schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – no effects on hdl, tg,...
TRANSCRIPT
![Page 1: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/1.jpg)
Schildklierproblemen op de polikliniek
J.W.A. Smit
Afdeling Interne Geneeskunde
Radboudumc
Nijmegen
![Page 2: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/2.jpg)
• Vrouw 35 jaar
• Sinds 6 maanden nodus, links in de hals
– Heeft dit zelf opgemerkt, geen klachten
– Geen bestraling, geen positieve familie geschiedenis
voor schildklierkanker
• Lichamelijk onderzoek:
– Solitaire nodus 2-3 cm. Linker schildklier kwab
– Elastisch, mobiel
– Geen lymfklieren
Casus
![Page 3: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/3.jpg)
Vraag
• Wat is de kans dat het hier een
schildkliercarcinoom betreft?
![Page 4: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/4.jpg)
Prevalentie schildkliernodi:– Palpabel: 4-7%
– ECHO: 50-70%
• > 1 cm: 23%
– Obductie 50%
Kans schildklierkanker: 5%
Incidentie
Gharib Endocrinol Metab Clin N Am 2007; Hegedus N Eng J Med 2004; Tan GH Ann Int Med 1997; Ezzat
Arch Int Med 1994; Reiners Thyroid 2004; Deandrea, Endocr Pract 2002; Mazzaferri N Eng J Med 1993,
Jun Ultrasound 2005; Sahin, Pathol, 2006; Filetti Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006
![Page 5: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/5.jpg)
• Incidentie schildkliercarcinoom neemt toe
• Mortaliteit blijft hetzelfde
Incidentie
J Natl Cancer Inst 2010
![Page 6: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/6.jpg)
• Belgie:
– Toename schildklierkanker
Van den Bruel et al. J Clin Endocrinol Metab 2013 98: 4063–4071, 2013
4.1 / 100.000
8.3 / 100.000
Incidentie
![Page 7: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/7.jpg)
US
6.8 / 1000
19.3 / 1000
OK
34.0 / 100.000
80.3 / 100.000
Incidentie
![Page 8: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/8.jpg)
Van den Bruel et al. J Clin Endocrinol Metab 2013 98: 4063–4071, 2013
Incidentie
![Page 9: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/9.jpg)
Vraag
• Welke diagnostische procedure volg je?
• Cytologische punctie (FNA)
• ECHO
• Scintigram
• TSH
![Page 10: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/10.jpg)
Vraag
• Welke diagnostische procedure volg je?
• Cytologische punctie (FNA)
• ECHO
• Scintigram
• TSH 1.2 mU/L
![Page 11: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/11.jpg)
Flow chart
Nodus
Klinische gegevens
TSH
Laag TSH
Scintigram
![Page 12: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/12.jpg)
Risicofactoren
Kievit www.oncoline.nl
Odds Ratio
• Fixatie aan omgeving 9.4
• Vergrote lymfklier 9.1
• Heesheid 2.6
• Leeftijd > 60 jaar 2.5
• Grootte > 4 cm 2.4
• Snelle groei 2.1
• Man 2.1
![Page 13: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/13.jpg)
Flow chart
Nodus
Klinische gegevens
Operatie
Maligne, Suspect
![Page 14: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/14.jpg)
Vraag
• Welke diagnostische procedure volg je?
• Cytologische punctie (FNA)
• ECHO
• Scintigram
• CT
![Page 15: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/15.jpg)
Vraag
• Welke diagnostische procedure volg je?
• Cytologische punctie (FNA)
• ECHO
• Nodus links 2 cm
• Nodus rechts 0.8 cm
• Scintigram
• CT
![Page 16: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/16.jpg)
ECHO
Kievit www.oncoline.nl
LR+
Microcalcificaties 30
Irregulaire grens 15
Irregulaire vorm 4
Geen halo 2.3
Hypoechogeniciteit 2
Cyste 0.35
![Page 17: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/17.jpg)
Vraag
• Welke diagnostische procedure volg je?
• Cytologische punctie (FNA)
• ECHO
• Nodus links 2 cm cyste
• Nodus rechts 0.8 cm microcalcificaties
• Scintigram
• CT
![Page 18: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/18.jpg)
Vraag
• Wat nu?
• Expectatief
• Punctie links
• Punctie rechts
• Punctie beide nodi
![Page 19: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/19.jpg)
Vraag
• Wat nu?
• Expectatief
• Punctie links
• Punctie rechts
• Punctie beide nodi
• Links: cysteinhoud, geen cellen
• Rechts: Bethesda IV
![Page 20: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/20.jpg)
Categorie Omschrijving LR maligniteit
I Niet diagnostisch 1-4%
II Benigne 0-3%
III Atypie of folliculaire laesie van onzekere
betekenis (AUS / FLUS)5-15%
IV Folliculaire neoplasie 15-30%
V Verdacht voor maligniteit 60-75%
VI Maligne 97-99%
Bethesda Classificatie
![Page 21: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/21.jpg)
Bethesda Classificatie
![Page 22: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/22.jpg)
FNA
II
III
Totale thyroidectomie
FNA
Hemi-thyroidectomie
Benigne
Maligne
I
VI
IV
V
Follow-up
Herhaal
![Page 23: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/23.jpg)
FNA
II
III
Total-Tx
Probleem 1
Benigne (70%)
Maligne (30%)
I
VI
IV
V
Follow-up
Herhaal
Hemi-thyroidectomie
![Page 24: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/24.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lokaal
Centraal
Interobserver
![Page 25: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/25.jpg)
4 Cat
6 Cat
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CP 1CP 2
CP 3
86,5
80,5
70,7
83,3
78
60
Cibas et al, Ann Int Med 2013; 159: 325-332
Intraobserver
![Page 26: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/26.jpg)
Vraag
• Wat nu?
• Hemithyreoidectomie rechts
• Totale thyreoidectomie
• Expectatief
• Radiofrequency ablation rechts
![Page 27: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/27.jpg)
Vraag
• Wat nu?
• Hemithyreoidectomie rechts
• Folliculair schildkliercarcinoom T1N0Mx
• Totale thyreoidectomie
• Expectatief
• Radiofrequency ablation rechts
![Page 28: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/28.jpg)
• Doel:
– Reduceren onnodige operaties
• Test moet met grote zekerheid maligniteit uitsluiten
• Hoge Negatief Voorspellende Waarde (NPV)
Besliskunde
Test – bij mensen zonder ziekte
Test – bij mensen zonder en met ziekte
![Page 29: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/29.jpg)
• 50-200 mRNA transcripts
• Binair (benigne of maligne)
• Hypothese vrij
RNA gen expressie
![Page 30: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/30.jpg)
• 164 genen; hoge NPV
• Prospectieve, blinde studie; 49 centra; central review,
Gouden standaard histologie, >n=3700 nodi > 1 cm
Cytologie NPV
Alle indeterminate nodi 93%
AUS / FLUS 95%
FN 94%
Afirma Gene Expression Classifier
Alexander NEJM 2012
![Page 31: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/31.jpg)
Afirma Gene Expression Classifier
Duick Thyroid 2012
![Page 32: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/32.jpg)
Flow chart
Nodus
Klinische gegevens
Ontslag
FNAC
BenigneMaligne, Suspect
Operatie
ECHO TSH
Laag TSHNormal TSH
Diameter >1 cmGeen cyste
Thyroid scan
Maligne, Suspect
Diameter≤1 cm
![Page 33: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/33.jpg)
Programma
• Schildkliernodi
• Schildklierfunctiestoornissen
![Page 34: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/34.jpg)
Casus• Vrouw 72 jaar
• 2 weken geleden pneumonie, behandeld met
amoxycilline, nu geen koorts of respiratoire
klachten
• Vermoeid, traag, dikke oogleden,
enkeloedeem
• Lab
– TSH huisarts: 12 mU/L
– Vrij T4: 11 pmol/L
Casus
![Page 35: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/35.jpg)
Casus• TPO antistoffen bepalen
• Herhalen TSH na 4 weken
• Aanvang levothyroxine 25 ug/dag
• T3 bepalen
Wat doet u?
![Page 36: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/36.jpg)
Laag T3 syndroom
![Page 37: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/37.jpg)
TRH
TSH
T4
T3 rT3
T2
D1
D1
D3
D3
Laag T3 syndroom
![Page 38: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/38.jpg)
Casus• Vrouw 72 jaar
• Vermoeid
• Lab
– TSH: 12 mU/L
– Vrij T4: 11 pmol/L
Casus
![Page 39: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/39.jpg)
• Subklinische hypothyreoidie
– Definitie
– Wat is een normaal TSH?
– Differentiaal diagnose
– Natuurlijk beloop
– Ziekte?
– Behandelen?
Casus
![Page 40: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/40.jpg)
Schildkliertoestand TSH fT4 T3
• Manifeste hyperthyreoidie ↓ ↑ ↑
• Subklinische hyperthyreoidie ↓ N N
• Euthyreoidie N N N
• Subklinische hypothyreoidie ↑ N N
• Manifeste primaire hypothyreoidie ↑ ↓ ↓
Definitie
![Page 41: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/41.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Colorado (65-74 yr) 16%Parle 1991 (>60 yr) 18%Gusseklo 2004 (>85) 12%
Ele
vate
d T
SH
> 4
.5 m
U/L
, %
Holowell JCEM 2002N=17353
NHANES III Study
Cross Sectional
Normaal TSH
![Page 42: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/42.jpg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
TPO Negative
TPO Positive
NHANES III Study (N=17 353)
Spencer et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007.
97
thT
SH
Perc
entile
N=17353NHANES III Study
Cross Sectional
Normaal TSH
![Page 43: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/43.jpg)
Schildklierziekte?
• Geen schildklierziekte:
– Analytisch:
• Heterofiele antistoffen tegen TSH
– Farmacologisch:
![Page 44: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/44.jpg)
TSH secretie ↓: TBG ↑:
- Dopamine - Oestrogenen
- Glucocorticoïden - Opiaten
- Octreotide
T4 secretie ↓: TBG ↓:
- Amiodarone - Glucocorticoïden
- Lithium - Androgenen
- TKI
Dissociatie T4-TBG: T4 secretie ↑:- Amiodarone - Furosemide
- Jodium - Heparine
T4 absorptie ↓: 5’Deiodinase activiteit ↓:
- Sucralfaat - Amiodarone
- Cholestyramine
- Glucocorticoïden 5’Deiodinase activiteit ↑:- TKI
Medicatie
![Page 45: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/45.jpg)
Schildklierziekte?
• Geen schildklierziekte:
– Analytisch:
• Heterofiele antistoffen tegen TSH
– Farmacologisch:
• Metoclopramide, Domperidone, Mifepristone
– (Patho)fysiologisch:
• (herstel van) NTI
• Bijnierschorsinsufficientie
• TSH met lagere biologische activiteit
• Nierinsufficientie
• Veroudering
![Page 46: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/46.jpg)
• Waarom heeft de ene patient geen klachten
en de andere wel bij gelijk FT4?
– Individueel bepaald ”set-point” hypofyse-
schildklieras
(Andersen, JCEM 2002).
klachten?
![Page 47: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/47.jpg)
patient A patient B
• FT4 12 12
• setpoint FT4 18 15
• daling FT4 33% 16%
• Dus: subklinisch ≠symptoomloos!
beter = subklinische/milde/manifeste
Klachten?
![Page 48: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/48.jpg)
Ayala AR, et al. Endocrinologist. 1997;7:44-50.
Years
Normal Range
TSH
Overt Hypothyroidism
MildThyroidFailureEuthyroid
T3
T4
Natuurlijk beloop
![Page 49: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/49.jpg)
Diez, J. J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4890-4897
N=107Age 55-83 yrSubclin hypothyroidObservational, 6 yr
MV: only TSH levels
Natuurlijk beloop
![Page 50: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/50.jpg)
Gencer Circulation 2012
Ziekte?
![Page 51: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/51.jpg)
• Lipids
– No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a
– Borderline effect on LDLc
• No effects on systolic, diastolic cardiac
function
• QoL, Mood, Symptom scores
– No effect
RCTs2513 identified
12 analysed
N=350
metaanalysis The Cochrane Library 2007, Issue 3
Behandelen?
![Page 52: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/52.jpg)
CBO schildklierfunctiestoornissen 2012
Gezien het ontbreken van bewijs voor positieve
effecten van toediening van levothyroxine op
belangrijke klinische uitkomstmaten
(cardiovasculaire events, mortaliteit) , wordt
geadviseerd om personen met subklinische
hypothyreoïdie niet routinematig te behandelen.
RCTs2513 identified
12 analysed
N=350
metaanalysis
Behandelen?
![Page 53: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/53.jpg)
• 43 jarige vrouw
• Voorgeschiedenis M. Graves
• Na 1 jaar medicamenteuze therapie
• TSH 0.1 mU/l; FT4 19 pmol/L
– Diagnose?
Casus
![Page 54: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/54.jpg)
P
r
u
m
m
e
l
2
0
0
3
Prummel 2003
TSHRab
![Page 55: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/55.jpg)
• 43 jarige vrouw
• Voorgeschiedenis M. Graves
• Genezen na 1 jaar medicamenteuze therapie
• TSH 10 mU/l; FT4 11 pmol/L
– Diagnose?
Casus
![Page 56: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/56.jpg)
• Voorgeschiedenis M. Graves
• Genezen na Radioactief Jodium
– Hoe lang controle?
Casus
![Page 57: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/57.jpg)
• 43 jarige vrouw
• Voorgeschiedenis M. Hashimoto
• Levothyroxine 125 ug/dag
• TSH altijd goed, nu 7 mU/L
Casus
![Page 58: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/58.jpg)
• Herhalen TSH
• Ophogen levothyroxine
• ???
Casus
![Page 59: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/59.jpg)
Helicobacter
Bugdaci et al. Helicobacter 2011, p 124
Helicobacter pylori
![Page 60: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/60.jpg)
Helicobacter
Centanni M et al. N Engl J Med 2006, p 1787
• Doel: – Relatie HP en maagzuur op schildklierhormoonsubstitutie
• Methoden:• Euthyroid MNG, T4 treatment for volume reduction
– MNG N=135
– MNG + HP N=84
– MNG + HP + Er N=11
– MNG + omeprazole N=10
![Page 61: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/61.jpg)
HelicobacterHelicobacter pylori
Centanni M et al. N Engl J Med 2006, p 1787
![Page 62: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/62.jpg)
HelicobacterOmeprazol
Centanni M et al. N Engl J Med 2006, p 1787
![Page 63: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/63.jpg)
Helicobacter
Conclusie:
• Denk aan HP en omeprazol bij moeilijke
substitutie!
Helicobacter pylori
![Page 64: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/64.jpg)
• Dhr. C. 53 jaar
• Verwezen door cardioloog voor analyse
schildklierfunctie i.v.m. mogelijke hypothyreoidie
(ivm palpitaties:
• FT4: 3.9 pmol/L, TSH 0.591 mU/L)
• Anamnese
• VG: 2004 myocardvoorwandinfarct met goede LV-
functie
• Palpitaties
• Fam: vader hypothyreoidie
Casus
![Page 65: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/65.jpg)
• normaal behaarde man, 182 cm, 86 kg
• RR: 147/89, pols 80 ra,
• geen struma
Casus
![Page 66: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/66.jpg)
• FT4: 3,9 2,6 pmol/l
• TSH: 0,591 0,798 mU/l
• T3: 1,2 1,6 nmol/l (1,3-2,7)
Laboratorium
![Page 67: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/67.jpg)
• Testosteron (9uur): 2,8 nmol/l (7-26)
• SHBG: 24 nmol/l (12-75)
• FSH 2,6 U/L
• LH 3,0 U/L
• Prolactine 8,1 ug/l (2,6-25)
• Cortisol 8.50h: 571 nmol/l (138-635)
• ACTH: 36 ng/l (7-50)
• IGF-1: 158 ug/l (108-270)
• Groeihormoon: 1,9 mE/l (<15)
Laboratorium
![Page 68: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/68.jpg)
Normale sella, geen (micro) adenoom.
MR
![Page 69: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/69.jpg)
Firma DPC Bayer Abbott
instrument Immulite
2500
Centauer Architect
FT4 (10-24) < 2,6 pmol/l
TSH (0,4-4) 0,94 mU/l
T3 (1,3-2,7) 1,2 nmol/l
Laboratorium
![Page 70: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/70.jpg)
Firma DPC Bayer Abbott
instrument Immulite
2500
Centauer Architect
FT4 (10-24) < 2,6 17,8 11,3 pmol/l
TSH (0,4-4) 0,94 1,81 2,38 mU/l
T3 (1,3-2,7) 1,2 1,36 1,3 nmol/l
TT4 (60-160) 72 nmol/l
Laboratorium
![Page 71: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/71.jpg)
• 33 jarige vrouw
• Bevalling 5 maanden geleden
• Moe
• TSH 7 mU/L
Casus
![Page 72: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/72.jpg)
• Herhalen TSH
• Start levothyroxine
Casus
![Page 73: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/73.jpg)
Postpartum
Historie
• 1948 Nieuw Zeeland
• 1976 6 vrouwen (Amino et al)
• 1977 typisch 2-fasen beloop
Epidemiologie
• Incidentie vrouwen: 7%
• Andere autoimmuniteit: 25%
• TPO ab: 40-60%
• Eerder PPT: 42%
Eisenhauer. Eur J Cancer. 2009;45:228-247.
![Page 74: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/75.jpg)
• 33 jarige vrouw
• Zwanger, 1e trimester
• Familie hypothyreoidie
• Moe
• TSH 3.5 mU/L
Casus
Alle zwangeren moet bij het eerste bezoek vanwege de zwangerschap worden gevraagd naar een eventueel verleden van schildklierfunctiestoornissen en/of belaste familiegeschiedenis en/of gebruik van schildklierhormoon (LT4) of thyreostatica (MMI, carbimazol, of PTU). CBO 2012
![Page 76: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/76.jpg)
• TPO antistoffen bepalen
• Aanvang levothyroxine 25 ug/dag
• Afwachten en controleren
• Geen verdere actie
Beleid
![Page 77: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/77.jpg)
Casus
![Page 78: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/78.jpg)
Casus
[2012]De meeste, maar niet alle studies, wijzen op een groter risico op ongunstige uitkomsten van de zwangerschap bij subklinische hypothyreoïdie indien een bovengrens van 4 mU/L voor de normaalwaarde van TSH wordt gehanteerd.13
Samengevat kan worden gesteld dat een associatie tussen maternale
subklinische hypothyreoïdie en complicaties bij de foetale neurocognitieve
ontwikkeling biologisch plausibel is (de Escobar et al, 2004), [2012]maar dat
de enige klinische, vergelijkende studie die tot nu toe beschikbaar is geen be-
wijs levert dat interventies zinvol zijn.15
Er is onvoldoende bewijs om behandeling met levothyroxine aan te bevelen
voor euthyreote vrouwen met antistoffen (TPOAb+).
![Page 79: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/79.jpg)
• 33 jarige vrouw
• Wil zwanger worden
• hyperthyreoidie
Casus
![Page 80: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/80.jpg)
• Mag zwanger worden met lage dosis propylthiouracyl
• Definitieve behandeling met operatie
• Definitieve behandeling met radioactief jodium
• Mag zwanger worden met block en replace therapie
Beleid
![Page 81: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/81.jpg)
Casus
Thyrotoxische vrouwen dienen bij [2012]voorkeur een definitieve behandeling
te ondergaan voordat pogingen tot zwangerschap worden ondernomen.
[2012]Naar de mening van de commissie is opera- tieve behandeling een
goede keuze.
[2012]Zowel PTU als MM kan gebruikt worden als monotherapie bij de
behandeling van M graves in de zwangerschap.
Monotherapie (PTU of MM) dient in laagst mogelijke dosering te worden
gegeven.
![Page 82: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/82.jpg)
Casus• 58 jarige man
• Myocardinfarct (PTCA)
• Tachycardieen– Cardioversie niet succesvol
• Cardioloog– Vrij T4 37 pmol/L
– TSH 0.03 mU/L
• Verwijzing naar endocrinoloog
![Page 83: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/83.jpg)
Casus• Anamnese:
– Geen klachten van hyperthyreoidie
– Geen eerdere schildklierziekte
– Angiografie 4 weken geleden
• Medicatie:– Amiodarone 200 mg 1 dd 1
– Metoprolol 100 mg 1 dd 1
– Clopidogrel 75 mg 1 dd 1
– Acetylsalicylzuur
• Lichamelijk onderzoek:– Euthyreoid
– Schildklier niet vergroot
![Page 84: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/84.jpg)
Casus• Anamnese:
– Geen klachten van hyperthyreoidie
– Geen eerdere schildklierziekte
– Angiografie 4 weken geleden
• Medicatie:– Amiodarone 200 mg 1 dd 1
– Metoprolol 100 mg 1 dd 1
– Clopidogrel 75 mg 1 dd 1
– Acetylsalicylzuur
• Lichamelijk onderzoek:– Euthyreoid
– Schildklier niet vergroot
![Page 85: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/85.jpg)
TG
hNIS Pendrin
TPO
Angiografie
Iod Basedow effect
![Page 86: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/86.jpg)
Amiodarone
• Effecten op de schildklieras
– Hypothyreoidie
![Page 87: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/87.jpg)
TG
hNIS Pendrin
TPO
![Page 88: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/88.jpg)
hNIS
Wolff-Chaikoff
![Page 89: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/89.jpg)
TG
hNIS Pendrin
TPO
Thyroiditis
![Page 90: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/90.jpg)
Hyperthyreoidie
• Type I
– Multinodulair struma
– Graves disease
![Page 91: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/91.jpg)
TG
hNIS Pendrin
TPO
Iod-Basedow Type I
![Page 92: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/92.jpg)
Hyperthyreoidie
• Type I
– Multinodulair struma
– Graves disease
• Type II
– Geen onderliggende schildklierziekte
(thyreoiditis)
![Page 93: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/93.jpg)
Hypo Type I Type II
•Kenmerkend Struma
Graves
•Laboratorium
– T4
– T3
– TSH
↓
↓
↑
↑=
↑
↓
↑=
↑
↓
•Scintigrafie
Diagnostiek
![Page 94: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/94.jpg)
Casus
• Welke behandeling wilt u geven?
![Page 95: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/95.jpg)
Behandeling?
• Hypothyreoidie
– TSH normaal
![Page 96: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/96.jpg)
Behandeling?
• Type I
– Thionamides
• Type II
– Thionamides
– Perchloraat
– Prednison
![Page 97: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/97.jpg)
Amiodarone
• Resultaten: TSH normaal
– Thinamides + Prednison
100%
Eskes et al. JCEM 2012
![Page 98: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/98.jpg)
Graves Toxisch MNS Thyreoiditis
•Kenmerkend Oogklachten Struma Struma, pijn,
koorts
•Laboratorium
– T4
– TSH
– Overig
↑
↓
TSH receptor
antistoffen
↑
↓
↑
↓
•Scintigrafie
•Therapie - Medicatie
- Radioactief
jodium
- Operatie
- Radioactief
jodium
- Operatie
afwachten
Hyperthyreoidie
![Page 99: Schildklierproblemenop de polikliniek - internisten · 2015. 10. 15. · – No effects on HDL, Tg, Apo-A, Apo-B, Lp-a – Borderline effect on LDLc • No effects on systolic, diastolic](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022060804/60884e6bcd9fd463474db67c/html5/thumbnails/99.jpg)
Stroomdiagram functiestoornis
Clinical presentation
Secondary hyperthyroidismTR resistance
Clinical examination
NTICentral hypothyroidism
High TSHLow TSH
High FT4 High FT4 Low FT4
Clinical entity (Graves)Scintigraphy
Serology
HyperthyroidismHypothyroidism
Low FT4
Clinical entity (Hashimoto)Serology
CBO