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S.D.O.®Sensorisch Dynamische Orthesen

Bestellformular für AnzügeTRICONmed GmbH | An der Eiche 6 | 34327 Körle

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Seite 1 von 5 TRICONmed GmbH Stand 01/2018

Wenn das Formular mit allen relvanten Informationen ausgefüllt ist, bitte mit Deckblatt an +49 (0) 5665 40 75 888 faxen.

Gewünschte S.D.O. Bandage (nicht zutreffendes bitte streichen) Artikel Nr. Anzahl

Anzug ohne Ärmel mit kurzen BeinenOffener / Geschlossener Schritt

PCP03

Anzug ohne Ärmel mit langen BeinenOffener / Geschlossener Schritt

PCP04

Anzug :Kurze Ärmel / Lange Ärmel Kurze / Lange BeineOffener / Geschlossener Schritt

PCP05

Anmess-Service PCP20

PatienteninformationVorname:Nachname:Geburtsdatum: Alter:Diagnose:

Geschlecht: Männlich WeiblichDatum:Krankenhaus:

PersonalisierungsoptionenStofffarbe:Farbe Funktionszügel:Nahtfarbe: Motiv:Bündchen: Bedruckter Reißverschluss:Trägt Knöchel-, Fersenorthesen Ja Nein

Magensonden- Öffnung

Ja Nein Falls benötigt, Position bitte nur bei der ersten Anprobe aufzeichnen

Öffnung nötig:

Ja Nein Falls benötigt, Position bitte nur bei der ersten Anprobe aufzeichnen

Reißverschluss für Anzug:

Vorne: Geschlossen Offen Umgedreht Kein Reißver.Hinten: Geschlossen Offen Umgedreht Kein Reißver.Schritt: Nur bei kurzen BeinenBein Innen: Nur bei kurzen BeinenBein Außen: Nur bei kurzen BeinenÄrmel: Volle Länge Hinten Ulnar Seite Mitte UnterarmBein: Hinten Vorne Innen Außen

BestellinformationBestelladresse:

Eigene Auftragsnummer:Gemessen von: Telefonnummer:

Erste S.D.O. Bandage: Ja Nein

Zusätzliche Informationen, die für die Versorgung relevant sind

Lieferadresse wenn abweichend von Bestelladresse

Wenn Sie noch andere Zügel hinzufügen möchten, notieren Sie dies bitte im Feld “Zusätzliche Informationen” und führen Sie dies separat auf.

StofffarbeBasisfarbe

Rosa Weiß Navy Blau Beige Schwarz

Funktionszügel

Rosa Weiß Hellblau Creme Royalblau Rot Schwarz Haut Paisley Marvel Camouflage Floral Bull Dog Einhorn Lila

Nahtfarbe

Rosa Weiß Pink Hellblau Creme Gelb Royalblau Lila Grün Schwarz Rot Navy Denimblau Haut Mintgrün Orange

S.D.O.®Bestellformular für Anzüge


Funktionszügel (Bitte kreuzen Sie die gewünschten Zügel an)

Standard Panel Lenden Panel Laterales Thorax Panel Laterales Thorax Panel Ventrales Schulter Panel Dorsales Kreuz Panel Ventrales Abdominal P. Dorsales Abdominal P.Zur Unterstützung der

Außenrotation der Hüfte und Rücken Extension

Hilfe zur Empfindung des Körperschwerpunktes und der Korrektur der Beckenvorlage

Reduziert Flexion nach links Reduziert Flexion nach rechts Unterstützt Schulter Protraktion

Unterstützt Schulter Retraktion und Rücken

Extension

Unterstützt Thorax Flexion Unterstützt Rücken Extension

SP LP TPL TPR CP1 CP2 AP BP

Hüft Panel Dorsales Becken P. Mediales Oberschenkel P. Ventrales Hüft Panel Dorsales Hüft Panel Ventrales Bein Panel Dorsales Bein Panel Dorsales Hüft & Bein P.Zur Verbesserung der Hüftkontrolle

und der Unterstützung der Außenrotation der Hüftgelenke

Zur Verhinderung der Rückwärtsneigung

Zur Unterstützung der Adduktion und Innenrotation

Zur Unterstützung der Beugung in den

Hüftgelenken

Zur Unterstützung der Streckung in den

Hüftgelenken

Zur Unterstützung der Knie Extension

Zur Unterstützung der Knie Flexion

Zur Unterstützung der Hüft Extension und Knie Flexion

HP OB ULM APP PPP KE KF HE

Skoliose Panel Skoliose Panel C-Form Skoliose Panel C-Form Skoliose Panel Außenrotations P. Innenrotations PanelSkoliose in "?" Form (Thorax Anteil nach rechts, Lumbal Anteil nach links gebeugt

Skoliose in "S" Form (Thorax Anteil nach links, Lumbal

Anteil nach rechts gebeugt)

Zur Verbesserung der links Neigung

Zur Verbesserung der rechts Neigung

Zur Unterstützung der Außenrotation der Beine

Zur Unterstützung der Innenrotation der Beine

SPL SPR CPL CPR ERP IRP

Anterior

Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior

Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior

Anterior Anterior Anterior Anterior

Anterior

Posterior

Posterior Posterior Posterior Posterior Posterior

Posterior Posterior Posterior Posterior Posterior Posterior

Posterior Posterior Posterior

Posterior

Posterior Posterior

Patientenname:

Anmessdatum:



Messen von BH cm

A Brustumfang über den Mamillen

B Unterbrustumfang

C1 Länge Bauchnabelniveau bis Brustumschlagfalte

Normale BH Größe:

Zusätzliche Informationen zum Messen einer BH-Weste

Bitte die Maße auf Seite 4 eintragen

Patientenname:

Anmessdatum:

Umfänge

Längen

R22 und L22müssen angegeben werden

Knie

ode

r End

e de

r Ver

sorg

ung,

falls

obe

rhal

b vo

m K

nie

Taille

Spann Spann

1



Umfangsmaße für Anzüge Links (cm) Rechts (cm)

A Auf Höhe vom Bauchnabel. Bei "in Ruhe Messung" um ca. 1cm reduzieren.

B Auf Höhe der Brust auf Ebene der axillaren Falte.

E Umfang des Halses, gemessen am Halsansatz.

J Auf Höhe der Darmbeinstachel, Beginn Gesäßfalte.

2

Vom Schultergelenk von der Basis des Halses (an der Stelle, wo der Hals die Schulter unter dem Ohrläppchen trifft), unter der Achselhöhle, und zurück zum gleichen Punkt. (Scapula gegen die Brustwand und den Arm an der Seite des Körpers). Man sollte in der Lage sein, 1 Finger unter das Maßband an der Vorderseite der Achselhöhle zu schieben.

3

Vom Schultergelenk durch die Achselhöhle und zurück zum Ausgangspunkt. (Scapula gegen die Brustwand und den Arm an der Seite des Körpers). Man sollte in der Lage sein, 1 Finger unter das Maßband an der Vorderseite der Achselhöhle zu schieben.

4 Am Oberarm auf Höhe der Achsel. Arm 45° spreizten.

5 An der Stelle an der der Bizeps am größten ist. Bei "in Ruhe Messung" um ca. 5mm reduzieren.

6 Am Ellenbogengelenk mit ausgestrecktem Arm oder dem Ärmelende bei kurzen Ärmeln

7 An der Stelle wo der Unterarmmuskel am ausgeprägtesten ist. Bei in Ruhe Messung um ca. 5mm reduzieren.

8 Am Unterarm (ca. ein Drittel vom Unterarm vom Handgelenk entfernt).

9 Am Handgelenksspalt /oder am Ende des Ärmels.

13 Auf Höhe der Leiste durch die gluteale Falte.

13A Auf der Höhe des größtem Oberschenkelmuskelumfangs. Bei "in Ruhe Messung" um 5mm reduzierter.

14 Direkt oberhalb der Kniescheibe.

15 Auf Höhe des Kniegelenks (Mitte Patella).

16 Unterhalb des Knies am oberen Rand des Schienbeinhöckers.

17 Auf der Höhe des größtem Unterschenkelmuskelumfangs. Bei "in Ruhe Messung" um 5mm reduzieren.

18 Auf Höhe des Unterschenkels, am Ansatz der Wadenmuskulatur.

19 Auf Höhe des oberen Endes des Innenknöchels.

Spann Um dem Spann des Fußes (nur wenn Steg nötig ist).

Zusatzmaß für ärmellose Anzüge Links (cm) Rechts (cm)

1 Schulterbreite vom Acromion bis zum Halsansatz bei ärmellosen Anzügen.

Patientenname:

Anmessdatum:

Längenmaße für Anzüge Links (cm) Rechts (cm)

C Auf der Höhe der vorderen Axillarfalte bis zum Bauchnabelniveau.

D Von der Höhe des Bauchnabelniveaus bis zum vorderen Darmbeinstachelniveau.

FVon 2cm unterhalb der Sternumkerbe bis zum Bauchnabel auf der Vorderseite der Brust. Diese Messung gibt die Tiefe des vorderen Halsauschnittes vor.

10 Von der Achsel bis zum Ellenbogengelenk oder dem Ende des kurzen Ärmels.

11 Vom Ellenbogengelenk bis zum Handgelenksspalt oder dem distalen Ärmelende.

20 Von der Innenseite der Leiste zum Kniegelenksspalt oder dem Ende der SDO.

21 Von der Mitte der Patella bis zum oberen Rand des Sprunggelenks - gemessen am medialen Rand.

22 Von dem Ende der Versorgung bis zur Taille.


Weitere Angaben - bitte beschreiben und in den Abbildungen oben einzeichnen:


Patientenname:

Anmessdatum:

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