sonderallokation hu, esp, real - nierentransplantation
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Sonderallokation
HU, ESP, REAL
Markus Giessing
Klinik für Urologie
Heinrich Heine Universität Düsseldorf
Organzuteilung verstorbener Spender - Eurotransplant -
• Deutschland
• Österreich
• Holland
• Belgien
• Luxemburg
• Slowenien
• Kroatien
• Ungarn
in Deutschland müssen alle Wartenden (LD & CD) bei ET gelistet sein
Allokation - ETKAS -
EuroTransplant Kidney Allocation System
1996 eingeführt
vorher: Allokation nur über HLA
durch ETKAS vermehrt NTX für:
Langwarter – Kinder – Immunisierte
lokale Empfänger
besseres TX-ÜL durch HLA-match (+ 12% bei 0 MM)
besseres TX ÜL bei Kindern (+ 8%)
Persijn, Human Immunology 2006
Allokation - matching -
• Voraussetzung vor matching: Donordaten
Donorzentrum
Geb. Datum
Blutgruppe / Rh
Geschlecht / Gewicht / Größe
Tod: Datum - Ursache – Art (NBHD vs. HBD)
• Einfluss auf Zuteilung
ETKAS (HLA nur bei Niere relevant)
Virologie (HIV, Hep B, Hep C)
Vorgeschichte: Tumor / Drogenabusus
aktuell: Infektion / Sepsis / Meningitis
Allokation - ETKAS: Punktesystem -
HLA Antigen broad Antigen (nicht split)
66 Punkte/match (max. 400)
Kinder: doppelte Punktzahl
Wartezeit seit Dialysebeginn (vor 1996: Meldung bei ET)
33.3 Punkte /Jahr (0 Punkte bei präemptiver Listung)
Kinder: + 100 Punkte
Distanz 0 – 300
high urgency (HU) 500 Punkte
Niere nach Leber 500 Punkte (90-360 Tage nach LTX)
Bonus für Lebendspender 500 Punkte (nicht in Deutschland)
MM Wahrscheinlichkeit 0-100
Austauschbilanz
Allokation - matching & Allokation -
• Primärangebot an Empfänger auf Listenplatz 1
Entscheidungszeit Niere: 60 min (andere Organe 30 min)
• Reserveangebot Information des TX-Zentrums für Listenplatz 2
Entscheidungszeit Niere: 60 min
• abweichende Vermittlung
wenn Organ nicht unter normalen Allokationsregeln vermittelt werden kann:
medizinisch Niere wird in 5 Zentren abgelehnt (andere Organe 3 mal Ablehnung)
logistisch TX Zentrum kann nicht rechtzeitig erreicht werden (Wetter)
(bei Niere sehr selten)
Allokation - Vermittlungsalgorithmus -
Kombi-TX zusammen mit:
Herz + Herz-Lunge
Lunge
Leber
Darm
Pankreas
„kidney
only“
=> Blutgruppen kompatibel
=> Blutgruppen identisch
=> Blutgruppen identisch
Allokation - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre -
Spender < 16 Jahre
zuerst Allokation an kindl. Empfänger
wenn 5 x abgelehnt:
Sonderallokation (rescue)
acc. mismatch
- REAL
- kompetitiv
HU
NTX Leitlinie
kindliche Donoren
< 15 kg für erwachsene Empfänger: en-bloc NTX
>15 kg keine Differenzierung single vs. en-bloc KTX für
kindliche / erwachsene Empfänger
< 16 Jahre Allokation an kindliche Empfänger
< 2 Jahre immer en-bloc
2-5 Jahre en-bloc empfohlen
> 5 Jahre einzeln
Allokation - Anzahl an NTX nach Programmen, ET -
HU Allokation (innerhalb von ETKAS) 44 35 24 26 31 ~ 1%
72%
16%
3%
9% REAL / kompetitiv
Allokation - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre -
Spender < 16 Jahre
zuerst Allokation an kindl. Empfänger
wenn 5 x abgelehnt:
Sonderallokation (rescue)
acc. mismatch
- REAL
- competitive
HU
Allokation - Dringlichkeits-Status -
PRA panel reactive antibodies
- Anteil der Bevölkerung, gegen den der Empfänger präf. AK hat
- screening auf HLA Antikörper alle 3 Monate &
- innerhalb von 2-4 Wochen nach Bluttransfusion / Transplantation
Schwangerschaft / OP
=> bei > 85% PRA: Sonderallokation „HI“: acceptable mismatch Programm (AM)
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm) -
AM Programm seit 1989
1989 – 2001 AM Suche für HLA-A & -B nur bei vollem DR-match
seit 2001 AM auch für HLA-DR mismatch
Allokation in AM
- Wartezeit – Entfernung - Austauschbilanz
- Match Prognose Index (Extra-Punkte für seltene HLA Phenotypen)
Berechnung der Chance, eine Niere im AM Programm zu erhalten
low chance max. 1-2 Donoren / Jahr keine HLA Übereinstimmung nötig
high Chance > 2 Donoren / Jahr mind. 2 idente HLA-DR oder
1 HLA-B & 1 HLA-DR
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm) -
Testung auf acceptable mismatches
Zelllinien Molekulare HLA Typisierung mittels Zell-Linien, die ein einziges
HLA Gen exprimieren Kosmoliaptsis 2008
CDC complement dependent Cytotox-Test
Test mit Panel von mind. 50 Zellen, die die Donorpopulation repräsentieren
Nachteil: ggf. positiv wg. anderer Epitope als HLA Antigene
Varianz zwischen Laboren
solid phase assays (Luminex)
reine HLA Eptiope als Targets für Anitkörpertest
hochsensibel Loupy 2013
vPRA kalkulierte virtuelle PRA aus HLA Empfänger & Donorpop.
(Verhältnis Spezifität HLA Antikörper / Frequenz HLA-Antigene in Donorpop.)
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm) -
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm) -
Ziel
nicht Suche nach bestem match sondern
nach HLA Typen, gg. die der Empfänger keine AK hat
=> HLA matchmaker Programm: errechnet accept. mismatches
=> auch ABO-kompatible Donoren akzeptieren! (nicht nur ABO ident)
Verdreifachung der Chancen, einen Donor zur finden
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm) -
BG-kompatibel (nicht nur BG-ident)
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm): Ergebnisse -
1989 - 2014 n= 1987 hochimmunisierte Pat. im AM Programm
> 1.000 NTX innerhalb dieses Programms
Großteil aus Deutschland / Holland
Anteil an allen NTX ca. 3 %
Teilnehmer & NTX im AM Programm Anteil AM-NTX an gesamt CD-NTX
Heidt 2015
Allokation - AM (acceptable mismatch Programm): Ergebnisse -
10 Jahres cens. graft survival > 80%
HLA match & AM kein Effekt auf Überleben
Effekt HLA matching im AM Programm TX ÜL nach Zeitraum
Heidt , Transpl Imm 2015
Allokation - AM: Zukunft -
ab 2016 => virtual PRA (vPRA)
=> bei < 2% Chance auf ein Organangebot: AM Programm
Epitop-matching Epitope eines HLA Moleküls sind nicht alle zugänglich für Antikörper
=> kein gesamtes HLA match sondern nur Eptiop-Allokation
Eurostam - Studie: europaweite Allokation für AM Patienten mit
sehr seltenen HLA Typen (ET, Spanien, Tschechien, UK, Frankreich)
Desensibilisierung
- Immunglobuline / Plasmapherese / Immunsadsorption
- Rituximab B-Zell-Depletion
- Bortezomib Apoptose der AK-produz. Plasmazellen
Allokation - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre -
Spender < 16 Jahre
zuerst Allokation an kindl. Empfänger
wenn 5 x abgelehnt:
Sonderallokation (rescue)
acc. mismatch
- REAL
- competitive
HU
Allokation - Dringlichkeits-Status -
HU (500 Punkte) high urgency
- Suizidalität
- Dialyse nicht durchführbar (keine Zugänge möglich)
- bei Nierenversagen nach NTX + PTX mit Blasendrainage des
Pankreas & durch Anurie bedingten Blasenproblemen
(nur wenn Pankreas noch funktioniert)
Antrag + Begleitbrief (2 Experten) an ET Kidney Advisory Committee
NTX & Dringlichkeit - ET & Deutschland -
- sehr wenig HU Nieren transplantiert bei ET (ca. 1%)
- 2/3 davon in Deutschland
- nur isoliert Nieren, keine HU mit anderen Organen
- keine genaue Aufschlüsselung nach den 3 mögl. Ursachen
- keine follow-up Daten
HU kidney transplants in ET centres since 01.01.2010
NB HU kidney transplants did not occur in combination with other organs during this period
donor type Deceased
count of HU kidney transplants year
country 2010 2011 2012 2013 2014 2015 until 22.09.2015 Grand Total
Austria 9 5 1 4 6 25
Belgium 2 2 4
Croatia 1 1 3 5
Germany 27 26 19 16 14 10 112
Hungary 1 6 7
Netherlands 6 3 3 5 17
Grand Total 44 35 24 26 31 10 170
Allokation - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre -
Spender < 16 Jahre
zuerst Allokation an kindl. Empfänger
wenn 5 x abgelehnt:
Sonderallokation (rescue)
acc. mismatch
- REAL
- kompet. Allok.
HU
Allokation - abweichende Vermittlung / rescue -
REAL (seit 9.12.2013) Recipient oriented extended Allocation
gleichzeitiges Angebot an alle lokalen (gleiches KH) / regionalen Zentren (gleiche DSO Region)
Zentren bekommen Liste mit Ranking ihrer Patienten
jedes Zentrum darf 2 REAL Empfängerkandidaten nennen (innerhalb 30 min)
Zuteilung dann an den höchsten Rang dieser Liste
Ausschluss von REAL - PRA > 6%
- unacceptable Antigen
- positives x-match
- Empfänger Profil: „no“ für erweiterte Allokation
- Empfänger, für die dieses Organ in der normalen
Allokation abgelehnt worden war
Allokation - abweichende Vermittlung / rescue -
kompetitives Zentrumsangebot
wenn - REAL ohne Erfolg
- zu lange KIZ zu erwarten ist
- Angebot an 3 regionale Zentren (in der gleichen DSO Region)
- können alle AB0-kompatiblen Empfänger auswählen
- Spenderalter > 75: beide Nieren können genommen werden für Doppel- NTX
- „first come – first serve“
bei Nichtvermittelbarkeit Angebot an außer-ET Organisation
Donor von außerhalb von ET komp. Zentrumsangebot an die ersten drei
auf Liste & an die 3 nahegelegensten Zentren
??? Publikationen ???
dual ECD n=40 vs. single ECD n=40 GS 3 Jahre 90%
duale NTX Publikationen
Frutos, Rev Nefrol 2012
De Serres, Transplantation 2010
dual ECD n=63 vs. single ECD n=66 GS 3 Jahre 94%
dual ECD n=100 vs. single ECD n=73 GS 3 Jahre 91%
Ekser, Am J Transpl 2010
2007 - 2011
1999 - 2007
1999 - 2009
duale NTX: TX-Überleben - kein Unterschied zu ECD single kidney trotz
- höherem Donor-Alter
- mehr Glomerulosklerose
- höherem Kreatinin
- geringerer Krea-Clearance
Publikation abweichende Vermittlung / rescue
REAL zu junges Programm (12/2013) => keine Publikationen
kompetitives Zentrumsangebot Vinkers / Rahmel 2007
Nierenangebote 2006-2007 n=4057
abgelehnt aus med. Gründen n=665 (16.4%)
komp. Zentrumsangebot % NTX n= 361 (304=verworfen)
Grund rescue alloc kindliches Alter
hohes Kreatinin
Hep B/C
Grund Ablehnung rescue Niere hohes Alter
hohes Kreatinin
diabetes mell.
Hep B/C
„ rescue allocation ist erfolgreiches Programm
zur Vermeidung von Nierenverlusten “
Publikation abweichende Vermittlung / rescue (vor REAL)
2000 – 2009 alle NTX 330
rescue allocation 16
vorher abgelehnt ~ 6.8 mal (91% medical reason)
follow-up (med) ~ 38 Monate
graft survival 1 Jahr 77%
5 Jahre 65%
akute Abstossung 4/16
GFR (Ende follow-up) 40 ml/min (ohne Rejektion)
20 ml/min (mit Rejektion)
Wahba, Transpl Int 2010 (Köln)
Allokation - Vermittlungsalgorithmus -
Kombi-TX zusammen mit:
Herz + Herz-Lunge
Lunge
Leber
Darm
Pankreas
„kidney
only“
=> Blutgruppen kompatibel
=> Blutgruppen identisch
=> Blutgruppen identisch
HU & REAL
Allokation - Donor ≥ 65 Jahre -
Empfänger ≥ 65 Jahre
- seit 4.Januar 1999
- entweder ESP oder (AM & ) Punktesystem
ESP => ca. 20% der CD-NTX in Deutschland
ESP-Allokation
- regional (gleiche DSO Region)
- Blutgruppen-ident
- ohne HLA
- nur nach Wartezeit
=> wenn keine ESP Vermittlung möglich: HLA-Typisierung & ETKAS
Allokation - Donor ≥ 65 Jahre: ESP graft survival -
ESP ca. 20% => etabliertes Programm
AM (HI) ca. 3%
ab 2016 virtuelles PRA mit Donor-HLA aus spez. Donorpop.
HU ca. 1% / keine outcome Daten
REAL ca. 9%, zusammen mit komp. Angebot = rescue Allokation
noch kein Daten, da erst seit 12/2013
Sonderprogramme sichern Verwendung und Funktion einer
größtmöglichen Zahl von Spendernieren
Sonderprogramme in der Allokation
HU, REAL, ESP
Immunologie - HLA Oberflächenmoleküle -
HLA Moleküle
- genetisch codiert auf MHC Region Chromosom 6
- Bestehen aus konservierten & variablen Regionen
- Variable Regionen=Set an Eptiopen
- HLA + Antigen interagieren mit Immunsystem
- 2 Areale: MHC I codiert HLA-A/-B/-C)
=> zytotox. CD8-T-Lymphozyten (zelluläre Immunantwort)
=> auf allen kernhaltigen Körperzellen
MHC II codiert HLA-DR/-DQ/-DP)
=> CD4-T-Lymphozyten => B-Lymphozyten/Plasmazellen (humorale Imm.Antwort)
=> nur auf phagozytierenden Zellen: Mono – Makro – B-Lymphozyten