Herniensonografie Warum ist diese in den Händen der Chirurgen im LUKS

Wolhusen?

Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher

Hausärztetage

Dr. med. B. Herrmann

OÄ Chirurgie FMH und Sportmedizin SGSM

Wolhusen, 13.09.2018

Hernienanatomie

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Aufbau einer Hernie:

Bruchpforte

Bruchsack (Peritoneum)

Bruchinhalt

Formen der Hernien

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1. Bauchwandhernie: • Umbilikalhernie

• Epigastrische Hernie

• Raritäten

2. Inguinalhernie: • Indirekt/lateral

• Direkt/medial

• Femoralhernie

3. Intraabdominale Hernien: • Hiatushernie

• Innere Hernie

4. Postoperative Hernien: • Narbenhernie

• Trokarhernie

• Parastomale Hernie

Anatomie der Bauchwand

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Bauchwand im Ultraschall

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Oberflächlich gelegen

Linearer Schallkopf

Cutis

Subcutis

Faszie

Muskulatur

präperitoneales Fettgewebe

Peritoneum

Darm

Bauchwandhernien

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Epigastrische Hernie

Umbilikalhernie

Raritäten: Spieghel - Hernie

Hernia lumbalis

Hernia obturatoria

Hernia ischiadica

Hernia perinealis

Raritäten

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Epigastrische Hernie

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meistens schmale Bruchpforten nicht reponibel

gute Bedingungen zum Schallen

Inhalt: meistens präperitoneales Fettgewebe

Umbilikalhernie

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Variable Bruchpforte meistens mit Anteilen

des Omentum majus/Dünndarm mit

unterschiedlichen operativen Verfahren

meistens auch nicht vollständig reponibel und

somit gut sonografisch darstellbar

Umbilikalhernie

auch bei der Sonografie benötigen wir die 2. Ebene (Längsschnitt)

Besseres Vorstellungsvermögen bzgl. dem Durchmesser

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Intermittierend inkarzerierte oder Inkarzerierte Umbilikalhernien

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häufig zeigt sich eine

Flüssigkeitsansammlung im Bruchsack

sonografisch glatt begrenzt

ggf. Doppler auf das Gewebe legen und

Durchblutung testen

Operationsverfahren

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offen - laparoskopisch

warum Präferenz offen

Netz liegt im präperitonealen Raum

kleiner Schnitt (kleine Hände)

kleines Netz

meist keine Fixation nötig wie bei TEPP

Cave: Netzrandbruch

-> Hernie durch Schwangerschaft, Familienplanung nicht abgeschlossen -> grosse Gefahr

Inguinalhernie

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1. Indirekte oder laterale Inguinalhernie

2. Direkte oder mediale Inguinalhernie

3. Femoralhernie

Anatomie des Leistenkanals

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von innen nach aussen:

Peritoenum

Anulus inguinalis profunda

Fascia transversalis

M. obliquus internus abdominis

M. obliquus externus abdominis/

Aponeurose

Anulus inguinalis superficialis

Subcutis

Cutis

Indirekte oder laterale Inguinalhernie

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Leitstruktur:

A./V. femoralis

A./V. epigastrica inferior

Samenstrangstrukturen/Ligamentum teres

uteri

Symphyse

Direkte oder mediale Inguinalhernie

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medial der epigastrischen

Gefässe gelegen

je mehr Erfahrung desto mehr

kann man präoperativ bereits den

Hernientyp festlegen

Vorteil: Auswahl des

Operationsverfahren

Femoralhernie

nicht sichtbar im Leistenkanal

muss explizit gesucht werden

Vorteil bei den endoskopischen

Verfahren

oft inkarzeriert und sehr

schmerzhaft

schwierige Diagnose klinisch und

sonografisch

Leitstruktur: V. femoralis

medial der Vene Gewebeplus…

Cave: pathologische

Lymphknoten

Schallkopfpositionierung

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1. Ebene: entlang/parallel des Leistenkanals

2. Ebene: 90° gedreht

Aufsuchen der Leitstrukturen

Leistenkanal mit klar abgrenzbaren Samenstrang

Indirekte Inguinalhernie

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Bruchpforte = Aufweitung des

Anulus inguinalis profundus

Woher weiss man welche Inguinalhernie vorliegt…

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Aufsuchen der epigastrischen

Gefässe

-> lateral = indirekt

-> medial = direkt

Inguinaler Schall

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bei schlanken/normalen Personen

lohnt sich immer ein Blick auf die

Hüfte

gut einsehbar

Gelenkserguss/Bursitiden schnell

sichtbar

Arthrose gut erkennbar

Rarität … Idee?

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Grosse Inguinoscrotalhernie mit Harnblase im Leistenkanal

deutlich chronisch verdickte Blasenwand

Operative Versorgung der Inguinalhernie

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offen (Lichtenstein, Shouldice) – endoskopisch (TEPP/TAPP)

Probleme: - grosse mediale Hernie

- Voroperationen

- Frauen

- präoperativ nicht

eindeutige Situation

Im Vergleich Netztechniken

Inguinalhernienrepair nach Lichtenstein

• Voll-/Teilnarkose sogar Lokalanästhesie

• KEIN Blasenkatheter

• bessere Kontrolle der Hämostase

• grosser Schnitt

• Netzfixation langstreckig nötig (mehr

Fadenmaterial)

• höhere Rate an Nervenirritationen

Inguinalhernienrepair mittels TEPP (Totale

Extraperitoneale Präperitoneale Plastik)

• Nur in Vollnarkose

• Blasenkatheter für die Operation

• Komplikationsrate insgesamt geringer aber mit

schwerwiegenderen Komplikationen

(Blasenruptur, Blutung, Darmverletzung)

• 3 kleine Schnitte

• nur bei grossen medialen Hernien Netzfixation

• geringere Rate der Nervenirritationen

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Leitstrukturen:

Epigastrische

Gefässe

Samenstrang/Lig.

teres uteri

Peritonealer

Rand/Bruchsack

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Problemzonen der Hernienversorgung

inguinal:

Triangle of Pain

Triangle of Doom

Intraoperativer Befund bei TEPP

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Wichtigster Unterschied zur TAPP

TransAbdominale Präperitoneale

Plastik

in der Schweiz wurde TEPP

entwickelt -> Präferenz vorhanden

Eigene Meinung: keine Naht des

Peritoneums nötig somit weniger

Fremdmaterial

Abzuwarten: Komplikationen der

Darmverletzung bei TEPP

geringer?

Patient mit Harnblase im Leistenkanal

Welches Operationsverfahren

würden Sie wählen?

offen

Netzverstärkt

Warum ist die Herniensonografie in den Händen der Chirurgen im LUKS Wolhusen?

Die Chirurgen bewegen sich ständig in diesen anatomischen Räumen.

Die Chirurgen sind gewohnt von 3D auf 2D umzuschalten.

Die Chirurgen können eine bessere Auswahl der richtigen Operationstechnik machen.

Die Chirurgen können den Patienten den Befund zeigen und somit die Operation besser erklären.

Die Chirurgen machen es sehr gerne … zumindest vereinzelt.

Take Home Massage

Epigastrische Hernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds.

Umbilikalhernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds., Nabel

Inguinalhernien: Leitstrukturen: A./V. epigastrica inferior, Samenstrangstrukturen

Die Bauchwandhernien sind sehr einfach zum Schallen

Die Inguinalhernien sind schwieriger zum Schallen und benötigen einige Übung

Die kleinen Narbenhernien sind ebenfalls einfach zum Schallen, manchmal schwierig DD Narbe

Die grossen Narbenhernien sind einfach zum Schallen benötigen aber immer ein CT zur genauen

Operationsplanung

Operationsindikation: SCHMERZEN

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit