right coding eine gemeinschaftsaufgabe november 2009

Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe

November 2009

Seite 2© KV Nordrhein

Versicherteca. 70 Mio. GKV-Mitglieder

Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240)(ca. 20 % der Kassen versichern

ca. 80 % der GKV-Mitglieder)

Gesundheitsfondsrd. 156 Mrd. €

soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken

ArbeitnehmerStaat Arbeitgeber

Rückerstattungmöglich, wenn Überschüsse erzielt werden

Zusatzbeitrag- bis 8 €/Monat ohne Einkom- mensprüfung möglich- mehr als 8 €/Monat mit Prüfung des beitragspflichtigen Einkommens (max.1 % davon)

Pauschale je Versicherten nachAlter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität

2009: 4 Mrd. €

2009: 7,3 % vom Bruttolohn*

2009:8,2 % vom Bruttolohn*

Gesundheitsfonds ab 1.1.2009

*) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 %- ohne Krankengeldanspruch: 14,9 %; das betrifft insb. freiwillig Versicherte


Der Gesundheitsfonds – ein Kompromiss?

Ja!

Kopfpauschale oder Bürgerversicherung Begrenzung auf 50 – 80 Krankheiten Gutachten zur Krankheitsauswahl Konvergenzklausel


Risikostrukturausgleich ab 2009: Übersicht

Quelle: BVA


Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale

5

40Alters-

Geschlechts-Gruppen (AGG)•5-Jahres-Abstände

•getrennt nach Männer und Frauen

•Neugeborene separat

6Erwerbs-

minderungs-Gruppen

(EMG)•differenziert nach Alter und Geschlecht

•Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage

106Hierarchisierte

Morbiditäts- Gruppen (HMG)

•Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel

•Verteilung in 25 Hierarchien

Datenmeldungen der Krankenkassen

152 Risikogruppen,

für die Risikozuschläge ermittelt werden

DMPs•Gesonderte Berücksichti-gung entfällt

•Risikozuschl-äge für alle DMP-Krankheiten

•Gesonderte Förderung durch DMP-Pauschale


Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds

Quelle: BVA


M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt

Quelle: BVA


Ist-Situation der gesundheitliche VersorgungRisikostrukturausgleich ab 2009

Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07

Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sLA)

Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt

Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen.

Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung


Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen

-200 €

-150 €

-100 €

-50 €

0 €

50 €

100 €

150 €

200 €

250 €

300 €

0 1-5 6-12

13-17

18-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94 95

+

FrauenMänner


Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen

0 €

1.000 €

2.000 €

3.000 €

4.000 €

5.000 €

6.000 €

HMG001

HMG006

HMG011

HMG016

HMG021

HMG026

HMG033

HMG040

HMG045

HMG052

HMG058

HMG070

HMG075

HMG083

HMG089

HMG096

HMG104

HMG109

HMG131

HMG149

HMG161

HMG175

HämophilieDialyse-status

Mukoviszidose

Leukämie

Lungenmetastasen

Stoffwechselstörungen QuadriplegieTransplantation


Morbiditätsorientierung

Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen

Risikogruppe Krankheit Zuschlag (€)

HMG043 Hämophilie 5.064,71

HMG130 Dialysestatus 4.080,55

HMG107 Mukoviszidose 1.840,20

HMG004 Myeloische Leukämie 1.491,34

HMG008 Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane 1.430,56

HMG009 Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom 1.042,20

HMG174 Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers 923,23

HMG001 HIV/AIDS 879,07

HMG021 Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-Antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen)

814,67

HMG067 Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen 778,62


Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

8.000.000

9.000.000

10.000.000

Häu

figke

it

0 €

10.000 €

20.000 €

30.000 €

40.000 €

50.000 €

60.000 €

70.000 €

Zusc

hlag

in E

uro

Zuschlag in Euro / JahrHäufigkeit

Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV


Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen

HMG HMG Bezeichnung Anteil am HMG-Zuschlagsvolumen

HMG091 Hypertonie 6,26%

HMG058 Depressionen und wahnhafte Störungen 5,97%

HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 4,47%

HMG109Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter > 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter < 18 Jahre) 4,44%

HMG013 Sonstige ernste bösartige Neubildungen 4,10%

HMG080 Herzinsuffizienz 3,95%

HMG130 Dialysestatus 3,53%

HMG131 Nierenversagen 2,88%

HMG040 Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies 2,69%

HMG054 Schizophrenie 2,23%

HMG084Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens 2,21%

HMG038 Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen 2,20%

HMG020 Typ I Diabetes mellitus 2,05%

HMG016Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen 1,69%


Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag

HMG 15 HMG 16 HMG 17 HMG 18 HMG 19Diabetes mit

renalen Manifestationen

Diabetes mit neurolog., peripheren zirkulator.

Manifestationen

Diabetes mit akuten

Komplikationen

Diabetes mit ophtalmologischen

Manifestationen

Diabetes ohne / mit nicht näher bez. Komplikationen

E11.01 329 mit diabetischem Koma / entgleistE11.11 42 mit Ketoazidose / entgleistE11.20 457 mit NierenkomplikationE11.21 11 Nierenkomplikation / entgleistE11.30 752 mit Augenkomplikation E11.31 10 entgleistE11.40 1.513 mit neurologischen KomplikationenE11.41 21 entgleistE11.50 797 mit periph. vaskul. Komplikationen E11.60 247 sonst.näher bez. Komplikationen E11.61 86 entgleistE11.70 1.346 multiple Komplikationen E11.71 57 entgleistE11.80 786 nicht näher bez. Komplikationen E11.81 32 entgleistE11.90 28.671 ohne KomplikationenE11.91 473 als entgleist bezeichnet

2.887 € 2.161 € 2.022 € 1.825 € 794 €

Typ II Diabetes

ICD

Rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umcodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt)

Quelle: Daten KV Bremen 2006


Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

78.47225,1%

312.918100%

234.44674,9%

Alle Vers. mit EBM-Ziffern in 2007aus Prüfkatalog

Korrekt kodiert Vers. Fehlerhaft kodiert

Klassifizierung

Anz

ahl V

ersi

cher

te


Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

1.73718,8%

6.05439,5%

15.313100%

9.25960,5%

Alle Vers. mit EBM-Ziffernin 2007 aus Prüfkatalog

Korrekt kodiert fehlerhaft kodiert davon mit typischenArzneimittel bestätigt

Klassifizierung

Anz

ahl V

ersi

cher

te


M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen

Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren

Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV

Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach §

87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?)

Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge


M-RSA: Anreize zur „Optimierung“ der ZuschlägeBeispiel

Beispiel: statt

F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet

M-RSA „optimiert“ 2 x im Jahr:

Zuschlag: 84 €


M2Q-Kriterium: Beschreibung

Beschreibung Kriterium:

Die Diagnose eines Patienten ist nur zuschlagsfähig, wenn sie inmindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a. dokumentiert wurde

Nur ambulante Diagnosen mit der Diagnosequalifizierung "G" (= gesichert) werden berücksichtigt

Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen nicht immer von demselben Arzt gestellt werden

Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden

Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h. Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden bei Überprüfung von M2Q

berücksichtigt Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt wird, kann das M2Q-Kriterium folglich

nicht erfüllen


Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA

Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags

Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie, Depression, Diabetes)

Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung eines Zuschlags verändern

Aber: Umfang der Modifikation im Einzelfall begrenzt durch1. Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des gleichen Patienten durch

andere Ärzte)2. Berücksichtigung stationärer Diagnosen3. Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen (DDD))4. Ambulant: M2Q-Kriterium


M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen

Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren

Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV

Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach §

87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?)

Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge


M2Q-Kriterium: Fehlerquellen

Fehlende ICD

Trotz chronischer Erkrankung wird die ICD nicht als Dauerdiagnose markiert und geht beim Patientenbesuch im nächsten Quartal verloren Die Dauerdiagnose geht durch Arztwechsel verloren

Nachlässige ICD-Kenn-zeichnung

Fehlen des Qualifizierungskennzeichens “G“ ( =gesichert) bzw. fälschliche Angabe des Kennzeichens “V“ (=Verdacht auf) oder “Z“ (=Zustand nach)

Inkonsistente ICD

Bei M2Q wird geprüft, ob ICDs für einen Patienten in die gleiche Krankheitsgruppe fallen. Falls nicht, ist das Kriterium verletzt. ICDs, die zu demselben Krankheitsbild gehören, können trotzdem in verschiedene Krankheitsgruppen des BVA fallen (seltene Fälle)

Fehlerquellen Beschreibung


M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (1/2)

Krankheitsbild Der Patient

Möglichkeit der Dokumentation

Erfüllung M2Q-Kriterium

mit Zustand nach

Herzinfarkt entwickelt im Verlaufeine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert)

Diagnosevariante 1 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2)

Nur für alten Myokardinfarkt

Diagnosevariante 2 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11)

Für beide Krankheiten

Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren!


M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (2/2)




leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit

Diagnosevariante 1Diagnose Hausarzt:Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung(H54.2, V)Diagnose Augenarzt:Sehstörung (H54.2, G)

Nein

Diagnosevariante 2Diagnose Hausarzt:Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung(H54.2, V)Diagnose Augenarzt:Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung(H54.2, V)

Ja

Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben!


M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung inkonsistente ICDs




klagt über „socken-förmige“ Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt

Diagnosevariante 1 Q1: Polyneuropathie (G62.9)

Krankheitsgruppe: Periphere Neuropathie/MyopathieQ3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie

Nein

Diagnosevariante 2 Q1: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische NeuropathieQ3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie

Ja

Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben!


M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von Dauerdiagnosen besonders wichtig ist

Depression und wahnhafte Störungen

Herzinsuffizienz

Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale

Ernste bösartige Neubildungen

Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und andere Stoffwechselerkrankungen


M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit “G“ besonders wichtig ist

Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt*

Zustand nach Organtransplantation*

Dialysestatus

Hämophilie

Mukoviszidose

*ICDs werden häufig mit “Z“ statt mit “G“ codiert


Was die KV Nordrhein will

1. „Right-Coding“, d.h. korrekte und vollständige Angaben des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes

2. Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen Versorgung in Nordrhein – Verringerung der Abflüsse aus Nordrhein

3. Korrekte Zuweisung der – vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen – Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben

4. Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung


Was die KV Nordrhein nicht will

1. Falsch-Kodierung bzw. „Up-Coding“

2. Diagnoseabgleich

3. Herausgabe medizinischer Daten

4. Einflussnahme bei der Diagnosestellung

5. Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen


Was die Berufsverbände tun können

1. Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische Informationen

2. Durchführung und/oder Unterstützung fachspezifischer Veranstaltungen

Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren auf

Grund ihrer Fachkompetenz


Was die Kolleginnen und Kollegen tun können

1. Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten Krankheiten erfassen2. Diese diagnostizierten Krankheiten mit entsprechendem ICD-Code

versehen3. Immer auf die letzte – nach ICD-10 vorgegebene – Stelle verschlüsseln 4. Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen Behandlung

bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal dokumentieren, mind. 2 x im Jahr

5. Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit Kennzeichen „G“ verschlüsseln

6. Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im Verlauf dem Schweregrad anpassen


Vier goldene Regeln

Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! Alle chronischen Erkrankungen als Dauerdiagnosen deklarierenund bei jedem Patientenkontakt dokumentieren

Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! Wichtige Dauerdiagnosen bei jeder Überweisung auf dem Arztbrief/Überweisungsbogen angeben - so kann jeder Arzt die wichtigsten Dauerdiagnosen in sein System einpflegen

Sobald sachgerecht: Diagnosen mit “G“ kennzeichnen!Sobald eine Diagnose gesichert ist, das Qualifizierungskennzeichen anpassen - dazu regelmäßig den Status prüfen und bei Befundrücklauf aktualisieren Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben!Bei unverändertem Krankheitsbild einen ICD-Wechsel in der Dokumentation über die Quartale vermeiden

right coding eine gemeinschaftsaufgabe november 2009

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