Reposition und Retention yon Knochenbriichen mit Hilfe yon Sehraube und Gipsverband.

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l)r. K u r t Ans inn-Gre i f swa ld t ) , zur Zeit ( 'h i rurg in einem Kriegs lazare t t .

Mit 12 :~,bbildungen im Text und Tafel XV--XVII.

( Einileg(ln!len am 20. Dezember 1918.)

Seitdem wit zur Diagnose der Knoehenbriiehe aueh den B6ntgenapparat anwenden, benutzen wir ihn dazu, festzustellen, ob die eingeriehteten Brueh- enden naeh Anlegung des festen Verbandes oder naeh Wirkung des Extensions. verbandes einwandfrei liegen. Da seheu wit hSufig, dab die mit Miihe und Sorg- falt redressierten Knoehenbruehstiicke entgegen dem Befunde der Palpation und der aut.~eren Gestalt des Gliedes nieht die gewiinsehte Lage einnehmen Ist. es sehon sehwer, die ideale Reposition herzustellen, so ist es noch sehwie- riger, die Knoehenbruehenden in der erreiehten Stellung festzuhalten. Saeh- gemSB angelegte feste Verbiinde und Sl~reekverbSnde vermagen of~ nieht die Retention zu bewahren. So geheu die I~,strebungen, die Fraktm'en der langen g6hrenknoehen dm'eh andere Hilfsmittel zu beeint'lussen, welt zuriiek. G u s s e n - b a u e r , v. L a n g e n b e e k , L a m b o t t e und andere versuehten unter direkter Benutzung yon Xiige[n, Sehrauben oder Klammern die Bruehstiieke zu ver- einigen. Die Sehwierigkeit der Teehnik unter Zuhilfenahme komplizierter Sehienen hat diese Vorsehlage nur Einzelne iibernehmen lassen.

AN ieh meine als ,,Naehtrag zum Ifebelstreekverband" in der Niinehener medizinisehen Woehensehrift 1918, Nr. 26, S. 706--708 ver6ffentliehte Sehiene an die Tibia und Ulna zu sehrauben begann und aN ieh sah, welch einen ge- waltigen Zug die im Knoehen sitzende riehtig konsmfierte Sehraube aushielt. ohne auszureigen, benutzte ieh sie als direkten Hebel, um sehleeht liegende Bruehenden in die riehtige Lage zu zwingen. Ieh sehraubte in die Bruehstiieke der Knoehen, dutch die Weiehteile hindurehgeheud, Sehrauben ein und legte iiber sie Sehienen, die zwisehen Sehraubenmuttern festgehalten wurden. Abet die Sehienen versehoben sieh und eraviesen sieh aN ungeeignet zur Fixation der Bruehstfteke.

1) aetzt Chirurg. Universit~ttsklinik Berlin (Dir. Geh. Rat Prof. Dr. Bier). Archly fiir or thopgdische und Uafai142hirurgie. Bd. XVI . 37

550 Kurt Ansinn:

Jetzt nehme ich als Stiitzmittel den Gipsverband. Mit ihm und mit der Hilfe yon noeh niiher zu beschreilrenden Sehrauben habe ich leicht die Bruch

enden in die rechte Lage bringen und, was nooh wertvoller ist, erhalten k6nnen. Es handelt sich selbstverstandlieh nur um Frakturen, die der Einriehtung uniiberwindliehe Sehwierigkeiten entgegensetzen.

l~position u. Pmtention yon Knochenbrtichea mit Hilfe von Schraube u. Gipsverband. 551

Die Technik ist, im allgemeinen ausgefShrt, folgende. Man schraubt eine lange Schraube nahe der Frakturstelle des widerspenstigen Knoehenstiickcs senk- recht zu ibm ein (Abb. 1 und 2), und legt um das Glied einen Gipsverband, aus dem die Schraube herausragt. Uber sie wird eine Unterlegseheibe geschoben und eine Schraubenmutter aufgedreht (Abb. 3). Diese Sehraubenmutter wird, nachdem der Gipsverband tmrt und lest geworden ist, hinter dem Rbntgenschirm so lange angezogen, bis unter KontroUe des Auges sich die Bruchenden fest adaptiert haben (Abb. 4). Der Eingriff ist gering, ist einfach auszuffihren und garantiert vollen Erfolg, wie ich gleieh an der Hand einiger Fi~lle zeigen werde.

Als Werkzeug gebraueht man eine zirka 7 em lange Sehraube (Abb. 5), einen Bohrer (Abb. 6), eine Unterlegseheil, , eine Sehrauben- mutter (Abb. 7) und zwei Sehraubensehliissel (Abb. 8 und 9). Die behraube zeigt unten tiefes und seharfes Gewir, de naeh Art der Tisehlersehraubtm 2 em lang, die oberen 5 em haben ein feines Gewinde zur Sehraubenmutter passend. Ein Vierkant erlaubt das Aufsetzen des einen Sehraut~ensehliisse[s (Abb. 8), wiihrend der zweite Sehraubensehltissel (Abb. 9) zum Anziehen der Sehrauben- mut ter notwendig ist. Die Unterlegseheibe besteht aus einer fiinfmarkstiiekgrol3en Zinkbleehseheibe, die in der Mitte ein Loeh hat, groB genug, um iiber die Sehraube gesehoben xverden zu kOnnen.

Aus den vielen yon mir so behandelten Fgllen greife ieh einige heraus.

Von einem l?eldlazarett bekam ich eine Unter- seheukelfraktur 10eider Knoehen in gutsitzendem Gips- verbande zugesehiekt. Die RSntgendurehl~2uehtung ergab, dab die Frakturenden per axin und per longi- tudinem versehoben waren und dab neben dem Brueh der Tibia und der Fibular je em 4 em langes keilt'Srmiges Knoehelmtfiek abgerissen war (Tafel XV, Abb. 1). Der Oips- verband wurde entfernt und im ,'-~,thylehloridrauseh versueht, die t~ruehenden dureh Zug und Oegenzug einander zu adaptieren, was nut sehwer und unvollkommen gehmg. Ein neuer Oips- verband wurde angelegt. Die am nSehsten Tage vorgenomtnene l{Sntgendm'chlmmhtung zeigte, dag sieh die Knoehenbruehenden wieder versehoben hatten. Um nieht abermals Mi~erfolg zu haben, wandte ich die yon mir erprobte Methode an.

Unter dem R6ntgenschirm wurde die I.atge der Knoehen- bruehstiieke zueinander festgestetlt., ieh sah mir an, wie grol3 die Versehiebung der Sehienbeinbruehe nden seitMtrts und naeh hintei1 war und bezeiehnete mir die Riehtung, naeh der der seitliehe Zug an dem einen Bruehende ausgefiihrt werden mu6te, um eine riehtige Logo der Knoehen zu bekommen, mit dem Dermatographen auf der t t au t des Untersehenkels. An dieser Stelle wurde unter Lokalamgsthesie ein 1 em langer Sehnitt dureh die Haut und Weiehteile bis auf den Knoehen gemacht.

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552 Kur t Ansinn:

I)ann bohrte ich mit dem Bohrer leicht vor und schnmbte die Schraube fest ein. [:'her die Sehraube legt man eine in der 3Iitte s tumpf durehbohrte L~ge Jodo- formgaze, die mit Mastix gut at,f der Haut festgeklebt wird. Nactl Polsterung des Gliedes ~ulrde ein yon der 5'iittc des Obersehenkels bis zu den Zehen reichender Gipsverband unter Zug und Gegenzug angelegt, (lessen Touren dicht an der herausragenden Schraube vorbeiliefen und der an dieser Stelle dutch neben der Schr~ml)e entlang gelegte Sehusterspanstreifen verstiirkt wurde. Um fiir (lie 5ehrauhc Aktionsfreiheit zu bekomnaen, schnitt ich um sie herum ein drei-

markstiiekgroBes Loch arts, sehob dann die f(infmark- stiiekgro[3e Unterlegseheiix iiber unddrehte die Sehrauben- mutter leieht auf. Naehdem der Verband troeken und damit hart geworden war, kontrollievte ieh die Lage anter dem R6ntgensehirm. Wieder batten sieh (lie Knoehenbruekstiicke versehoben. Ieh liel3 einen kr~ftigen Zug in der Liingsriehtung ausiiben und zog gleiehzeitig

die Sehraul~enmutter an. Da sah man sehr hiibseh, wie das widerspenstige Knoehenst/iek dem Zuge folgte, bis es sieh dieht dem zugeh6rigen adaptierte und fast linear anlegte (Tafel XV, Abb. 2 und 3). Als der Zug in der Liings- riehtung aufgehol~,n wurde, bliebe~ die Bruehstiieke lest und um'err i iekbar liegen. Zum Sehlu[3 legte ieh noeh eine Gipsbinde an der Sehraube vorbei iiber b'ehraubenmutter und die Unterlegseheibe, dami~ aueh eine Versehiebung naeh aul3en unm6glieh wurde mid die behraube mit dem Gipsverbande lest verbunden war. Spiitere Kontrollen ergalx'n, dab sieh die Bruehstiieke

nieht wieder versehoben hatten. Waren doeh aueh tQmehen, Sehraube und Gil)sverband fe.-:t zu einem zueinander unversehiebliehen System vereinigt.

Um (tie Fraktur des ~Va(lenbeines habe ieh reich bei dem Ein- griff nieht gekiimmert. .Doeh als (tie Tibia adaptiert war , hat ten sieh aueh die Bruehst/ieke der Fibula eingesteUt (Tafel XV. Abb. '2 und 3). 3Ian k6nnte aueh in dersel[x~n Weise eine Sehraube in das Wadenbein einziehen und an ihm ebenfalls die Korrektur ausiiben. Da das Waden- bein abet als Ntiitzbein wenig in Betraeht kommt, glaubte ieh davon absehen zu k6mlen. Naeh Einriehtung des Sehienenbeines hat te sieh dann aueh, wie die tl6ntgenaufna.hme zeigt, alas Wadenbein gut ein- gestellt. Die R6ntgenaufnahme lii[~t die behraube und die Unterleg- seheibe erkennen und zeigt, wie genau die Knoehenbruehstiieke zu-

Abb. 9. sammeifliegen. Ein Einziehen zweier Sehrauben, wie ieh sie friiher anwandte, je eine in eines der zueinander geh6renden Bruchenden,

eriibrigt sieh meist, wie ieh in vielen Fallen feststellen komlte. Man muB nur die Sehraube in dasjenige Knoehenbruehstiick einziehen, das versprieht, beim Anziehen der Sehraubenmutter das andere Fragment in die richtige I~r mitzunehmen. W~ire der Sehr:,kgbrueh in diesem Falle yon augen oben naeh imlen unten verlaufen, so hi~tte ieh die Sehraube in das obere ~Bruch- stack gesehraubt und hatte dann das obere Bruehende und mit. ibm das untere in die reehte Lage gezwungen. Das ergibt sieh aus jedem Falle von selbst. Im allgemeinen - - aueh bei Querbriiehen - - wird das naeh innen ver- sehobene Fraktursti iek das der Wahl sein.

l~eposition u. I~etcntion yon Knochenbrtiehen mit Hilfe yon Schraubt, u. Gipsverband. 553

Die Unterlegseheibe ist nieht etwa, wie das ROntgenbild vortiiuseht, tief in den Gipsverband hineingezogen, sondern Iiegt, ohne eine I)elle in den Verband gedriiekt zu haben, in urspriinglieher Lage obenauf. Die ROntgelmufnahme isl~ nut nieht senkreeht zur Sehraube, sondern spitzwinklig zu ihr atffgenommen. In unkomplizierten Fallen und bei nieht, zu starken Eiterungen geniig~ es, die Sehraube 14 Tage liegen zu lassen. Dann ist eine Konsolidieramg eingetreten, und die Knoehen versehieben sieh nieht, mehr. Die Sehraube wird leieht heraus- gedreht, die kleine Wunde mit ])erubalsam und ~zseptisehem Tupfer vm'bunden. Dim I teihmg der Knoehenbohrstelle und der Weiehteilwunde erfolgt sehnell. Nie erlebte ieh eine Infekl;ion. Der Oipsverband wird mit den vorher eingelegten Giglisagen aufgesehnitten und Massage und Bewegung der Gelenke setzen ein.

Ein anderer Fall trotzte el~enfalls der Einriehlmng des gebroehenen Knoehens durch Zug m~d Gegeuzug (Sehematisehe Abb. 1--4). Es handelte sieh um cinch Brueh der Elle und Infraktion der Speiehe zweifingerbrei~ obm'halb des Handgelenkes. Die Elle war zwehnal gebroehen uml das 3Iittel- st/iek Memmte sieh zwisehen proximalem und distalern Bruehende so, dal.~ der Versueh der Einriehtung nieht gelang. Nun lag das distale und mit.tlere Bntehsti'tek dieht an der Speiehe {TMel XVI, Abb. 4), so dal3 bei der Heilung eine Verwaehsung zwisehen den beiden Uute~'armknoehen eintreten und damit die Supinations- und Pronationsbewegung aufgehoben werdeu mut]te. Ieh sehraubte mit oben besehriebener Teehnik in das distale Bruehsl~iiek die Sehvaube ein .... unn6tigei'weise hindureh ..... (Tafel XVI, Abb. 5) und zog es wieder naeh Anlegung des Gipsverbandes mit Hilfe yon Unterlegseheit~ und Sehrauben- mul:ter in die riehl~ige Lage. Kompliziert lag, wie gesagt, der Fall dadureh, dal] das mittlere losgesprengte Knoehenstiiek .sieh zwisehen die beiden anderen klemmte. Der Zug der Sehraube fiberwand leieht dieses Hiudernis. Das Heilungsresultat, war einwancffrei (Tafel XV[, Abb. 6)" Mit fest konsolidierten Knoehen; freier Supination und Pronation und frei bewegliehem Handgelenk konnte der .Patient entlassen werden.

In derselben Weise behandele ieh die Frakturen des Sehl{isselbeines. Wie sehwierig gerade diese sonst, leiehte Fraktur ideal zu heilen ist, geht sehon aus den zahlreict,en Vorsehlagen ihrer Behandlung hervor. Ieh emv~ihne mlr den kiirzlich yon L e x e r angegebenen Weg, naeh dem operativ die Brueh- enden gezahnl~ und das naeh hinten gezogene Knoehenstfick tiber das vordere hinfibergehebelt und mit ibm verhakt werden soil. Dall Heftpflastervet:b~imde nieht genfigen, bvauehe ich kaum zu erwiihnen. Leider kann ieh die yon mir behandelten Yrakturen des Sehlfisselbeines nieht dutch R6ntgenaufnahmen demonstrieren, da die UnterlegseheiL~ die gruehstelle verdeekt. In Zukunft werde ieh bei diesen Briiehen feste Holzseheiben aus Esehm~olz verwenden, die die 1R.6ntgensmthlen durehlassen.

Da hgufig eine stfirkere Sehwellung in dem loekeren Oewebe um das Sehltisselbein herum auftritt, ist der Weg zum zuriiekliegenden 13ruehsttiek welter. Da bahnl: man sieh diesen Weg naeh I ~ i s i o n der Haut s tumpf mil~ der gesehlossenen Schere oder Hohlsonde und bohrt dann die Sehraube rmeh Vorbohren ein. In diesem Falle nieht nttr e in , sondern d u r e h den K n o e h e n h in d u reh. Wir brauehen gerade bei der gim'iehtung des Sehliisselbeinbn,ehes grol~e Kraf t und miissen oft naeh hinten und vorne, naeh oben und unten hebeln,

5.54 Kur t Ausinn:

um unser Ziel zu erreiehen, und da wiirde die Sehraube, in den Knochen nur eingebohrt., naehgcben. Die Einrichtuug des Schl[isselbeines geschieht vor dem .~nlegen des Gipsver})andes. 5Ian umspritzt die Bruchstelle rings um den Knoehenbrueh mit Novokain und sehr~mbt die Sehraube ein und dureh, legt die Unterlegseheibe iibcr und schraubt die Schraubenmutter auf. Je tz t kann man, ohne da.6 der Patient Schmerzen hat, die Einriehtung vornehmen. Mit einer breiten I)rahtzange fagt. man das Vierkant der Schraube, wS~hrend ein Assistent (lie Oberarme und Sehtfltern krgftig nach hint.ea driiekg, und zieht und hebelt - - natiirlich nieht mit roher Gewah ~ so lange an dem Fraktur- stiick, bis es sieh dcm anderen adaptiert hat. Ohne die Zange loszulassen wird der Gipsverband angelegt. Der unffa[~t wie ein Schulterverhand die verletzte Schulter und geht miter der gesunden Aehselh6hle hindureh (Abb. 10). Die

t t au t iiber dem Schlii~selbein wird zum Schutz mit Zinkpaste bestrichen und hoch gepolstert, damit unter dem Gipsverbande kein Dekubitus entsteht. .~l dieser Stellc wird dcr Gipsverband durch bin- und hergefiihrte Gipsbinden und Schusterspan versti~rkt. Es ~ i rd eine Art Pelotte angelegt. Dann schraubt man, immer mit der Zange, die erreichte Einrichtung bewahrend, die schon vorher aufgeschraubte Schraubenmutter lest und die Knochenbruchenden kibnncn sich nicht mchr verschieben. Nach einigen Tagen habe ich den Gipsverband abgeschnitten und mtr um die Schraube herum ein gut handtellergroges Stiick des Gipsverbandes stehen lassen (Abb. 10). Das geniigte vollstihldig, der Bruch verheilte, von dec Schraube gehalten, in der urspriinglichen Stellung. BewegungeIt des Armes konnten ungest6rt ausgefiihrt werden, doch legt m~m ihn zweckmS,~ig die erste Zeit in eine ~Litella. Das ist der Vorgang der Behand- ung bei Brfichen, die zackig sind und sich bei direktem Zuge nicht ~daptieren.

Bei SchrS.gbriichen ist die Einrichtung sehr einfa~h. Da bohrt man die Schraube nur ein, legt den Gipsverband an, schneider ihn um die Schraube

Rcposition u. Retention von Knochenbriichen mit Hilfe yon Schraube u. Gipsverband. 555

herum aus und zieht die Schraubenmutter fest. Unter dem gesunden Arm legt man dicke Polstcrung, damit beim Einrichten der Gipsverband nachgeben

k,~nn. Die Patienten fiihlen sich in dem einfachen Verbande wohler als im Heftpflasterverband, sie haben ilffolge der festen unverschieblichen Lage der

556 Kur t Ansinn: Reposition und Retention yon Knochenbri'tchen usw.

Knoehenenden auch in spSteren Tagen keine Schmerzen und gehen be- schwerdelos umher.

T'Mel XVII , Abb. 7 zeigt eine sehwere Fraktur des reeht.en Oberarmes. Sehematische Darstelhmg der Behandhmg (Ahb. 11 und 12/. }Iit Hilfe meines Hebelstreekverbandes stellten sieh die Knoehenstiiek~ gut ein (Tafel XVII , Abb. 8). Nur das oberste Bruchende xvurde dutch die Rumpfmuskulatur stets wieder cinwSrts gezogen, da der Deltoideusansatz zersehossen und abgerissen war. Ein seitlieher Zug war wegen der Wunde nicht anzulegen, Polsterung unter der Aehselh6hle geniigte nieht.. 8o ging ieh s tumpf dureh den M. deltoideus ober- halb der Wunde hindureh, zog die Sehraube ein, legte einen Gipsverband um nnd zog die Schraubenmutter an. Den gtinstigen Erfolg zeigt die R6ntgenauf- n'ahme Tafel XVII , Abb. 9.

Ebenso behandelte ieh die Frakturen des Humerus dieht am _Ellenbogen- gelenk, wenn dutch Muskelzug die [~ruehenden winklig gekniekt blieben trotz Gips- oder Streekverbandes.

Diese Beispiele m6gen geniigen, da die Aufs~itze atff Vorstelhmg der Redakt.ion kurz sein sollen.

Die Vorteile der Behandlung mit 8ehraube und Gipsverband sind folgende : Der Eingriff ist ei~ffaeh und gering. Man kann fast. in allen ~billen die

angegebene Methode vemvenden. ist, eine grol}e Weiehteilwunde iu der Gegend der Fraktur vorhanden,

wghlt, man die Bohrstelle weiter entfernt yon dem Knoehenbrueh. Die Sehraubc zieht aueh das Bruehstiiek in die reehte Lage, wenn sie dieht am Gelenk ein- geschraubt wird, fern yon der Bruehstelle.

Die Knoehenbruehstelle wird nieht freigeleg~ und dutch den Eingriff nieht, beriihrt, wie bei den blutigen Operationen. [nfektionsgefahr besteht also nieht.

Es bleibt kein FremdkOrper wie bei der Drahtnaht in dem K6rper zur{iek.

Die Sehrauben mit Unterh',gsci~cibe, Schraubensclflhssel und Bohrer k6nnen yon der I*'irma 8 tiefenh ofer, 3[~inchen. bezogen werden.