prolongiertes weaning - wesentliche...
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Dr. med. Thomas Barchfeld
Medizinische Klinik I, Klinik am Park Lünen
Medizinische Klinik II, Klinik für Pneumologie,
Intensivmedizin und Schlafmedizin
Knappschaftskrankenhaus Dortmund
Klinikum Westfalen
Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität
Bochum
Prolongiertes Weaning - Wesentliche Strategien
Definition der Weaningkategorien
Definition der Weaningkategorien
Parameter, die den Weaningprozess
beeinflussen
Alter
Pflege
Patient
Indikatorenim engeren Sinne
Komplikationen
Arzt
„Automatische Systeme“
Protokoll/Konzept
Physiotherapie
Grunderkrankung
WeaningerfolgWeaningversagen
BEATMUNGS-
KONZEPTE
Entlastungskonzepte während der Entwöhnung von der Beatmung
Entlastungskonzepte während der Entwöhnung von der Beatmung
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Pressure Support Feuchte Nase
Pat mit erfolgreicher Entwöhnung
Pressure Support
Feuchte Nase
Dauer [Tagen]
p<0,04
316 Patienten im
prolongiertem Weaning
Beatmung>21d
155 161
NICHT INVASIVE
BEATMUNG
Westhoff M. et al. Pneumologie 2015; 69: 719 - 756
Schwieriges/prolongiertes Weaning und Postextubationsphase
Wichtige Fragen beim Wechsel des Beatmungszugangs
NIV-Fähigkeit im Weaningprozess
Verlaufsparameter Kriterium
PaO2/FiO2 >200
PEEP 5cm H2O
Glasgow Coma Scale ≥ 13
Hämodynamik stabil
F/Vt Ratio <105 Lit
Konventionelle Extubationskriterien
- Fehlende Spontanatmung, Schnappatmung
- Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
- Gastrointestinale Blutung oder Ileus
Absolute Kontraindikationen für den Einsatz von NIV
Algorithmus der Dekanülierung
DMW, 2008, 133:1-5
N = 38 Zentren
Adjunktive Massnahmen
LIBERALES
VERSUS
RESTRIKTIVES
TRANSFUSIONSREGIME
TRICC Trial
•Ca 80% beatmet
•Meist nur wenige
Tage
•Akutpatienten
meist infektiöser
Genese
•Ausschluss
kardiochirurgischer
Patienten
•Keine Patienten
im prolongierten
Weaning
•EK´s waren nicht
leukozytendepletiert
Anämie und Sauerstoffgehalt
Ca 02- Wert zur Beurteilung der Sauerstoff-Organversorgung,
D.Köhler
Figure 1. Minute ventilation (VE), work of
breathing (WOB), and capillary PCO2
before and after transfusion in anemic
patients with chronic obstructive pulmonary
disease.
Copyright © 2013 Critical Care Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 22
Blood transfusion and lung function in
chronically anemic patients with severe
chronic obstructive pulmonary disease
Schonhofer, Bernd; Wenzel, Markus;
Geibel, Martin; Kohler, Dieter
Critical Care Medicine. 26(11):1824-1828,
November 1998.
doi:
Hämoglobin und Atemarbeit
DELIR-
MANAGEMENT
Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients.Thomason et. al, Crit care 2005 Aug;9(4):R375-81.
Delir
lateinisch delirare:aus der Spur geraten
• Bewusstsein
• Kognition
• Psychomotorik
• Schlaf-Wach- Rhythmus
• Affektivität
Delir
• Längere Krankenhausverweildauer
• Höhere Krankenhausmortalität
• Post ICU Kognitives Defizit
• Häufig auf Intensivstationen
• Häufig übersehen
Klinisches Erscheinungsbild
Hyperaktives Delir
• Agitation
• Teils aggressives
Verhalten
• Angst
• Halluzinationen
• Vegetative
Begleitsymptome
• Verschobener Tag-Nacht-
Rhythmus
Hypoaktives Delir
• Verminderter Antrieb
• Liegt ruhig im Bett
• Kann dadurch oft
verkannt
werden
• Wenig spontane Aktivität
• Risikofaktor für
ICUaW
• „Strong Evidence“
• Alter
• Demenz
• Hypertonus
• Notfall (Chirurgischer Eingriff oder Trauma)
• APACHE II
• Beatmung
• Metabolische Azidose
• Koma
• „Moderate Evidence“
• Multi Organversagen
Risikofaktoren
Irene J.Zaal et al.
Delir – DexmedetomidinePrävention; Therapie
• Keine Empfehlung für die Gabe von Dexmedetomidine, um ein Delir bei erwachsenen ICU Patienten zu verhindern.(„no compelling evidence regarding its effectiviness in thesepatients“) (C)
• ICU Delirium ohne Bezug zu Alkohol oder Benzodiazepinen kann durch kontinuierliche Gabe von Dexmedetomidine in der Dauer verkürzt werden.(B)
• Bei beatmeten erwachsenen Patienten mit einem erhöhtem Risiko für ein Delir, kann die Gabe von Dexmedetomidine statt der Gabe von Benzodiazepinen mit einer niedrigeren Prävalenz für ein Delir assoziiert sein(B)
Delir Therapie• Therapie mit Haldol verkürzt nicht die Dauer des
Delirs.
• Niedrig potente Neuroleptika können die
Delir Dauer verkürzen. (C)
• Keine Anwendung von Neuroleptika bei Patienten
von Torsade de pointes Arrhtythmien.
• ICU Delirium ohne Bezug zu Alkohol oder
Benzodiazepinen.
kann durch kontinuierliche Gabe von
Dexmedetomidine in der Dauer verkürzt werden.
(B)
Modif:
Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, S 3 LL
AWMF 2010
Delir Therapie
Tägliche Sedierungsunterbrechung
Oder flache Sedierung
Analgesie vor Sedierung als
Behandlungskonzept
Schmerzerhebungskalen
Keine Empfehlung für einen speziellen
Beatmungsmodus
KÖRPERPOSITION
UND
FRÜHMOBILISATION
INHALATIONSTHERAPIE
Abhängige Faktoren
für eine erfolgreiche Inhalation
• Medikament abhängig
Dosis
Partikelgrösse
Dauer der Aktion
Dhand, Respir Care 2005
Abhängige Faktoren
für eine erfolgreiche Inhalation
• Device abhängig
Vernebler:
Typ des Verneblers
Füllungsvolumen
Gas Fluss
Cycling:
Inspiration vs Kontinuierlich
Verneblerzeit
Position im System
Dhand, Respir Care 2005
Abhängige Faktoren
für eine erfolgreiche Inhalation
• Ventilator abhängigBeatmungsmodusTidalvolumenAtemfrequenzInspirationskurveAtemzug-Trigger Mechanismus
• Beatmungssystem abhängig(Circuit)
Tubus GrösseFeuchtigkeit der Atemwegsgase
Dhand, Respir Care 2005
Abhängige Faktoren
für eine erfolgreiche Inhalation
• Patienten abhängig
Schwere der Atemwegsobstruktion
Dynamsiche Überblähung
Mechanismus der Bronchialobstruktion
Patienten-Ventilator Synchronität
Dhand, Respir Care 2005
Take home message
Weaningkonzept bei COPD
• Adaptiert an Spontanatmung kontrollierte
Beatmung
• Optimale medikamentöse und inhalative Therapie
• Bronchoskopie
• Physiotherapie und Krankengymnastik
• Ausgleich einer Anämie
• NIV
• Delirmanagement