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Stefan Schädler 2009
Einführung von Assessments in der Klinik/ Praxis (Neurologie)Welchen Test wähle ich aus?
Stefan Schädler
PTR-Tagung vom 24. Oktober 2009
Rehaclinic Zurzach
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Stefan Schädler 2009
Welches Assessment wählen wir aus?
Tinetti-Test
Goal Attainment Scaling
Functional Independence Measure
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Rahmenbedingungen meines/ unseres Arbeitsortes
• Welches sind unsere/ meine häufigsten Patientengruppen?- Krankheitsbilder, Fachbereiche
• Wieviel Zeitressourcen haben wir?
• Was ist die Zielsetzung für die Einführung?- Befund, Verlaufsmessung oder Prognose, - Rehaplanung- Förderung klinischer Denkprozess - Argumentation gegenüber Kostenträgern
• Welche Tests machen wir bereits?Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Für welche Anwendungsbereiche?
• Befund/ Diagnostik
• Verlaufsmessung
• Prognose
• ICF-Domänen
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Stefan Schädler 2009
Diagnostik/ Befund
• Diagnostische Messungen müssen bestimmte Merkmale identifizierenkönnen.
• Es ist weniger wichtig, ob Veränderungen erfasst werden können.
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Stefan Schädler 2009
Ergebnismessung
Verlaufsmessungen
• Ergebnismessungen müssen bei wiederholten Messungen zum gleichen Ergebnis führen (Reliabilität)
• Ergebnismessungen müssen empfindlich sein für Veränderungen. (Responsiveness)
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Stefan Schädler 2009
Prognose
Prognostische Messungen müssen eine Aussage über einen möglichen künftigen Zustand oder Ereignis geben können.
Beispiel: Sturzrisiko
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Stefan Schädler 2009
Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF
GesundheitszustandGesundheitsbeeinträchtigung
KörperstrukturKörperfunktion
KontextPersönliche Faktoren
KontextUmweltfaktoren
Aktivitäten Partizipation
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Stefan Schädler 2008
ICFKörperstrukturenKörperfunktionen
Aktivitäten Partizipation
• Tardieu-skala• Muskeltest M 0-5• Intensionstremor • Chedoke Körperf.• Vibrationssinn
• andere
• Functional Independence Measure FIM
• Timed walking tess • Chedoke Aktivität• Timed up and go• andere
• SF-36• PDQ-39• Rivermead Mobility
Index • Stroke Impact
Scale• andere
• Berg Balance Scale (BBS)• Neglekt (CBS)• Spezifirscher Fahn• andere
Spezia
l
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Anforderungen an ein Messinstrument
• Praktikabilität
• Validität = Gültigkeit:
• Reliabilität = Zuverlässigkeit
• Responsivität = Empfindlichkeit für Veränderungen
Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Reliabilität:Schulung bringt bessere Reliabilität
• Eine vorgängige Schulung/ Training in der Anwendung des Assessments führt zu besseren Werten bei Reliabilitätsstudien gegenüber keiner Schulung.
• Wird zur Untersuchung (Studie) der Reliabilität der Test anhand eines Videos beurteilt, sind die Werte in der Regel höher als bei einer Testung mit Patienten.
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Stefan Schädler 2009
Welches Assessment wählen wir aus?
Tinetti-Test
Goal Attainment Scaling
Functional Independence Measure
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Stefan Schädler 2009
„… which emphasized 2 steps in outcome research, namely to define first „what to measure“, and only then „how to measure“.
(Cieza et al. 2003)
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Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Ziel: besser aufstehen
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Stefan Schädler 2009
Timed up and go
Einfacher Test für das aufstehen, eine Strecke von 3 Metern gehen, umkehren, zurückgehen und wieder absitzen mit Zeitmessung.
Empfehlung:Verlaufsmessung ja
Andere Tests mit einzelnen Items „Sitz-Stand“- Berg Balance Scale - Chedoke Subscale Activity - POMA (Tinetti-Test)Alternative: Goal Attainment Scale
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Ziel: schneller gehen können
Stefan Schädler 2009
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Ziel: eine längere Strecke gehen können
Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Timed Walking Tests
Verschiedene Distanzen mit Zeitmessung Verschiedene Zeiten mit Messung der Strecke
Zeit und/ oder Distanz sind sehr empfinglich auf Veränderung als Outcome-Measurements.Beachte: bei Startschwierigkeiten etwa 2 Meter vor Zeitmessung beginnen. Die selbstgewählte Gehgeschwindigkeit (Schlaganfall-Patienten) für 5 Meter hat die beste Empfindlichkeit für Veränderungen.
Empfehlung:Verlaufsmessung ja
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Ziel: mehr Sicherheit bei verschiedenen Gangvariationen
Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Dynamic Gait Index (DGI)Gehen, Gehen mit Tempowechsel , Gehen mit Kopfbewegungen nach links/rechts bzw. oben/ unten, Gehen mit Drehung, Über Hindernisse steigen, um Hindernisse herumgehen, Treppe
Der DGI ist für das Gehen im Alltag relevant. Er beinhaltet verschiedene Anforderungen des Gehens und berücksichtigt andere Aspekte als … nur Gehgeschwindigkeit und Distanz. Weitere Studien zu Gang und Laufbandtherapie sollten den Dynamic Gait Index beinhlaten.
Empfehlung:Verlaufsmessung ja
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Stefan Schädler 2009
Ziel: beweglicher sein
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Stefan Schädler 2009
Chedoke Subskala Aktivitäten
• Validiert bei Schlaganfall-Patienten. Kann in der Klinik bei allen neurologischen Patienten verwendet werden.
• Gute Analysemöglichkeiten, geeignet als Basis für Zielformulierung
• valides und zuverlässiges Assessment, aber mit grossem Zeitaufwand.
Empfehlung:Verlaufsmessungja
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Parkinson: was messen wir?
Rigor (UPDRS)?
Tremor (Fahn Tremor Rating Scale)?
• Assessments für Körperfunktionen zeigen wenig Veränderungen
• On- und Off-Phase, Medikamente und Tageszeit beeinflussen Ergebnis
• Körperfunktionen lassen sich durch die Therapie wenig beeinflussen
Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 3.11.2007
Lebensqualität und Wohlbefinden
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Stefan Schädler 3.11.2007
Parkinson‘s Desease Questionnaire (PDQ-39)
Subskalen: • Mobilität,
• Alltagsaktivitäten,
• emotionales Wohlbefinden,
• Stigma,
• soziale Unterstützung,
• Kognition,
• Kommunikation,
• körperliches Unbehagen
Empfehlung:
Verlaufsmessung ja
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PDQ-39:Analyse PatientenbeispielGesamtwert: 61/ 146
Mobilität 67.50 %Alltagsaktivitäten 62.50 %Emotionales Wohlbefinden 5.00 %Stimme 16.67 %Soziale Unterstützung 16.67 %Kognition 18.75 %Kommunikation 25.00 %Körperliches Unbehagen 41.67 %Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2008
Ziel: das Fahrrad flicken
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Stefan Schädler 2008
Ziel: den Boden reinigen
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Stefan Schädler 2008
Ziel: Die Haare mit der linken Hand föhnen
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Stefan Schädler 2008
Goal Attainment Scaling GAS
• Individuelles Patientenziel
• Gemeinsame Zielformulierung zwischen PatientIn und TherapeutIn
• sowohl quantitative als auch qualitativeMerkmale, Verhaltensziele
• Alle Ebenen der ICF: Körperstrukturen/ -funktikonen, Aktivitäten, Partizipation
• 1 Ziel = 5 mögliche Zielniveaus
• Geeignet für Langzeitbehandlung
Empfehlung:
Verlaufsmessung ja
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Stefan Schädler 2009
KörperstrukturenKörperfunktionen
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Stefan Schädler 2009
Ziel: Lockere Hand
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Stefan Schädler 2009
Modified Ashworth Scale
Aufgrund der Nicht-Linearität und der geringen Sensitivität ist die Spastizität für Verlaufsmessungen nicht zu empfehlen..
Die Korrelation zwischen Abnahme der Spastizität und Zunahme der Aktivität ist gering.
Empfehlung:Verlaufsmessung nein
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Die Tardieu-Skala
Patrick et al. beschreiben, dass die Tardieu Skala im Vergleich zur Modifizierten Ashworth Skala besser geeignet sei, Kontrakturen bzw Bewegungs-einschränkungen von Spastizität zu unterscheiden. (Patrick et al.; 2006).
Zwei Messungen
• Qualität der Muskelreaktion
• Winkel der Muskelreaktion
Bei langsamer (V1)/ schneller (V3) Geschwindigkeit
Empfehlung:Verlaufsmessung neinStefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Ziel: mehr Kraft
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Stefan Schädler 2009
Kraftmesszelle/Muskelfunktionstest (MRC) ??• Empfindlich für Veränderungen nur bei Muskeltest
0-3 • Entwickelt und empfohlen für periphere Läsionen
und Querschnittlähmung.
Empfehlung:Verlaufsmessung teilweise
Zuverlässige und empfindliche Assessments für Kraft sind: Kraftmesszelle (Dynamometer JAMAR-Dynamometer
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Stefan Schädler 2009
Körperfunktionen
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Ziel: Wasser eingiessen
Stefan Schädler 2009
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Spezifischer Fahn Tremor Rating Scale
• Alltagsrelevant und relevant für Patienten!
• Spezifischer Fahn:- Wasser giessen- Spirale zeichnen- schreiben- Münze aufnehmen- Telefonhörer abheben (Feys)
• Der Spezifische FTRS zeigt bessere Werte für Reliabilität (Zuverlässigkeit) als der FTRS
Empfehlung:Verlaufsmessung teilweise (spezifischer Fahn verwenden)
• .Stefan Schädler 2009
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Spezifischer Fahn Tremor Rating Scale
Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Spezifischer FTRS: Wasser giessen
Kriterien für die Aufgabe „Wasser giessen“:0 normales Giessen
1 schüttet/ giesst vorsichtiger als eine Person ohne Zittern, aber kein Wasser wird verschüttet
2 verschüttet wenig Wassermenge (bis 10% der Totalmenge)
3 verschüttet beträchtliche Wassermenge (10%-50%)
4 unfähig, Wasser zu giessen ohne das meiste davon zu verschütten
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Stefan Schädler 2008
Ziel: nicht zu stürzen
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Stefan Schädler 2009
Assessments für Sturzrisiko
• Functional Reach (FR)
• Timed up and go (TUG)
• Performance Oriented Mobility Assessment „Tinetti-Test“ (POMA)
• Berg Balance Scale (BBS)
• Dynamic Gait Index (DGI)
• Falls Efficacy Scale – International Version (FES-I)
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POMA (Tinetti) oder Berg?
• Dauer: 5-10 Min.
• Gleichgewicht und Gang
• Testanleitung teilweise unklar
• Zuverlässigkeit geringer
• Erkennung von Sturzrisi-ko weniger gut als Berg
• Unterscheidung Gleich-gewicht und Gang,
• Screeningtest
• Dauer: 10 – 15 Min.
• Nur Gleichgewicht
• Sehr detaillierte Testinstruktion
• Gute Zuverlässigkeit
• Erkennt Sturzgefähr-dete gut
• Sehr gute Analyse-möglichkeiten für GG
• GleichgewichtstestStefan Schädler 2009
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Schritte in der Einführung von praktischen Tests
• Theorie/ Hintergründe kennen
• Test vorzeigen
• Test selber machen bzw. an Kollegin instruieren/ durchführen
• Test anhand eines Fallbeispieles (z.B. Video) bewerten, vergleichen
• Bewertung analysieren, Behandlungsplan
• Test an Patienten durchführen und Testresultate analysieren
Stefan Schädler 2009
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Schritte in der Einführung von praktischen Tests: Später
• Ev. Einsatz von Fokusgruppen (siehe auch Colette Widmer)
• Fallbeispiele (z.B. anhand Video) bewerten und Bewertungen untereinander vergleichen (Eichung)
• Ausgehend von den verschiedenen Items die möglichen Hypothesen und Behandlungsansätze in Gruppen erarbeiten.
Stefan Schädler 2009
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Stefan Schädler 2009
Take Home Message
• Das Assessment auf das Ziel des Patieten abstimmen.
• Zuverlässige und empfindliche Assessments benötigen oft mehr Zeit für Schulung und Durchführung.
• Schulung/ Training von Assessments bringt eine bessere Zuverlässigkeit (Reliabilität)
• Die meisten Assessments für Körperfunktionen sind nicht genügend empfindlich für Veränderungen (Verlaufsmessung).