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Schmerz bei Demenz
Dr. Albert LukasChefarzt Malteser Krhs BonnFacharzt für Innere Medizin und NeurologieArzt für Geriatrie und Palliativmedizin Stipendiat:
Forschungskolleg-GeriatrieRobert Bosch Stiftung
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Bedeutung
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Schmerz und Demenz -ein häufiges Problem im Alter
Demenz 1
Schmerz in Kombination mit einer Demenzerschwert deutlich die Schmerzerkennung 4
Schmerz &Demenz 3 20 – 50%
1,3 Millionen
Schmerz 2
1: Weyerer S (2005) Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Bd 28 Altersdemenz. Statistisches Bundesamt2: Nikolaus T (1997) Therap. Umsch. 54:340-344; Weiner, D. , Hanlon J. (2001) Drugs Aging 18(1): 13-29,
Gibson S (2007). Expert Rev. Neurotherapeutics. 7(6): 627-6353: Shega, J. W., G. W. Hougham, et al. (2004) J Pain Symptom Manage 28(6): 585-592;
Torsato M., Lukas A. (2012) Pain 153(2):305-104. AGS (2002). The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 50: 205-224]
25 – 50%
45 – 80% Heimbewohner
Zuhause lebendeältere Menschen
Verdoppelung bis 2050Anstieg Demenzkranker im Krankenhaus
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� 1507 Pat. n. Hüftfraktur, 296 (19,6%) mit Demenz�Gleiche Möglichkeit für Morphin/Paracetamol�Demenzkranke erhielten signifikant geringere
Schmerzmitteldosen:� 1. Tag 29.0 (26.4-31.8) vs. 34.7 (33.1-36.4) mg, p = 0.001� 2. Tag 27.8 (25.4-30.5) vs. 31.2 (29.9-32.4) mg, p = 0.019� 3. postop. Tag (p = 0.10)
Demenz: InadäquateSchmerztherapie
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Konsequenzen einer inadäquaten Schmerztherapie im Alter
� Verschlechterung der ADL
� Reduktion der Lebensqualität� Führt zu Depression, Angst, Sturz,
Mangelernährung, Schlafstörung
� Steigert die ökonomische Belastung
Hadjistavropoulos TP et al. Clinical J of pain 2007Zanocchi M et al. Arch Gerontol Geriatr 2008;
Torvik K et al. Pain Manag Nurse 2010Robinson CL. Health Prog 2007
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Ursachen
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Demenz: Eine besondere Herausforderung
SchmerztherapeutischeUnterversorgungDemenzkranker
Veränderung derSchmerzverarbeitung
mit vermindertemSchmerzerleben
Veränderung derSchmerzkommunikation
mit erschwerterSchmerzerkennung
Ursache?
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Schmerzentstehung und Wahrnehmung
Mediatorenfreisetzung
Aus PflegeDienst 2/2008, Grafik nach Kapit, W: Physiologie-Malatlas, Arcis-Verlag, München, 1992
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Kortikale & subkortikale Schmerz -wahrnehmung & ihre Verknüpfungen
Apkarian AV et al. (2005) Eur J Pain 9(4): 463-84
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Schmerzwahrnehmung: Netz von Hirnzentren
Motivation, Affektiv
emotionalerAspekt
Schmerztoleranz
somatosensorisch-diskriminativ
sensorischer Aspekt
Schmerzschwelle
lateraler Thalamuskerne
medialer Thalamuskerne
sek. somatosens.Kortex (SI + SII)
anter. cingul. Kortex,insulärer Kortex, Amygdala
(limbisches System)
kogn. Bewertung
anter. cingul. Kortex,dorsolat. präfront.
Kortex (DLPFC)
bewusste Gesamtempfindung
AD
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Schmerzwahrnehmungbei AD
Subjektive Schmerzschwelle: gleich
Schmerztoleranz: erhöht
vegetative Schmerzschwelle: höher
mimische Reaktion: verstärkt
Benedetti, F., S. Vighetti, et al. (1999) Pain 80(1-2): 377-382Kunz M, Lautenbacher S. (2004) Fortschr NeurolPsychiatr 72: 375-382Kunz, M et al. (2007) Pain 133: 221-28
Kunz, M., V. Mylius, et al. (2009) Eur J Pain 13(3): 317-325Scherder E. et al (2005) BMJ 330: 461-464Porter FL et al (1996) Pain 68: 413-21Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151: 783-789
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Differenzierte SchmerzwahrnehmungVaskuläre Demenz
�Schmerzschwelle erniedrigt (?)�Schmerztoleranz erniedrigt (?)�Analgetika Verbrauch 3x > AD
Frontotemporale Demenz�Schmerzschwelle erhöht�Schmerztoleranz erhöht
Parkinson Demenz ?
Multisystematrophie?Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151: 783-789
Schwereder
Demenz?
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Immer erst Selbsteinschätzung!
keineSchmerz
stärksterVorstellbarer Schmerz
0 1 2 3 4 5 6 107 8 9
keinSchmerz
leichterSchmerz
mäßigerSchmerz
starkerSchmerz
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94,4
75,5
57,5
0
98,6
87,8 90
5,9
97,2
89,895
5,90
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
none (n=72) mild (n=49) moderate (n=40) severe (n=17)
Cognitive impairment
%
NRS VRS4 VRS5
Komplettierungsratein Abhängigkeit vom MMSE
Lukas et al. ZGG 2013
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StrukturierteBeobachtungsinstrumente
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0 1 2 Score
Atmung(unabhängig von Lautäußerungen)
o normal
o gelegentlich angestrengt atmen
o kurze Phasen von Hyperventilation
o lautstark angestren gt atmeno lange Phasen von
Hyperventilationo Cheyne-Stoke Atmung
NegativeLautäußerung o keine
o gelegentlich stöhne n oder ächzen
o sich leise negativ oder missbilligend äußern
o wiederholt beunruhigt rufeno laut stöhnen oder ächzeno weinen
Gesichtsausdruck o lächelndo nichtssagend
o traurigo ängstlicho sorgenvoller Blick
o grimassieren
Körpersprache o entspannt
o angespannto nervös hin und her
geheno nesteln
o starro geballte Fäusteo angezogene Knieo sich entziehen oder
wegstoßeno schlagen
Trost o trösten nicht notwendig
o ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich
o trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich
BESD Beurteilung Schmerz bei Demenz
www.dgss.org
[Basler HD; Hüger D; Kunz R; Luckmann J; Lukas A; Nikolaus T; Schuler MS. Beurteilung von Schmerz bei Demenz(BESD). Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Der Schmerz; 20: 519-526]
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StrukturierteBeobachtungsinstrumente
Hadjistavropoulos TP, Herr KP, Turk DCP et al. (2007) Clinical Journal of Pain 23 Supplement:S1-S43;Herr K, Bjoro K, Decker S (2006) J Pain Symptom Manage 31:170-192;Herr K, Bursch H, Ersek M et al. (2010) J Gerontol Nurs 36:18-29; quiz 30-11;Zwakhalen S; Hamers J; Huijer Abu-Saad H; Berger M. (2006) BMC Geriatrics 6: 3 1-15Lukas A; Schuler M; Fischer TW; Gibson SJ et al. (2012) Z Gerontol Geriatr 45: 45-9
Systematische Reviews:
� Kein Assessment erfüllt alle Anforderungen
� Fortschritte der diagnostischen Qualität
� Noch unzureichende psychometr. Qualität
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Therapie
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� Intervention: Stufenprotokoll 1
� Kontrolle: “übliche Behandlung”
American Geriatric Society Panel. Am Geriatric Soc 1998
Erfolg � Agitation (Cohen-Mansfield agitation inventory CMAI)� Aggression (NPI) Schmerz (MOBID-2)
� Prüfen, ob ein systematischer Zugang zur Schmerzbehandlung bei fortgeschrittener Demenz Agitation reduzieren kann
Ziel
� Cluster RCT (8w) mit Nachuntersuchung (4w)� 60 Pflegeeinheiten, n=352, moderate-schwere Demenz
& BPSD
Design
Intervention
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Cohen-Mansfield agitation inventory Scores, 95% Konfidenceintervalle, über den
Beobachtungszeitraum
� Systematische Schmerztherapie reduziert Agitation, Aggression und Schmerz bei fortgeschrittener Demenz
� Reduziert unnötige Verordnung von Psychopharmaka
Einschränkungen: � Keine Plazebogruppe� Komplette Verblindung
schwierig
Ergebnisse
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Und was gibt es noch…
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SchulungsphaseErkenntnisphase
OSD-Projekt(Optimiertes Schmerzmanagement bei Demenz)
Vorbereitungsphase
vor Schulung
nach Schulung
Schulungen
Schulungen
Entwicklung eines Curriculums
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Serial Trial Intervention
Fa
llb
esp
rech
un
gErkennen einer
Verhaltensänderung
Abfolge von
Assessments
Abfolge von
Interventionen
Körperlich
+
_
Affektiv
+
_
Bedürfnis
befriedigen
Bedürfnis
befriedigen
Versuch:
Nicht-medikamentöse
Maßnahme
Versuch: Analgetika
Beratung oder
Versuch
Psychopharmaka
wenn das Verhalten zu mehr
als 50 % fortbestehtweiter zu
weiter zu
weiter zu
weiter zu
wiederholte Beratung
neue STI-Abklärung
weiter zu Christine Kovach (Original), Thomas Fischer (dt. Fassung)
Delirscreening (DOS)
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Zukunft:AutomatisierteSchmerzerkennung über Biosignale?
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„Schmerz im Alter“
Matthias Schuler (Hrsg.) DeGruyter-Verlag 2016
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PD Dr. med. Albert Lukas
www.malteser-krankenhaus.de
Tel. 0228 6481 - 515
Vielen Dank!