psoriasis vulgaris – ein praxisnaher behandlungspfad … · foto: abt. dermatologie,...

Besonders der mittelschwere und schwere Verlauf der Psoriasis (Abb. 1) und die oft zustzlich bestehenden Komorbiditten erfordern eine inten-sive Betreuung der betroffenen Pati-enten und ein interdisziplinres The-rapiekonzept. Bei der Koordinierung von Diag nostik und Therapie sollte dem behandelnden Dermatologen idealerweise eine zentrale Rolle zu-kommen. Die S3-Leitlinie zur Diagno-se und Therapie der Psoriasis vulgaris [1] gibt ausfhrliche Empfehlungen zu den Behandlungsoptionen bei den verschiedenen Schweregraden der Er-krankung. Dazu gehrt beispielsweise der Einsatz systemischer Therapeutika bei mittelschwerer bis schwerer Psoria-sis. Allerdings geht man derzeit trotz-dem bei etwa jedem zweiten Patienten mit mittelschwerer bis schwe rer Pso-riasis von einer medizinischen Unter-versorgung aus, obwohl klinisch wirk-same systemische Therapieoptionen zur Verfgung stehen [24].

Praxisnahes Werkzeug entwickeltDie Autoren mchten einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungs-situation von Patienten mit Psoriasis

in Deutschland leisten und Kollegen in der Niederlassung ohne Schwer-punkt Psoriasis ein praxisnahes Werk-zeug an die Hand geben. Der vorge-legte Behandlungspfad soll als wissen-schaftlich fundierter Expertenkonsens in der Praxis eine Entscheidungshilfe sein, ohne allerdings Rechtssicherheit bieten zu knnen. Die Autoren beken-nen sich dabei aus drcklich zu den bestehenden Empfehlungen der S3-Leitlinie [1], die jedoch aufgrund der vielschichtigen Auswahlkriterien fr die in jedem Fall individuell auszu-whlende Therapie bewusst keinen strikten klinischen Algorithmus vor-gibt. Fr die Anwendung in der Praxis sind definierte Behandlungspfade aber hilfreich und fr den Abschluss von Selektivvertrgen nach SGB V 73c zur besonderen ambulanten rztlichen Versorgung sogar Voraussetzung. Im Folgenden fhrt der Text durch den entwickelten Algorithmus (Abb. 2).

Frhe ganzheitliche Diagnose Bei der Erstvorstellung eines Patienten ist zunchst die Komplexitt der Er-krankung mglichst vollstndig zu erfassen. Dazu gehrt neben der exak-ten Schweregradbeurteilung (Tab. 1) auch die Bercksichtigung von Son-derformen der Psoriasis (Tab. 2), da

Die S3-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Psoriasis vulgaris gibt Emp-fehlungen fr die Behandlung der Psoriasis, die umfassend und wissen-schaftlich fundiert sind. Die bundesweite Autorengruppe des Netzwerkes Onkoderm e.V. mchte auf der Basis dieser S3-Leitlinie eine konkrete Hand-lungsempfehlung fr die ambulante Versorgung von erwachsenen Patienten mit Psoriasis entwickeln, um Dermatologen einen einfachen Zugang zu einer den Leitlinien entsprechenden Versorgung dieser Patienten zu ermglichen.

diese oftmals spezielle, von dem hier abgebildeten Behandlungspfad abwei-chende Therapiemanahmen erfor-dern.

Besonders wichtig ist die frhzeitige Erkennung von eventuellen Komor-biditten. Neben den internistischen Begleiterkrankungen gilt es dabei eventuelle Gelenkbeteiligungen abzu-fragen und interdisziplinr abzukl-ren, da alle Komorbiditten nicht un-erheblich das therapeutische Konzept beeinflussen.

Schweregrad bestimmen: BSA, PGA, PASI oder DLQI?Zur Schweregradbestimmung bei Pso-riasis vulgaris stehen verschiedene Parameter zur Verfgung.

Neben der Abschtzung der betrof-fenen Krperoberflche (Body Surface Area, BSA) [6] hat sich international zur Bestimmung des Schweregrads der Psoriasis vulgaris der PASI (Psoriasis Area and Severity Index) neben dem PGA (Physicians Global Assessment) durchgesetzt. Die auf die Hautkrank-heit bezogene Lebensqualitt wird mit dem DLQI (Dermatology Life Quality Index) ermittelt. Diese Indices lassen sich standardisiert erfassen und bei entsprechender Schulung auch an das nicht rztliche Assistenzpersonal de-legieren.

Es wird empfohlen, langfristig die Bestimmung und Dokumentation von

Abb. 1: Schwere Psoriasis vulgaris Plaque-Psoriasis (PASI 23,7).

Foto

: Abt

. Der

mat

olog

ie, U

nive

rsit

tskl

inik

um S

chle

swig

- H

olst

ein,

Kie

l

* Korrespondenzadresse: Dr. Ralph von Kiedrowski,Kirchstrae 1, 56242 Selters/Ww., [email protected]

Konkrete Behandlungsempfehlungen fr die ambulante Versorgung von Psoriasis-Patienten

Psoriasis vulgaris ein praxisnaher BehandlungspfadR. von KiedRowsKi*, T. diRschKa, h. KiRchesch, G. KRhn-senfTleben, h. PeTeRinG, U. Reinhold, M. sebasTian, c. TeRMeeR

Therapie Report aktuell

2

Topische und/oder

Lichttherapie

Besondere

Lokalisation

oder besondere

Symptomatik

Sonderformen

BSA

PASI + DLQI

PASI oder DLQITherapie der

Psoriasis-Arthritis

Patient stellt sich

vor

Psoriasis-Arthritis

nein ja

janein

10% < 10%

< 10

neinja

10

Jhrliche berprfung: Therapiepause

und Basispflege?

Befund ohne Befund

schlechtgut

neinja

Psoriasis-ArthritisRe-Evaluationalle 12 Monate

schlecht gut

Biologika-Therapie

Screening

1st line: ADA oder USTE Kinder: ETA

schwere + akute Flle: IFX

Evaluationnach 1224 Wochen

schlechtgut

Screening

berprfung der Compliance,ANA, CRP, Differenzial-Blutbild

HbA1c bei Diabetikern

Therapie anpassen:Biologikum wechseln

oder absetzen

Akutintervention

Dosis / Intervallmodifikationoder 2nd / 3rd line:

ADA = ETA = IFX = USTE

Evaluationnach 1224 Wochen

schlecht gut

schlecht gut schlecht gut

Evaluationalle 3 Monate


Schmal- + Breitband-UV-Bzwei- bis fnfmal wchentlich

plus Lokaltherapie

Induktionstherapie4 Wochen Kortikosteroide

Vit. D3ggf. 35% Salicylsure

2nd line: Wechsel FSE aufMTX* (34 Monate)

oderCsA zur akuten Inter-vention (36 Monate)

schlecht gut

Evaluation alle drei Monate / nach

der Induktionsphase

neinja

Kontraindikationen

SystemischeTherapie

aBPH

Max. 35 Anw.

schlechtgut

Intermittierende Erhaltungstherapie

1st line:Therapiepause + Basispflege

2nd line:Vit.-D3-Monotherapie

oderKombination aus

Vit. D3 und Kortikosteroiden

ADA AdalimumabCs A Ciclosporin AETA Etanercept FSE FumarsureesterIFX InfliximabMTX MethotrexatUSTE UstekinumabVit. D3 Vitamin-D3-AnalogaaBPH ambulante Balneophototherapie

* Der Wechsel von oraler auf parenterale Gabe kann die Effektivitt der MTX-Therapie im Einzelfall steigern.

undoder

ANA + Klinik

Evaluation alle drei Monate / nach

der Induktionsphase

1st line: FSE (4 Monate) bzw. MTX* (34 Monate)

oderCsA zur akuten Inter-vention (36 Monate)

Fortfhrender

Therapie


Therapie derSonderformen

Abb. 2: Behandlungspfad Psoriasis vulgaris.

Erst

ellt

nach

[18]


3

PASI und DLQI in die Praxisorgani-sation zu integrieren. Ist dies noch nicht der Fall, schlgt die Arbeitsgrup-pe vor, bei Neuvorstellung eines Pa-tien ten mit geringem Befall die Be-stimmung des PASI- und DLQI-Werts zunchst als fakultativ anzusehen und die betroffene Krperoberflche mit-tels BSA als Leitwert zu dokumentie-ren, um den Dokumentationsauf-wand berschaubar zu halten.

Nach einem europischen Konsen-suspapier [5] ist bei einem BSA von < 10% oder einem PASI- oder DLQI-Wert < 10 Punkten die Diagnose einer milden und bei mehr als 10 Prozent/Punkten die Diagnose einer mittel-schweren bis schweren Psoriasis zu stellen (Rule of Tens, Tab. 1). Bei einem BSA von mehr als 10% ist von

einer mittelschweren bis schweren Psoriasis auszugehen, und die Bestim-mung des PASI- und DLQI-Scores ist angezeigt. Fakultativ kann die globale Einschtzung der Schwere der Erkran-kung mittels des PGA-Score erhoben werden, der auch als zustzlicher Pa-rameter zur Verlaufsdokumentation dienen kann.

Bei der Beurteilung des Schwere-grads der Erkrankung ist auch die Bercksichtigung von besonderen Psoriasis-Manifestationen und Lo-kalisationen (Tab. 2) wichtig, da die-se die Lebensqualitt in besonderem Ma beeintrchtigen knnen. Des-halb ist auch hier die Bestimmung des DLQI-Scores angezeigt. Beson-

Tab. 1: Schweregradeinteilung der Psoriasis vulgaris nach europischem Konsens.

Erkrankungs-schwere

Betroffene Krper-oberflche (BSA)

Psoriasis area and severity index (PASI)

Dermatology life quality index (DLQI)

Mild < 10 < 10 < 10

Mittelschwer bis schwer

10 10 10

Spezielle klinische Situationen knnen eine Einstufung einer nach diesen Kriterien milden Erkrankung in den hheren Schweregrad begrnden, zum Beispiel wenn sichtbare Krper-bereiche besonders betroffen sind oder die Nagelbeteiligung ausgeprgt ist.

Tab. 2: Der vorgestellte Behandlungspfad legt wie die S3-Leitlinie den Schwerpunkt auf die Psoriasis vulgaris. Nur fr diese verbreitete Form ist die Evidenzlage zu einzelnen Therapieoptionen ausreichend, nicht aber fr Sonderformen und besondere Lokalisationen. In der Behand-lungspraxis der Autorengruppe wurden mit dem hier aufgelisteten Vorgehen gute Erfahrungen gesammelt, ohne dass es im Einzelfall eine Zulassung der Medikamente in dieser Indikation gibt.

Psoriasis guttata Breit- oder Schmalband UVB plus Lokaltherapie (z. B. Kortikosteroid Vitamin-D3-Analoga)

Psoriasis inversa und Genitalbefall Sehr kurzfristig moderates Kortikosteroid, alternativ Vitamin-D3-Analoga oder Kombination (Zulassung beachten). Topische Calcineurin-Inhibitoren im Genitalbereich mglich, allerdings off label; ggf. Biopsie, Pilzinfektion ausschlieen; cave: keine Salizylsure.

Psoriasis pustulosa palmoplantaris, Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau

Lokale PUVA als Monotherapie oder in Kombination mit Retinoiden (Re-PUVA). In Einzelfllen wurden Erfolge mit Biologika oder anderen Systemtherapeutika (Acitretin mit Zulassung) er- zielt.

Psoriatische Erythrodermie, Psoriasis pustulosa generalisata

Systemische Therapieoptionen der Wahl sind wie bei der akuten Intervention Cyclosporin A und Biologika. Eine Pulstherapie mit oralen Kortikosteroiden kann in Erwgung gezogen werden.

Weitere Lokalisationen

Gesicht Initial Kortikosteroide extern, zur Erhaltungstherapie Versuch Calcineurin-Inhibitoren, die zwar fr diese Anwendung nicht zugelassen sind, aber im Gesichtsbereich in Einzelfllen angezeigt bzw. hilfreich sein knnen.

Kopfhaut Die Behandlung folgt der Therapie der Psoriasis vulgaris, d.h. bei einem DLQI 10 topisch, bei einem DLQI > 10 systemisch. Potentes Kortikosteroid extern plus Salicylat zur Keratolyse, z. B. ber Nacht.

Ngel Die Zahl der betroffenen Ngel ist festzuhalten (z. B. NAPSI). Aufgrund der hohen Assoziation mit einer Psoriasis-Arthritis ist danach zu suchen. Ansonsten gelten die Therapieempfehlungen fr die Psoriasis vulgaris: Bei DLQI 10 und Nagelbettbefall erfolgt die Therapie nur topisch, bei DLQI > 10 und Nagelmatrixbefall systemisch. Isolierte Tpfel- und lflecken mssen per se nicht be-handelt werden. Eine histologische und mykologische Abklrung kann angezeigt sein.

Psoriasis-Arthritis Die Frherkennung der Psoriasis-Arthritis durch Dermatologen ist wichtig, da hufig Haut- und vor allem Nagelsymptome vor Gelenksymptomen auftreten. Das Vorscreening wird mglichst vom Rheumatologen besttigt. Je nach Ausprgung sollte der Dermatologe bei der Therapie-fhrung eine zentrale Rolle spielen. Das Therapieziel ist besonders die Verhinderung der Gelenk-destruktion, aber die hautrztliche Betreuung hinsichtlich Nagel-, Kopf- und inversen Befall ist hufig ebenfalls von groer Bedeutung.

Mod

. n. [

5]Er

stel

lt n.

[18]

4


Absenkung der gesamten Entzn-dungsaktivitt der Psoriasis ab. Aus klinischen Studien der letzten Jahre ist eine mindestens 75%ige Reduktion der Schweregradparameter vom Aus-gangswert (z. B. PASI-75-Antwort/ PASI-75-Reduktion) als Therapieziel abgeleitet worden. Diese deutliche Symptombesserung bedeutet in der Regel auch eine relevante Verbesse-rung der Lebensqualitt.

Zur Bewertung des Ansprechens ist aber auch die Definition eines Min-destziels wichtig. Wird diese nied-rigste Hrde nach einem festgelegten Zeitpunkt nicht erreicht, muss die Therapie angepasst werden (Abb. 3, Tab. 4). Laut S3-Leitlinie [1] kann als ein solches Mindestziel das Erreichen einer PASI-50-Antwort nach der In-duktionsphase im Vergleich zum Aus-gangsbefund gelten.

Bei Verwendung des DLQI ist als ideales Therapieziel ein Wert von 0 oder 1 anzustreben, der anzeigt, dass keine Beeintrchtigung der Lebens-qualitt durch die Hauterkrankung (mehr) vorliegt. Ein DLQI-Wert von weniger als 5 kann hier als niedrigste Hrde angesehen werden (Abb. 3).

Indikation und Evaluation Bei einer kleinflchigen Ausdehnung psoriatischer Herde (BSA < 10%) ohne komplizierende Faktoren oder beson-dere Psoriasis-Manifestationen (Tab. 2) liegt eine milde Psoriasis vulgaris vor, bei der eine topische Therapie einzuleiten ist. In diesem Fall muss der PASI und DLQI nicht erhoben werden. Es werden lediglich alle drei Monate Therapieansprechen bzw. Patienten-zufriedenheit als Erfolgsparameter der Therapie dokumentiert. Fakultativ kann zustzlich der PGA- oder DLQI-Score erhoben werden, da eine objek-tive Dokumentation des Behandlungs-erfolgs wnschenswert ist.

Bei mittelschwerer bis schwerer Pso-riasis ist eine Phototherapie oder sys-temische Therapie indiziert [1, 5]. Dabei sind unterschiedliche Evalua-tionszeitpunkte bei den verschiedenen Therapien zu beachten (Tab. 5). Das

dere Psoriasis-Manifestationen und Lokalisatio nen knnen die Auswahl der Therapie entscheidend beein-flussen.

Tab. 3: Checkliste Screening und Monitoring vor/unter einer systemischen Therapie.

1. Screening beim ErstkontaktAnamnesebogen im Wartezimmer ausfllen lassen. Idealerweise liegt der Anamnesebogen bereits dem Hausarzt vor. Basisdaten (Gre, Gewicht, BMI, Bauchumfang, Hip-Waist-Ratio) RR, HF Familienanamnese (Begleiterkrankungen) Fotodokumentation Krankheitsdauer Vortherapien Dauermedikation Impfstatus Bekannte Begleiterkrankungen (explizit abfragen) Subjektiver Gelenkstatus

2. Screening vor einer Systemtherapie Dermatologe steuert ber Laboranforderungsbogen an Zuweiser oder Eigenlabors Obligatorisch HbA1c Transaminasen, LDH TBC (Quantiferon-TB Gold/ELISPOT) Rntgen-Thorax empfohlen, zwingend wenn Quantiferon-TB Gold/ELISPOT positiv ANA Nchtern-Lipide Retentionswerte CRP Fakultativ: Hepatitis-Serologie nur bei Transaminasen-Erhhung -HCG zum Schwangerschaftsausschluss bei Frauen im gebrfhigen Alter Borrelien (IgM): in Risikogebieten

3. Monitoring Systemtherapie nach der Induktionstherapie Alle 8 Wochen: Routine-Labor Diff-BB, Leber, Niere (Infliximab, vor Infusion) Pro Quartal: Zwischenanamnese alle drei Monate gezielt abfragen: Infektionen Dauermedikation Neue Erkrankungen, stationre Aufenthalte Routine-Labor in Abhngigkeit vom Systemtherapeutikum Diff-BB, Leber, Niere (Ustekinumab, Adalimumab, Etanercept) CRP Jhrlich: Basisdaten (siehe oben) Komorbiditten-Screening Quantiferon-TB Gold/ELISPOT einmal jhrlich oder bei klinischem Verdacht Hepatitis-Serologie bei Verdacht, ansonsten jhrlich ANA (oder bei Verdacht, bspw. Therapieversagen) Fotodokumentation

Erst

ellt

nach

[18]

Ziel der Therapie festlegenGrundstzlich zielt jede (externe) The-rapie auf eine Erscheinungsfreiheit, jede Systemtherapie zustzlich auf eine

5

Therapieansprechen wird am Ende der Induktionsphase evaluiert. Danach erfolgt die Dokumentation des Ver-laufs einmal im Quartal, wobei ge-schultes nicht rztliches Assis tenz-personal die Erfassung der Scores bernehmen kann.

Innerhalb der Evaluierungsinter-valle stattfindende Routineuntersu-chungen dienen dem Monitoring. Sie sind je nach gewhltem Therapeuti-kum unterschiedlich und nach der Fachinformation durchzufhren.

Eine Therapieanpassung ist indi-ziert, wenn bei der Evaluation keine Verbesserung von mindestens 50% des PASI-Scores erreicht wurde oder der DLQI-Wert noch mehr als fnf Punkte betrgt (Abb. 3).

BasispflegeDie topische Anwendung wirkstoff-freier Salbengrundlagen sowie to-pischer Zubereitungen von Harnstoff (310 %) und Salicylsure (310 % zur Keratolyse) gelten als Standard fr die begleitende Behandlung aller akuten Psoriasis-Schbe sowie in der Inter-valltherapie. Eine solche phasenge-rechte Basispflege wird von der S3-Leitlinie ebenso wie in diesen Emp-fehlungen vorausgesetzt.

Topische TherapieBei milder Psoriasis ist zunchst die alleinige topische Therapie indiziert. Sie ist aber auch bei schweren Formen begleitend zu systemischen Therapien sinnvoll. Als pragmatisches Therapie-ziel bei milder Psoriasis ist die Erschei-nungsfreiheit oder ein akzeptabler

Befund im Einvernehmen mit dem Patienten anzustreben. Damit ist die Patientenzufriedenheit neben dem BSA-Score bei der Evaluation der The-rapie auch ohne eine systematische Dokumentation des DLQI-Wertes entscheidend (Tab. 5).

Zur topischen Induktionstherapie sind potente Klasse-III- oder kurzfris-tig sehr potente Klasse-IV-Kortikoste-roide [20] und Vitamin-D3-Analoga erste Wahl. Die Wirksamkeit einer initialen Kombination beider Opti-onen konnte in Studien mit hoher Evidenz belegt werden [1]. Dabei er-mglicht die fixe Kombinationsthera-pie einen besonders schnellen Wirk-eintritt innerhalb von vier Wochen. Da die milde Psoriasis mit einer gerin-gen Krankheitsausdehnung (BSA < 10%) einhergeht, ist der Verbrauch der Topika in der Induktionstherapie begrenzt, sodass die Behandlung mit einer Kombination aus Vitamin-D3-Analoga und Kortikosteroiden als kosteneffektiv zu bewerten ist.

Steinkohlenteer und Tazaroten wer-den zur Induktion nicht empfohlen. Die Lasertherapie spielt derzeit im ambulanten Bereich keine Rolle. Dithranol ist aufgrund der geringen Praktikabilitt fr die ambulante Ver-sorgung ebenfalls nicht relevant.

Bei befriedigendem Therapie-ansprechen empfiehlt die S3-Leitlinie ein langsames Ausschleichen der Kortikosteroid-Behandlung. Die The-rapie mit Vitamin-D3-Analoga kann dagegen als Erhaltungstherapie ber einen lngeren Zeitraum fortgesetzt werden [1].

Innerhalb der Expertengruppe wur-den auch gute Erfahrungen mit einer intermittierenden Erhaltungstherapie gesammelt. Dabei wird nach einer In-duktionstherapie mit einer Kombina-tion aus Vitamin-D3-Analoga und Kortikosteroiden diese Therapie lokal auf die abgeheilten Plaques ein- bis zwei-mal wchentlich weiter appli-ziert. Die intermittierende Kombina-tion von Steroiden mit Vita min-D3-Analoga scheint wirksamer zu sein als eine Dauertherapie mit Vitamin-D3-Analoga und dem bedarfsweisen Ein-satz von Steroiden im erneuten Schub. Allerdings ist die Evidenzlage hierzu noch nicht ausreichend. Durch die Beschrnkung der Applikation auf kleinere Areale und lngere Applika-tionsintervalle ist dieser Ansatz aber auch unter dem Blickwinkel der The-rapiekosten vertretbar.

PhototherapieAls erste Eskalationsstufe zur to-pischen Therapie und bei (relativer) Kontraindikation fr eine Systemthe-rapie sind im ambulanten Bereich die Phototherapien wichtige Optionen, in der Regel unter Fortfhrung der to-pischen Therapie. Das UV-Licht defi-nierter Wellenlngenbereiche (z. B. selektive UV-Therapie mit 311 nm) triggert dabei verschiedene psoriasis-relevante biologische Wirkungen mit dem Effekt der Hemmung der Entzn-dung und der epidermalen Hyperpro-liferation. Dabei birgt die sys temische PUVA gegenber der topischen An-wendung ein hheres Risiko fr Un-

Tab. 4: Mglichkeiten der Therapieanpassung bei mangelndem Ansprechen, die generell unter Vorsicht und Beachtung der Fachinfor-mation erfolgen mssen.

Kombination mit einem topischen Medikament

DosissteigerungVerminderung der Dosierungsinter-

valleKombination mit einem systemischen

MedikamentWechsel der Therapie/des Medika-

ments

50% PASI < 75%

Reduktion desPasi-Wertes



75%

Behandlungsregime

verndernBehandlungsregime

fortsetzen

DLQI-Wert

< 50%

5> 5

Mod

. n. [

5]

Abb. 3: Therapiealgorithmus Psoriasis nach dem Therapieergebnis.

Erst

ellt

n. [5

]

6


vertrglichkeiten und Malignome [1]. Die Kombination von UV- und syste-mischen Therapien kann im Einzelfall erwogen werden, die Indikationsstel-lung ist aber kritisch zu prfen. Im Falle einer Balneophototherapie wird diese nach 35 Anwendungen ausge-setzt.

Hautkrebsprvention nicht vergessenAufgrund der potenziell karzinogenen Wirkung der UV-Strahlung sind Ma-nahmen zur Hautkrebsprvention besonders wichtig [7]. Diese umfassen unter anderem den Augenschutz durch UV-Brillen, den Schutz chro-nisch lichtexponierter Areale, falls erscheinungsfrei, sowie den therapie-begleitenden adquaten Sonnenschutz durch den Patienten selbst. Die Auto-ren verweisen diesbezglich auch auf das jngst publizierte vierstufi - ge Lichtschutz-Konzept zum standar-disierten Lichtschutz des eigenen Netzwerkes [19].

Bei der Indikationsstellung ist das individuelle Hautkrebsrisiko zu be-rcksichtigen. Die Indikation sollte besonders streng erfolgen bei fr Hautkrebs prdestinierten Patienten, positiver Hautkrebsanamnese oder Familienanamnese, starker additiver

beruflicher oder freizeitbezogener UV-Exposition und hellem Hauttyp. Bei der Einnahme phototoxisch oder photoallergisch wirksamer Medika-mente sollte vor Einleitung einer Pho-totherapie eruiert werden, ob ein Ab-setzen vertretbar ist [19]. Das Fhren eines UV-Bestrahlungspasses fr den Patienten wird angeregt.

Systemische Therapie Mit den konventionellen und biolo-gischen Systemtherapien erweitert sich das Spektrum moderner derma-tologischer Therapeutika. Mit einem standardisierten Fragen nach und Screening auf internistische Komor-biditten und unter Beachtung der relativen und absoluten Kontraindi-kationen sind die Anforderungen an die Therapiefhrung in jeder derma-tologischen Praxis zu erfllen (Tab. 3). Dabei sollte sichergestellt werden, dass der Patient kognitiv in der Lage ist, die Anforderungen der Therapie zu verstehen. Darber hinaus ist eine gute interdisziplinre Zusammenar-beit mit dem Hausarzt anzustreben.

Systemtherapie mit Non-BiologikaAb einem PASI und/oder DLQI > 10 bzw. einem BSA > 10% (mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis) ist

grundstzlich eine systemische The-rapie indiziert. Therapieziel ist die bestmgliche Linderung der Sympto-matik und Steigerung der Lebensqua-litt (DLQI), wobei eine nachhaltige Wirkung bei akzeptablem Vertrglich-keitsprofil und einer guten Praktika-bilitt angestrebt wird.

Bei Einstieg in die Systemtherapie kommen fr die Autoren insbesonde-re zwei Therapieoptionen nach Aus-schluss etwaiger Kontraindikationen infrage: Fumarsureester und Me-thotrexat.

Fumarsureester sind die erste Wahl bei chronisch stationrem Ver-lauf oder bei mangelnder Wirksam-keit von MTX. Es vergeht meist eine lngere Zeit bis zum Wirkungsein-tritt, die Therapiebeurteilung erfolgt erst nach einer Induktionsphase von vier Monaten (Tab. 5 u. 6). Die Do-sisfindung erfolgt durch wchentliche Steigerungen bis zu einer Maximal-dosis von 720 mg pro Tag. Eine Do-sisreduktion nach klinischem An-sprechen ist mglich. Fr eine gen-gende Compliance der Patienten ist eine entsprechende Information und Beratung auch hinsichtlich spezi-fischer Nebenwirkungen wichtig.

Methotrexat (MTX) ist Therapie-option der Wahl, wenn ein rascherer

Tab. 5: Kriterien zur Therapieevaluation.

Therapie Evaluationskriterien Wann

Topische Therapie (BSA < 10%)

Gut: Patient zufrieden und/oder Erscheinungsfreiheit

Schlecht: Patient nicht zufrieden, unbefriedigendes Ansprechen, Progress

Alle drei Monate bzw. bei jeder Nachverordnung

Lichttherapie (Schmal- und Breitband UV-B)

Gut: Patient zufrieden und/oder Erscheinungsfreiheit

Schlecht: Patient nicht zufrieden, kein Ansprechen, Progress

Nach sechs bis zwlf Wochen Therapie (abhngig von der Be-lichtungsfrequenz und -dosis)

Balneo-Phototherapie (Photo-Soletherapie, Bade-PUVA)

Klinisches Ansprechen: PASI-Reduktion* 50%

Gut: PASI-Reduktion* 75% oder DLQI < 5

Schlecht: PASI-Reduktion* < 50% und DLQI > 5

Nach 35 Bdern

Induktion aller Systemtherapien


Schlecht: PASI-Reduktion* < 50% und DLQI > 5

Ende Induktionsphase

Erhaltung aller Systemtherapien


Schlecht: PASI-Reduktion* < 50%

Alle drei Monate

Bei einem Progress ist erneut BSA

7

Wirkeintritt notwendig ist oder wenn eine Psoriasis-Arthritis vorliegt, also bei besonders schweren Fllen und intensiven Schben, oder wenn das Ansprechen und die Wirksamkeit un-ter Fumarsureester unbefriedigend sind. Die Substanz ist ein Folsure-antagonist und wirkt immunsuppres-siv. Sie wird initial oral ohne Titration mit 1520 mg/Woche dosiert.

Als Komedikation zur Verbesse -rung der Lebervertrglichkeit werden 510 mg Folsure 48 Stunden nach MTX-Gabe empfohlen (USA-Sche-ma). Dieser Zeitabstand gewhrleistet, dass die Wirkung des Folsureantago-nisten nicht abgeschwcht wird.

Ist die Wirksamkeit nach drei Mo-naten ungengend (Tab. 5 u. 6), kann eine subkutane Applikation von MTX in derselben Dosierung wie oral eine Verbesserung bewir-ken. Bei complianten Patienten kann auch direkt die Subkutanapplikation gewhlt werden mit dem Vorteil eines oftmals schnelleren Wikungs-eintritts und geringerer gastrointes-tinaler Nebenwirkungen.

Cyclosporin A (CsA), ein starkes Immunsuppressivum, wird nur inter-medir zur akuten Intervention fr maximal drei bis sechs Monate in einer gewichtsadaptierten Dosierung von 2,53,0 mg/kg eingesetzt (s. o.). Die Wirkung tritt nach etwa vier Wochen ein. Bei der Indikationsstellung sind zahlreiche Kontraindikationen zu be-achten. Wegen zahlreicher, auch po-tenziell schwerer Nebenwirkungen ist ein regelmiges, umfangreiches Mo-nitoring notwendig. Die Kombination

mit topischen Prparaten ist sinnvoll. Die S3-Leitlinie empfiehlt anschlie-end ein Ausschleichen [1]. Fr die Deeskalation bzw. als Anschlussthera-pie knnen auch Fumar sureester oder Methotrexat empfohlen werden.

Wegen des zunehmenden Risikos fr unerwnschte Wirkungen emp-fiehlt die Autorengruppe keine The-rapie ber sechs Monate hinaus, ob-wohl die S3-Leitlinie bei strenger Indikationsstellung die Mglichkeit einer lngeren Therapie (ein bis zwei Jahre) vorsieht [1]. Retinoide werden als Monotherapie bei Psoriasis vulga-ris nicht empfohlen.

Orale Kortikosteroide stellen in der Langzeitanwendung ebenfalls keine Option bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis dar* [1]. Grund sind die zu erwartenden systemischen Ne-benwirkungen und die Gefahr eines Reboundphnomens nach dem Ab-setzen/Ausschleichen.

Akut auf Schbe reagierenBei einer raschen und deutlichen Ver-schlechterung des Befundes gegenber dem Ausgangswert (Schub) kann eine Akutintervention notwendig sein. Ist das zu erwartende Ansprechen bei Umstellung auf die nchste Eskala-tionsstufe zu langsam, stellen CsA und bei Kontraindikation fr CsA Bio-logika mgliche rasch wirksame The-rapieoptionen dar, wobei hier pro-duktspezifische Unterschiede hin-sichtlich der Dynamik des Anspre-chens bestehen.

Bei rascher Progression unter Me-thotrexat- und Fumarsure-Therapie wird eine CsA-Therapie nicht emp-fohlen. In diesem Fall ist eine Umstel-lung auf Biologika zu erwgen [18].

Systemtherapie mit BiologikaNach Ausschpfen der konventio-nellen systemischen Therapieoptionen ohne ausreichenden Therapieerfolg oder bei Unvertrglichkeiten oder

Kontraindikationen fr diese konven-tionellen systemischen Therapien ist eine Behandlung mit Biologika indi-ziert.

Bei der Beurteilung des Therapie-ansprechens ist die unterschiedliche Dauer der Induktionsphase zu be-achten (Tab. 6). Wird nach der In-duktionsphase keine 50%ige PASI-Reduktion erreicht, sollte eine indi-viduelle Therapieoptimierung statt-finden, bei nicht ausreichendem Therapieerfolg ist eine Umstellung auf ein anderes Biologikum in Erw-gung zu ziehen.

Im Verlauf ist die Therapie einmal jhrlich nach neuesten wissenschaft-lichen Erkenntnissen zu berprfen und, wenn indiziert, zu modifizieren.

Aufgrund der subkutanen Applika-tionsform und groen Applikations-intervalle zum einen und der guten Wirksamkeitsdaten bei der Therapie der Plaque-Psoriasis zum anderen sind fr viele Patienten Adalimumab und Ustekinumab Biologika der ersten Wahl. Bei akuten und schwersten Ver-lufen kann Infliximab aufgrund des schnellen Wirkeintritts durch die in-travense Applikation vorteilhaft sein. Die Wirksamkeit von Etanercept in der Induktionsphase wird in der S3-Leitlinie im Vergleich zu den anderen Biologics insgesamt etwas schwcher bewertet (Tab. 7).

Bei einer Exazerbation unter gut verlaufender Biologika-Therapie kann nach Ausschluss von Kontraindikatio-nen niedrig- bis mitteldosiertes MTX als Kombinationspartner zur lau-fenden Therapie infrage kommen [18]. Whrend bei Adalimumab oder Uste-kinumab eine Modifikation der Do-sierung oder der Applikationsinter-valle in der Regel nicht vorgesehen ist, kann eine Intervallverkrzung bei In-fliximab von acht auf sechs Wochen oder eine Dosissteigerung bei Etaner-cept auf 2 x 50 mg/Woche ber vier Wochen versucht werden. Fr die Zweitlinie kann auf der Basis vorlie-gender Daten bisher keine klare Emp-fehlung fr bestimmte Biologika ge-geben werden [18].

Mod

. n. [

1]; j

ewei

ls g

ltig

e Fa

chin

form

atio

n de

r ph

arm

azeu

tisch

en H

erst

elle

r

Tab. 6: Induktionsphasen systemischer Therapien.

Wirkstoff Induktionsphase

Adalimumab 16 Wochen

Etanercept 16 Wochen

Fumarsureester 16 Wochen

Infliximab 12 Wochen

Methotrexat 12 Wochen

Ustekinumab 12 Wochen

* Zur kurzfristigen Intervention mit Kortikosteroiden konnte kein Konsens formuliert werden. Konsentiert wurde der Ausschluss einer mittel- oder langfristigen Therapie mit Steroiden.

Literatur:

1. NastA,DeutscheDermatologischeGesellschaft(DDG),BerufsverbandDeutscherDermatologen(BVDD).LeitliniezurTherapiederPsoriasisvulgaris.Update2011.http://www.awmf.org/leit-linien/detail/ll/013-001.html

2. NastAetal.JEvalClinPract2008;14:8036.

3. NastAetal.JEurAcadDermatolVenereol2008;22:133742.

4. AugustinMetal.JDDG2008;6:6406465. MrowietzUetal.ArchDermatolRes2011;303:

110.6. WallaceAB.Lancet1951;1:5014.7. EmpfehlungenderDeutschenDermatologischen

Gesellschaft(DDG)zurUV-PhototherapieundPhotochemotherapie.Aktualisierung12/2009.http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-029.html

8. MenterAetal.JAmAcadDermatol2008;58:10615.

9. GordonKBetal.JAmAcadDermatol2006;55:598606.

10. PappKAetal.Lancet2008;371:167584.11. LeonardiCLetal.Lancet2008;371:166574.12. ReichKetal.Lancet2005;366:136774.13. LeonardiCLetal.NEnglJMed2003;349:2014

22.14. PappKAetal.BrJDermatol2005;152:1304

12.15. LebwohlMetal.JAmAcadDermatol2006;54

(Suppl.1):AB218,PosterP2881.16. ChimentiSetal.JEurAcadDermatolVenereol

2004;18(Suppl1):31,WS11-3.17. RandazzoBetal.JEurAcadDermatolVenereol

2004;18(Suppl1):86,PS206.18. KonsensusveranstaltungenderAutorenam

15.12.2010undam09.02.2011inFrankfurta.M.,derenErgebnisderhiervorliegendeBehand-lungspfadist.

19. Onkoderme.V.StandardisierterLichtschutz.Be-ratungsleitfadenfrPatienten.HYPERLINKhttp://www.uv-schutz.info

20. LeitlinienderDeutschenDermatologischenGe-sellschaft(DDG).TopischeDermatotherapiemitGlukokortikoidenTherapeutischerIndex.http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitli-nien/013-034.pdf

6516

1

Anforderungen an das PraxismanagementDie Behandlung der Psoriasis vulgaris/Plaque-Psoriasis erfordert eine stan-dardisierte Dokumentation und ins-besondere bei systemischen Therapien eine gute interdisziplinre Zusammen-arbeit mit dem Hausarzt. Spezifische Arbeitsbltter fr Praxis und Zuweiser vereinfachen die Prozesse, ermgli-chen die Integration beispielsweise der PASI- und DLQI-Erfassung in die Pra-xisroutine und erlauben ein effektives Qualittsmanagement. Um die Pro-zesse zu optimieren, ist eine EDV-Implementierung anzustreben.

Als Ergnzung zu dieser Publikation befinden sich eine Reihe von praxis-tauglichen Dokumentationshilfen in Vorbereitung.

Vernetzen und Versorgung verbessernBesonders bei der Versorgung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis knnen Hautrzte vom Erfahrungsaustausch und Fach-wissen von erfahrenen Kollegen pro-fitieren. Hierbei sei auf die Mglichkeit der Bildung regionaler Behandlernetz-

werke hingewiesen. Innerhalb solcher Netzwerke besteht in besonderem Mae die Mglichkeit des (interdis-ziplinren) Erfahrungsaustauschs und der Implementierung qualittssichern-der Manahmen. Dazu zhlt auch das deutsche Psoriasis-Register PsoBest, das Daten von Patienten mit Psoriasis und Psoriasis-Arthritis erfasst, die erstmalig ein Biologikum oder System-therapeutikum verordnet bekommen. Somit trgt PsoBest proaktiv zur ber-wachung der Sicherheit und Wirksam-keit der systemischen Psoriasistherapie bei.

Die 2011 aktualisierte S3-Leitlinie ist die Basis einer evidenzbasierten Versorgung. Der hier vorgestellte Behandlungspfad soll dazu beitragen, die Empfehlungen der S3-Leitlinie noch einfacher in die Praxis umzu-setzen.

Erst

ellt

nach

[1, 1

8]

Tab. 7: Ansprechraten und Krankheitskontrolle unter der Therapie mit Biologika. Die hier gezeigte Auflistung ist kein direkter Studienvergleich, sondern zeigt lediglich die besten bzw. zulassungsrelevanten Literaturwerte zur Effektivitt der Prparate.

Substanz Dosierung Mittlere Ansprechrate* [%] (Induktionsphase)

Mittlere Krankheitskontroll-rate* nach 4050 Wochen [%]

Adalimumab [8, 9] Initial 80 mg, dann nach einer Woche 40 mg s.c. alle zwei Wochen

71% (16 Wochen) ca. 58% (Woche 48)

Ustekinumab [10,11] 45/90 mg** in Woche 0 und 4, dann alle 12 Wochen

6774% (12 Wochen) ca. 71% (Woche 40)

Infliximab [12] 5 mg/kg KG Initial Infusion an Tag 0, Woche 2 und Woche 6;

Erhaltungstherapie: alle acht Wochen

80% (10 Wochen) ca. 71% (Woche 50)

Etanercept [1317] 2 x 25 mg/Woche

1 x 50 mg/Woche

2 x 50 mg/Woche

34% (12 Wochen)

38% (12 Wochen)

49% (12 Wochen)

ca. 45% (Woche 48)

* Therapieansprechen bzw. Krankheitskontrolle = Anteil der Patienten mit PASI-75-Ansprechen gegenber Ausgangswert** 45 mg bis 100 kg; 90 mg bei Patienten >100 kg

8

Impressum: Therapie Report aktuell 1748 in: Der Deutsche Dermatologe 9/2011 Berichterstattung: Dr. Friederike Klein Redaktion: Dr. Melanie Leshel Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantwortlich) Druck: KLIEMO Printing, Eupen, Belgien Springer Medizin Urban & Vogel GmbH, Mnchen, September 2011 Mit freundlicher Untersttzung der Janssen-Cilag GmbH, Neuss


psoriasis vulgaris – ein praxisnaher behandlungspfad … · foto: abt. dermatologie,...

Documents