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Stabile koronare Herzkrankheit –
Stents oder Medikamente?Udo Sechtem, Cardiologicum Stuttgart und Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
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Brustschmerzen
verursachen Angst
bei Patienten und
Ärzten
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Revasku-
larisation
und
Sterblich-
keitDeutscher
Herzbericht 2017
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Revasku-
larisation
und
Sterblich-
keitDeutscher
Herzbericht 2017
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Revasku-
larisation
und
Sterblich-
keitDeutscher
Herzbericht 2017
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2,9fach
1,0
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1,7fach
1,0
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Sterbeziffer der KHK 1990 – 2015Deutscher Herzbericht 2017
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Langzeit-
Sterblichkeit
nach 15 J
in COURAGE
identischSedlis SP et al.
N Engl J Med 2015;373:1937-46.
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Verringerung der KHK-Sterblichkeit
nach TherapieformFord ES et al. – N Engl J Med 2007;356:2388-98.
1110
9
5
12
0
5
10
15
Sek.-präv. med.Tx nach MI oder
Revask
Tx ACS TxHerzinsuffizienz
Revask. beichron. stabiler AP
Andere
[%]
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COURAGE:
Lebensqualitätnach
medikament. und
intervent. TherapieWeintraub W et al. –
N Engl J Med
2008;359:677-87.
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Trends in
der
Myokard-
revaskula-
risationYeh RW et al. – JAMA Int
Med 2015;175:454-6.
Kohortenstudie aller Einwohner in
Massuchussetts
(5.6 Mio Erwachsene)
-39%
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Was sagen die Leitlinien?
Montalescot G et al.
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Management
basierend auf
Risiko-
Einschätzung
bei Patienten
mit Angina und
vermuteter
sKHKMontalescot G et al.
Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
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Mortalität und Ausmaß der
MyokardschämieHachamovitch R et al. – Circulation 2003;107:2900-7.
Sterblichkeit > 3%
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Risikodefinitionen für
verschiedene TestverfahrenMontalescot G et al. - Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
Belastungs-
EKGb
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
• Mortalität >3%/Jahr.
• Mortalität zwischen 1 und 3%/Jahr.
• Mortalität <1%/Jahr.
Ischämie-
Imaging
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
• Ischämiezone >10% (>10% für SPECT; beschränkte Anzahl
quantitativer Daten für MRT – vermutlich ≥2/16 Segmente mit neuen
Perfusionsdefekten oder ≥3 Dobutamin-induzierte dysfunktionelle
Segmente; ≥ 3 Segmente im LV durch Stressecho).
• Ischämiezone zwischen 1 bis 10% oder jegliche Ischämie geringer als
hohes Risiko durch MRT oder Echo.
• Keine Ischämie.
Koronar-CTc
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
• Signifikante Läsionen der Kategorie „hohes Risiko“ (3-Gefäß-Erkrankung
mit proximalen Läsionen, LM und proximaler RIVA).
• Signifikante Läsion(en) in großer/en und proximaler/en Koronararterie(n)
aber kein hohes Risiko.
• Normale Koronararterien und nur Plaque.
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Region. Ischämie Voraussetzg f. PCINeumann FJ et al. – Eur Heart J 2018;00:1-96.
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Warum ist das so?
Aus: Taqueti VR und Di Carli MF – J Am Coll Cardiol 2018;72:2625-41.
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Ischämie-
Schweregrad
bei MVD wie bei
hochgradiger
epikardialer
StenoseLiu A et al. – J Am Coll Cardiol
2018;71:969-79.
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Diffus verminderter MBF bei Belastung
(CFR 1.8) und nicht-obstruktive
epikardiale KHK
62J Mann, atyp. Angina, Diabetes, art. HPT, Hypercholesterinämie
Antti Saraste, Turku
anterior
RCA
LAD
LCX
RCA
LCA
posterior
0 ml/g/min
3.5 ml/g/min
Antti Saraste, Turku
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Nur knapp
50% der Pt.
haben nach
PCI keine AP
mehrAl-Lamee R et al. – Circulation
2018; 138:1780-92.
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OMT verbessert HR mehr als Wahl
der Revaskularisations-MethodeIqbal J et al. – Circulation 2015;131:1269:77.
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Nicht einmal 50% haben OMT!!Iqbal J et al. – Circulation 2015;131:1269:77.
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Schlussfolgerungen (1)
1. Keine Korrelation zwischen Sterbeziffern und
Revaskularisationshäufigkeit in D!
2. Keine Korrelation zwischen Sterbeziffern und
Revaskularisationshäufigkeit in Europa!
3. Rückgang der KHK-Sterblichkeit zum geringsten
Teil auf Revaskularisation zurückzuführen.
4. Nur geringer und transienter symptomatischer
Vorteil der PCI gegen OMT
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Schlussfolgerungen (2)
4. Deswegen bereits heute deutlicher Rückgang der
Revaskularisationen bei stabiler KHK in USA in
Gegensatz zu D
5. LL sehen Indikation zur Revaskularisation nur bei
eindeutigem regionalem Ischämienachweis.
6. Begleitende OMT wesentliche Voraussetzung für
den mittelfristigen Erfolg der Revaskularisation
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Danke fürs
Zuhören!