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Schneller schmerzfrei
nach der Operation?!
Tobias Ries Gisler MNS Pflegeexperte Anästhesie
Ursi Barandun Schäfer MNS Pflegeexpertin Operative
[email protected] Intensivbehandlung OIB
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Interventionen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Tobias Ries MNS Anästhesie
Ursi Barandun S. MNS Operative Intensivbehandlung OIB
Universitätsspital Basel
2
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Interventionen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 3
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16. / 17. April 2013 Vortrag 4
• “An unpleasant sensory and
emotional experience associated
with actual or potential tissue
damage, or described in terms of
such damage.“
• Schmerzen sind ein subjektives
Erleben. Sie sind vorhanden, wenn
Betroffene sagen, sie haben
Schmerzen.
(McCaffery, Beebe, & Latham, 1997, IASP, 1994)
Rene Descartes, Traité de l'homme (1664)
Definition Schmerz
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16. / 17. April 2013 Vortrag 5
• Nozizeptiver Schmerz, neurogener Schmerz, gemischter
Schmerz, psychogene Schmerzen
• Physiologisch
• Informieren über bedrohliche, schädigende Einflüsse
• Warnfunktion
• Erkennbarer Bezug zu Ereignis
• Nachvollziehbar
(Schäfer & Eberhardt, 2002; Larsen, 2001)
Akuter Schmerz
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16. / 17. April 2013 Vortrag 6
• Operationen, Traumata
Akute Schmerzen
• Akute Schmerzen nach Operation
Reaktion auf operative Stimuli
Alle Fachbereiche
• Post-OP Schmerzen
In Verlauf
• Nicht zeitnah behandelte postoperative Schmerzen
Risikofaktor für Chronifizierung
(Angster & Hainsch-Müller, 2005; Larsen, 2001; Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003;
Botti, Bucknall, & Manias, 2004)
Post-OP Schmerz
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16. / 17. April 2013 Vortrag 7
• Schmerzen, die länger als üblicherweise erwartet dauern
• Ca. 3-6 Monate
• Schmerzen verlieren “Sinn“
• Losgelöst von primärer “Schädigung“
• Lang andauernd, zeitlich nicht begrenzt, wiederkehrend
• Eigenständiges, komplexes Krankheitsbild
• Längerfristige biologische physiologische, psychische und
soziale Veränderung des Schmerzerlebens
(Schäfer & Eberhardt, 2002; Schweizer Gesellschaft zum
Studium des Schmerzes, 2010).
Chronischer Schmerz
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Grundlagen
Fokus Pathophysiologie
16. / 17. April 2013 Vortrag 8
• Nozizeptoren werden aktiviert
• Leiten Signale weiter an ZNS
• ZNS Verarbeitung
• Lange Reizung, Sensibilisierung
Gefahr der Hyperalgesie
Gefahr der Kortikalisierung
• Entwicklung Schmerzgedächtnis
• Schmerzchronifizierung
(Isfort J., Koch M.B., & Koneczny N.,2005;
Angster & Hainsch-Müller, 2005)
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Massnahmen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 9
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Prävalenz
akuter post-OP Schmerz
• Etwa 83 % innerhalb 48h
• Etwa 26% mässige bis starke
• Etwa 72% innerhalb 48-72h
• Etwa 77% auf Intensivstation
Prävalenz
chron. post-OP Schmerz
• Etwa 10-50% haben post-OP
chronische Schmerzen
• Etwa 2-10% davon starke
• Etwa 0.05%-1.5% ein Jahr
post-OP betroffen
16. / 17. April 2013 Vortrag 10
Etwa 16% der CH- Bevölkerung chronische Schmerzen
Therapie bei chronischen Schmerzen begrenzt
(Angster & Hainsch-Müller, 2005; Larsen, 2001; Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003; Brown, Christo, & Wu,
2004; Wilder-Smith, 2011; Lorentzen, Hermansen, & Botti, 2011; Svensson, Sjöström, & Haljamäe, 2000;
Gelinas, Fillion, Viens, & Puntillo, 2007; Pogatzki-Zahn, 2010; IASP, 2010; Breivik et al., 2006)
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Massnahmen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 11
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Schmerz-Assessment
• Einschätzung
• Lokalisation
• Intensität
• (Qualität, Dauer,…)
• Regelmässige Einschätzung
und Evaluation Analgesie
• Verbessert Management
• Kontinuität der Therapie
• Standards der Einschätzung
• NRS; VAS
• Unterschätzung weniger möglich
16. / 17. April 2013 Vortrag 12
(Brennan, et al., 2007; Schüttler, et al., 2000; Eid & Bucknall,
2008; Larsen, 2001; Pasero, et al., 2009)
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Postoperative Schmerzmanagement (1)
16. / 17. April 2013 Vortrag 13
Mit:
• Chronische Schmerzen
• Komplikationen
• Kardiovaskuläre
• Endokrine
• Respiratorische
• Gerinnung
• Lebensqualität
• Frühe Mobilisation
Ohne:
• Volkswirtschaftliche Belastung • Verlängerte Spitalaufenthalte
• Verlängerte Rekonvaleszenz
• Verlängerte Arbeitsunfähigkeit
• Kosten • USA: US$ 560-US$ 635 Milliarden
(unspezifische Schmerzen)
• Schweiz: SFr. 4.3- 5.8 Milliarden
(chronische Schmerzen)
(Larsen, 2001; Oggier, 2007; Brown et al., 2004; IASP, 2010; American
Academy of Pain Medicine, 2010; Angster & Hainsch-Müller, 2005; Shipton & Tait, 2005)
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Postoperative Schmerzmanagement (2)
16. / 17. April 2013 Vortrag 14
• Verschiedenen Schmerzformen
• Unterschiedliche Therapie
• Schmerzen individuell
• Exposition/OP
• Adäquate Therapie
• Multidisziplinär, interprofessionell
• Therapie
• Ethisch verpflichtend
• Prä-OP Informationen • Vor- und Nachteile
medikamentöser Therapie
• Dauer, Intensität auftretender
Schmerzen klarer
• Bedürfnissen angepasst
• Post-OP Informationen • Angst & Stress
• Sicherheit & Vertrauen
(Schäfer & Eberhardt, 2002; Shipton & Tait, 2005; Dihle, Bjolseth, & Helseth, 2006; Brennan et
al., 2007; Osterbrink, 2006; Brown, et al., 2004; Stomberg, Sjöstrom & Haljamae, 2003)
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Interventionen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 15
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Schmerztherapie
• WHO-Stufenschema für Tumor-Schmerzen
16. / 17. April 2013 Vortrag 16
(Vargas-Schaffer, 2010)
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Schmerztherapie
Adaptiertes WHO-Stufenschema für Akut-Schmerzen
16. / 17. April 2013 Vortrag 17
(Vargas-Schaffer, 2010)
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16. / 17. April 2013 Vortrag 18
Schmerztherapie USB medikamentös (1)
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Vortrag 19
Medikamentöse
Therapie
(oral, s.c., i.v.)
Patient Controlled
Analgesie
(PCA)
Patient Controlled
Epidural Analgesie
(PCEA)
Periphere
Nervenblockaden
(PNB)/EP (550ml)
Vorteil:
Verabreichung
Nachteil:
Wirkbeginn
Vorteil:
Historie, Bolus,
Programme
Nachteil:
Personal- &
Betreuungsintensiv
Vorteil:
Bolus, Historie,
kont. Applikation
Nachteil: Toxizität,
Bewegung
Betreuungsintensiv
Vorteil:
Bolus, diverse PNB
Nachteil:
Keine Historie, Kein
Druckalarm
Schmerztherapie USB medikamentös (2)
16. / 17. April 2013
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16. / 17. April 2013 Vortrag 20
Schmerztherapie USB medikamentös (3)
Generell:
1. Nicht-steroidale Analgetika (Anaphlogistika) (Brufen®)
2. Metamizol (Novalgin®) in Kombination mit Punkt 1
3. Paracetamol (Paracetamol®) bei besonderer Indikation:
• Geburtshilfe, Allergien, Neurochirurgie,….
4. Opiate oral
(Ruppen, 2010; Ruppen et al., 2012)
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Nicht-steroidale Analgetika (NSA) (Brufen®)
Vorteile
• Reduzieren Entzündung
• Unterdrücken Schmerzen,
Weiterleitung
• Analgetische Potenz
• NNT: (400mg = 2.5)
• NNT: (200mg = 2.7)
Kontraindikationen
• Ulcus
• Entz. Darmerkrankungen
• Cardial Low Output
• Krea. CL. < 30 ml/Min.
• Bronchospasmus
• Herzinsuffizienz NYHA III-IV
• Orale Antikoagulation
(Herdegen, 2010; Derry, Derry, Moore, & McQuay, 2009)
16. / 17. April 2013 Vortrag 21
NSA: 3 Tage postoperativ verordnen, dann stopp
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NSA: 3 Tage, dann stopp?
• Risiko von NSA (unabhängig vom Alter):
• Myokardinfarkt steigt zu Beginn der Therapie mit NSA. (McGettigan & Henry, 2006)
• Myokardinfarkt tiefer als gastrointestinale Komplikation.
(Helin-Salmivaara et al., 2006)
• NSA > 2 Monate:
• 1 von 1200 Patient stirbt an gastroduodenaler Komplikation.
• Berechnung für UK:
• 2000 Verstorbene pro Jahr würden ohne NSA noch leben.
(Tramer, Moore, Reynolds, & McQuay, 2000)
16. / 17. April 2013 Vortrag 22
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Nicht-antiphlogistische Analgetika (Paracetamol®)
Vorteile:
• Kein kardiologisches Risiko
• Geringes gastrointestinales
Risiko
• Keine Hemmung der
Thrombozyten-Aggregation
Nachteile:
• Hepatotoxisch (dosisabhängig)
• Nephrotoxisch
• BD-Anstieg
• Analgetische Potenz
• NNT: (1000mg = 3.8)
• Keine antiphlogistische
Wirkung
(Bandolier, 1994 – 2007; Herdegen, 2010)
16. / 17. April Vortrag 23 2013
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16. / 17. April 2013 Vortrag 24
Opiate
Wirkung:
• Binden an Rezeptoren: µ, ĸ, δ
• µ-Rezeptor: (zentral, spinal, supraspinal, peripher)
• Starke spinale und supraspinale Analgesie
• Atemdepression
• Euphorie, Abhängigkeit
• Bradykardie, Hypothermie
• Obstipation, Harnretention, Miosis (enge Pupillen)
Medikamente: Morphin, Methadon, Fentanyl, Sufentanyl
Oxycodon, Sevrelong, Sevredol,... Äquivalenzliste! (Herdegen, 2010)
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Morphin (oral)
Vorteil:
• Morphin oral stündlich
(max.Wirkung nach 40min)
• Keine Injektion
• Pur oder verdünnt:
Nicht in Tee mit Gerbstoffen
• Weniger Aufwand für Pflege
Nachteil:
• Bitterer Geschmack
• Nebenwirkungen identisch zu
anderen Applikationsformen
• Nicht eingenommene Tropfen
nach 24h entsorgen
• Nach Anbruch innert 6
Monate verwenden
(Ruppen, 2010; Universitätsspital Basel, 2011;
Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, 2012)
16. / 17. April 2013 Vortrag 25
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperative Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Massnahmen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 26
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Aufgaben der Pflege
16. / 17. April 2013 Vortrag 27
• Assessment: SZ, Einflussfaktoren und Ziel/Präferenzen erfassen
• Einbezug, resp. Kooperation mit PatientIn und Angehörigen
• Info und Anleitung zu SZ, Melden von SZ, Interventionen,…
• U.a. auf Bedenken gegen Medikamente (speziell Opiate) eingehen
• Verordnungen bzgl. Medikation ausführen, Reserven ausschöpfen
• Placebo-Effekt unterstützen:
• Bei allen Interventionen (Medi/Nicht-Medi): Zuversicht betr. Wirkung
• Keine heimlichen Verabreichungen
• Nicht-pharmakologische Interventionen
• Rapport und Visiten:
• SZ, erhaltene SZ Mittel, SZ-Reserven und andere Interventionen
• Reaktionen (SZ-Toleranz, Wirkung und Nebenwirkung der Interventionen)
• Dokumentation
• Evaluation = Re-Assessment
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Interventionen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 28
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Grundlagen
Fokus kognitive und psycho-soziale Prozesse
16. / 17. April 2013 Vortrag 29
• Gate-Kontroll-Theorie (Melzack & Wall, 1965)
• Untersuchungen zu Einfluss von
• Biologischen Prozessen
• Lernprozessen: Schmerzgedächtnis
• Kognition: Sprache
• Persönlichkeitsmerkmale
• Schmerzverhalten
• Soziale Umgebungsbedingungen
• Emotionen
(Staats, Hekmat & Staats, 2004)
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Übersicht
• Definitionen
• Prävalenz
• Postoperatives Schmerzmanagement
• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB
• Aufgaben/Rolle der Pflege
• Nicht pharmakologische Interventionen
• Take-Home-Message
16. / 17. April 2013 Vortrag 31
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16. / 17. April 2013 Vortrag 32
Take Home Message
Post-OP Schmerztherapie ist Qualitätskriterium!
• Assessment inkl. Frage nach Ziel Pat.
• Interprofessionell
• Schmerzmedikamente
• Oral, regelmässig und b.B. Reserve
• Opiate oral stündlich (max. Wirkung nach 40 min)!
• Adjuvanzien erwägen
• Antiepileptika (z.B. Lyrica®); Antidepressiva (z.B. Saroten®)
• Nicht-pharmakologische Interventionen
• Placeboeffekt nutzen
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