Robert-Koch-Institutgeschätzte Erkrankungsfälle (absolut) für Deutschland

1990 42.368

1995 47.450

1997 47.462

1998 46.295

Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebs-register (Robert-Koch-Institut: www.rki.de/KREBS)

Jahr rohe Mortalitätsrate(je 100.000 Frauen)

altersstandardisierte Mort. R.(je 100.000 Frauen)

1990 42,70 31,2

1995 44,54 31,7

1998 42,1 28,8

1999 41,9 28,52

Parameter Risikogruppeniedrig hoch

Rel. Risiko

Geschlecht männlich weiblich 150

Ovarialfunktion nie vorhanden vorhanden idemAlter (Jahre) 30 – 34 70 – 74 17BRCA1/2-Mutation nicht vorhanden vorhanden 4 – 8Geburtsland Asien/Afrika Nord/Mitteleuropa

USA>4

Mutter u. Schwestermit Brustkrebs

nein ja 1,8 – 4

Radiotherapie in Kindheit u. Pubertät

nein ja 4

proliferierende Masto-pathie

mit Atypien 4 – 8

Mamma Ca in Eigen-anamnese

DCISkontralat. Ma Ca

4 – 55 – 10

andere Ca in Eigen-anamnese

Ovarial CaEndometrium Ca

2 – 31,3 – 2

Parameter Risikogruppeniedrig hoch

Rel. Risiko

Menarchealter >15 Jahre <12 Jahre 2,0

Menopausenalter <45 Jahre >55 Jahre 2,0Parität ≥5 0 1,4Alter bei erster Geburt (Jahre)

<20 >30 1,9 – 3,5

Stillen (Monate) ≥16 0 1,4

Serum Östrogen-konzentration

unterste Quartile oberste Quartile 1,8 – 5

Pilleneinnahme nein ja 1 – 1,2

Östrogensubstitution nie aktuell 1,02 – 1,2

Östrogen/Gestagen-einnahme

nie aktuell 1,4

Knochendichte unterste Quartile höchste Quartile 2,7 – 3,5

BMI postmenopausal <22,9 >30,7 1,6

Parameter Risikogruppeniedrig hoch

Rel. Risiko

Sozioökonomischer Status niedrig hoch 1,5 – 2

Wohnort Land Stadt 1,1 – 2

fettreiche Nahrung nein ja 1,12

Alkohol nein ja 1,4 – 1,7

Art der Fleischzubereitung „rare“ „well done“ 2,2

Elektrische/magnetische Felder

?

Zigarettenrauchen 1,03 (n.s.)

Insektizide Israeli Breast Cancer Anomaly ?

Colditz, 1996

1860: Mittleres Menarchealter 17 Jahreheute: 11 – 12 Jahre

Für jedes Jahr, das Menarche früher eintritt, Erhöhungder Mamma Ca Inzidenz um 20/100.000 Frauen/Jahr

In ländlichen Gebieten Chinas 1980: Menarchealter16 Jahre

Brinton, LA, ASCO-Meeting 2002

1 Partus >30 Jahre erklärt 30% der Mamma Ca‘serklärt Differenz Stadt/Land

Beral et al., Collaborative Group on Hormonal Factors In Breast Cancer, Lancet 2002, 360: 187

- Jede Geburt reduziert Ma Ca Risiko um 7% (95% CI:5 – 9%; p <0,0001)

- Durch jede 12 Monate, die gestillt wird, weitere Reduktion um 4,3% (95% CI: 2,9 – 5,8; p <0,0001)

In den entwickelten Ländern würde die kummulative MammaCa Inzidenz im Alter von 70 Jahren von 6,3 auf 2,7/100 Frauen abnehmen, wenn Frauen so viele Kinder gebärenund so lange stillen würden, wie es in Entwicklungsländernbisher üblich war.

Realität: Weitere Zunahme der Mamma-karzinominzidenz

→ Weitere Optimierung von Früherkennungund Therapie

Früherkennungaußerhalb eines „Screening-Programms“

• ab 40 Jahre Mammographie jährlich 2 Ebenen• ab 50 Jahre Mammographie alle 1-2 Jahre(Empfehlung der Dt. Röntgengesellschaft, Mammadiagnostik, Leitlinien AWMF)

Mammasonographie indiziert:• additive Abklärung auffälliger Tastbefunde• weitere Abklärung klinisch okkulter mammographischer Befunde

(Herdbefunde, Asymmetrien) BI-RADS IV und V• zusätzliche Beurteilung des mammographisch dichten Drüsenkörpers

(Typ 3 – 4 gemäß ACR)• Beurteilung nach Silikonimplantat• Hochrisikosituation (mind. 30%)• Unterstützung bei der interventionellen Mammadiagnostik

Halstedt Doktrin:Mammakarzinom breitet sich per continuitatem und durch lymphogeneMetastasierung aus.⇒ Durch radikale Operation kurabel.

Welche Technik?

Möglichst B E T(Tumorektomie, Segmentresektion,Quadrantenresektion, onkoplastischeOperation)+ Radiatio+ Axilladissektion

Kontraindikationen für B E T

- multizentrische Karzinome(in mehreren Quadranten)

- inflammatorisches Ca- ungünstige Relation Tumorgröße/Brust-volumen

- knappe oder befallene Resektionsränder(auch nach mehrmaliger Nachresektion)

- Wunsch der Patientin zur Mastektomie

Axilläre Lymphonodektomie Level I u. II;mindestens 10 LK

- obligat bei BET und Mastektomie

Ausnahmen (AGO)- DCIS (große, palpable DCIS?)- mikroinvasive CA (<2 mm)- tubuläre Ca <10 mm

in allen anderen Gruppen: >10% Risiko vonaxillären Metastasen

Fisher Doktrin:Mammakarzinom metastasiert frühzeitighämatogen, ist damit eine primär syste-mische Erkrankung.⇒ nur durch systemische Maßnahmen(CHTX, Endokrine Therapie) zu heilen.

heute: integrierte Theorie:Lokale Kontrolle ist Voraussetzung für Kuration. Durch systemische Maßnahmen werden zusätzliche Patientinnen geheilt.

Prinzipien der systemischenTherapie des Mammakarzinoms

1. adjuvante Therapie2. palliative Therapie

Möglichkeiten der systemischenTherapie des Mammakarzinoms

1. endokrine Therapie2. CHTX3. Immuntherapie4. Bisphosphonate

Wirkungsmechanismen der endokrinenTherapie

1. Östrogenentzug

2. Blockade der Östrogenwirkung

3. östrogenantagonistische Wirkung derGestagene

Strategien der endokrinen Therapie I

ablativ:chirurgisch/aktinisch medikamentösOvarektomie GnRH-Analoga

Hypophysektomie GnRH-Analoga/Aromatasehemmer

Adrenalektomie Aromatasehemmer

Strategien der endokrinen Therapien II

additiv:

Androgene → Gestagene

synthetische Östrogene → TAM → neue NSAE

→ reine Antiöstrogene

Substanzen I

GnRH-Agonisten → chronische Gabe →

Downregulation der hypophysären

Gonadotropinausschüttung → reversible

medikamentöse Kastration

Substanzen II

Tamoxifen: gemischter Östrogenantagonist –Östrogenagonist

positive Effekte auf: - Knochen (Postmenopause)- Herzkreislaufsystem

negative Effekte: - Endometrium- Thrombosen/Embolien

Substanzen III

Aromatasehemmer:Hemmung der Östrogenproduktion aus Andro-genen, u. a. direkt im Tumorgewebe

Wirken nicht ausreichend bei intakten Ovarien→ Einsatz in der Prämenopause nur zusammen

mit GnRH-A oder nach Ovarektomie

Substanzen IV

Gestagene: Medroxyprogesteronacetat (MPA)Megestrolacetat (MGA)

Wirkung: - antiproliferativ- Induktion von Apoptose- Induktion von Re-Differenzierung

„NW“: appetitsteigernd,Durchbrechung des Anorexie/Kachexie-Syndroms

Chemotherapie des Mammakarzinoms

- Cyclophosphamid / Methotrexat / 5-Fluorouracil(CMF)

- 5-Fu / Adriamycin / Cyclophosphamid (FAC)- 5-Fu / Epirubicin /Cyclophosphamid (FEC)- Taxan-Kombinationen? (nur in Studien)

AL-Peto2000-027

NodalNodal--negativesnegatives Mammakarzinom (N0) Mammakarzinom (N0) Risikoklassifizierung Risikoklassifizierung –– bleibt wie 2001bleibt wie 2001

niedriges Risiko# mittleres oder hohes Risiko

ER- und/oder PR-positiv* ER- und PR-negativ+ oder

p T < 2 cm p T ≥ 2 cm+ oder

Grading 1 Grading 2 - 3+ oder

Alter ≥ 35 Jahre Alter < 35 Jahre

#„Limited or minimal risk“: nach 10 Jahren >90% krankheitsfreiKonsensusdiskussion, St. Gallen 2003

AL-Peto2000-028

NodalNodal--negativesnegatives Mammakarzinom (N0)Mammakarzinom (N0)KonsensusKonsensus

*Anastrozol (Arimidex) bei Tamoxifen Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation, ( ) Studien#OFS: Suppression der Ovarfunktion mit GnRH-Agonisten (Zoladex) für mindestens 2 (bis 5 Jahre) oder Ovarektomie

Chemotherapie

Konsensusdiskussion, St. Gallen 2003

RezeptorstatusER- und/oder PR-positiv ER- und PR-negativ

Menopausenstatus prä post prä post

Tam oder nichts

OFS#

oderOFS# + Tam

oderChemo Tam

oder(Chemo + OFS#

+/- TAM)

Tam / Anastrozol*

odermittleres und hohes Risiko

niedriges Risiko Tam / Anastrozol* oder nichts

ChemoTam / Anastrozol*

Therapie beim metastasierten Therapie beim metastasierten MammakarzinomMammakarzinom

Metastasiertes Mammakarzinom = nach heutigem Kenntnisstand

nicht heilbar !

Therapieführung: individualisiert,

krankheitsadaptiert= so wenig wie nötig!

Therapie beim Therapie beim metastasiertenmetastasierten MammakarzinomMammakarzinom

ZielsetzungZielsetzung

langfristiger Erhalt der körperlichen langfristiger Erhalt der körperlichen LeistungsfähigkeitLeistungsfähigkeitlangfristiger Erhalt einer guten Lebensqualität langfristiger Erhalt einer guten Lebensqualität Linderung tumorbedingter Beschwerden Linderung tumorbedingter Beschwerden LebensverlängerungLebensverlängerung

Palliative Therapie des metastasierten Mammakarzinomsprämenopausal postmenopausal

GnRH* + TAM Arom. Inhib. (TAM)

prim. Progression

GnRH* + Arom. Inhib. TAM (Arom. Inhib.)

Wechsel Arom. Inhib.?

Gestagene Faslodex ?

Gestagene

CHT CHT

*oder Ovarektomie

Reduktion der Inzidenz?Reduktion der Mortalität!

1. Medizinischer Fortschritt (neue diagnostischeund therapeutische Verfahren)

2. Früherkennung (Screening)

3. Optimierung der Diagnose- und Versorgungsqualität ( interdisziplinäre, qualitätskontrollierte Brustzentren)

European Society of Mastology (EUSOMA), 2000:„Mindestanforderungen für interdisziplinäre Brustzentren“

- Einheitliche europäische Kriterien- Ein Brustzentrum auf 250.000 bis 300.000 Einwohner- Von den geforderten 1.000 bis 1.200 Brustzentren sind

bisher ca. 230 in Europa etabliert- Vorreiter: Dänemark, Portugal, Schweden, UK

Zusammenfassung Mammakarzinom1. Epidemiologie2. Ätiologie3. Früherkennung4. Operative Therapie5. Systemische Therapie

endokrin / CHTXadjuvant / palliativ

6. Optimierung der Versorgungsstruktur