenhauses erfolgt federfuhrend durch den Tra ger. Er hat einen Pressereferenten eingestellt, der bei aktuellen Anla ssen oder bei Neuerungen durch Weiterleitung von Pressemitteilungen und Veranstaltungshinweisen an Presse, Funk und Fernsehen Informationen weitergibt. Auf der Internetseite “www.vinzenz-hanau.deÖ stellt sich das Krankenhaus in seiner Struktur vor und gibt aktuelle Informationen weiter.

4.2.4. Beru cksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene MaÜ nahmen geschu tzt. vgl. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (Hrsg.): Krankenhausrecht Ä Rechtsvorschriften des Bundes und der Lander, 5. Auflage 1998; Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Wu rttemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thu ringen.

Der Datenschutz ist gewa hrleistet durch die Anwendung der gesetzlichen Regelungen und die enge Zusammenarbeit des Datenschutzbeauftragten der Gescha ftsfuhrung mit dem Datenschutzkoordinator des Krankenhauses. Der Zugriff auf elektronische Daten ist durch unterschiedliche Anwenderprofile und Passwortschutz nur durch berechtigte Mitarbeitern mo glich. Die Weitergabe patientenbezogener Daten nach auö en wird ausschlieö lich unter Anwendung eines Verschlusselungsprogrammes durchgefuhrt.

4.3. NUTZUNG EINER INFORMATIONSTECHNOLOGIE Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivitat und Effizienz zu erhohen.

4.3.1. Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung fu r eine umfassende und effektive Nutzung der unterstu tzenden Informationstechnologie wurde geschaffen.

Ein zeitgerechtes Krankenhausinformationssystems besteht im St. Vinzenz-Krankenhaus seit 12 Jahren. Im 2. Quartal 2004 erfolgte die komplette Umstellung des Krankenhausinformationssystems auf eine neue Software. Die Anwender neuer Softwareprogramme wurden in hauseigenen Schulungen eingewiesen. Der Zugang zu den elektronischen Daten ist geregelt. Das hauseigene EDV-Netz ist Bestandteil der internen Kommunikation.



5. Tra gerverantwortung, Krankenhausfuhrung und Leitung

5.0.1. Normative Vorgaben im Sinne von Leitbildern Der Trager u bt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus

5.0.1.1. Menschen, fu r die wir da sind Der Trager definiert aus der normativen Verantwortung mit der strategischen Managementebene Zielgruppen und Leistungsschwerpunkte

Das St. Vinzenz-Krankenhaus versorgt Patienten gema ö der im Krankenhausplan des Landes Hessen ausgewiesenen Fachabteilungen - Chirurgie, Innere Medizin, Geburtshilfe und Gyna kologie sowie Hals-, Nasen und Ohren-Erkrankungen. An Spezialisierungen ha lt es die Abteilungen fur Geriatrie und Internistische Onkologie vor. Entsprechend seinem Leitbild wird eine Zahnklinik fur behinderte Menschen betrieben, es werden verletzte Kinder aus Kriegsgebieten versorgt. Nicht bestattungspflichtige Tot- und Fruhgeborene werden wurdig beigesetzt.

5.0.1.2. Menschen, mit denen wir arbeiten Der Trager achtet darauf, dass in der Personalauswahl und -fu hrung ein zielgerichteter Zusammenhalt zwischen den Gruppen eines Betriebes erhalten und gefordert wird.

Bei der Personalauswahl und der Personalfuhrung achtet das Krankenhaus auf Fachkompetenz und perso nliche Eignung von Mitarbeitern. Der Gedanke der Dienstgemeinschaft wird durch religio se Angebote an vinzentinischen Festtagen sowie durch Betriebsfeste und Ausfluge gefo rdert. Die Fuhrungsqualita t wird durch geeignete Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen gefo rdert. Arbeitsschutz und Betriebsmedizin genieö en einen hohen Stellenwert und sind in entsprechenden Handbuchern geregelt.

5.0.1.3. Verpflichtung in und fu r die Gesellschaft Der Trager ist sich der Verantwortung bewusst, die er durch sein Handeln fu r die Gesellschaft u bernimmt

Die langfristige Sicherung von Arbeitspla tzen verpflichtet den Krankenhaustra ger innerhalb seines Orientierungsrahmens. Das Krankenhaus stellt Arbeitspla tze fur Behinderte einschlieö lich geistig behinderter Menschen zur Verfugung. Die Beachtung von Um- und Mitwelt genieö t hohen Stellenwert

5.0.1.4. Einbindung in Kirchlichkeit Die Kirchlichkeit des Tragers wird in der Einrichtung spu rbar.

Der Tra ger des St. Vinzenz-Krankenhauses ist der Orden der barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul zu Fulda, einem Orden pa pstlichen Rechts. Die Tra gerschaft bietet die Mo glichkeit, im Krankenhaus den vinzentinischen Ordensauftrag einzubringen. Der Auftrag des heiligen Vinzenz beinhaltet die Sorge um den ganzen Menschen. Deutlich wird dies durch die Einbindung einer Ordensschwester in die Krankenhausleitung sowie das Ta tigwerden von Ordensschwestern in der Krankenpflege.

5.0.1.5. Leistungsausschlu sse Leistungsausschlu sse erfordern eine sorgsame ethische Begru ndung

Das christliche Menschenbild bestimmt die unternehmerischen Ziele. Dieser Grundsatz bedingt, dass Prozeduren, die sich nicht an das christliche Menschenbild halten, von der Leistungserbringung des Krankenhauses ausgeschlossen sind. Schwangerschaftsabbruche und kunstliche Befruchtung werden nicht durchgefuhrt. Die Fragen nach Sterilisation, vorgeburtlicher Diagnostik, Sterbebegleitung und Organspende werden im Ethikkomitee allgemein besprochen und in ethischen Fallbesprechungen im Einzelnen umgesetzt.



5.0.2. Fuhrungskra fte Der Trager u bt durch normative und strategische Vorgaben Einfluss auf die darunter liegende Managementebene aus

5.0.2.1. Fu hrungskrafte Auswahl und Forderung von Fu hrungskraften

Unter dem Grundsatz “die Mitarbeiter bilden die Basis fur eine erfolgreiche Zukunft des KrankenhausesÖ ubt der Krankenhaustra ger bei der Auswahl und Fo rderung von Fuhrungskra ften Einfluss aus. So ist neben der Festlegung eines Eignungsrasters bei Neueinstellungen durch das Abhalten von ubergreifenden Klausurtagungen, wie viertelja hrliche Treffen der Verwaltungsdirektoren, halbja hrliche Treffen der Chefa rzte, gewa hrleistet, dass eine einheitliche vertrauensvolle Fuhrungskultur entwickelt wird.

5.0.2.2. Managementgrundsatze Die Managementgrundsatze spiegeln die Wertvorstellungen des Tragers

Der Umgang miteinander ist gema ö des Leitbildes gepra gt von gegenseitiger Achtung, Toleranz und Wertscha tzung. Dies druckt sich aus durch eine transparente Informationspolitik, die sich auf Organisationsstrukturen, Prozesse sowie die Risikovorbeugung auswirkt.

5.0.2.3. Personalmanagement Das Personalmanagement bedarf einer besonderen Sorgfalt

Die Mitarbeiter bilden innerhalb des Orientierungsrahmens die Basis fur eine erfolgreiche Zukunft des Krankenhauses. Die Krankenhausfuhrung ubt besondere Sorgfalt bei Personaleinstellungen aus. Die Umsetzung der abgeleiteten Maö nahmen aus den Ergebnissen von Mitarbeiterbefragungen haben einen hohen Stellenwert. Durch Beteiligung der Mitarbeiter in verschiedenen Gremien werden sie in die Entscheidungsfindung mit einbezogen.

5.0.2.4. Ethik Die christliche Ethik ist die Basis fu r Entscheidungen

Zur Behandlung klinisch ethischer Fragestellungen hat das Krankenhaus ein Ethikkomitee eingesetzt. Dieses hat die Aufgabe, Patienten und Mitarbeiter in klinisch ethischen Fragen zu beraten, sowie das Bewusstsein aller Mitarbeiter zu einer ethischen Sichtweise zu scha rfen. Die katholische und evangelische Klinikseelsorgerinnen sind geborene Mitglieder des Ethikkomitees.

5.0.2.5. O ffentlichkeitsarbeit O ffentlichkeitsarbeit stellt Ziele und Ergebnisse des caritativen Handelns vor

O ffentlichkeitsarbeit nach innen und auö en wird von Seiten des Tra gers und der Krankenhausleitung unterstutzt und gefo rdert. Der Tra ger hat die Stelle eines Pressesprechers geschaffen. Das St. Vinzenz-Krankenhaus unterha lt eine eigene Internetseite. Das Intranet wird aktualisiert und ist an uber 60 Rechnern im Krankenhaus erreichbar.

5.0.3. Strukturvorgaben zur durchga ngigen Sicherung der Umsetzung christlicher Kompetenz in praktisches Handeln und Verhalten

Der Trager u bt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus.

5.0.3.1. Fort- und Weiterbildungsangebote Fort- und Weiterbildung sind Aufgaben mit gesellschaftlicher Relevanz

Der Auftrag zur Aus-, Fort- und Weiterbildung ist im Leitbild definiert. Es ist vom Tra ger und vom Krankenhaus ein gemeinsames innerbetriebliches Fortbildungskonzept entwickelt, das sowohl die Ermittlung des Fortbildungsbedarfes als auch die Planung, Durchfuhrung und Evaluation der Fortbildungsmaö nahmen umfasst. Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung sind generell innerhalb der Dienstzeit geplant. Fachweiterbildungen werden sowohl finanziell als auch durch Freistellung gefo rdert.



5.0.3.2. Personelle Besetzungen Personelle Besetzungen realisieren die Umsetzung normativer und strategischer Vorgaben

Die Ziele Mitarbeiterorientierung und Christlichkeit verpflichten das Krankenhaus, leistungseingeschra nkte Mitarbeiter im Unternehmen zu belassen. Es werden Arbeitspla tze definiert, an denen diese Mitarbeiter entsprechend ihrem Leistungsvermo gen eingesetzt werden ko nnen. Mit Behinderteneinrichtungen werden Kooperationen (Wa scherei) gepflegt.

5.0.3.3. Ressourcen fu r besondere Aufgaben Die Erfu llung des kirchlichen Auftrags erfordert mitunter besondere Investitionen

Den Mitarbeitern stehen in Konflikt- und Belastungssituationen neben den Vorgesetzten auch Seelsorge, Sozialdienst, Mitarbeitervertretung, Betriebsarzt zur Verfugung. Entsprechende Ra ume werden durch die Seelsorge und den Sozialdienst vorgehalten.

5.0.4. Verha ltnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit Der Trager u bt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus

5.0.4.1. Forderung der Umsetzung christlicher Leitbilder in der Tagesarbeit Leitbilder werden nur dann wirksam, wenn sie vorgelebt werden

Fur die Implementierung des Leitbildes ist ein Schulungskonzept ausgearbeitet, in das alle Mitarbeiter eingefuhrt worden sind. Neue Mitarbeiter sind verpflichtet, an einem zentralen Einfuhrungstag des Tra gers teilzunehmen. Im Rahmen der Ethikkommission werden Normen bis zur Verfahrensanweisung abgeleitet und umgekehrt Verfahrensanweisungen auf Normen zuruckgefuhrt.

5.0.5. Regelinformation und Bewertung von leitenden Mitarbeitern Der Trager sichert durch Vorgaben die positive Entwicklung des Krankenhauses

5.0.5.1. Managementinformationssystem Die Steuerung des Geschehens gelingt mit einem angemessenen Informationssystem

Zur Erfullung des Eckpunktes Wirtschaftlichkeit innerhalb des Orientierungsrahmens werden vom Krankenhaus Informationen uber wirtschaftliche Daten, Personaldaten sowie uber Projektinformationen und Aus-, Fort- und Weiterbildung regelma ö ig und zeitnah an den Krankenhaustra ger geleitet. Ebenso werden die Informationen an Fuhrungskra fte in den sie betreffenden Bereichen zeitnah weitergegeben.

5.0.5.2. Patientenzufriedenheit Die Zufriedenheit des Patienten ist zentrales Ziel des Kernprozesses eines Krankenhauses und bedarf einer konstanten Fu rsorge

Gescha ftsfuhrung und Krankenhausleitung haben festgelegt, dass ja hrlich eine Patientenbefragung durchgefuhrt wird. Daraus werden Analysen erstellt und Verbesserungspotentiale ermittelt. Daneben existiert ein geregeltes Beschwerdemanagement. Grundsa tzlich erha lt jeder Beschwerdefuhrer eine Antwort innerhalb von sieben Tagen.

5.0.5.3. Mitarbeiterzufriedenheit Die Zufriedenheit der Leistungserbringer wirkt auf die Zufriedenheit der Patienten und Partner der Einrichtung

Eine klinikubergreifende Mitarbeiterbefragung wurde im 1. Quartal 2004 durchgefuhrt. Der Mitarbeiterfragebogen wurde in Zusammenarbeit mit einer externen Unternehmensberatung detailliert erarbeitet. Die Beratung wurde anonymisiert durchgefuhrt und ist mit der Mitarbeitervertretung abgesprochen. Die Krankenhausleitung hat sich verpflichtet, das Ergebnis der Befragung den Mitarbeitern zu pra sentieren.



5.1. ENTWICKLUNG EINES LEITBILDES Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

5.1.1. Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

Die Grundlage zur Entwicklung eines Leitbildes war, fur alle Einrichtungen des Hauses der barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul ubergeordnete Leitgedanken zu formulieren. Im Jahre 2000 wurde das Leitbild von einer fachubergreifend besetzten Projektgruppe unter Beteiligung des Tra gers formuliert, im Jahr 2001 vom Generalrat genehmigt und in Kraft gesetzt. Jeder neue Mitarbeiter erha lt das Leitbild bei seiner Einstellung. Es wird anla sslich des Einfuhrungstages ausfuhrlich erla utert.

5.2. ZIELPLANUNG Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele.

5.2.1. Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese fu r die Steuerung seiner Handlungen.

Die Rahmenbedingungen einer strukturierten Zielplanung sind im Orientierungsrahmen festgelegt. Der Tra ger hat eine Kommission eingesetzt, deren Aufgabe es ist, die im Leitbild vorgegebenen Normen und Werte in Vorgaben und Handlungseinweisungen umzusetzen. Daruber hinaus hat die Krankenhausleitung die Chefa rzte aufgefordert, abteilungsspezifische Ziele zu definieren. Der Zielplanungsprozess wird durch Arbeitskreise erga nzt; darin eingeschlossen sind auch geplante bauliche Maö nahmen.

5.2.2. Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zustandigkeiten und Verantwortlichkeiten.

Das St. Vinzenz-Krankenhaus Hanau ist eine Betriebssta tte der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH, Fulda. Die Organisationsstruktur ist in Form eines Organigramms erstellt. Das Organigramm wird laufend aktualisiert. Die Kompetenzen der Krankenhausleitung sind in einer Gescha ftsordnung geregelt. Das Organigramm entha lt die Namen der aktuellen Funktionstra ger.

5.2.3. Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und u bernimmt die Verantwortung fu r dessen Umsetzung.

Finanz- und Investitionspla ne werden ja hrlich erstellt. Mittelfristiges Ziel ist es, den Abteilungsleitungen fur ihren Verantwortungsbereich die komplette Budgetverantwortung zu ubertragen. Dieses beinhaltet neben den Bereichen Personalkosten Arztlicher Dienst, Sachkosten fur den medizinischen Sachbedarf und dem stationa ren Erlo sbudget auch Personalkosten des Funktions- und Pflegedienstes und des medizinisch-technischen Dienstes. Monatliche Budgetauswertungen werden fur die Klinikleitung erstellt.



5.3. SICHERSTELLUNG EINER EFFEKTIVEN UND EFFIZIENTEN KRANKENHAUSFUHRUNG

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient gefu hrt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung.

5.3.1. Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Im St. Vinzenz-Krankenhaus sind neben dem Leitungsgremium (Direktorium) Chefarztsitzungen und Leitungssitzungen des Pflege- und Funktionsdienstes, fachubergreifend besetzte Kommissionen (Hygienekommission, Arbeitssicherheitsausschuss, Ethikkomitee, Qualita tsausschuss, Arzneimittelkommission, Baukommission) eingesetzt. Einladungen mit Tagesordnung, Protokollerstellungen werden vorgenommen. Kompetenzen, Aufgaben und Befugnisse sind in Gescha ftsordnungen und Aufgabenbeschreibungen geregelt.

5.3.2. Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfu hrung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfu hrung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Fur das St. Vinzenz-Krankenhaus ist eine Krankenhausleitung eingesetzt, die aus vier gleichberechtigten, vom Krankenhaustra ger benannten Mitgliedern (Verwaltungsdirektor, Pflegedirektorin, Arztlicher Direktor und Hausoberin) besteht. Aufgabenbereiche und Verantwortungsbereiche der einzelnen Mitglieder sind definiert und durch eine Gescha ftsordnung des Tra gers von 1999 festgelegt. Es finden regelma ö ig Sitzungen statt, Tagesordnung und Protokollerstellung beschleunigen die Entscheidungsfindung.

5.3.3. Information der Krankenhausfu hrung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmaÜ ig u ber Entwicklungen und Vorgange im Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder MaÜ nahmen.

Die Krankenhausfuhrung erha lt durch das Controlling betriebswirtschaftliche Kennzahlen. Aufgrund der im Wirtschaftsplan festgestellten Vorgaben ko nnen Abweichungen unmittelbar festgestellt werden. Zurzeit wird ein Risikomanagement eingefuhrt, um eine gezielte Steuerung, Transparenz und Kommunikation von Risikosituationen zu erreichen. Informationen uber Zwischenfa lle im organisatorischen und medizinischen Bereich sind uber Arbeitsanweisungen verbindlich geregelt.

5.3.4. Durchfu hrung vertrauensfordernder MaÜ nahmen Die Krankenhausfu hrung fordert durch geeignete MaÜ nahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenu ber allen Mitarbeitern.

Der Fuhrungsgrundsatz “Der Umgang miteinander ist gepra gt von gegenseitiger Achtung, Toleranz und Wertscha tzungÖ findet seinen Ausdruck in monatlich strukturierten Gespra chen des Verwaltungsdirektors mit der Mitarbeitervertretung sowie in dem ja hrlichen Jahresgespra ch zwischen der Mitarbeitervertretung und der Krankenhausleitung. Bei akuten Anla ssen besteht die Mo glichkeit der jederzeitigen Inanspruchnahme.



5.4. ERFULLUNG ETHISCHER AUFGABEN Ethische Aufgaben von Patienten, Angehorigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und beru cksichtigt.

5.4.1. Beru cksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch beru cksichtigt.

Ethische Problemstellungen werden im Rahmen des Ethikkonzeptes durch das Ethikkomitee behandelt. Das Ethikkomitee hat die Aufgabe, a rztliche und pflegerische Probleme zu medizinischethischen Fragestellungen zu behandeln. Daneben werden Probleme in Einzelfa llen zusammen mit den Beteiligten durch die medizinisch ethischen Fallbesprechung auf Station behandelt. Eine zusa tzliche Aufgabe ist das Scha rfen des Bewusstseins fur Probleme, bei denen moralisches Abwa gen und Handeln im besonderen Maö e erforderlich ist.

5.4.2. Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedu rfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehorigen systematisch beru cksichtigt.

Die besonderen Bedurfnisse sterbender Patienten und ihrer Angeho rigen werden im St. Vinzenz-Krankenhaus berucksichtigt und durch eine Verfahrensanweisung, die von einer berufsgruppenubergreifenden Projektgruppe erstellt wurde, geregelt. Es besteht eine Kooperation mit dem unmittelbar benachbarten Hospiz. Angeho rige haben die Mo glichkeit der Ubernachtung und es wird ihnen Raum und Zeit zur Verabschiedung gewa hrt.

5.4.3. Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adaquaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angehorigen.

Die Bewahrung der Wurde des Menschen in und nach dem Tod und die Betreuung der Angeho rigen wird gefo rdert. Die Fo rderung reicht von der Mo glichkeit der Abschiednahme vom Verstorbenen, auch nach dem Verbringen von der Station, bis zu den ja hrlich stattfindenden Gedenkgottesdiensten. In diese Konzeption sind nicht bestattungspflichtige Tot- und Fehlgeborene einbezogen. Diese werden viertelja hrlich von den Seelsorgern des Krankenhauses unter Teilnahme eines Mitglieds der Krankenhausleitung auf dem sta dtischen Friedhof beigesetzt. Den Eltern wird die Teilnahme angeboten.



6. Qualita tsmanagement

6.1. UMFASSENDES QUALITATSMANAGEMENT Die Krankenhausfu hrung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitatsmanagements eingebunden sind.

6.1.1. Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitatsmanagement Die Krankenhausfu hrung ist verantwortlich fu r die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitatsmanagements.

Im St. Vinzenz-Krankenhaus existiert ein umfassendes Konzept, das die Weiterentwicklung des Qualita tsmanagementsystems unter Einbeziehung aller Leistungsbereiche vorsieht. Dafur wurden von der Krankenhausleitung der Beauftragte der obersten Leitung sowie zwei Qualita tsmanagementbeauftragte benannt, die fur die Weiterentwicklung und Umsetzung verantwortlich sind. Die Gruppe der Projektteamleiter rekrutiert sich aus Mitarbeitern aller Bereiche und Hierarchieebenen, unter deren Moderation die Betroffenen Verfahrensanweisungen fur unsere Prozesse erarbeiten.

6.1.2. Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitatszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt MaÜ nahmen zu Erreichung von Qualitatsziele um.

Auf der Basis des Leitbildes unseres Tra gers wurden operative Qualita tsziele in allen Bereichen durch die Dienstvorgesetzten unter Mitwirkung aller Mitarbeiter formuliert. Die Zielerreichung wird durch Messungen uberpruft und gegebenenfalls in Projektteams Verbesserungsmaö nahmen entwickelt und umgesetzt.

6.2. QUALITATSMANAGEMENTSYSTEM Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitatsmanagementsystem.

6.2.1. Organisation des Qualitatsmanagements Das Qualitatsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

Ein ausdruckliches Ziel der Krankenhausleitung bei der Einfuhrung des Qualita tsmanagementsystems ist die Einbindung aller Bereiche und aller Hierarchieebenen. Die Mitarbeiter werden aufgefordert, Wunsche und Verbesserungsvorschla ge bei den Qualita tsmanagementbeauftragten einzureichen. Die im Qualita tsmanagementsystem aktiven Mitarbeiter werden so ausgebildet, dass sie befa higt sind, andere Mitarbeiter zu schulen und fur die anfallenden Aufgaben zu befa higen. Im abteilungsubergreifenden Qualita tsausschuss werden Qualita tsmaö nahmen koordiniert.

6.2.2. Methoden der internen Qualitatssicherung Im Krankenhaus werden regelmaÜ ig und systematisch Methoden der internen Qualitatssicherung angewandt.

Zur internen Qualita tssicherung werden im St. Vinzenz-Krankenhaus folgende Methoden angewandt: Ergebnisse und Maö nahmen aus internen Begehungen, Befragungen von Kunden (Patientenbefragung und Befragung einweisender Arzte), Mitarbeiterbefragungen, Beschwerdemanagement sowie die daraus abgeleiteten Korrektur- und Vorbeugemaö nahmen, Lieferantenbeurteilung und �bewertung sowie die Arbeit von Qualita tszirkeln in den Abteilungen oder zu problemorientierten Themen.



6.3. SAMMLUNG / ANALYSE QUALITATSRELEVANTER DATEN Qualitatsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu qualitatsverbessernden MaÜ nahmen genutzt.

6.3.1. Sammlung qualitatsrelevanter Daten Qualitatsrelevante Daten werden systematisch erhoben.

Das St. Vinzenz-Krankenhaus beteiligt sich an allen gesetzlichen Maö nahmen zur externen Qualita tssicherung. Daruber hinaus beteiligen wir uns an einem Vergleich mit ca. 50 anderen Diabetes-Zentren in Deutschland. Die Weiterleitung der Daten an die Auswertungsstelle erfolgt auf papierlosen Datentra gern. Die Ergebnisse der externen Qualita tssicherung werden durch die Abteilungsleitung in den Abteilungen vorgestellt und diskutiert. Dieselbe Vorgehensweise gilt fur die Ergebnisse der internen Qualita tssicherung. Bei Bedarf werden Verbesserungsmaö nahmen erarbeitet.

6.3.2. Nutzung von Befragungen RegelmaÜ ig durchgefu hrte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, sowie Befragungen niedergelassener A rzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedu rfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Ausgehend vom Leitbild sieht die Krankenhausleitung die Nutzung von Befragungen im Sinne von Kunden- und Mitarbeiterorientierung und �zufriedenheit als zentralen Bestandteil des Qualita tsmanagementsystems. Wir fuhren 1x pro Jahr eine Patientenbefragung aller stationa ren Patienten sowie alle 2 Jahre eine Mitarbeiterbefragung durch. Die Ergebnisse dienen der Identifizierung von Verbesserungspotentialen, die durch die Entwicklung und Umsetzung entsprechender Maö nahmen unter Mitwirkung der Beteiligten in der na chsten Befragung uberpruft werden.

6.3.3. Umgang mit Patientenwu nschen und -beschwerden Das Krankenhaus beru cksichtigt Patientenwu nsche und Patientenbeschwerden.

Auf der Basis des Leitbildes strebt das St. Vinzenz-Krankenhaus eine mo glichst hohe Patientenzufriedenheit an. Es ist uns ein groö es Anliegen, die Meinung unserer Patienten und Kunden zu erfahren, um unsere Leistungen und Angebote verbessern zu ko nnen. Die Meinungsa uö erung kann mundlich, schriftlich (Patientenfragebo gen, formlose Schreiben) oder elektronisch per Email erfolgen. Patientenwunsche und �bedurfnisse werden erfragt und berucksichtigt.



7. Spiritualita t

7.1. Spiritualita t in der Patientenbegleitung Ein wesentliches Element der Seelsorge ist die Begleitung von Patienten

7.1.1. Spirituelle Lebensbegleitung Die Seelsorge begleitet den Menschen in Zeiten der Krise, Freude und Trauer

Fur die Seelsorge im St. Vinzenz-Krankenhaus stehen hauptberuflich eine Ordensschwester mit Pastoralausbildung sowie eine evangelische Klinikpfarrerin zur Verfugung. Diese werden unterstutzt durch Ordenspriester vom Franziskanergymnasium Kreuzburg sowie katholische oder evangelische Pfarrer der umliegenden 20 Kirchengemeinden. Die Seelsorge ist fur alle Patienten da, unabha ngig von Weltanschauung oder Religionszugeho rigkeit. Sie versteht sich als “Geh-hin SeelsorgeÖ (aufsuchende Seelsorge).

7.1.2. Spirituelle Sterbebegleitung Sterbende werden spirituell begleitet

Es ist Ziel der Seelsorge, alle sterbenden Menschen im St. Vinzenz-Krankenhaus, die dies wunschen, zu begleiten. Neben diesem unmittelbaren Umgang mit Sterbenden, der menschlich-geistlichen und der lithurgisch-sakramentalen Begleitung, ist es auch Aufgabe der Seelsorger, das gesamte therapeutische Personal zu solchem Handeln zu befa higen. Der hohe Stellenwert kommt dadurch zum Ausdruck, dass bereits in der Krankenpflegeschule ein einwo chentliches Seminar zur Sterbebegleitung abgehalten wird.

7.2. Spiritualita t und Mitarbeiter Die Mitarbeiter entwickeln ihre Spiritualitat und werden dabei unterstu tzt

7.2.1. Spirituelle Berufsbegleitung Fu r die Entwicklung der Spiritualitat gibt es eine spirituelle Berufsbegleitung

Das Seelsorgekonzept sieht auch die spirituelle und seelsorgerische Begleitung fur alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vor. Hierzu werden die Mitarbeiter zu gemeinsamen Gottesdiensten anla sslich des St. Vinzenz-Tages und des Tages der heiligen Louise von Marillac sowie zum Geda chtnisgottesdienst fur Verstorbene eingeladen. Daruber hinaus stehen allen Mitarbeitern Besinnungstage und Exerzitien im Mutterhaus der barmherzigen Schwestern zur Verfugung.

7.3. Seelsorgekonzept Die Seelsorge im Krankenhaus orientiert sich an den Konzepten der Diozese bzw. Landeskirche und des Tragers. Die Grundlagen der katholischen Krankenhausseelsorgestandards bilden die Handreichung der deutschen Bischofe Nr. 60 (�Die Sorge der Kirche um die Kranken, 20.4.1998) und die daraus entwickelten Qualitatsstandards der Konferenz Katholische Krankenhausseelsorge in Deutschland und der EntschlieÜ ung der Konferenz fu r Krankenhausseelsorge in der EKD vom Marz 1998 und den Konzeptionen und Standards der Konferenz fu r Krankenhausseelsorge in der EKD vom17.3.1994.

7.3.1. Organisation der Seelsorge Die Seelsorge ist entsprechend dem geltendem Seelsorgekonzept organisiert

Das Seelsorgekonzept ist durch die Seelsorger in Zusammenarbeit mit der Krankenhausleitung erstellt. Es sieht Angebote zur Lebensbegleitung, den Umgang mit Sterbenden und Toten, die seelsorgerische Begleitung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die o kumenische Zusammenarbeit und die Zusammenarbeit mit den Ortsgemeinden vor. Ein Organigramm der Seelsorge regelt die Zusammenarbeit der verschiedenen Konfessionen zwischen internen und externen Seelsorgern.



7.3.2. Angebote der Seelsorge Eine qualifizierte Seelsorge zeigt sich in konkreten Angeboten

Es stehen hauptberuflich eine katholische und eine evangelische Seelsorgerin zur Verfugung. Jeder Mitarbeiter des St. Vinzenz-Krankenhauses ist verpflichtet, uber die Angebote der Seelsorge Bescheid zu wissen. Evangelische Gottesdienste finden zweimal im Monat statt. Die Eucharistiefeier findet dienstags, donnerstags, freitags und samstags statt. Gottesdienst und Abendgebet werden sprachlich uber die hauseigene Ubertragungsanlage in die Patientenzimmer und Stationsflure ubertragen.

7.3.3. Zusammenarbeit mit der Kirchengemeinde Qualifizierte Seelsorge arbeitet mit der Kirchengemeinde zusammen

Die Patienten im Krankenhaus werden von den Gemeinden in unterschiedlicher Auspra gung mit betreut. Die Krankenseelsorge der Pfarrgemeinden nimmt situativ wa hrend des stationa ren Aufenthaltes Kontakt zu ihren Mitgliedern auf. Dies vor allem dann, wenn die Uberleitung in die ambulante pflegerische Betreuung notwendig wird. Der o kumenische Besuchsdienst arbeitet mit der Seelsorge zusammen. Das Projekt Moses (Babyklappe) wird zusammen mit dem Sozialdienst katholischer Frauen betrieben.

7.4. Begegnungssta tten Das kirchliche Krankenhaus braucht Raume der Stille und Begegnung.

7.4.1. Raumangebot Das Krankenhaus verfu gt u ber Raume der Stille und Begegnung.

Das St. Vinzenz-Krankenhaus hat eine eigene Kapelle, in der sowohl katholische als auch evangelische und o kumenische Gottesdienste stattfinden. Die Kapelle ist uber 24 Stunden zuga nglich und auch fur Rollstuhlfahrer von allen Stationen erreichbar. Fur Angeho rige, denen es nicht mo glich war, von Verstorbenen unmittelbar auf Station Abschied zu nehmen, steht ein wurdig gestalteter Abschiedsraum zur Verfugung. Beide Konfessionen verfugen uber ein eigenes Seelsorgeburo.

7.5. Spiritualita t und Seelsorge Es wird ein Resu mee gezogen, wie Spiritualitat und Seelsorge in den Betriebsalltag integriert werden.

7.5.1. Konzept und Durchdringung des Betriebsablaufs mit spirituellen Inhalten Spiritualitat und Seelsorge werden erst dann fu r Patienten und Mitarbeiter fu hlbar, wenn sie den gesamten Betrieb durchdringen.

Das Krankenhaus ist nicht nur Arbeitssta tte, sondern auch ein Ort beruflicher Sinnerfullung. Die Seelsorge tra gt ihren Teil durch Angebote zur Lebensbegleitung von Patienten, Angeho rigen und Mitarbeitern, den Umgang mit Sterbenden, o kumenischer Zusammenarbeit und Zusammenarbeit mit den Ortsgemeinden bei. Das therapeutische Team ist geschult, die Seelsorge bei dieser Aufgabe zu unterstutzen und Patienten und Angeho rigen den christlichen Geist des Hauses spuren zu lassen.



8. Verantwortung gegenuber der Gesellschaft

8.1. Bildungsauftrag

8.1.1. Wahrnehmung der Bildungsaufgaben des Krankenhauses

Dem Krankenhaus ist eine Krankenpflegeschule mit 60 Ausbildungspla tzen angegliedert. Die Ausbildung erfolgt in Theorie und Praxis nach dem pa dagogischem Curriculum, nach dem gultigem Krankenpflegegesetz mit Ausbildungs- und Prufungsverordnung und den aktuellen Vorgaben des zusta ndigen Regierungspra sidiums. Seit 2003 stellt das Krankenhaus einen praktischen Ausbildungsplatz zum Operationstechnischen Assistenten zur Verfugung. Im Verwaltungsbereich findet die Ausbildung zur Kauffrau / zum Kaufmann im Gesundheitswesen statt.

8.1.2. Auswahlverfahren

Die Bewerber fur die Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin beziehungsweise Gesundheits- und Krankenpfleger werden nach dem Schulabschluss, der Religionszugeho rigkeit, dem Alter, Wohnort und Lebenslauf fur das perso nliche Vorstellungsgespra ch ausgewa hlt. Die Auswahlkriterien und das Auswahlverfahren sind durch die Schulleitung schriftlich festgelegt. Dem Vorstellungsgespra ch mit seinem perso nlichen Eindruck vom Bewerber wird einen hohen Stellenwert zugemessen.

8.1.3. AuÜ enbeziehungen

Zwischen der Krankenpflegeschule und den Fachausschussen der Arbeitsgemeinschaft der katholischen Krankenha user in Hessen, der Hessischen Krankenhausgesellschaft und dem Hessischen Sozialministerium besteht ein regelma ö iger Dialog in Fragen der Aktualisierung der Krankenpflegeausbildung. Die Schulleiterin ist Mitglied mehrerer Gremien und Ausschusse zu vorgenannten Fragen. Teilnahme und Mitwirkung an den Veranstaltungen im Rahmen der Stiftung Bildung im Katholischen Krankenhausverband Deutschland e.V. ermo glichen einen bundesweiten Erfahrungsaustausch.

8.2. Vernetzung mit anderen sozialen Diensten

8.2.1. Einbindung in die Region: Das Krankenhaus ist in die Versorgungsregion aktiv eingebunden

Aufgrund des uber hundertja hrigen Bestehens des St. Vinzenz-Krankenhaus in Hanau ist eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den sozialen und kommunalen Institutionen der Region gewachsen. Das Krankenhaus ist im Bettenbedarfsplan des Landes Hessen integriert und kooperiert mit der Rettungsleitstelle, Hausa rzten, Selbsthilfegruppen und der Wohnsitzlosenhilfe des Main-Kinzig Kreises. Mit der geriatrischen Institution der Martin Luther Stiftung in Hanau besteht eine enge personelle und organisatorische Verflechtung.



8.3. Umweltschutz Im Umweltschutz manifestiert sich die gelebte Verantwortung auch gegenu ber nachfolgenden Generationen

8.3.1. Umgang mit Ressourcen Dies ist das Kernstu ck umweltbewussten Handelns

Die o kologische Verantwortung des St. Vinzenz- Krankenhauses zeichnet sich durch besondere Erwa hnung im Leitbild aus. Durch ein Abfallentsorgungskonzept konnten Abfallmengen in den Vorjahresvergleichen deutlich reduziert werden. Die Einrichtung einer digitalen Ro ntgenanlage reduziert die Strahlenbelastung pro Patient um 50%. Die Umstellung von O L- auf Gaswa rmeversorgung reduziert den Emissionsausstoö . Aufgrund der Reorganisation des Reinigungsplans in der Klinik konnte der Verbrauch von Desinfektionsmittel um 20% reduziert werden.

8.3.2. Betriebliches Umweltinformationssystem, ISO 14001 und O ko-Audit Die Minimierung der Umweltgefahrdung gelingt nur u ber die Beherrschung der umweltgefahrdenden Prozesse

Uber das innerbetriebliches Informationssystem "Intranet" werden umweltrelevante Informationen an die Mitarbeiter weitergereicht. Unsere Hygienekommission tagt zu umweltrelevanten Themen dreimal im Jahr und vero ffentlicht die ja hrliche Abfallbilanz im Intranet.

8.4. Forschung und Entwicklung Das Krankenhaus nimmt zur Forderung der Wissenschaft an Forschungsprojekten teil

8.4.1. Forschungstatigkeiten Forschungstatigkeiten werden nach Klarung grundsatzlicher Fragestellungen durchgefu hrt

Klinische Studien werden in St. Vinzenz-Krankenhaus nur begrenzt und mit ausdrucklicher Genehmigung der Krankenhausleitung durchgefuhrt. Das St. Vinzenz Krankenhaus in Hanau ist weder universita r noch als akademisches Lehrkrankenhaus eingestuft. Die begrenzte Studienta tigkeit wird im Einzelfall mit den ethischen Prinzipien, die im Leitbild des Tra gers ihren Niederschlag finden uberpruft.

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