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STRAUMANN EXPERT MEETING
STRAUMANN EXPERT MEETING KÖLN
Referent: Dr. F. Bröseler, Aachen
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Grundlagen für die Prävention von PA-Erkrankungen
indiv. OH
MO
Hostsusceptible / non-susceptible
risk factors
1997 Page & Kornman, Periodontol 2000. Jun;14:9-11.2004 Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. J Clin Periodontol 31: 749-757.
Grundlagen
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Plaque-Hypothesen, Biofilmkonzept
1995 Costerton et al. Microbial biofilms. Annu Rev Microbiol. 1995;49:711-45. Review.2001 Stewart & Costerton. Lancet Jul 14;358(9276):135-8 2003 Allison DG. Biofouling 19: 139-1502005 Branda et al. Trends Microbiol. Jan;13(1):20-6. Review2007 Saxer CM, Quirynen M, Saxer UP. Parodontologie 18(4): 331-349
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Prävention von PA-Erkrankungen – allg.-med. Aspekte
� 2.0-3.0 erhöhtes Risiko für Herz/Kreislauf-Vorfällebei erhöhtem CRP-Spiegel im Serum
� Atherosklerose-Risiko erhöht bei P.g.-Bakteriämiein Zusammenhang mit fetthaltiger Ernährung / IL-1 [+] / AT
� PA-Therapie senkt CVD-Risikoüber Absenkung von Serum-CRP
Animal Trial / Mouse
Grundlagen
2007 Tonetti et al. NEJM;356(9):911-9202004 Chi H et al. Circulation; 110(12):1678-16852004 D‘Aiuto et al. J Dent Res;83(2):156-160
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Ziele der chirurgischen Parodontitistherapie
� Eliminierung oder Einschränkung der Entzündung
� Ausheilung der parodontalen Gewebe
� Attachment-Gewinn oder zumindest Stabilisierung
� Ermöglichung der physiologischen Immunreaktion
� Etablierung einer physiologischen Sulcusflora
� Wiederherstellung der regulären parodontalenMorphologie
regenerative Parodontitistherapie
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Diagnostik – Indikation - Therapieentscheidung
konservative Therapie / SRP
Lappen-OP
Regenerative Therapie
Einsatz von Biomaterialien
Verwendung von Membranen, Wundverschluss
post-chirurgische Erhaltungstherapie (UPT)
KFO / restaurative Therapie
regenerative Parodontitistherapie - Diagnostik
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Diagnostik von PA-Erkrankungen
Erstellen eines Risikoprofils
„Screening“ PSI, MO-DNA
Klassifikation Armitage, DGP
Einschätzung des Fortschreitens indiv. Radiologie, Vorbefunde
Kontrollen in der UPT fortlaufende Dokumentation
1999 Armitage GC, Ann. Periodontol. 1-6.2000 Meyle J & Jepsen S. Parodontologie 11:17-21.2004 Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. J Clin Periodontol: 749-757.
regenerative Parodontitistherapie - Diagnostik
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Langzeitprovisorische Versorgungen
� Statik/Schienung bei pathologischer Zahnmobilität
� Vermeidung von okkl. Trauma auf PA-gesch. Zähne
� Herstellung atraumatischer Kronenränder
� Ästhetik während PA-Therapie
� Lange Beobachtungsdauer ermöglichend
� Funktionsfähigkeit über langen Zeitraum
� Akzeptanz für gesamte Therapie
� Korrekturfähigkeit
Langzeitprovisorien / Behandlungsrestaurationen
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Kieferorthopädie als Folgetherapie – Paradigmenwechsel
� Statik/Schienung bei pathologischer Zahnmobilität
� Vermeidung von okkl. Trauma auf PA-gesch. Zähne
� Korrektur von Dislokationen und Wurzelproximitäten
� Keine Kontraindikation nach RPC
� Einfluss auf Gingivamorphologie und Rezessionen
� absolute Hygienefähigkeit und Komfort (Invisalign®)
� Platzhalterfunktion für Implantatversorgung
� orthodontische Kräfte nur bei parodontaler Ausheilung
Kieferorthopädie interdisziplinär
2008 Ghezzi C, Miasiero S, Silvestri M, Zanotti G, Rasperini G. Kieferorthopädische Behandlung von parodontal beeinträchtigten Zähnen nach Geweberegeneration. J Perio Rest Dent 2008; 6:533-541
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BL 070321 1y 080821OP 070829
KFO-Therapie: Dr. Peter Wüllenweber, Aachen
Kieferorthopädie interdisziplinär
Pat. w., 62, CP
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2003 McGuire & Cochran: J Periodontol. 74:1126-352005 Del Pizzo et al.: J Clin Periodontol. 32:1181-87
Histologie
� CAF+CTG: nur bindegewebiges Attachmentzwischen Bindegewebstransplantat und Zahn
� CAF+EMD: Histologisch parodontale Regeneration nachgewiesen: neues Wurzelzement, neues Parodontalligament, Neubildung von Knochen
� Einsatz von EMD ist geeignet, parodontaleRegeneration anstatt Reparation zu erreichen
Literatur, Evidenz
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Keratinisierte Ginigiva
� Zusätzlicher Einsatz von EMD resultiert in einem statistisch signifikanten Gewinn an keratinisierterGingiva
� EMD in Kombination mit CTG und CAF: zusätzlicher höherer Zuwachs an keratinisierterGingiva
� Langfristiger Zuwachs an keratinisierter Gingiva
2005 Berlucchi et al.: J Periodontol. 76:899-9072005 Del Pizzo et al.: J Clin Periodontol. 32:1181-872002 Haegewald et al.: J Clin Periodontol. 29:35-412005 Zucchelli & De Sanctis: J Periodontol. 76:2286-22922004 Cueva et al.: J Periodontol. 75:949-56
Literatur, Evidenz
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Präoperative Maßnahmen (Standardprotokoll)
� Erstdiagnose / Arbeitsdiagnose
� Antiinfektiöse Therapie / Initialtherapie mit vollst. radiolog. Status
� Motivation des Patienten, intensive Information über Krankheitsbild / Ätiologie
� Umstellung und Einübung zielgerichteter individueller Mundhygiene
� kein Einsatz von Antiseptika / Antibiotika
� fortl. Dokumentation klinisch relevanter Parameter (API-PBI-PPD-MOB-REZ-FB-AV)
� Reevaluation der Indizes nach mind. 4wöchiger Therapiephase der AIT
� ggf. mikrobiologisches Screening (MO-DNA-Test)
� Therapieentscheidung / schriftl. Behandlungsplan
regenerative Parodontitistherapie - Guidelines
Bröseler F, Tietmann C: Regenerative Parodontalchirurgie - Integration in die Praxis. Parodontologie 2009;20(1):31-36
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Maßnahmen nach Parodontalchirurgie
� Stabilisierung bei pathologischer Zahnmobilität
� Korrektur von Dislokationen und Wurzelproximitäten
� Pfeilervermehrung
� Intensive UPT, bei Implantatversorgung 3M-Intervall
� Risikoorientierte UPT bei AgP und IL1-Polymorphismus
� Jährliche vollständige Reevaluation aller Parameter
� Raucherentwöhnung, Risikominimierung
� Kontrolle der Medikation bei KHK, Diabetes
2010 Bröseler F, Tietmann C. An enhanced Maintenance Protocol increasing long termImplant Succes in periodontally compromised Patients. CIDRR prepared for release
regenerative Parodontitistherapie - Guidelines
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/C/ nach RPC:6M: R4-4-4-6-612M: 8-8-824M: 3-3-3-3UPT: 3-6Rö-Kontrolle 1, 3, 5, 7.5, 10 yrs.
/D/ IL+:6M: R4-4-4-6-612M: 8-8-824M: 3-3-3-3UPT: 3M strikt, jede UPT mit SlimLine
/A/ nach gen. geschl. Vorgehen:6M: R4-8-1212M:3-324M: Reevaluation 12MUPT: 6M / 12M / GP
/B/ nach offenem Vorgehen:6M: R4-4-4-6-612M: 3-324:4-4-4UPT: 6M
Standardprotokoll PA-Nachsorge und Recall
regenerative Parodontitistherapie - Guidelines
2010 Bröseler F, Tietmann C. An enhanced Maintenance Protocol increasing long termImplant Succes in periodontally compromised Patients. CIDRR prepared for release
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w. / 30 / lok. parodontale Komplikation / 16W post CAF
Interaktionen Behandlungsteam/Pat.
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Integration komplexer Verfahren in die Praxis
� Kommunikationsfähigkeit, Planungssicherheit
� logistische Möglichkeiten
� standardisierte Überweiserprotokolle
� Nachvollziehbarkeit, statistische Auswertung
� interdisziplinäre Planungsansätze
� Team Approach
langfristiger Therapieplan, Patientenberatung, finanz. Aufwand, Versicherung
Mobilität und Gesundheit d. Pat., zeitliche Verfügbarkeit
Austausch Befunde und radiolog. Unterlagen, Dokumentationen
evidenzbasierte Verfahren, Überprüfung von Abläufen („QM“)
Vorgespräche mit beteiligten Kollegen, Zielsetzung
2007 Bröseler F, Tietmann C. Langfristige Betreuung parodontal erkrankter Patienten. Parodontologie 18(1):21-28
Interaktionen
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Prophylaxe-RäumeZahnarztReevaluation
Prophylaxe-RäumeDH/ZMFUnterstützende Parodontaltherapie (UPT)
BehandlungszimmerZahnarzt, DH/ZMFPostoperative Nachsorge
OPZahnarzt, OP-Schwester, chir. Assistenz
Chirurgische Therapie
BesprechungszimmerZahnarzt, DH/ZMF, BeraterinPatienten-Information
Prophylaxe-RäumeZahnarztTherapieplan
Prophylaxe-RäumeDH/ZMFInitialtherapie
Besprechungszimmer, Behandlungszimmer
ZahnarztErstbefundung,vorläufige Diagnose
Aufgaben im parodontologischen Praxisteam
2007 Bröseler F, Tietmann C. Langfristige Betreuung parodontal erkrankter Patienten. Parodontologie 18(1):21-28
Interaktionen – Team Approach
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Metaanalyse 2009:
� es „kann geschlussfolgert werden, dass unter der Voraussetzung einer abgeschlossenen Parodontalbehandlung sowie einer suffizienten Mundhygiene und kontinuierlichen Erhaltungstherapieeine Implantation im parodontal kompromittierten Gebiss Erfolg versprechend durchgeführt werden kann“
� „Aufgrund der parodontalen Vorerkrankung scheint jedoch langfristig ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Komplikationen wie Periimplantitis ... zu bestehen“
� „insbesondere das Vorliegen einer aggressiven Parodontitis sowie zusätzliches Rauchen verringern die Langzeitprognose“
Implantate nach Parodontitis
2009 Fischer J, Wolfart S, Spiekermann H. Implantate im parodontal kompromittierten Gebiss – Bewertung der Erfolgsaussichten; ZZI 2009; 25(1): 33-42
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Erfolgskriterien
Pisa Consensus Conference of Int. Implantologists
� I. Success (optimum health)
� II. Satisfactory survival
� III. Compromised survival
� IV. Failure (clinical or absolute)
2007 Misch CE et. al.: Implant Success, Survival, and Failure: The International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dentistry 2008;17: 5-15
Implantate nach Parodontitis - Risiken
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2007 Misch CE et. al.: Implant Success, Survival, and Failure: The International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dentistry 2008;17: 5-15
Implantate nach Parodontitis - Risiken
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Implantate nach Parodontitis - Risiken
Studie Aachen/Bonn
Implantatkorrelierte Misserfolge
� Simultaneous augmented sites: OR 3.3*
� Smoking habit: OR 5.4*
� Lack of keratinized mucosa: OR 4.8*
Patientenkorrelierte Misserfolge
� Non-Compliance: 100%
� Smoking habit: OR 6.5*
2006 Roos-Jansaker et al.: J.Clin Periodontol 2006;33,296-301 2009 Hagner M, Tietmann C, Franke M, Jepsen S, Bröseler F. J Clin Periodontol, Suppl. 9
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Studie Aachen/Bonn � Raucher erleiden bis zu 50 %häufiger Implantatverluste als NichtraucherDeLuca et al., 2006
� Bei Rauchern mit Parodontitis wurden 2,6 mal so viele Implantate explantiert wie bei Nichtrauchern mit ParodontitisBaelum & Ellegaard, 2004
� Patienten mit Parodontitisanamnese sowie Raucher entwickeln stärker Periimplantitis als andere Patienten (OR: 7,7)Roos-Jansaker et al., 2006
� Raucher haben ein deutlicherhöhtes Risiko (OR ~ 6), einen Implantatmisserfolg zu erleiden.
Implantate nach Parodontitis - Risiken
2004 Baelum & Ellegaard: Journal of Periodontology 2004;75,1404–1412.2006 Roos-Jansaker et al.: J.Clin Periodontol 2006;33,296-301 2006 DeLuca et al.: Int J Prosthodont 2006;19(5),491-82009 Hagner M, Tietmann C, Franke M, Jepsen S, Bröseler F. J Clin Periodontol, Suppl. 9
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040916 post-op 1.5 J. 080520 post-op 5 J.
#45-47 - 030409 BL
BDXcoll
Implantate nach Parodontitis - Langzeitergebnisse
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� Pat. hat die Zielsetzung verstanden, diese entspricht seinen/ihren Vorstellungen
� Pat. erkennt zu jeder Zeit den Nutzen der Therapie� Pat. spürt die positiven Veränderungen im Verlauf der Therapie
� objektive Veränderungen werden vermittelt� Fotos und Röntgenbilder dienen der Veranschaulichung� jährliche UPT mit Erhebung aller Daten, Vergleich mit Ausgangsbefund
� Verdeutlichung der Prognose: Langzeitresultate optimal bei strikter UPT� Hinweis auf wissenschaftliche Daten, soweit vorhanden und
nachvollziehbar für Pat.
Compliance
Interaktionen Behandlungsteam/Pat.
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� Angst vor schmerzhaften Eingriffen
� Furcht vor Langzeit-Misserfolgen trotz hohen Kosteneinsatzes
� Erkenntnis, dass Therapie ‚endlos lang‘ dauert
� Überforderung durch striktes Recall
� falsche Selbsteinschätzung mit Unterschätzung der Wichtigkeit der UPT
� mangelndes Vertrauen in die Effizienz der UPT-Maßnahmen
� wiederkehrende Kosten stellen zu hohe monetäre Hürde dar
Compliance – Stressfaktoren für Patienten
Interaktionen Behandlungsteam/Pat.
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� Darstellung von therapeutischen Alternativen
� Transparenz der Kosten, auch für die UPT
� Darstellung der wissenschaftlichen Grundlagen (Prognosen, Risiken)
� Einverständniserklärungen zu allogenen Materialien (zB. KM, EMD)
� Darstellung der Wertigkeit der Implantat-Versorgung
� Erklärung des Patienten zur Teilnahme an adäquater Nachsorge
Information als Compliance förderndes Element
Interaktionen Behandlungsteam/Pat.
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Gesamtbild der regenerativen TherapieKenntnis der Ätiologie
Genaue Diagnose Risikoeinschätzung
Patienten-Compliance
Therapieplan Prognose
Sichere OP-Technik
Striktes RecallRezidivprävention
Intensive Wundheilungskontrolle
Biokompatibilität regenerativer Materialien
Evidenz
Behandlungs-
Erfolg
regenerative Parodontitistherapie - Compendium
Bröseler F, Tietmann C: Regenerative Parodontalchirurgie - Integration in die Praxis. Parodontologie 2009;20(1):31-36