Reizdarm Heilung durch Diät?

Pathophysiologie – Managementund wissenswertes zu Diäten

VDD – Wolfsburg – 2017

Martin Storr - Zentrum für Endoskopie - Starnberg

Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

Leitlinien – Mitarbeit

DGVS/DGNM: Ulcus – Helicobacter – Reizdarmsyndrom– Obstipation,

DGNM: Ösophagusfunktionsdiagnostik – intestinale Motiilitätsstörungen, AKND: Darmfunktion, UEGW:

eosinophile Ösophagitis

Verbände

Vorsitzender der DGNM

Aktien

keine

Forschungsförderung, Vortragshonorare, Beraterhonorare

Dr. Falk Pharma, Astellas, Hospira, Steigerwald GmbH, Reckitt-Benckiser,

Deutsche Forschungsgemeinschaft, Dr Schwabe, Dr. Schär, KyowaKirin, Pfizer, Olympus, AstraZeneca

Andere finanzielle Beziehungen

keine

Kasuistik – Vera B., 28 Jahre

Seit mehr als 5 Jahren Blähungen und Bauchschmerzen, weiche Stuhlgänge, teilweise voluminös, 2-4 x/ Tagkein Blut auf Stuhl, nie harter StuhlAbgeschlagenheit, Kopfschmerzennormalgewichtig, kein Nikotin

Von Freunden wurde eine glutenfreie Diät empfohlenDarunter sind die Beschwerden teilweise gebessertLebensqualität hat deutlich zugenommen

Kaum Vordiagnostik außer Stuhldiagnostik

Kasuistik – Vera B., 28 Jahre

Fragen:

Was fehlt der Dame?

Besteht irgend eine Form einer Unverträglichkeit?Fruktose – Laktose – SorbitZöliakie - WeizenallergieGlutensensitivität - Weizensensitivität

Welche Schritte sind sinnvoll/erforderlich?

Was soll ich therapeutisch/diätetisch raten?

Reizdarmsyndrom (RDS)Definition (S3-Leitlinie der DGVS)

Manning 1978 - Kruis 1984 - Rom I 1990 - Rom II 1999 - Rom III 2006 – Rom IV 2016

• Chronische Beschwerden (>3 Monate), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.

• Der Patient sucht wegen der Beschwerden Hilfe und wird durch die Beschwerden in seiner Lebensqualität relevant beeinträchtigt.

• Es liegt keine andere Krankheit als Ursache der Beschwerden vor.

Drei Kriterien müssen erfüllt sein:

Hotz et al, Z Gastroenterol 1999Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

• Nahrungsmittelintoleranzen

• Nahrungsmittelallergien

• Histaminintoleranz

• Zöliakie/Weizenallergie/NZGS-Weizensensitivität

(Glutensensitivität)

• Gallensäuremalabsorption

• Mikroskopische Kolitis

• SIBO (intestinale Fehlbesiedelung)

• Reizmagen

• Divertikulose (SUDD)

• CED

• Ovarialkarzinom

• Psychiatrische / Psychosomatische Erkrankungen

RDS: Wichtige Differentialdiagnosen

Reizdarmsyndrom – Pathogenetisches Modell(Layer et al Z GE 2011; Costa et al, NGM 2005)

Infektion und andere Noxen seit 1999Luminale FloraMikrobiom

seit 1994

Permeabilitätseit 1999

Immunaktivierungseit 2004

Neuronale Aktivierung

seit 2009

Mastzellaktivierungseit 2004

Mediatoren Mediatoren

Motilitätsstörungen

Sekretionsstörungen

Sensitivitätsstörungen

Symptome

Viszerale Hypersensitivität

Peristaltischer Reflex

Was ist zu tun?Basisdiagnostik - RDS/Zöliakie

• Ärztliche Diagnostik

• Ausführliche Anamnese

• Psychosoziales Screening

• Körperliche Untersuchung

- inklusiver rektaler Untersuchung

• Ultraschall des Abdomens

• Gynäkologische Untersuchung bei Frauen

• Basislabor: Blutbild, BSG/CRP, Urinstatus

• Zöliakie-Antikörper (Transglutaminase-AK, Gesamt IgA), ggf.

Weizen-IgELayer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012, Felber et al, ZFG 2014

5-15%RDS

5-20%Nahrungsmittel-unverträglichkeiten(nicht allergisch vermittelt)

Kohlenhydrate-Malabsorption Lactose Fructose Sonst. KH

1% Histamin-intoleranz

2%Nahrungs-

mittelallergie

Nahrungsmittelunverträglichkeit

RDS: Wichtige Differentialdiagnose

1% Zöliakie

?% GSWS

LL: Zöliakie/Weizenallergie/Weizensensitivität Chamäleon der Gastroenterologie

RDS-Therapie – DGVS Leitlinie:Diätetische Maßnahmen

• Bei Kohlenhydratmalabsorption: probatorische, kohlenhydratarme Diät für mindestens 14 Tage

• Nahrungsabhängige Beschwerden: Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch empfohlen

• Option - Eliminationsdiäten: CAVE Mangelernährung!

Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)

Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012

Diäten nur bei klarer Symptomminderung fortsetzen

Laktoseintoleranz

Was ist Laktose: Milchzucker

Ursache: Enzymmangel führt zur verminderten Laktose-Spaltung. Milchzucker wird schlecht aufgenommen.

Untersuchungen: Laktose Atemtest (oder Biopsietest)

Behandlung: Laktose-freie Ernährung

+/- Laktasepräparate

Laktosegehalt von Nahrungsmitteln

Fruktose-Unverträglichkeit

Was ist Fruktose: Fruchtzucker

Ursache: Mangel an Fructose-Transporterprotein (GLUT-5)

selten: Genetischer Defekt: Aldolase-B-Mangel

Untersuchungen: Fruktose Atemtest (oder Gentest)

Behandlung: Fruktose-reduzierte Ernährung

Nahrungsmittel mit hohem Fruktosegehalt

Wichtig sind auch:

Glucose-Fructose-Ratio

Down/UpregulierungGlut-5 Transporter

Transport alternativ zuPolyolen/Sorbit

Sorbit wird u.a. in Fruktose umgewandelt

Sorbit-Unverträglichkeit

Was ist Sorbit: Zuckeraustauschstoff

Ursache: Sorbitaufnahmestörung

Wo ist Sorbit enthalten: getrocknetes Obst, Kaugummis, Diabetikerernährung

Untersuchungen: Sorbit Atemtest

Behandlung: Sorbit-reduzierte Ernährung

Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms

Verschiedene Ursachen:

Dünndarmstase

OperationsfolgenIgA-Mangel

Hypo- / Achlorhydrie (z.B. PPI-Therapie)

Untersuchungen: Glukose Atemtest (Therapieversuch)

Behandlung: Zucker-reduzierte Diät Antibiotikatherapie

Gluten- / Weizensensitivität

Hype oder Krankheit?

Hydra Glutensensitivität

MILEY CYRUS

Nahrungsmittelunverträglichkeit

Zöliakie Weizenallergie Gluten/Weizensensitivität

Zeitraum bis zu

SymptomenWochen bis Jahre Stunden bis Tage Variabel

Stunden bis Tage

Blutuntersuchungen Ttg-AK

IgA, IgG

Weizen IgE Keine(Gliadin-Antikörper;

Weizen IgG)

Hauttest Nein Ja Nein

Dünndarmentzündung ausgeprägt keine - leicht unklar, Marsh 0-1

Langfristige

Komplikationenbekannt unbekannt unklar

Häufigkeit 1 : 100 vermutet:

1 : 100

vermutet:

1 : 50 – 1 : 100

Diät glutenfrei weizenfrei GFD, Weizen-reduziert

FODMAP-Diät

Mögliche Reaktionen auf Getreide

intestinal extraintestinal

Sehr häufig: Blähungen Müdigkeit

abdominelle Schmerzen reduziertes Wohlbefunden

Häufig: Diarrhö Kopfschmerzen

epigastrische Schmerzen Angst

Übelkeit benebelt sein (Foggy mind)

Aerophagie Taubheitsgefühl

GERD Gelenk/Muskelschmerzen

Aphtöse stomatitis Hautausschläge

wechselndes Stuhlverhalten

Obstipation

Häufigkeit unklar: Hematochezie Gewichtsverlust

Analfissur Anämie

Gleichgewichtsstörungen

Depression

Rhinitis/Asthma

Autismus Gewichtszunahme

Schizophrenie Interstitielle Zystitis

eingewachsene Haare Menstruationsstörungen

Sensorische Symptome Schlafstörungen

Halluzinationen Stimmungsschwankungen

Symptome der Glutensensitivität

Aziz et al, EJGH 2014

Zöliakie(0.8%)

GS selbst vermutet

(13%)

GS 3.8%)

Prävalenzen von Zöliakie und NZ-GS

Wann ist ein Produkt glutenfreie?

• 1981 glutenfreie bei < 200 mg/Kg

• 2007 FDA Vorschlag < 20 mg/Kg

• 2008 Deutschland < 20 mg/Kg

• 2014 USA < 20 mg/Kg

Mechanismen wie Getreide die Symptome der NZNW-WS verursacht

Aziz, I. et al. (2015) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2015.107

Nocebo Effekt?

Getreide

Mechanismen wie FODMAP´s Symptome verursachen

Fermentable Oligo-Di- and Monosaccharide and Polyols

www.eyeofscience.com

Die FODMAP Diät

Halmos et al. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75

FODMAPs – schwer verdaubare kurzkettige Kohlenhydrate (Fruktose, Laktose, Polyole, Fruktane, Galakto-Oligosaccharide)

1. Symptome- vermindert 2. Blähungen - vermindert

3. Microbiota - verändert

Die FODMAP Diät - Ablauf

Die FODMAP-reduzierte Diät

Die FODMAP-reduzierte Diät

Die FODMAP-reduzierte Diät

viele Superfoods

FODMAP – Tee, Gewürze

Für wen ist die FODMAP Diät geeignet?

CED

FODMAP – Meta-Analyse

Kahn, Dig Dis Sci. 2015 May;60(5):1169-77

Imranet al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 26(11):1228-1233

Bekanntheitsgrad der Glutensensitivität

RDS-Patienten / Köche

Gluten verursacht in RDS Patienten BeschwerdenDoppelt-blind – randomisiert – plazebo-kontrollierte Studie

Biesiekierski et al., Am J Gastroenterol 2011; 106:508–514

34 Patienten RDS (Rome III), Zöliakie sicher ausgeschlossen6 Wochen Gluten oder GFD (2 Scheiben Brot und ein Muffin)

Lactoferrin, Zöliakie-Antikörper, CRP, intestinale Permeabilität, DQ2/DQ8

Mechanismen der Gluten-Sensitivität (Leaky gut?)

Camilleri et al, Labinvest. 2017 Jan;97(1):14-23.

27 Patienten IBS-D (Zöliakie ausgeschlossen), 14 Tage GFD/GCDHistoligie: Tight-junction Marker; Urin-Mannitol-Ausscheidung

erhöhte Claudin 15 Expressionerhöhte MLC Phosphorylierung

erhöhte Permeabilität

Zanwar et al., Intest Res. 2016 Oct;14(4):343-350

RDS: GFD reduziert GI-Beschwerden(re-Challenge)

60 Patienten mit RDS (Rome III) (Zöliakie/Weizenallergie ausgeschlossen)Randomisiert, doppelt-blind, Plazebo-kontrolliert

4 Wochen GFD und 4 Wochen re-ChallengeGesamtscore

Gesamtscore

Blähungen

Barmeyer, Siegmund et al., Int J Colorectal Dis. 2017 Jan;32(1):29-39

RDS: GFD Ansprechen langfristig?

35 Patienten RDS-D oder RDS-M (Rome III)4 Monate GFD: Responder Besserung >75% der Zeit

12 (34%)Responder

interessant: early responder und late Responder (>2 Monate)

Algorithmus bei vermuteter GSInteraktion Arzt - Ernährungsberatung

Mansueto et al., Am Coll Nutrition, 33,1, 2014

RDS-artige Beschwerden

schon auf GFD keine GFD

RDS Abklärung

RDS BehandlungFODMAP

RDS gesichertGFD

Re-Evaluation Oder

alternative RDS Therapie

GlutenBelastung

GFD gesichert

AlgorithmusZöliakieausschluss

Ernährungsberatung

Zöliakie/Weizenallergie/Weizensensitivität (Leitlinie)

• Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch soll weizenabhängige

Klinik dokumentieren (Empfehlung 2.12.)

• Eine doppeltblinde Belastung wird von den Betroffenen häufig

abgelehnt oder scheitert aus logistischen Gründen (Empfehlung 1.17.)

• Betroffene sollten eine glutenfreie Diät ähnlich wie

Zöliakiebetroffene einhalten (Empfehlung 1.1.)

• Eine Ernährungsberatung soll zu Beginn und im Verlauf einer GFD

durch eine Ernährungsfachkraft erfolgen (Empfehlung 3.8.)

Felber et al., Z. Gastroenterol. 2014, Leitlinie

Mögliche Probleme einer GFD

täglicheBallaststoffe kann verursachen

GFD in Einzelfällen zuniedrig

(Enährungsberatung)

härteren Stuhl, GI-Beschwerden, Blähungen, Divertikulose, Hämorrhoidenprobleme

DurchschnittlicheErnährung

12-16 Gramm härteren Stuhl, Divertikulose, Hämorrhoidenprobleme

EmpfohleneErnährung

25-38 Gramm Härterer Stuhl selten,verhindertDivertikulose-Probleme und Hämörrhoiden-Probleme

Untersuchungsergebnisse

• unauffälliges Labor

• Stuhluntersuchungen neg.

• Zöliakie Serologie neg.

• HLA DQ 2/8 neg.

• Weizen IgE neg.

• Atemtests neg.

• Endoskopien neg.

Was ist zu tun?

•War von GS überzeugt

• FODMAP reduzierte Diätneg.

•GFD Verbesserung

•Gluten-Belastung (blind) GFD gesichert

•dauerhafte GFD

Kasuistik – Vera B., 28 Jahre

Zusammenfassung

• Funktionelle abdominelle Beschwerden sind häufig.

• Oftmals liegen Nahrungsmittelunverträglichkeiten vor.

• Diäten wie FODMAP-reduziert oder GFD sind hilfreich.

• Die Gluten-/Weizensensitivität ist bei weichem Stuhl und Blähungen eine mögliche Ursache der Beschwerden.

• Eine qualifizierte Ernährungsberatung ist wichtig.