prof. dr. med. bernhard k. krämer nephrologie - transplantationszentrum

Prof. Dr. med. Bernhard K. Krämer

Nephrologie - Transplantationszentrum

Klinikum der Universität Regensburg

Regensburg, 18. September 2001

Vorbereitung für die Nierentransplantation

1. Regensburger Nephrologie-Pflegetag

Nephrologie - eine Herausforderung an die Pflege

Vorbereitung für die NierentransplantationWartelisteWarteliste undund Nierentransplantation Nierentransplantation

0500

1.0001.5002.0002.5003.0003.5004.0004.5005.0005.5006.0006.5007.0007.5008.0008.5009.0009.500

10.00010.50011.00011.50012.00012.500

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Nierentransplantationen Warteliste

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Warteliste 6.945 7.221 7.811 8.312 9.034 9.469 9.940 10.490 11.058 11.677 11.973

Nierentransplantationen 2.358 2.255 2.092 2.164 1.972 2.128 2.016 2.249 2.340 2.275 2.219


Anteil der Lebendspende an der NierentransplantationAnteil der Lebendspende an der Nierentransplantation

58 56 58 78 83129

279343 380 346

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

2,6% 2,7% 2,7%4,0% 3,9%

6,4%

12,4%

14,7%16,7%

15,6%


Transplantationsgesetz (TPG)

Am 1. 12. 1997 in Kraft getreten und regelt u.a.:

- Spende/Entnahme von Organen und Geweben.

- Organisatorische Voraussetzungen der Entnahme, Vermittlung und

Übertragung lebenswichtiger Organe.

- Vermittlung nach medizinischen Kriterien, um Gleichbehandlung zu

gewährleisten.

- Bestrafung des Organhandels.

- Aufklärung der Bevölkerung.

- „Erweiterte Zustimmungslösung“.

- Verpflichtung aller Krankenhäuser mögliche Spender zu melden.


DSO (Deutsche Stiftung Organtransplantation, Neu-Isenburg)

Die DSO ist verantwortlich für die gesamte Organisation der Organspende in Deutschland

Hierfür wurden in Deutschland 7 Organspenderegionen eingerichtet: Nordost, Nord, Bayern, Ost, Baden-Württemberg, Mitte, Nordrhein-Westfalen mit geschäftsführenden Ärzten

DSO meldet Spender an Eurotransplant

Laut TPG „Koordinierungsstelle“


Eurotransplant (niederländische Stiftung [12.5.1969] für Organvermittlung für Deutschland, Österreich, Niederlande, Belgien, Luxemburg)

Eurotransplant ist die zentrale Sammelstelle für medizinische Daten von Patienten, die zur Transplantation angemeldet sind und ist verantwortlich für die Organisation der Vermittlung von Spenderorganen an einen Empfänger

Laut TPG „Vermittlungsstelle“

Vermittlung nach medizinischen Kriterien und nach Regeln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht


Allokation von Nieren

• Blutgruppenkompatibilität• Grad der HLA-Übereinstimmung (40% Gewichtung, maximal 400

Punkte)• Mismatch-Wahrscheinlichkeit (10% Gewichtung)• Wartezeit (30% Gewichtung, 50 Punkte/Jahr Wartezeit)• Konservierungszeit = Ischämiezeit (20% Gewichtung) Spezialgruppen

•Hochimmunisierte Patienten (HIT-, AM-Programm)•High urgency Patienten (HU)•Kinder (Verdopplung der HLA-Punkte)•kombinierte Organtransplantationen (z.B. Niere-Pankreas)

Richtlinien zur Organtransplantation gemäß § 16 TPG, DÄB 97, 396-411, 2000


Empfängerauswahl:

• Anmeldung des Prädialyse/Dialysepatienten durch den behandelnden Nephrologen zur Transplantationsevaluation beim Transplantationszentrum (Gesetzl. Verpflichtung)

• In der Regel persönliche Vorstellung des Patienten am Zentrum mit sämtlichen Vorunterlagen

• Entscheidung über Aufnahme auf Warteliste gemeinsam durch Nephrologen und Chirurgen

• Mitteilung der Entscheidung und des Status an nephrologisches Zentrum und an Patient

T = Transplantabel, NT = Nichttransplantabel HU = High Urgency


Empfängerauswahl:

• terminale, dialysepflichtige Niereninsuffizienz•Hämodialysepatienten•CAPD-Patienten•präemptiv

• biologisches Alter 0-70 Jahre• ausreichende Compliance hinsichtlich Medikamenteneinnahme und sonstiger Mitarbeit• Sprachkenntnisse ?


Empfängerauswahl:

• Kontraindikationen:• Lungenerkrankungen wie z.B. schwere COPD• Lebererkrankungen wie Leberzirrhose• Herzerkrankungen wie z.B. KHK, Herzklappenfehler

• unter Umständen kombinierte Transplantation erwägen!

• chron. Infektion wie Osteomyelitis, HIV (?)

• schwere AVK (Beckengefäße)• Malignome (teilweise Einhalten von 2-5 Jahre Wartezeit nach kurativer OP erforderlich)• ausgeprägte Adipositas


Spenderauswahl:

• postmortale Organspende bei eingetretenem Hirntod•orientierende Einschätzung der Nierenfunktion mit Aufnahme- und letztes SCrea, Diurese letzte h/24 h, Proteinurie, Nierensonographie, „Necro-Kidney-Report“ mit ggf. anatomischen Besonderheiten•Ausschluß Malignom, früheres Malignom•Ausschluß von florider Infektion wie HIV, aktive HBV oder HCV-Infektion, nicht beherrschte Sepsis

• biologisches Alter 0 - > 85 Jahre

Vorbereitung für die Nierentransplantation Spenderauswahl:• Lebendspende durch Verwandte/Nichtverwandte

• Blutgruppenkompatibilität• negatives Crossmatch• exakte Einschätzung und Seitenverteilung der Nierenfunktion mit

Kreatininclearance, Proteinurie, Nierenszintigraphie, Nierensono-graphie, Nierenangiographie zur Frage anatomischer Besonderheiten

• Ausschluß Malignom, früheres Malignom• Ausschluß von Infektionen wie HIV, HBV oder HCV-Infektion• biologisches Alter 18 - ~ 70 Jahre• Ausschluß relevanter Vorerkrankungen wie langjähriger Diabetes

mellitus, schlecht eingestellter Hypertonie, von Erkrankungen, die das OP-Risiko unvertretbar erhöhen: Lungen-, Lebererkrankungen, KHK


Spender/Empfängerauswahl:

• Lebendspende durch Verwandte/Nichtverwandte• Spender und Empfänger werden durch Psychotherapeuten hinsichtlich psychosozialer Probleme evaluiert• Lebendspendekommission zusammengesetzt aus je 1 Psychotherapeut, 1 Jurist und 1 Arzt entscheidet über Zulässigkeit der Lebendspende


Organangebot für Nierentransplantation

• Nach Überprüfung der Eignung des Spenderorgans wird

der behandelnde Nephrologe über das Organangebot

informiert. Eventuell bestehende akute Kontraindikationen

wie Pneumonie, Peritonitis werden mitgeteilt• Danach Information des Patienten über Organangebot/

Ausschluß akuter Kontraindikationen• Patient wird in die Notaufnahme einbestellt zur

präoperativen Vorbereitung


Behandlung vor Nierentransplantation

• Routinelabor des Empfängers: u.a. Blutbild, CRP, Gerinnung

• präoperative Routinediagnostik• EKG• Röntgen-Thorax• ggf. Abdomensonographie, Echokardiographie etc.

• körperliche Untersuchung: u.a. Status Iliacalgefäße, Infektion?

• erneute Überprüfung der Blutgruppe • Abrufen des Cross-Match-Ergebnisses (Dauer ~ 3h) vor

Transplantation


Immunsuppression vor Nierentransplantation

• Sofort beim Eintreffen in der Notaufnahme Gabe von 250 mg

Solu-Decortin H i.v., um bei OP-Beginn ein Wirkungsmaximum

zu haben• Orale Gabe von ~ 0,1 mg/kg KG Tacrolimus (PrografR) oder ~ 2

mg/kg KG Cyclosporin A (SandimmunR optoral)• Ggf. zusätzlich orale Gabe von ~ 2 mg/kg KG Azathioprin

(ImurekR) oder 1 g Mycophenolat Mofetil (CellCeptR) = „Triple-

Therapie“. Alternativ ggf. Sirolimus = Rapamycin• Falls erforderlich Gabe von ATG/ALG oder Basiliximab zur

Verstärkung der Immunsuppression = „Quadruple-Therapie“

Corticosteroid

Calcineurininhibitor

Antimetabolit

Antikörper


Begleitmedikation vor Nierentransplantation

• Beginn mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe

mit 0,75 g Cefuroxim i.v. und 0,5 g Metronidazol

i.v.• Ulcusprophylaxe mit 20 mg Pantozol • „Mundsoor“Prophylaxe mit AmphoMoronal-

Lutschtabletten• Ggf. medikamentöse Blutdrucksenkung• Bereitstellen von 2 CMV-negativen Ery-Sedimenten


Behandlung vor Nierentransplantation

• Information der diensthabenden Chirurgen und Anästhesisten• Resoniumeinlauf (50 g) präoperativ, ggf. Resonium bzw. CPS-

Pulver zusätzlich • ggf. präoperative Dialysebehandlung (K+?)• ausreichende Flüssigkeitszufuhr, da Dialysepatienten

paradoxerweise häufig intravaskuläre Flüssigkeitsdefizite haben• Bei CAPD-Patienten Entleerung der Bauchhöhle präoperativ• Rasur Abdomen/Schambehaarung/Oberschenkel


Versorgung der Spenderniere

• Entgegennahme des Organs in Styroportransportbox• Identität des Organs (ET-Nummer) überprüfen und mit

dem Empfänger abgleichen (Matchliste)• Falls erforderlich Eis nachfüllen, um Kühlung

aufrechtzuerhalten• Niere sicher verwahren und mit dem Patienten bzw.

Operateur in OP geben

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