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Hamburger Arbeitsgem. für Gastroenterologie, 30.01.08 Propofol-Anwendung in der Endoskopie: Till Wehrmann Medizinische Klinik I Krankenhäuser Siloah und Oststadt Klinikum Region Hannover Was bringt die neue Leitlinie ?

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Hamburger Arbeitsgem. für

Gastroenterologie, 30.01.08

Propofol-Anwendung

in der Endoskopie:

Till Wehrmann

Medizinische Klinik I

Krankenhäuser Siloah und Oststadt

Klinikum Region Hannover

in der Endoskopie:

Was bringt die neue Leitlinie ?

Vortragstruktur:

1. Aktueller Stand Leitlinie 2008

2. Indikationsstellung

Hamburger Arbeitsgem. für

Gastroenterologie, 30.01.08

2. Indikationsstellung

3. Rechtliche Situation und

prä-intervent. Evaluation

4. Pharmakologie [Propofol]

5. Monitoring

6. Entlassung und Nachsorge

Private MeinungsäußerungPrivate MeinungsäußerungPrivate MeinungsäußerungPrivate Meinungsäußerungauf Basis publizierter Evidenzauf Basis publizierter Evidenzauf Basis publizierter Evidenzauf Basis publizierter Evidenzund der Diskussionund der Diskussionund der Diskussionund der Diskussionin der Leitlinienkommissionin der Leitlinienkommissionin der Leitlinienkommissionin der Leitlinienkommission

• Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für

Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen [DGVS]

• Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin [DGAI]

• Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen [GPR]

Leitliniengruppe: Beteiligte

• Bund Niedergelassener Gastroenterologen [bng]

• Chirurgische AG für Endoskopie und Sonographie [DGVC / CAES]

• Deutsche Colitis Crohn Vereinigung [DCCV]

• Deutsche Gesellschaft für Endoskopieassistenzpersonal [DEGEA]

S3- Leitlinie zur Sedierungin der gastro-intestinalen Endoskopie

I

IndikationenZiele

Bekannte RisikenPatienten

Qualitätsziele

II

Pharmakologie

Ib1

SedativaIb2

Analgetika

Ib3

Vegetativ wirksame Pharmaka

Ib4

Kombinations-Therapien

Ib5

Applikations-Techniken

Konsensusprozess: Inhaltlicher Rahmen

III

Struktur-Qualität

IV

Prozess-Qualität

V

Ergebnis-Qualität

IIa1

PersönlicheVoraus-

setzungen

IIa2

PersonelleVoraus-

setzungen

IIa3

ApparativeAusstattung

IIc1

Entlassungs-Kriterien

IIc2

StreetFitnessArbeits-fähigkeit

IIb1

Aufklärungeinwilligung

IIb4

Zwischenfall-Management

SicherungVitaler

Funktionen

IIb5

DokumentationExterne

Qualitäts-sicherung

„Bench Marking“

IIb3

MonitoringKlinische

ÜberwachungSteuerung

IIb2

Durchführungder Sedierung

Vorsitzende und AG-Mitglieder

• Indikationen / Ziele / bekannte Risiken / Patienten /

Qualitätsziele

– Prof. Dr. M. Jung, PD Dr. H. Seifert, Dr. D. Domagk, S. In der Smitten

• Pharmakologie

– PD Dr. A. Meining, Dr. T. Schröder, Dr. S. von Delius, Prof. Dr. W. Heinrichs, PD Dr. J. Martin

• Strukturqualität• Strukturqualität

– Prof. Dr. J. Arnold, PD Dr. K. Kraus , Dr. D. Hartmann, Prof. Dr. J. Radke,

Dr. G. Schneider, Prof. Dr. T. Wehrmann

• Prozessqualität

– Prof. Dr. A. Sieg, Prof. Dr. W. Heinrichs, U. Beilenhoff, Prof. Dr. Dr. A.F.Ehlers, Dr. C. Hofmann, Dr. G. Kähler, S. In der Smitten

• Ergebnisqualität

– Dr. M.-L. Hermans, Dr. A. Riphaus, Dr. E. Bitter, PD Dr. S. Faiss, Prof. Dr. Th. Rösch, Dr. B. Wigginghaus

Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität

Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren

Systematische Evidenzbasierung:

Auswahl des Leitlinienthemas:prioritärer Versorgungsaspekt

Praxis: Entwicklung von S3-Leitlinien

Systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung

Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren

Disseminierung, Implementierung, Evaluierung

Externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport

Erwartet02/08

Erwartet04/08

Indikationsstellung zur

Sedierung für

endoskopische endoskopische

Untersuchungen und

Interventionen

Praemedikation bei ambulanten

Endoskopien in DeutschlandIn n=67 Praxen während Ein-Jahreszeitraum n=110.469 ÖGD undn=82.416 part. und totale Koloskopien. Komplikationsrate: 0.014 %

ÖGD-Kom- Total Praemedikation- Endoskopie- Letalitätplikationen assoziiert assoziiertN 10 7 3 0

A Sieg et al., Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1288-93

Koloskopie- Total Praemedikation- Endoskopie- LetalitätKomplikationen assoziiert assoziiertN 20 12 8 1 (Praemedik.)

Praemedikation (n=45 Praxen) < 50% d.F. ≥ 50% d.F.ÖGD 25 [55 %] 20 [45 %]Koloskopie 11 [25 %] 34 [75 %]

Sedierung bei der Endoskopie:

Wann und wen ?

Sedierung ja/nein

Art der Prozedur: - Dauer/ - Komplexität/Invasivität/ - SchmerzinduktionGeringe Invasivität [ÖGD diagn., Sigmoidoskopie, Koloskopie diagn.+therap.] Mittl. Invasivität [diagn. EUS, Bronchoskopie, ERCP diagn.]Hohe Invasivität [ERCP therap., ÖGD therap., EUS intervent.]

„Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung,

es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten Sedierungsform

Monitoring

Patientenpräferenz:- Vorerfahrung- Ängstlichkeit- Einsichtsfähigkeit

Klinischer Patientenzustand:- ASA-Klasse- Intubationsschwierigkeit- Kardioresp. Limitationen- Begleitfaktoren welche die Sedierung

erschweren (Alkohol, Lebercirrhose,Benzo-Abusus etc.)

es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten

Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle

Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“

Rechtliche Situation

und prä-interventionelle und prä-interventionelle

Evaluation

Propofol-Sedierung: Aufklärung

Eine dokumentierte Aufklärung über eine geplante

Sedierung ist stets erforderlich.

Informiert werden muss über den Nutzen der Sedierung ,

mögliche Alternativen und potentielle Risiken inkl. Tod.mögliche Alternativen und potentielle Risiken inkl. Tod.

Informiert werden muss auch über die eingeschränkte

Geschäftsfähigkeit, die verminderte Fähigkeit kompl exe

Maschinen zu bedienen und die Limitierung der

aktiven und passiven Verkehrsteilnahme über 24 h*.*: bzw. 10-fache kontextsensitive HWZ der Substanz

Aufklärung vor Propofol-Sedierung

Klinikum Hannover SiloahMedizinische Klinik I

Klinikum Hannover Siloah, Med.I, Roesebeckstraße 15 , D- 30449 Hannover

Information für den Patienten

zur Sedierung während der

Endoskopie

Medizinische Klinik I

Gastroenterologie & Hepatologie

Interventionelle Endoskopie

Chefarzt Prof.Dr.med. Till Wehrmann

Telefon (0511) 927 - 2231

Fax (0511) 927 - 2669

Email [email protected]

Zeichen

Datum s. unten

Anschrift: Telefon:

Name des Patienten:

Sehr geehrte(r), liebe(r) Patient(in),

in einem Aufklärungsgespräch haben wir uns verständigt, daß Sie für Ihre

endoskopische Untersuchung eine „Beruhigungsspritze“ (Mediziner nennen dies eine

Sedierung) erhalten. Diese macht für Sie die Untersuchung besser verträglich, ist jedoch

mit einigen Risiken und Nebenwirkungen verbunden, die ich Ihnen nachfolgend erläutern

möchte. Weiterhin bin ich hinsichtlich Ihres Verhaltens nach der Untersuchung auf Ihre

Mitarbeit angewiesen.

• Die Sedierung kann zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung Ihrer Atmungs- und

Kreislauffunktion führen, weswegen Sie während der endoskopischen Untersuchung

mittels technischer Verfahren (Messung der Atmung über einen Fingerklipp, ggf. EKG-

Schreibung und Blutdruckmessung) überwacht werden. In besonderen Fällen werde ich

für Ihre Untersuchung zu Ihrer Überwachung einen zweiten Arzt hinzuziehen.

Um bei Ihnen bestehende etwaige Risiken schon vorab einschätzen zu können, sollten

Sie die Fragen im Aufklärungsbogen gewissenhaft ausfüllen und mit mir besprechen.

Sollte schon einmal ein Narkosezwischenfall bei Ihnen aufgetreten sein, geben Sie mir

Evaluation vor Sedierung bei

endoskopischen Eingriffen Erhöhtes Risiko bei Sedierung von Patienten mit:ASA-Grad ≥ III Herzinsuffizienz NYHA III-IVKoronare Herzkrankheit KlappenvitienLeber- oder Niereninsuffizienz COPD

Risikofaktoren für kardio-respirat. Probleme währen d der EndoskopieAnamnese: Bekannte Narkoseprobleme, Schnarchen,Schlaf-Apnoe-Syndrom, HWS-TraumaKörperl. Befund: Stridor, Adipositas, kurzer Hals, Mikrognathie, Trismusnach: Am Soc Anaesth, Anaesthesiology 1996; 84: 459-71

ASA-Klassifikation

Grad I: kein Risiko

Grad II: leichte Erkrankung ohne Leistungseinschränkung

Grad III: schwere Erkrankung mit Leistungseinschränkung

Grad IV: lebensbedrohliche Erkrankung

Grad V: moribund, Tod binnen 1 Tag zu erwarten

Pethidin**

Diazepam*(Diazemuls-Lipuro®)

Midazolam*(Dormicum ®)

Präparat

Atem - ZNS-1,05 €50mg3-4 h0,8-1 mg/kg

Intravenöse Analgetika – Opiate

AtemdepressionApnoe

Thrombophlebitis

1,89 €10mg25-30 h(70-100 h)

70 µg/kg

AtemdepressionApnoe

2,04 €5mg1,5 – 3 h (bis 21 h)

35 µg/kg

Intravenöse Sedativa – Benzodiazepine

NWKosten„Rote Liste 2003“

Menge®HWZDosierung

Rezeptpflichtig

Anwendungsbeschränkung gem. § 75 AMG

Propofol***(Disoprivan® )

Alfentanil**(Rapifen®)

Pentazocin(Fortral®)**

Pethidin**(Dolantin®)

Einleitungshypnotika

Atemdepression, Hypotonie

6,95 €200mg7-8 minInitial 0,6 mg/kg

Atem- ZNS-DepressionNausea, Erbrechen

2,33 €1mg1-1,5 h250 µg/kg

Atem- ZNS-DepressionNausea, Erbrechen

2,48 €30mg4-5 h0,5 mg/kg

Atem - ZNS-DepressionNausea, Erbrechen

1,05 €50mg3-4 h0,8-1 mg/kg

Antagonisten* Flumazenil (Anexate®) ** Naloxon (Narcanti®)*** kein Antagonist durch kurze HWZ

Anwendungsbeschränkung gem. § 75 AMG

Propofol-Anwendung in der Endoskopie

-Rechtliche Aspekte -Anwendungsbeschränkung gemäß

AMG § 22, Abs. 1, Nr. 6:

Anwendung von Propofol nur durch

anaesthesiologisch oder intensivmedizinisch

weitergebildeten (Fach-)Arzt,

der nicht der Untersucher sein darf.

Ergebnis: „Sowohl unter arzneimittelrechtlichen Aspekt als auch unter dem haftungsrechtlichen Gesichtspunkt sind Internisten in der Lage, Disoprivan® bei der

Endoskopie anzuwenden. Vorausgesetzt ist freilich, daß der Patient nach den Regeln der Wissenschaft überwacht wird und für etwaige Zwischenfälle die notwendige

persönliche und apparative Ausrüstung gegeben ist.“

Rechtsgutachten zur Verwendung von

Propofol bei der Endoskopie

von Prof. Dr. Dr. Erwin Deutsch,

Juristisches Seminar, Univ. Göttingen

vom 15.10.1996:

Delegierung der Propofol-Applikation an nicht-

ärztliches Assistenzpersonal

Delegation der Propofol-Applikationan medizin. Assistenzpersonal

Propofol kann durch

Die Notwendigkeit und Intensität der Präsenz des

zweiten Arztes hängt entscheidend vom Risikopotential

der Sedierung [Patient, Prozedur, Sedierungstiefe] ab.

ärztliches Assistenzpersonal

Prof. Dr. iur. Dr. med. Alexander P. F. Ehlers, Rechtsanwalt und Arzt

Dr. iur. Horst BitterRechtsanwalt

Gutachten

erstellt im Auftrag von

DGVSOlivaer Platz 710707 Berlin

20.04.2006

Propofol kann durch qualifiziertes Assistenzpersonal verabfolgt werden, wenn zweiter qualifizierter Arzt in Rufnähe, der seine Tätigkeit unmittelbar unterbrechen kann und die Verantwortung und die Einleitung der Sedierung übernimmt (Dokumentationspflicht)

Pharmakologie

• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik

• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik

• ApplikationApplikationApplikationApplikation

• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen

Propofol (2,6-Diisopropylphenol )

Halbwertszeit von Sedativa und Anlagetika

Midazolam (Dormicum®) 1,5 - 3 h

(bis 21 h)

Diazepam (Diazemuls-Lipuro®) 25 - 30 h

(70-100 h)

Wirkungsmechanismus von Propofol unklar:

Wirkungsverstärkung an GABA-A-

Rezeptoren

Hemmung Natriumkanaleinstrom im GehirnPethidin (Dolantin®) 3 - 4 h

Propofol (Disoprivan®) 7 - 8 minT 1/2 2,3 min

Cave Propofol:Kein Antidot verfügbar

Hemmung Natriumkanaleinstrom im Gehirn

Lipophile Lsg., asept. AnwendungEiweiß, Sojaöl, Phosphat, Glycerin, Wasser

Propofol - Metabolismus

Propofol wird in der Leber glucoronidiert und sulfa tiert(Metabolite inaktiv), Metabolite werden renal ausgeschieden

Keine wesentlich veränderte Metabolisierung bei Leb er-

und Niereninsuffizienz

Bei kontinuierlicher Infusion werden konstanteBei kontinuierlicher Infusion werden konstanteBlutspiegel erreicht

Geringfügige Re-Distribution aus Fettdepots nach > 1 h

Pharmakologie

• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik

• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik

• ApplikationApplikationApplikationApplikation

• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen

Sedierungseffizienz

Propofol vs. Midazolam

Autor Methode Kooperation Zufriedenheit Aufwachzeit

Patterson, 1991 ÖGD = = ↑↑↑↑↑↑↑↑

Carlsson, 1995 ÖGD = ↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑↑↑

Weston, 2003 ÖGD = = ↑↑↑↑

Morrow, 2000 Koloskopie = = ↑↑↑↑Morrow, 2000 Koloskopie = = ↑↑↑↑

Ng, 2001 Koloskopie ↑↑↑↑ = ↑↑↑↑↑↑↑↑

Sipe, 2002 Koloskopie = ↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑↑↑

Wehrmann, 1999 ERCP ↑↑↑↑↑↑↑↑ = ↑↑↑↑↑↑↑↑

Jung, 2000 ERCP n.u. = ↑↑↑↑↑↑↑↑

Krugliak, 2000 ERCP = = ↑↑↑↑

Vargo, 2002 ERCP ↑↑↑↑ = ↑↑↑↑↑↑↑↑

Propofol-Sedierung und Befundung

bei der diagnostischen ÖGD

Zeitdauer (Min.) Endoskopie Total

N=30 Midazolam 5 mg (2-5 mg) 5.4 ±1.8 10.6±2.6

N=30 Propofol 160 mg (70-320 mg) 7.5±3.5 10.3±3.8

Medianes Alter 58 J., 31 w, ASA I -III, 18-item Score Videoanalyse

A Meining et al., Endoscopy 2007; 39: 345-9

Medianes Alter 58 J., 31 w, ASA I -III, 18-item Score Videoanalyse

Auswertung derVideoaufzeichnungen

1: optimale6: mangelhafte

Bildqualität

Pharmakologie

• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik

• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik

• ApplikationApplikationApplikationApplikation

• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen

Applikationstechniken [Propofol]

Method Recommendation

Repeated bolus administration +++

Propofol continuous infusion (PCI) +

Targeted controlled infusion (TCI) (+)

Patient-controlled sedo-analgesia (PCSA) (+)

Computer assisted personalized sedation (CAPS) n.a.

Computer-assisted

personalized sedation [CAPS]

Pulsoxymetrie

RR-automat.

EKG

Kapnographie

Monitoring-System(bettseitig)

Applikations-System(im Untersuchungsraum)

Geschütztes Produkt von Ethicon Endo-Surgery

Kapnographie

akustische und

taktile Rezeption

Pharmakologie

• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik

• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik

• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen

Propofol - Nebenwirkungen

Exzitationsphänomen(bis hin zum epileptischen Anfall)

Hypotension (negativ-inotrop)von Dosis- und Injektionsgeschwindigkeit abhängig

Lokaler Injektionsschmerz HÄUFIGvon Dosis- und Injektionsgeschwindigkeit abhängig

Allergische Reaktionauf Sojaemulsion

Pankreatitis (nur bei Lz-Infusion)

Akute Rhabdomyolyse(„Propofol-Infusions-Syndrom“)

GKEIT

Erwünschte und unerwünschte Wirkung:

Unterdrückung von Reflexen (Husten, Würgereiz

etc.)

Typische Problemfälle für die

Propofol-Sedierung (anaesthesiologischer Support ?)

Hypovolämie (z.B. akute GI-Blutung)

Hyperkapnie (z.B. COPD, Schlaf-Apnoe-Syndrom)

BED Fehlende Zulassung für:

LV-Funktionseinschränkung (z.B. EF < 35 %)

ASA III - IV

Tachykardie

Begleitmedikation mit Sedativa / Opiaten

Epilepsie (?)

DEUTUNG

Fehlende Zulassung für:

Kinder (< 17 J.)

Schwangerschaft und Stillzeit

Propofol-Sedierung durch

medizin. Assistenzpersonal

bei der Endoskopie [NAPS]

N=2.000 Pat. mit ÖGD und/oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung:N=5 pO2 < 85% davon N=4 (0.2%) Maskenbeatmung, keine HypotensionDK Rex et al., Am J Gastroenterol 2002; 97:1159-63DK Rex et al., Am J Gastroenterol 2002; 97:1159-63

N=2.574 Pat. mit ÖGD oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung:N=33 pO2 < 90%, davon N=5 Maskenbeatmung, N=194 mit RRsyst.<90 mmHgLT Heuss et al., GI-Endosc 2003; 57:664-71

N=36.743, mit ÖGD oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierungkeine Intubation, Maskenbeatmung < 1/500 bis < 1/1000 (0.1-0.2%)DK Rex et al., Gastroenterology 2005; 129:1384-91

Nebenwirkungen der Propofol-Sedierung

im Vergleich zur Midazolam-Sedierung:

Meta-Analyse

MA Quadeer et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1049-56

Pooled Odds Ratio für Koloskopie: 0.4; ÖGD: 0.85; E RCP: 1.04

Komplikationen der Propofol-Sedierung

bei intervent. EndoskopieParameter Fälle mit

Komplikation / alleFälle

P Fälle mitintensivpflichtigerKomplikation / alleFälle

P

Alter < 70 Jahre 88 / 6684 18 / 6684

Alter ≥≥≥≥ 70 Jahre 47 / 2863 0.26 10 / 2863 0.65

BMI < 30 123 / 8784 25 / 8784

BMI ≥≥≥≥ 30 12 / 763 0.83 3 / 763 0.86

Patienten ohneAlkoholabusus

108 / 8402 16 / 8402

Patienten mitAlkoholabusus

27 / 1145 0.007 12 / 1145 0.003 *

Patienten ohneNarkotika-

122 / 8885 26 / 8885

Parameter Total Fälle mit Komplikationen

Anzahl endoskopischer Interventionen

9.547 135

Anzahl Patienten 8.735 134

Alter (Jahre, MW ±SD [range]) 60.5 ± 29.5 [17-98] 63.4 ± 16.7 [30-93]

Geschlecht (weibl. / männl.) 5201 w / 3534 m 54 w / 80 m a

ÖGD: Blutstillungs-Prozeduren (n)

4.252 72 b

ÖGD: Bougierung/Dilatation 666 3

ÖGD: Stent -Implantation (n) 95 1 Narkotika-Gebrauch

Patienten mitNarkotika-Gebrauch

13 / 662 0.29 2 / 662 0.97

ASA: I-II 42 / 6587 13 / 6587

ASA: III-IV 93 / 2960 0.0001 * 15 / 2960 0.02

ElektiveIndikation

47 / 8947 8 / 8974

Notfall-Indikation

88 / 573 0.0001 * 20 / 573 0.0001 *

Propofol-Dosis≤≤≤≤ 100 mg

31 / 3724 1 / 3724

Propofol-Dosis> 100 mg

104 / 5823 0.0002 * 27 / 5823 0.0003 *

Mono-Sedierung

38 / 3151 9 / 3151

Ko-Medikationmit Midazolam

97 / 6396 0.27 19 / 6396 0.92

T Wehrmann, A Riphaus. Scand J Gastroenterol 2007; 10:1-7

ÖGD: Stent -Implantation (n) 95 1

ÖGD: EMR-Prozeduren (n) 361 1

EUS-FNA (n) 186 0

EUS-Zysten-Drainage (n) 50 1

ERCP-Interventionen (n) 3.937 56

Komplikationen Nvorzeitiger Abbruch 117 [1.2%]Maskenbeatmung 40 [0.4%]Intubation 9 [0.09%]Intensivmedizin 28 [0.3 %]Tod 3 [0.03 %]

Midazolam plus Pethidin [50mg] Propofol [Bolusgabe]

N 75 75Mittl. Dosis 6.3 mg [2.5-20] 322 mg [40-900]

ASA I+II 7 6

Diagnost. ERCP: 15 %; Therapeut. ERCP: 85 %

Propofol-Sedierung bei Risikopatienten:

Prospektiv-randomisierter Vergleich

ASA I+II 7 6ASA III 28 31ASA IV 40 38Alter 85.6±8.1 J. [80-94] 83.7±7.8 J. [80-92]

O2 < 90 % 7 8Maske 0 0RR<90 mmHg 1 2HF<50/min 4 3

A Riphaus et al., Am J Gastroenterol 2005; 100: 1957-63

Prozedurale Sauerstoff-Applikation

Eine nasale Sauerstoffapplikation

ist sinnvoll, die frühzeitige

Detektion einer Hypoxämie kann

aber hierdurch verzögert werden.

Der prophylaktische Einsatz eines

Wendel-Tubus erscheint sinnvoll.

MonitoringMonitoring

Monitoring in der Endoskopie

Klinisches Monitoring: Bewußtsein, Hautfarbe, Atemfrequenz, Puls,Schmerzangabe, Spontanbewegungen

Observer Assessment of Alertness and Sedation [OAA/ S]Reagiert auf Namen in normaler Stimmlage 5Reagiert verzögert auf Namen in normaler Stimmlage 4Reagiert auf lautes Rufen 3Reagiert auf lautes Rufen 3Reagiert auf einfache taktile Reize 2Reagiert nur ungezielt auf Schmerzreize 1

Erweitertes klinisches Monitoring:

• RR-Messung (Manschette)

• Thoraxauskultation (Stethoskop)

Monitoring in der Endoskopie

- Empfehlungen -

DGVS: Pulsoxymetrie bei allen

Leitlinie 2002 endoskopischen Interventionen. Bei Propofol-Gabe zusätzlich RRautomat..Bundesweite Evaluation zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie 2007

Routinemäßig verwendetes Patienten-Monitoring (%), N=1015

ASGE: Unsediert: bei Risikopat. Pulsoxymetrie

Gastrointest Endosc 2003 Sediert: Pulsoxymetrie, RRautomat., EKG

DGÄI: Bei Sedierung: Pulsoxymetrie, bei KHK: EKG ,

Anaesth Intensivmed 2002 bei Hypo-/Hypertension: RRautomat.

Routinemäßig verwendetes Patienten-Monitoring (%), N=1015

- Pulsoxymetrie 97.0

- RR-Messung 28.6

- EKG 13.1

- Kapnographie 0.3

Kapnographie (CO2-Bestimmung)

Prinzip: IR-Spektroskopie bei 4200 nm, transkutanes undend-exspiratorisches CO2-Monitoring (geschl. vs. halb-offenes System)

N=123, Propofol-TIVA,tidCO2 (nasal) vs. transkut.CO2:r = 0.91, p < 0.001Oshibuchi et al., Anesth Analg 2003; 97: 776-9

EKGEKGEKGEKG

ThoraxThoraxThoraxThorax

SpOSpOSpOSpO2222

tidCOtidCOtidCOtidCO2222

Oshibuchi et al., Anesth Analg 2003; 97: 776-9

Neuromonitoring mit Narcotrend®

Narkosestadien nach KuglerNarkosestadien nach KuglerNarkosestadien nach KuglerNarkosestadien nach Kugler Aktueller Status

Trendanalyse

N=23, ASA I-II, Propofol - TIVAOAA/S vs. Kugler-Status:r=0.91, p < 0.0001K Bäuerle et al., Br J Anaesth 2004; 92: 841-5

Neuromonitoring während

Propofol-Sedierung bei Routine-ERCPGruppe A: N=40; Propofol-Sedierung unter klin. Monitoring (EKG, RRkont., PO2-Sätt.);

EEG-Analyse im HintergrundGruppe B: N=40, Propofol-Sedierung unter klin. Monitoring plus EEG-Analyse

(Sedierung in Stadium D0-D2, gemäss Erfahrung an n=85 zuvor untersuchten Pat.)

Gruppe A Gruppe BDosis [mg] 374±166 290±158 *

Ohne EEGDosis [mg] 374±166 290±158 *Ko-operation 8.6±1.5 8.8±1.6Toleranz 8±1 9±1HF-Anstieg [%] 5±3 4±3RR-Abfall [%] 14±7 11±6 *PO2-Abfall [%] 6±4 5±3Std. A-C [%] 17 14 Std. D [%] 58 75 *Std. E-F [%] 25 11 *

Mit EEG

T Wehrmann et al.,Gastrointest Endosc 2002; 56: 817-24*: p<0.01

Kapnographie plus/versus

Neuromonitoring

Bisher nur bei Hoch-Risiko-bzw. sehr lang dauernden(> 1 h) Prozeduren bedingt empfehlenswert, konkreter

Stellenwert in der Endoskopie ist nicht belegt.

Entlassung und

Nachsorge

Überwachung nach der Untersuchung

Minimale Sedierung:Nur Aufwachbereich, wohl kein separater Aufwachraum (inkl.Assistenz), keinMonitoring notwendig. Abholung (Begleitperson), schrftl. Verhaltensanweisung.

Moderate Sedierung:Aufwachraum erforderlich inkl. zuständige Assistenz, Pulsoxymetrie undmanuelle RR-Messung optional verfügbar. Abholung wie oben.

[DGVS-Empfehlung 2002]

manuelle RR-Messung optional verfügbar. Abholung wie oben.

Tiefe Sedierung:Aufwachraum inkl. zuständige Assistenz obligat , protokollierte Dokumentation derVitalzeichen und der Vigilanz, Pulsoxymetrie, EKG und man. RR-Messung optional.

Narkose:Strukturierte Aufklärung und Voruntersuchung erforderlich, Anaesthesist (FA-Standard) erforderlich, Pulsoxymetrrie, EKG- und RR-Monitoring dokumentiert,Aufwachraum mit Assistenz und zuständigem Arzt.

Minimal-Kriterien und Empfehlungen

für die Entlassung

Klinikum Hannover Siloah Medizinische Klinik I

Endoskopie

Klinikum Hannover Siloah, Med.I, Roesebeckstraße 15 , D- 30449 Hannover

Entlassungsstatus nach ambulanter Endoskopie am

0 Vitalzeichen

Herzfrequenz: Blutdruck:

Patientendaten Name, Vorname: Geb.datum:

• Stabile Vitalzeichen

• Gehen ohne Hilfe

• Komplette (oder weitgehende Schmerzfreiheit)

• Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten

• fehlende oder minimale Übelkeit

0 Komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit 0 Fehlende oder minimale Übelkeit 0 Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten

0 Gehen ohne Hilfe möglich 0 Selbstständige Miktion möglich

0 Patient wurde nochmalig hingewiesen auf typische Anzeichen von

Komplikationen wie:

- Abdominalschmerz - Abgang von hellrotem oder schwarzem Stuhl

0 Entlassung nach Hause in Begleitung von:

0 Ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben durch:

Partner Eltern Bekannte

Abschlussevaluation durchgeführt durch von um Uhr

• fehlende oder minimale Übelkeit

• Miktion unter Kontrolle

• ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben

• ggf. nochmaliger Hinweis auf typische Anzeichen von Komplikationen durch den Arzt

• Entlassung in Begleitung nach Sedierung in jedem Falle dringend empfehlenswert

N= 96 Patienten zur Gastroskopie/KoloskopieSedierung mittels Midazolam/Pethidin oder Propofol

Vitalzeichen, Aufwachzeit- und Qualität Evaluation der psychomotorischen Funktionen

mittels NCT/Fahrsimulator vor und zwei Stunden nach der Untersuchung

Psychomotorische Qualitäten nach

Propofol-vs. Midazolam-Sedierung bei

der Endoskopie

vor und zwei Stunden nach der Untersuchung

Zurückzulegende Strecke 2,6 kmStadtfahrt, 50 km/hLandfahrt, 100 km/h

-Zeit/Strecke-Kollisionen

-überfahren rote Ampel- Fahrspurabweichungen

- Geschwindigkeitsüberschreitung- Reaktionszeit RehFoerst F10P

A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83

Sedierung

und assoziierte Parameter

105 ± 60 (40-200)

-Propofol-Dosis (mg)

-40.4 ± 12.3 (25-50)

Pethidin-Dosis (mg)N=29: 50mg Bolus; N=18: 25mg Bolus

-4.5 ± 2.4 (2.5-7.5)

Midazolam-Dosis (mg)PropofolMidazolam/Pethidin

33HF <50/min.

8.7 ± 1.3* (6-10)

6.3 ± 1.1 (5-8)

Aufwachscore nach 30min. (Pkt.)(PARS)

14 ± 9* (23-36)

25 ± 8 (9-50)

Aufwachzeit (min.)

9 ± 0.6 (7-10)

8 ± 1 (5-10)

Patientenkooperation (VAS 1-10)

32RRsyst. < 90 mmHg32SpO2 <90%

(40-200)

* p < 0.01A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83

Dauer Stadtfahrt (min)

NCT (s)

Datenerhebungvor und 2 Std. nach

Sedierung

4.4 ± 1.54.3 ± 1.34.5 ± 1.54.1 ± 1.3

33.4 ± 12.632.1 ± 12.034.6 ± 12.831.5 ± 11.2

Propofolvorher nachher

Midazolam/Pethidinvorher nachher

Parameter der

psychomotorischen Funktionen

0.05 ± 0.310.06 ± 0.230.11 ± 0.350.07 ± 0.03Überfahren der roten Ampel (n)

Kollisionen (n)

Dauer Landfahrt (min.)

0.9 ± 1.10.8 ± 1.01.1 ± 0.80.9 ± 0.9

3.5 ± 1.13.5 ± 1.03.5 ± 1.13.5 ± 0.9

1.11 ± 0.461.13 ± 0.401.39 ± 0.44 *1.11 ± 0.42Reaktionszeit Reh (n)

0.3 ± 0.830.2 ± 0.670.6 ± 0.88 *0.2 ± 0.73 Geschwindigkeits-überschreitung (n)

Überschreiten der Fahrspur (n)

1.1 ± 0.91.2 ± 0.91.6 ± 0.9 *1.1 ± 0.8

*: p < 0.01A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83

Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwech selerkrankungenLeitlinie 2002

American Society for Gastrointestinal EndoscopyGastrointest Endosc 2003

British Society of GastroenterologyBMJ 2003

Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivme dizinAnaesth Intensivmed 2002

Verkehrsfähigkeit nach Sedierung

- Empfehlungen -

Entlassung der Patienten mit Begleitperson, Betreuung für 12 Stunden wenn Pat. allein lebend

Für 24 Stunden keine-Aktive Teilnahme am Straßenverkehr

(Auto, Fahrrad, öffentliche Verkehrsmittel)- Maschinen betätigen

- Dokumente unterzeichnen

Vielen Dank für diEVielen Dank für diE

Aufmerksamkeit !