schweißrauche und erhöhtes pneumonie-risiko indikation zur ... · schweißrauche und erhöhtes...
TRANSCRIPT
Schweißrauche und erhöhtes Pneumonie-Risiko
Indikation zur Pneumokokken-Impfung von Schweißern?
PD Dr.med. Wolfgang ZschiescheInstitut für Prävention und ArbeitsmedizinInstitut der Ruhr-Universität Bochum (IPA)
Arbeitsmedizinisches Kolloquium
IPA, Bochum, 05. April 2017
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04
STIKO des Robert-Koch-Instituts Epidemiologisches Bulletin Nr. 37. 19. September 2016
Empfehlung:
Impfung gegen Pneumokokken mit der PPSV 23‐Vaccinemit einem Mindestabstand von 6 Jahren„für Personen mit beruflichen Tätigkeiten wie Schweißen und Trennen von Metallen, die zu einer Exposition gegenüber Metallrauchen einschließlich metalloxidischen Schweißrauchen führen“ während der Dauer der Exposition
2
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04
Ein neues Thema?
Doig AT, Challen PJRRespiratory hazards in weldingAnn Occup Hyg 1964; 7; 223‐231
3
Folgende englische Folien (4 – 15; 17 – 18):Courtesy of Dr. Martin Cosgrove, UK
Not a new issue in occupational medicineExamples: Date of
publicationAuthor
A study of pneumonia in shipyard workers 1947 Collen MF
Pneumonia caused by welding 1966 Tovo
Mortality of welders, ship fitters and other metal trades workers
1980 Beaumont
A cluster of acetinobacter pneumonia in foundry workers
1981 Cordes
Mortality of welders and other craftsmen at a shipyard in NE England
1985 Newhouse
Lobar pneumonia: an occupational disease in welders
1994 Coggon
Deaths from pneumonia after welding 2001 WergelandZschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 4
Ergebnisse epidemiologischer Studien(Mortalität)
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 5
Ergebnisse epidemiologischer Studien(Mortalität)
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 6
NS = not stated
Standardised Mortality Rate – Pneumonia in weldersTime Period Deaths SMR (95%CI)
1949-53 70 2.26 (1.76-2.85)
1959 – 63 101 1.84 (1.50-2.24)
1970 – 1972 66 1.57 (1.21-2.00)
England and WalesDavid Coggan 1997
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 7
Proportional Mortality Rate – Pneumonia in weldersAge 20-64 Age 65-74
Occupation Deaths PMR (95%CI) Deaths PMR (95%CI)
Welder 152 1.70 (1.44-1.99) 153 0.96 (0.81-1.12)
Moulder and coremaker
40 1.55 (1.11-2.11) 86 1.02 (0.82-1.26
Furnacemen 22 1.35 (0.85-2.05) 86 1.40 (1.12-1.73)
1979 – 1990England and WalesDavid Coggan 1997
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 8
Exposure to metal fume and infectious pneumoniaInzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003
Men aged 20-64 admitted to one of 11 hospitals in England with community acquired pneumonia over 4 years
Occupational history, exposure history
Controls – men aged 20-64 admitted with non respiratory illness
N= 525 cases and 1122 controls
Response rate 74%, 99%
Pneumonia associated with exposure to metal fume in the last year: OR 1.6 (95%CI 1.1 – 2.4)
Not associated with earlier exposure
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 9
Exposure to metal fume and infectious pneumonia Inzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003
Timing of exposure
Men with pneumonia
Controls All Adjusted OR (95%CI)
Never 325 746 1067 1
Last exposedmore than 12
months prior to onset
142 309 451 1.1
Last exposed8 days to 12
months prior to onset
11 12 23 1.8
Last exposedwithin 7 days
of onset47 59 106 1.6
(1.0-2.4)
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 10
Exposure to metal fume and infectious pneumonia Inzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003
ODDS RATIOS
Exposure to metal fume
Men with pneumonia
LobarPneumonia
Segmentalpneumonia
Bronchopneumonia
Never 1.0 1.0 1.0 1.0Metal fume in
last yearAny metal 1.6 1.8 1.8 1.3
Ferrous metal 2.0 2.3 2.4 1.6Ferrous metal but not other
metals
2.2 3.0 2.4 1.6
Other metals but not ferrous
metals
0.8 0.7 0.7 1.0
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 11
Bacterial Organisms Inzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003
Risk of exposure to metal fumes not associated with one organism Pneumococcal n= 43, OR 1.8 (0.6-5.2)Other organisms OR 2.0 (1.0-4.3)» legionella 22, » mycoplasma 12, » haemophilus influenzae 12
To ferrous fumes –OR pneumococcal = 3.1 (1.0-9.5)OR other organisms = 2.1 (0.9-5.3)
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 12
Mortality from infectious pneumonia in metal workers Palmer et al 2009
The Office of National Statistics data on
» deaths by underlying cause
» among men aged 16-74 years in England and Wales
» during 1991-2000,
» including age and last held occupation.
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 13
Mortality from infectious pneumonia in metal workers Palmer et al 2009Among men of working age in occupations with exposureto metal fumes there was an excess mortality from:pneumococcal and lobar pneumonia» (54 deaths vs 27.3 expected) from pneumonias other than bronchopneumonia » (71 vs 52.4), but no excess from these causes at older ages or from bronchopneumonia
at any age. The attributable mortality from metal fume exposure was: » 45.3 excess deaths compared with » an estimated 62.6 deaths from occupational asthma.
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 14
Invasive pneumococcal diseaseInzidenz – Fall-Kontroll-Studie; Wong et al 2010Alberta Canada (population 3.3million)Retrospective study of all patients with invasive
pneumococcal disease over 5 year period (n=1768)18 cases in welders – 17 pneumonia, one meningitis- Incidence in welders:
22.7/100,000 per year (95%CI 12.23-33.23)- Incidence in general population:
8.7/100,000 per yearRR = 2.7 (1.76- 4.22)More common in welders who smoke
– 15/18 current or former smokers - OR = 3
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 15
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04
Pneumonie-Risiken bei SchweißernNur eine Sache der Vergangenheit und hoher Expositionen?CoggonStudien‐Update bis 2010 / England and Wales
16
Pneumococcus
90 different serotypesPolysaccharide capsule –prevents intracellular kill by macrophagesFound in the upper respiratory tract in normal peopleMigrates to lower respiratory tract to cause pneumonia –bacterial infection in the alveoliNo person to person transmission of condition
Streptococcuspneumoniae
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 17
Bild:Pneumokokken
Pneumokokken-Pneumomie
Häufig schwereVerläufe
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 18
Bild:Rö ThoraxSegmentale Pneumonie
Invasive Pneumokokken-Erkrankung
- Septikämie- Menigitiden- Otitis media- Myokarditis
häufig schwere und teils letale Verläufe
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 19
Pneumonien bei SchweißernMögliche Pathomechanismen
PD Dr. Jürgen Knobloch
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 20
Weitere berufliche Einwirkungen mit erhöhten Risiken für Pneumonien durch Pneumokokken und andere Bakterien- Asbest (Asbestosen):
z. T. Empfehlung: Impfung gegen Pneumokokken und Hämophilus influenzae B
- Zement-, Kalk-, Mörtelstaub- (Quarz (Silikosen)): z. T. ebenfalls Impfempfehlung- Zahlreiche Chemikalien:
- Maler und Lackierer; Bodenlegen; Instandhaltungsarbeiten(- Holzstaub)
Koh DH et al 2010; Toren et al 2011Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 21
Außerberufliche Risiken für Pneumonien durch Pneumokokken
- Alter > 55 / 60 Jahre (und < 2 Jahre)- Tabakrauchen- Vorerkrankungen der Atemwege und der Lunge
(z. B. COPD, Asthma, Lungenfibrosen)- Erkrankungen mit immunsupprimierender Wirkung(z. B. Diabetes mellitus; Malignome; Alkoholmissbrauch;
Z. n. Organtransplantation)- Z. n. Splenektomie
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 22
Berufliche Risiko-Erhöhung
- nicht begrenzt auf Schweißrauche oder andere Metall-(Eisen-) haltige Partikel und Rauche
- auch andere inhalative Belastungen werden mit erhöhtenPneumonie-Risiken durch Pneumokokken und andereBakterien in Verbindung gebracht
- Bei Schweißern:- teils spezifische Mechanismen der bakteriellenErkrankungen
- teils unspezifische immunsupprimierende und inflammatorische Wirkungen
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 23
Warum im Fokus: Schweißer
a
Andere Expositionen mit Risikoerhöhungen rückläufig(qualitativ, quantitativ: z. B. Asbest, Quarz; Grenzwertabsenkungen)
Schweißen und verwandte Verfahren (z. B. Brennschneiden):unverändert hohe Zahl an Beschäftigten- Deutschland: ca. 150.000 (berechnet auf Vollzeitstellen)- Geschätzt: Insgesamt exponiert mindestens ca. 400.000 (inkl. Teilzeit, gelegentlich)
- Weltweit: ca. 6 Mio Schweißer (Beruf), ca. 11 Mio oder mehr(Teilzeit, gelegentlich; Nachbarschaft)
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 24
Synopsis: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponierte
a
Die epidemiologischen Studien geben keine Hinweiseauf eine mögliche Wirkschwelle (Höhe, Dauer der Exposition) für die Pneumonie-Risikoerhöhung
Nach Ende der Exposition fällt das Risiko offenbar rasch auf das für beruflich nicht Exponierte ab
Eine Risiko-Unterscheidung nach bestimmten Schweißverfahren und Werkstoffen ist aus den Daten nicht ableitbar
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 25
Impfeffekte: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponierte
Annahme: 5 % der Pneumokokken-Infektionen sind invasiv und letal
Empfehlung: PPSV 23-ImpfstoffWirkt gegen 23 Serotypen, die über 80 % der bei uns vorkommenden Pneumokokken abdecken
Annahme: Wirksamkeit (Effektivität): 74 % (Cochrane)
Annahme: Dauer des Impfschutzes je Vaccination: 10 Jahre
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 26
Impfeffekte: Schweißer
a588 Schweißer müssen geimpft werden, um1 Pneumokokken-Erkrankung in 10 Jahren zu verhindern
11.760 Schweißer müssen geimpft werden, um 1 Pneumokokken-bedingten Todesfall in 10 Jahren zu verhindern
Palmer KT, Cosgrove MP, 2012
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 27
Impfempfehlungen: Schweißer Insgesamt zeichnet sich für Schweißer und Beschäftigte mit verwandten Tätigkeiten eine Risikoerhöhung für Pneumokokken-Erkrankungen ab.Die Datenlage ist vergleichsweise schwach.
Pneumokokken-Infektionen können schwer und letal verlaufen. Von daher scheint eine Pneumokokken-Impfempfehlung für diese Personengruppe gerechtfertigt.
Die Pneumokokken-Impfung bietet keinen Schutz vor dem erhöhten Risiko durch andere bakteriellen Infektionen(Ca. 50 % der bakteriellen Pneumonien bei Schweißern).
Andere Impfempfehlungen (z. B. Hämophilus influenzae B) liegen für diese Personengruppe nicht vor
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 28
Aktuelle Impfempfehlungen: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponierte
a
STIKO / Robert-Koch-Institut 2016:
Keine Eingrenzung des zu impfenden Kollektivs:Alle während der Dauer der Exposition
Keine Festlegung oder Eingrenzung der “Exposition”
Impfwiederholung: Mindestabstand 6 Jahre
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 29
Aktuelle Impfempfehlungen: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponiertea
United Kingdom:Health and Safety Executive (HSE), 2014www.hse.gov.uk/pubns/eis44.htm
Differenzierung nach Wirksamkeit von Schutzmaßnahmen(damit indirekt: nach Höhe der Exposition)
Hinweis auf besondere Indikation für Hochrisiko-Gruppen
Nur einmalige Impfung mit PPSV 23 empfohlen
Keine Impfempfehlungen in anderen Ländern
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 30
Was tun im Betrieb? Rechtliche Aspektea
Die Veranlassung bzw. das Angebot von Vorsorge ist bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen entsprechend der ArbMedVV einschl. deren Anhang Teil 2 angezeigt. Derartige Tätigkeiten liegen bei Schweißern nicht vor. Nach der derzeit geltenden Rechtsauffassung wird auch das Kriterium einer tätigkeitsbedingten, impfpräventablen Risikoerhöhung einer Infektion i. S. §6 Abs. 2 ArbMedVV bei Schweißern nicht erfüllt. Der Arbeitgeber ist somit nicht zu einem Impfangebot verpflichtet.
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 31
Was tun im Betrieb? Impfung i. R. SGB V und ISG?a
SGB V: § 132e Versorgung mit Schutzimpfungen(1) Die Krankenkassen oder ihre Verbände schließen mit […] geeigneten Ärzten einschließlich Betriebsärzten […] Verträge über die Durchführung von Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 1 und 2.
SGB V: § 20i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen(1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sinne des § 2 Nr. 9 des Infektionsschutzgesetzes […].(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung weitere Schutzimpfungen vorsehen.
ISG: § 2 BegriffsbestimmungenIm Sinne dieses Gesetzes ist9. Schutzimpfungdie Gabe eines Impfstoffes mit dem Ziel, vor einer übertragbaren Krankheit zu schützen
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 32
Was tun im Betrieb? Impfung i. R. SGB V und ISG?a
Diese Passagen des SGV V, des ISG und des Präventionsgesetzes greifen insofern nicht, als Pneumokokken (wie auch Hämophilus Influenzae B) nicht kontagiös und übertragbar sondern opportunistische Erreger sind.
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 33
Was tun im Betrieb? ÜberlegungenFreiwillige innerbetriebliche Vereinbarung?a
Impfangebot an wen?
Alle Schweißer? Auch mit nur gelegentlicher Exposition?
Nur regelmäßig tätige Schweißer (z. B. 50% der Arbeitszeit)?
Alle Schweißverfahren, auch solche mit nur geringer Schweißrauchexposition (z. B. WIG, Gasschweißen)?
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 34
Was tun im Betrieb? ÜberlegungenFreiwillige innerbetriebliche Vereinbarung?a
Impfangebot an wen?
Nur Verfahren mit hoher Rauchemission (z. B. Lichtbogenhandschweißen mit umhüllten Stabelektroden; Metallschutzgasverfahren außer WIG; Brennschneiden)?
Oder diese:nur bei unzureichender Absaugung/PSA?
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 35
Was tun im Betrieb? ÜberlegungenFreiwillige innerbetriebliche Vereinbarung?a
Impfangebot an wen?
Nur bei Nachweis einer Grenzwertüberschreitung von A-Staub im Atembereich (Schweißrauche werden als A-Staub gewertet) von 1,25 mg/m³?
Nur bei Nachweis einer Überschreitung der Schweißrauchkonzentration im Atembereich von 3 mg/m³ als Indikation für Pflichtvorsorge nach ArbMedVV?Oder gleitender Verweis auf den jeweils geltenden Wert nach ArbMedVV?
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 36
Was tun im Betrieb? ÜberlegungenFreiwillige innerbetriebliche Vereinbarung?a
Impfangebot an wen?
Berücksichtigung besonders gefährdeter Schweißer(z. B. Raucher, COPD etc.)?_________________________________________________
Artikel im IPA-Journal 1/2017
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 37
38
Fragen?
[email protected]+49-203-302-4301
Danke für die Aufmerksamkeit
Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04