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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQauf der Basis der Software ProMaTo® QB am 31.10.2007 um 13:26 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.de
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standort(nummer)
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109
SGB V
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
B-[1] Allgemeine Psychiatrie und PsychotherapieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112
SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
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#E-0#A-1#A-2#A-3#A-4#A-5#A-6#A-7#A-8#A-8#A-9#A-9#A-10#A-10#A-11#A-12#A-12#A-13#B-[1]#B-[1].1#B-[1].2#B-[1].3#B-[1].4#B-[1].5#B-[1].6#B-[1].7#B-[1].8#B-[1].9#B-[1].10#B-[1].11#B-[1].12#C-1#C-1#C-2#C-2#C-3#C-3#C-4#C-4
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C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.
1 S. 3 Nr. 3 SGB V
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der
Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB
V (Ausnahmeregelung)
D-1 Qualitätspolitik
D-2 Qualitätsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
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#C-5#C-5#C-6#C-6#C-6#D-1#D-2#D-3#D-4#D-5#D-6
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Einleitung
Abbildung: Alle Gebäude haben wir in den letzten Jahrzehnten neu erstellt oder grundlegend saniert und modernisiert. Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, ich möchte Sie ganz herzlich einladen, sich einen Eindruck von der PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIMzu machen. In diesem Qualitätsbericht finden Sie einen Überblick über die Ziele und die besondere Kultur unseres Fachkrankenhausesfür Psychiatrie und Psychotherapie. Das wesentliche Anliegen unserer Arbeit ist, die Gesundheit psychisch krankerMenschen zu fördern. Dies ist kurz gesagt und doch steht so viel mehr dahinter. Die Pflege und Behandlung psychischKranker bedarf neben umfassendem fachlichem Wissen vor allem Zuwendung, Takt und Fingerspitzengefühl. Darüberhinaus sind uns eine die Therapie unterstützende Atmosphäre und das Wohlbefinden der Patienten wichtig. Die Klinik wurde 1882 gegründet und befindet sich heute in der fünften Generation in privatem Besitz der Familie Fontheim.Sie hat sich ständig weiter entwickelt und verbindet erfolgreich Tradition und Erfahrung mit modernen und attraktivenAngeboten. Unsere zentrale Aufgabe ist die hochwertige psychiatrische Rundum-Versorgung - regional und überregional. Wir behandelnindividuell, kompetent und nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Dabei haben wir den ganzen Menschen mitseiner Biographie, seiner aktuellen Lebenssituation, seinem familiären und beruflichen Umfeld und möglichen körperlichenErkrankungen und Behinderungen im Blick und berücksichtigen diese bei der Planung ihrer Behandlung. Wir führen eineumfassende Diagnostik - psychisch, neurologisch, internistisch und sozial - durch. Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Ergo-und Physiotherapeuten und die Mitarbeiter der Pflege beobachten und behandeln gemeinsam. In Abhängigkeit von der Artund dem Stadium der Erkrankung helfen wir unseren Patienten, zur Ruhe zu kommen, oder wir fördern und fordern sie. Wirwollen nicht nur einen Rückgang der Symptome erreichen, sondern nach Möglichkeit die Wiedererlangung der vollenFunktionsfähigkeit. Die Klinik ist Teil des Krankenhausplanes des Landes Niedersachsen und hat die regionale Versorgungsverpflichtung fürTeile der Landkreise Goslar und Wolfenbüttel sowie die Stadt Salzgitter. Wir bieten eine gut abgestimmte Mischung auseinem Fachkrankenhaus in Liebenburg (260 Betten), einem in der Region verteilten Angebot von drei Tageskliniken inGoslar, Salzgitter-Bad und Salzgitter-Thiede (60 Plätze), einer psychiatrischen Institutsambulanz und einem direkt
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angeschlossenen modernen Heimbereich für psychisch Kranke. Wir behandeln etwa 3.000 Patienten im Jahr. Auch weitüber seine Grenzen hinaus ist die Klinik bekannt. Patienten aus allen Teilen Deutschlands kommen hier her. Liebenburg istein reizvoller Ort im nördlichen Harzvorland zwischen Goslar und Salzgitter. Sie können ihn aus den umliegenden größerenStädten Hannover, Braunschweig, Hildesheim oder Göttingen schnell erreichen. Das medizinische Leistungsspektrum umfasst alle klassischen und modernen, wissenschaftlich anerkannten Methoden derDiagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen. In der Psychotherapie nutzen wir Konzepte der kognitiven Verhaltens-und der tiefenpsychologisch fundierten Therapie. Bei Bedarf können die Angehörigen in Form von Paar- oderFamiliengesprächen mit in die Behandlung einbezogen werden. Einen wesentlichen Schwerpunkt bildet die Depressionsbehandlung. Hier verfügt die Klinik über eine lange Tradition und vielErfahrung. Im Bereich der Behandlung Schizophrener gibt es ein in besonderer Weise integriertes Angebot, das Patientenvon der Akutbehandlung über verschiedene Spezialstationen wieder an ihren Lebensalltag heranführt. Die Therapie vonAngsterkrankungen ist einer der weiteren großen Eckpunkte unseres Angebotes ebenso wie die qualifizierte Entgiftung vonPatienten mit Suchterkrankungen und die spezifische Behandlung von Patienten mit psychischen Erkrankungen im Alter.Weiterhin behandeln wir Menschen mit Persönlichkeitsstörungen, Anpassungs- und Zwangsstörungen. Das klinisch psychiatrische Angebot ist mit einem internistischen Oberarzt qualitativ wertvoll ergänzt. So können akute undchronische internistische Begleiterkrankungen fachärztlich diagnostiziert und behandelt werden. Es kann direkt geklärtwerden, ob die psychische Erkrankung möglicherweise Ausdruck eines somatisch-internistischen Grundleidens ist. Eineumfangreiche internistische Versorgung (incl. Notfallversorgung) ist bedarfsgerecht gewährleistet. Essstörungen oder eindurch psychische Erkrankungen komplizierter Diabetes mellitus können durch den Fachdiabetologen im Haus fach- undsachgerecht behandelt werden. Die Tageskliniken schließen die Lücke zwischen der Behandlung bei niedergelassenen Ärzten und der vollstationärenKrankenhausbehandlung. In besonderer Weise eignet sich die Tagesklinik für Patienten, die eine intensive Behandlungbrauchen, aber nicht aus ihrem gewohnten Umfeld herausgenommen werden müssen. Sollte sich das Zustandsbild desPatienten während der tagesklinischen Behandlung kritisch verschlechtern, ist auch jederzeit eine vollstationäre Aufnahme inder Klinik in Liebenburg möglich. Außerhalb der Therapiezeiten können Patienten im Notfall telefonisch mit dem Diensthabenden Arzt in Liebenburg Kontakt aufnehmen. Ein weiteres Bindeglied zwischen der Entlassung aus dem psychiatrischen Krankenhaus und dem niedergelassenen Arzt istdie Psychiatrische Institutsambulanz, die wir 2005 eröffneten. Sie ist speziell ausgerichtet auf Menschen mitwiederkehrenden, langwierig verlaufenden oder schweren psychischen Erkrankungen, die eine intensive und engmaschigeBetreuung durch Ärzte, Psychologen, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter oder Pflegepersonal benötigen. So kann die gewohnteklinische Behandlung auf ambulanter Ebene fortgesetzt werden. Hauptziel der Therapie dort ist die Stabilisierung derpsychischen Gesamtsituation. Dies beinhaltet sowohl die Vermeidung von Rückfällen und damit auch von neuenKlinikaufenthalten als auch die berufliche, familiäre und soziale Rehabilitation. Wir bieten diese ambulante Behandlung inLiebenburg, aber auch in den drei Tageskliniken an. Die Klinik Dr. med. Kurt Fontheim wird in Zukunft weiter expandieren und das Diagnose- und Behandlungsspektrumerweitern. Anfang 2007 wurde die Chefarztposition mit Prof. Dr. Frank-Gerald B. Pajonk erstmals von extern besetzt.Dadurch erhält die Klinik einerseits weitere qualitativ hochwertige Impulse. Andererseits werden wir jetzt den BereichForschung und Lehre systematisch ausbauen. In diesem Zusammenhang haben wir die Anerkennung als AkademischesLehrkrankenhauses der Universität Göttingen beantragt. Seite 5 von 38
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Die Pflege arbeitet nach aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen und schlüssig aufeinander aufbauendenKonzepten. Diese basieren auf dem Pflegeleitbild und einem genau auf die hiesigen Bedingungen ausgerichtetenPflegemodell, das wichtige Elemente aktueller Pflegemodelle vereint. Die Arbeit mit Pflegestandards ist konsequentintegriert. Das Gesamtkonzept ermöglicht eine wirksame Pflegeplanung bei gleichzeitiger Berücksichtigung der individuellenBedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten. Bei allen Interaktionen steht der Aspekt der professionellenBeziehungsgestaltung zwischen Pflegenden und Patienten im Vordergrund. Wir verfügen über modern und umfangreich ausgestattete Abteilungen für Ergotherapie sowie Physiotherapie undKrankengymnastik. Letztere bietet auch medizinische Bäder sowie einen zeitgemäß ausgestatteten Fitnessraum an. Dieswird von den Patienten als wirkungsvolle Ergänzung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sehr geschätzt.Ebenso widmen wir dem Freizeitbereich mit zahlreichen Angeboten für therapiefreie Zeiträume besondere Aufmerksamkeit.Wir bieten Anregung, Abwechslung und persönliche Begegnung unter Patienten und Besuchern. Insgesamt versteht sich die Klinik als der professionelle Anbieter für psychiatrisches Wissen in der Region. Wir werden den Qualitätsbericht für Sie in regelmäßigem Abstand aktualisieren. Auf unserer Homepage (www.klinik-dr-fontheim.de) finden Sie darüber hinaus eine speziell für Sie aufbereitete, lesefreundlichere Version. Auf Wunsch können Sieweiteres Informationsmaterial anfordern oder sich im Internet ein Bild machen. Weitere Fragen beantworten wir gerne auchdirekt. Schließlich stehen Ihnen unsere Tore für einen Besuch jederzeit offen. Ihr persönlicher Eindruck und Urteil ist einwichtiges Maß für unsere Qualität. Dr. med. Kurt Fontheim, Geschäftsführender Gesellschafter Verantwortlich:
Ansprechpartner:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Dr. med. Stefan Pilz LeiterQualitätsmanagement
05346/811445 05346/811333 [email protected]
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Prof. Dr. Frank-Gerald B.Pajonk
Chefarzt 05346/811150 05346/811152 [email protected]
Georg Schnieders Leiter des Pflegedienstes 05346/811317 05346/811152 [email protected]
Robert Dönni Leiter Personal 05346/811175 05346/811333 [email protected]
Michael Pankratz Geschäftsführer 05346/811112 05346/811333 [email protected]
Dr. med. Kurt Fontheim GeschäftsführenderGesellschafter
05346/811114 05346/811333 [email protected]
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Links: www.klinik-dr-fontheim.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. Kurt Fontheim (geschäftsführender Gesellschafter) und Herrn MichaelPankratz (Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:
PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM
Lindenstraße 15
38704 Liebenburg
Telefon:
05346 / 81 - 0
Fax:
05346 / 81 - 1335
E-Mail:
Internet:
www.klinik-dr-fontheim.de
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260310573 A-3 Standort(nummer)00
A-4 Name und Art des KrankenhausträgersName:
PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM GmbH & Co. KG
Art:
privat
A-5 Akademisches LehrkrankenhausNein
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Organigramm: PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieFür psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen
Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?
Ja
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhausestrifft nicht zu / entfällt
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
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trifft nicht zu / entfällt
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA01 Aufenthaltsräume
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Fernsehraum
SA05 Mutter-Kind-Zimmer
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA08 Teeküche für Patienten
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA12 Balkon/ Terrasse
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer
SA16 Kühlschrank
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
(Mineralwasser)
SA22 Bibliothek
SA23 Cafeteria
SA25 Fitnessraum
SA26 Friseursalon
SA27 Internetzugang
SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,
Meditationsraum)
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patienten
SA31 Kulturelle Angebote
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA32 Maniküre/ Pediküre
SA33 Parkanlage
SA38 Wäscheservice
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und
Besucher
SA41 Dolmetscherdienste
SA42 Seelsorge
SA00 Treff Treffpunkt für Patienten mit vielfältigem kulturellen Angebot und
Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung, täglich geöffnet von 15 - 21 Uhr
SA00 Fahrradverleih
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Seit Januar 2007 ist die Stelle des Chefarztes mit Prof. Dr. Frank-Gerald B. Pajonk neu besetzt. Forschung und Lehre
werden seit diesem Zeitpunkt systematisch ausgebaut. Die Anerkennung als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität
Göttingen ist beantragt. Die PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM ist einer der Träger des Vereins zur Förderung von
Gesundheitsberufen e.V. Dieser Verein betreibt ein Pflegeschulzentrum, welches über 180 genehmigte Ausbildungsplätze in
der Gesundheits- und Krankenpflege verfügt und in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen ist. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V260 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Vollstationäre Fallzahl:
2719
Teilstationäre Fallzahl:
353
Ambulante Fallzahlen
Patientenzählweise:
507
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungAllgemeine Psychiatrie und Psychotherapie
Art der Abteilung:
bettenführende Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
2900
Weitere Fachabteilungsschlüssel:
Nr. Fachabteilung:
0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes
2931 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt
Psychosomatik/Psychotherapie
2950 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung
2951 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Psychiatrie und Psychotherapie:
Kommentar / Erläuterung:
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen
und wahnhaften Störungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen
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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Psychiatrie und Psychotherapie:
Kommentar / Erläuterung:
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
Störungen
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP01 Akupressur in der Migräne- und Schmerzbehandlung
MP02 Akupunktur Ohrakupunktur nach NADA-Protokoll
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
MP04 Atemgymnastik
MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung
MP11 Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie
MP13 Diabetiker-Schulung Essstörungen oder ein durch psychische Erkrankungen komplizierter
Diabetes mellitus können durch den Fachdiabetologen im Haus fach- und
sachgerecht behandelt werden.
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP16 Ergotherapie
MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary
Nursing/ Bezugspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung
MP24 Lymphdrainage incl. Kompressionstherapie
MP25 Massage
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP26 Medizinische Fußpflege in Kooperation
MP31 Physikalische Therapie
MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik
MP33 Präventive Leistungsangebote/
Präventionskurse
Medizinische Trainingstherapie und Rückenschule für Patienten und
Mitarbeiter
MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches
Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
Einzel- und Gruppenverfahren mit unterschiedlichen Schwerpunkten:
kognitiv und verhaltenstherapeutisch sowie tiefenpsychologisch orientiert;
Soziales Kompetenz Training, Stressbewältigungstraining, Dialektisch
Behaviorale Therapie, Logotherapie, Traumatherapie mit EMDR,
Rollenspiel, Intergiertes psychologisches Therapieprogramm (IPT) für
Schizophrene
MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung
MP37 Schmerztherapie/ -management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie in Kooperation
MP46 Traditionelle chinesische Medizin Shiatsu, Tai Chi, Qigong
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen
MP49 Wirbelsäulengymnastik
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
MP00 Psychoedukation Diagnosespezifische Informationsgruppen
MP00 Tanztherapie
MP00 Konzentrative Bewegungstherapie
MP00 Hirnleistungstraining
MP00 Sportgruppen z.B. Walking, Frühsport, Aerobic
MP00 Lichttherapie im Rahmen der Depressionsbehandlung
MP00 Elektrotherapie nieder-, mittel- und hochfrequent, Vier-Zellen-Bad
MP00 Körperwahrnehmung
MP00 Arbeitstherapie mit Spezialbereich Büro- und PC-Training
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP00 Manuelle Therapie
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfällt
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungVollstationäre Fallzahl:
2719
Teilstationäre Fallzahl:
353
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 F32 560 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode
2 F33 484 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit
3 F10 400 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
4 F20 309 Schizophrenie
5 F03 157 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet
6 F41 106 Angst- und Panikstörungen
7 F01 105 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von
Blutgefäßen im Gehirn
8 F19 104 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum
anderer bewusstseinsverändernder Substanzen
9 F60 94 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens
10 F31 68 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger
Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit
11 F25 56 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter
Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung
12 F43 55 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben
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Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
13 F06 50 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer
körperlichen Krankheit
14 F23 26 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust
15 F07 20 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder
Funktionsstörung des Gehirns
B-[1].7 Prozeduren nach OPStrifft nicht zu / entfällt
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz:
Psychiatrische Institutsambulanz speziell ausgerichtet auf Menschen mit
wiederkehrenden, langwierig verlaufenden
oder schweren psychischen Erkrankungen, die
eine intensive und engmaschige Betreuung
durch Ärzte, Psychologen, Ergotherapeuten,
Sozialarbeiter oder Pflegepersonal benötigen;
Angebot in Liebenburg und in den drei
Tageskliniken
Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118
SGB V
Ambulante Physiotherapie für alle Behandlungsformen im Bereich der
Krankengymnastik, physikalischen Therapie,
Bäder und Massagen bei gesetzlich und privat
Versicherten
Sonstige
Ambulante Ergotherapie für alle Behandlungsformen im Bereich der
Psychiatrie bei gesetzlich und privat
Versicherten
Sonstige
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB Vtrifft nicht zu / entfällt
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B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden
B-[1].11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung:
AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie in Kooperation mit anderen Einrichtungen
AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit anderen Einrichtungen 24h verfügbar
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
AA12 Endoskop Ösophago-Gastro-Duodenoskop; im Notfall 24h verfügbar [24h verfügbar]
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit anderen Einrichtungen 24h verfügbar
AA28 Schlaflabor in Kooperation mit anderen Einrichtungen
AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Farbduplex-Echokardiographie, Sonographie, Dopplersonographie,
Farbduplexsonographie; im Notfall 24h verfügbar [24h verfügbar]
AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung
AA00 Elektrokrampftherapie
B-[1].12 Personelle AusstattungB-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):
39,5
Davon Fachärzte:
13,5
Belegärzte (nach § 121 SGB V):
0
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen:
AQ25 Innere Medizin und SP Endokrinologie
Diabetologie
AQ42 Neurologie
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
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Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen:
ZF02 Akupunktur
ZF05 Betriebsmedizin
ZF07 Diabetologie
ZF09 Geriatrie
ZF27 Naturheilverfahren
ZF28 Notfallmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt:
172
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
128,1
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
15
Kommentar / Erläuterung:
Diplom Pflegewirt, Fachkraft in der gerontopsychiatrischen Pflege, Sozialpsychiatrische Zusatzausbildung, Fachkraft für
Rehabilitation, Pflegefachkraft im mittleren Leitunsbereich, Weiterbildung Stationspflege
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:
SP04 Diätassistenten
SP05 Ergotherapeuten
SP11 Kinästhetikbeauftragte
SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister
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Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:
SP20 Pädagogen
SP21 Physiotherapeuten
SP23 Psychologen
SP24 Psychotherapeuten
SP25 Sozialarbeiter
SP26 Sozialpädagogen
SP28 Wundmanager
SP00 Gerologen
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Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V(BQS-Verfahren)
Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen
Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Teil des von der EU-geförderten Projektes „QualiBAR" waren eine große klinikweite Patienten- und Mitarbeiterbefragung, die
wir im Herbst 2005 durchführten. Die Befragungen lieferten auch Benchmark-Ergebnisse für den Vergleich mit weiteren
Kliniken, Einrichtungen der stationären Altenpflege und Rehabilitation (Näheres s. Kapitel "Bewertung des
Qualitätsmanagements") C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB Vtrifft nicht zu / entfällt
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
trifft nicht zu / entfällt
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Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unsere Qualitätspolitik ist eingebettet in die Unternehmenskultur unseres Hauses. Diese Unternehmenskultur ist für uns
Orientierungspunkt im Alltag und möchte Ihnen einen Eindruck davon vermitteln, was uns ausmacht, wie wir unsere Arbeit
sehen und was wir bewegen wollen. Dafür lohnt es, sich einzusetzen! Wer wir sind Die PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM wurde 1882 gegründet. Sie umfasst eine Fachklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie und ein modernes Heim mit psychiatrischem Schwerpunkt. Wir sind stolz auf unsere Familientradition und unsere Unabhängigkeit - seit fünf Generationen. Wir haben unseren Auftrag fest im Blick. Mit attraktiven Angeboten bieten wir der Seele, den Sinnen und dem Körper in einer
ansprechenden und fördernden Umgebung Raum zur Genesung. Mit überzeugender Führung verfolgen wir - beständig
lernend - das Ziel einer erstklassigen, maßgeschneiderten Versorgung unserer Patienten und Bewohner. "Typisch Fontheim" Alle unsere Mitarbeiter sind zugleich Gastgeber und professionelles Gegenüber: sorgfältig, achtsam und empathisch. Wir
verbinden Tradition und Erfahrung mit dem aktuellen wissenschaftlichen Stand von Medizin und Pflege: konservativ,
attraktiv, innovativ. Attraktiv für Patienten, Bewohner und Angehörige durch Kompetenz, Klarheit und Flexibilität: wir wollen vertrauensvolle und konstruktive therapeutische Beziehungen zu
unseren Patienten und Bewohnern, um gemeinsam individuelle, selbst bestimmte Wege aus ihrem Leiden zu finden. für Mitarbeiter durch Herausforderung und Unterstützung: unsere Klinik motiviert zu eigenverantwortlichem Arbeiten, ermöglicht aktives
Mitgestalten und erkennt Leistung an. Wir bieten qualifizierte Aus- und Weiterbildung und achten auf Professionalität. für einweisende und weiterbehandelnde Ärzte durch flexiblen Service und kompetenten Austausch: wir streben immer besser abgestimmte Behandlungskonzepte an.
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für Partner, Dienstleister und Zulieferer durch freundliche Kooperation und zügige Umsetzung gemeinsamer Anliegen: wir kümmern uns sofort! Mit überzeugender Führung Führung ist für uns die Lenkung und Gestaltung des Unternehmens mit langfristigem Blick voraus. Führung gibt Orientierung
und schafft Vertrauen. Wir fordern von unseren leitenden Mitarbeitern, initiativ, konsequent und wirksam zu führen - auch in
schwierigen Situationen. Beständig lernend Wir sind auf der Suche nach dem noch Besseren. Wir stellen uns Kritik und setzen uns mit Fehlern auseinander. Wir geben
Raum zum Denken, um neue Ideen zu entwickeln, und nutzen die Innovationskraft der Mitarbeiter. Auf dem Weg zum Ziel Mit effektiver Organisation, hoher Identifikation der Mitarbeiter mit dem Unternehmen, Lebendigkeit und erfolgreicher
Positionierung wollen wir auch für die nächsten Generationen ein Familienunternehmen zur herausragenden Behandlung
psychisch kranker Menschen bleiben - ein unverzichtbarer integraler Bestandteil der psychiatrischen Versorgung, regional
und überregional. Wir stimmen unsere Unternehmensstrategie immer wieder darauf ab, wie sich die demographischen, politischen und
finanziellen Bedingungen im Umfeld der Klinik entwickeln. Das in der Unternehmenskultur formulierte Ziel gilt als
Orientierungspunkt, von dem aus die lang-, mittel- und kurzfristigen Strategien abgeleitet werden. Die Qualitätsphilosophie
der Klinik ist langfristig ausgelegt. Wichtige Veränderungen und Qualitätsverbesserungen werden mit Bedacht vorbereitet
und auf Ihre Sinnhaftigkeit geprüft. Dabei ist die viele Jahrzehnte lange einheitliche Führung in Familienhand von Vorteil.
Hier gilt das Motto des Klinikleiters Dr. Fontheim „Alles hat zwei Seiten" als Basis wohl abgewägter Entscheidungen. Wirtschaftlichkeit und erfolgreiche Positionierung Die wirtschaftlich gestaltete Leistungserbringung ist die Basis für die Sicherung und Weiterentwicklung unserer Arbeitsplätze.
Patienten aus ganz Deutschland schätzen das qualitativ hochwertige Angebot der Klinik. Die hohe Bettenauslastung führte
2004 zu einer Erhöhung der Planbettenzahl. Vorrausschauende Kundenpolitik Im Umgang mit unseren Kunden (vom Patienten bis zum Zulieferer) gehen wir vorausschauend vor und versuchen frühzeitig
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deren Interessen in unsere Konzepte mit einfließen zu lassen. Mitarbeiterqualifizierung Wir legen besonderen Wert auf die kontinuierliche interne und externe Mitarbeiterqualifizierung. Dazu zählt auch die
langfristige Personalentwicklung für und mit Führungskräften. Eines der strategischen und langfristig ausgelegten Projekte ist
daher seit Mitte 2005 die systematische Personalentwicklung mit den Schwerpunkten Mitarbeitergespräche,
Zielvereinbarungen, Ausbau von Fort- und Weiterbildung, Vertiefung der Unternehmenskultur (Näheres s. u. im Kapitel
„Qualitätsmanagement-Projekte"). Unsere Ärzte schätzen es, ihr komplettes Weiterbildungs-Curriculum hier absolvieren zu
können. Es gibt regelmäßige, zertifizierte psychiatrische, neurologische und internistische Fortbildungen. Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung Schon ab 1949 war die klinikeigene Krankenpflegeschule ein wichtiger Eckpfeiler des Gesamtkonzeptes. Nach
Umstrukturierungen im Rahmen des neuen Krankenpflegegesetzes ist die Klinik gemeinsam mit den Asklepios Harzkliniken
Träger des Vereins zur Förderung von Gesundheitsberufen e. V. Dieser Verein betreibt das Pflegeschulzentrum Goslar,
welches über 180 genehmigte Ausbildungsplätze in der Gesundheits- und Krankenpflege verfügt und in den
Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen ist. Durch diese Lösung können wir weiterhin psychiatrisch
qualifizierte Pflegekräfte für die Klinik ausbilden. Das Pflegeschulzentrum ist eine wichtige Ausbildungsstätte für die ländliche
Region. Moderne Bausubstanz Alle unsere Gebäude haben wir in den letzten Jahrzehnten neu erstellt oder grundlegend saniert und modernisiert, so dass
die Patienten inmitten von gepflegten Parkanlagen eine den therapeutischen Konzepten und ihren persönlichen
Bedürfnissen entsprechende Umgebung vorfinden. Die Klinik verfügt seit 2006 u. a. über eine der modernsten geschützten
Stationen Deutschlands. Öffentlichkeitsarbeit Wir kommunizieren unsere Qualitätspolitik aktiv und transparent in der Klinik und tun dies auf verschiedene Weise. Es gibt
Rundbriefe, Broschüren, Protokolle, E-Mails, Fortbildungen etc. Regelmäßige Veranstaltungen sind u. a. zentrale
Mitarbeiterinformationsforen vor und während wichtiger Ereignisse, etwa viermonatliche sog. Kurzberichtstreffen mit
Ergebnispräsentationen aller Arbeits- und Projektgruppen untereinander sowie regelmäßige Berichte bei der Klinikleitung, in
der Ärzte- und der Hausleitungskonferenz. Einen Höhepunkt in jedem Jahr bildet der TAG DER QUALITÄT, an dem die
aktuellen Ergebnisse des Qualitätsmanagements allen Mitarbeitern und der interessierten regionalen und überregionalen
Öffentlichkeit einen Tag lang präsentiert werden. Regelmäßig erscheinen Publikationen von Mitarbeitern in verschiedenen
Fachzeitschriften. Die Klinik hält regen Kontakt zur regionalen Presse, sodass immer wieder Presseartikel zu
Veranstaltungen und Entwicklungen in der Klinik erscheinen. Speziell für Patienten und Laien aufbereitete
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Informationsveranstaltungen nehmen dabei einen zunehmend breiteren Raum ein. Der gesamte Medienauftritt der Klinik
wird immer mehr professionalisiert und auf die verschiedenen Kundengruppen abgestimmt. D-2 Qualitätsziele Die übergeordneten Qualitätsziele unserer Klinik finden sich am Anfang und Ende unserer schon oben zitierten
Unternehmenskultur, hier seien sie noch einmal explizit hervorgehoben. • Mit attraktiven Angeboten bieten wir der Seele, den Sinnen und dem Körper in einer ansprechenden und
fördernden Umgebung Raum zur Genesung. Mit überzeugender Führung verfolgen wir - beständig lernend - das Ziel einer erstklassigen, maßgeschneiderten Versorgung unserer Patienten und Bewohner.
• Mit effektiver Organisation, hoher Identifikation der Mitarbeiter mit dem Unternehmen, Lebendigkeit und erfolgreicher Positionierung wollen wir auch für die nächsten Generationen ein Familienunternehmen zur herausragenden Behandlung psychisch kranker Menschen bleiben - ein unverzichtbarer integraler Bestandteil der psychiatrischen Versorgung, regional und überregional.
Daraus leiten sich eine Vielzahl operativer Ziele ab, von denen hier die wichtigsten erwähnt sind: • Erstklassige psychiatrische Rundumversorgung - regional und überregional mit Fachkrankenhaus,
Tageskliniken, psychiatrischer Institutsambulanz und angeschlossenem Heimbereich • Hochwertige Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen: leitlinienorientiert, systematisch und
zielorientiert • Systematische Personalentwicklung: Führungskräfteentwicklung, Mitarbeitergespräche, Zielvereinbarungen,
Fort- und Weiterbildung, Unternehmenskultur • Ausbau des Prozessmanagements: Optimierung von Aufnahme-, Diagnostik-, Therapie- und
Entlassungsprozessen, Abstimmung der Abteilungen untereinander, Vorbereitung Klinischer Pfade • EDV-gestützte Dienstplanung und flexible Arbeitszeitgestaltung • Optimierung der Dokumentation: aktueller Schwerpunkt ärztliche Dokumentation • Ausbau des Risikomanagements • Langfristige Strategieentwicklung und Positionierung der Klinik
Die Messung und Evaluation der Zielerreichung erfolgt nach dem Konzept: planen - tun - kontrollieren - anpassen (s.a.
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Stichwort "Zielvereinbarung" im Kapitel "Qualitätsmanagement-Projekte". Die Kommunikation der Ziele und der
Zielerreichung ist durch eine breite Öffentlichkeitsarbeit gewährleistet (s. Kapitel "Qualitätspolitik") Wichtig ist, dass Qualitätsmanagement von uns als etwas begriffen wird, das nicht an einzelne Mitarbeiter delegiert wird,
sondern integraler Bestandteil der alltäglichen Arbeit aller und insbesondere der Führungskräfte ist. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement ist für uns die selbstkritische Reflexion von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen mit dem Ziel, die
Gesundheit psychisch kranker Menschen zu fördern. In den letzten Jahren wurden die qualitätspolitischen Aktivitäten immer
stärker gebündelt. Dabei hat sich ein schrittweises und mitarbeiterorientiertes Vorgehen bewährt. 1999 gab es bereits die
ersten Qualitätszirkel. Bis zum Jahr 2004 ist daraus ein belastbares Qualitätsmanagementsystem geworden, das sehr gut
die innovativen Potenziale in der Klinik mobilisieren kann und ressourcenschonend arbeitet. Fortlaufend werden neue
Verbesserungsprojekte angestoßen. Dies geschieht entweder dezentral auf Stationen mit Hilfe von Qualitätszirkeln oder
zentral mit Arbeits- und Projektgruppen bzw. stationsübergreifenden Qualitätszirkeln. Sehr gute Erfahrung haben wir dabei
mit der Kombination des Qualitätsmanagements im Klinik- und Heimbereich gemacht, die uns kosten- und ideeneffektiv
arbeiten lässt. Gemäß der Vision im Leitbild für unser Qualitätsmanagement verstehen wir Probleme als Chance und verbessern
kontinuierlich. Wir suchen elegante Lösungen und wollen eine konstruktive Fehlerkultur etablieren. Fehler sind Anlass zum
Lernen. Wir verstehen Qualitätsarbeit als dynamischen Prozess hin zur optimalen Dienstleistung. Qualitätsmanagement ist in
der Klinik zentral positioniert. Die Wege zwischen allen Ebenen des Qualitätsmanagements sind kurz und unbürokratisch.
Wir machen unsere Arbeit vielfältig transparent. Unser Hauptaugenmerk liegt auf der Zukunftssicherung der Klinik,
konsequenter Kundenorientierung, kontinuierlicher Überprüfung von definierten Qualitätskriterien, der Motivierung aller
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zur Qualitätsarbeit und der systematischen Vernetzung der Qualitätsaktivitäten in der Klinik. Die Klinikleitung formuliert - beraten durch Strategiekonferenz und Qualitätsleitstelle - als übergeordnete Instanz die
Qualitätspolitik und -ziele der Klinik, gibt den finanziellen Rahmen vor und gibt Informationen über externe Anforderungen an
Qualitätssicherung im Krankenhaus weiter. Die Qualitätsleitstelle trägt wesentliche Teile des operativen Geschäftes und der
Fortentwicklung von Konzepten und Methoden im Qualitätsmanagement. Die Arbeit von Qualitätszirkeln, Arbeits- und
Projektgruppen schließlich bildet den wichtigen Basisteil des Qualitätsmanagements unserer Klinik. Die Qualitätsmanagementkoordination ist als Stabsstelle der Krankenhausleitung zugeordnet. Das Aufgabenspektrum
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umfasst die Fortentwicklung des Qualitätsmanagements in der Klinik, die Organisation und Leitung der zentralen
Qualitätsgremien, die Beratung der Führungskräfte zu Qualitätspolitik und Qualitätsstrategie und das jährliche Erstellen eines
Qualitätsberichtes. Der Koordinator leitet die Qualitätsleitstelle und stimmt gemeinsam mit den Mitarbeitern dieser Gruppe
die Qualitätszirkel, Projekt- und Arbeitsgruppen aufeinander ab. Methoden des Prozess- und Ergebnismanagements werden
implementiert, Prozessanalysen durchgeführt, Leitbildprozesse für die Klinik begleitet und Patienten- und Mitarbeiter-
Befragungen organisiert. Schließlich bietet oder organisiert die Qualitätsleitstelle innerbetriebliche Fortbildungen zum
Qualitätsmanagement, so etwa Schulung und Training in Projektmanagement, Changemanagement, Moderation und
Konfliktmoderation. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Nationale Expertenstandards (wie z. B. zur Vorbeugung von Dekubiti und Stürzen) werden im klinischen Alltag
berücksichtigt. Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität sollen schrittweise eingeführt werden. Die
inhaltliche Ausgestaltung und Überprüfung wurde der Assistenz der Pflegedienstleitung zugeordnet. Wir legen Wert auf ein unkompliziertes Beschwerdemanagement mit kurzen Wegen und direkter Klärung der Probleme,
Wünsche und Beschwerden unserer Patienten. Zuständig ist der direkte Ansprechpartner und, wenn dieser nicht
weiterhelfen kann, die nächste kompetente Person. In schwierigen Fällen kann jeder Patient direkt und schnell mit Dr.
Fontheim persönlich sprechen - auch das ist „typisch Fontheim". Das Fehler- und Risikomanagement bauen wir aktuell aus (Näheres s. u. Kapitel „Qualitätsmanagement-Projekte"). Als
logische Weiterentwicklung dieses Projektes steht die Einführung eines Critical Incident Reporting Systems (CIRS) auf der
Agenda. Dabei geht es um die systematische Sichtung von kritischen Ereignissen, Beinahe-Fehlern etc. im gesamten
Klinikbereich. Durch Analyse solcher Ereignisse und die daraus abgeleiteten Prozessverbesserungen erreichen wir Schritt
für Schritt eine noch höhere Patientensicherheit. Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen finden anlassbezogen statt. Seit 2007 gibt es auch nervenärztliche Qualitätszirkel
gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten, um die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu
verbessern. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen führen wir in der Regel themenbezogen mit speziellen Patienten- oder
Mitarbeitergruppen durch (so etwa zum Thema Servicequalität für Patienten am Tag der Aufnahme, zur Nutzung der EDV-
basierten Dienstplangestaltung durch Mitarbeiter, zur Qualität des Patientenanmeldeprozesses für Einweiser, zu
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Prozessabläufen in der Küche etc.). Eine große, klinikweite Patienten- und Mitarbeiter-Befragung, die auch Benchmarkdaten
zum Vergleich mit anderen Einrichtungen lieferte, fand im Herbst 2005 im Rahmen des EU-geförderten Projektes „Qualibar"
statt (Näheres s. u. Kapitel „Bewertung des Qualitätsmanagements"). Insgesamt verfolgen wir die Strategie im Rahmen des Prozessmanagements, die Abläufe immer weiter zu optimieren. Dabei
spielt auch das Wartezeitenmanagement eine Rolle. Klinische Pfade, die im Bereich der Psychiatrie bisher weniger verbreitet
sind als in somatischen Kliniken, werden dabei in Zukunft eine größere Rolle spielen. Das Hygienemanagement wird gemeinsam durch den ärztlichen und pflegerischen Bereich gewährleistet. Auch der
Arbeitsschutz ist uns sehr wichtig. Bei einer Überprüfung zur Biostoffverordnung konnte die Klinik in 2004 vorbildliche
Ergebnisse erzielen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Projekte mit Schwerpunkt Patienten- und/oder Mitarbeiterorientierung Die systematische Personalentwicklung ist seit Mitte 2005 eines der zentralen Projekte in der Klinik. Eingebettet in den
fortlaufenden Strategieentwicklungs- und Positionierungsprozess geht es dabei um: 1. die Einführung von Mitarbeitergesprächen, 2. die Einführung von Zielvereinbarungen auf der ersten und zweiten Hierarchieebene, 3. die konzeptionelle Ausrichtung der Führungskräfteentwicklung, 4. die Optimierung von Fort- und Weiterbildung sowie 5. die Begleitung und Förderung der Umsetzung der Anfang 2005 neu formulierten Unternehmenskultur
In diesem Kontext wurden verschiedene Veränderungsprozesse angestoßen, die wir hier in kurzer Form zusammenfassen
möchten: Nach Klärung der konzeptionellen Rahmenbedingungen und Schulung der Führungskräfte (Oberärzte, Abteilungsleitungen
sowie pflegerische Hausleitungen und deren Stellvertretungen) gibt es in der Klinik seit 2006 erstmals systematische
Mitarbeitergespräche mit allen Mitarbeitern. Das im Kapitel „Bewertung des Qualitätsmanagements" ausführlich
beschriebene EU-geförderte Projekt „Qualibar" lieferte in diesem Kontext auch einen größeren Qualifizierungsteil, der von
der Unternehmensberatung [q]3 aus Osnabrück umgesetzt wurde. Die Gruppe unserer Führungskräfte erhielt Seminare zum
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Thema Kommunikation, Gesprächstechniken und Mitarbeitergespräche. Weiterhin wurden ärztliche und pflegerische
MitarbeiterInnen gezielt zu Qualitätsmanagementmultiplikatoren fortgebildet. So konnten wir den Pool an versierten
Mitarbeitern in diesem Feld vergrößern. Nach Durchführung aller Mitarbeitergespräche holten wir Feedback von den Führungskräften ein, welches überwiegend
positiv ausfiel. Da wir den konzeptionellen Fokus für die erste Generation der Gespräche auf die Aspekte Wohlfühlen,
Vertrauensbildung, Kontakt und Entwicklung legten, war es erfreulich festzustellen, dass die Mitarbeiter in aller Regel ein
„hohes Maß an Offenheit" zeigten. Die Führungskräfte erlebten die Gespräche als sinnvolles Instrument um im Vorfeld
Krisenprophylaxe zu betreiben. Die Mitarbeiter waren gut vorbereitet, das gegenseitige Verständnis und Vertrauen nahmen
zu. Irritationen gab es lediglich bei einer kleinen Gruppe von Mitarbeitern bezüglich des Datenschutzes. Diese konnten aber
ausgeräumt werden. Fazit: Diese von den Mitarbeitern weit überwiegend positiv aufgenommene Gesprächskultur soll weiter
wachsen. Ebenfalls seit 2006 gibt es systematische Zielvereinbarungen auf der ersten und zweiten Hierarchieebene. Wesentliches Ziel
ist, die systematische Arbeit mit Zielen zu etablieren und mehr als früher auch auf die Evaluation der Zielerreichung zu
achten. Wir betrachten die Arbeit mit Zielen und Ergebnisorientierung als Kernelemente von Führungsarbeit und haben
bisher bewusst darauf verzichtet, Zielvereinbarungen auf weitere Hierarchieebenen auszuweiten. Sollte es dazu kommen, ist
eine fundierte konzeptionelle Vorbereitung notwendig, um Aufwand und Ertrag in ein sinnvolles Verhältnis zu bringen. Auch
die Rückmeldungen zur Arbeit mit Zielvereinbarungen waren positiv. Sie führte insgesamt zu einem Prozess der Klärung und
besseren Orientierung bei den Führungskräften über die weitere Ausrichtung der Klinik. Die Planung des operativen
Geschäftes wird ebenfalls erleichtert. Im Bereich der Führungskräfteentwicklung führten wir neben oben erwähnten Seminaren zum Thema Kommunikation in
Eigenregie solche zu den Schwerpunkten „Führen und Leiten" sowie „Unternehmenskultur im Alltag" durch. Hier wurde mit
praxisnahen Konzepten auf den Führungsalltag in der Klinik eingegangen und Raum für gegenseitigen Austausch und
Reflexion gegeben. Die konkreten Anforderungen an Führungsarbeit unter Berücksichtigung der Unternehmenskultur
konnten deutlich gemacht und lebendig diskutiert werden. In Zukunft wird es darum gehen, den Prozess der
Führungskräfteentwicklung in der Klinik weiter zu systematisieren, eine ausgewogene Mischung aus internen und externen
Angeboten für die entsprechende Fort- und Weiterbildung zu finden, Raum für mittel- und langfristige Strategieentwicklung
zu geben und alltagstaugliche Konzepte für den Umgang mit Krisensituationen zu entwickeln (z.B. Mischung aus externer
Supervision und interner kollegialer Führungsberatung). Bei der Fort- und Weiterbildung liegt der Schwerpunkt auf der kontinuierlichen Professionalisierung aller Mitarbeiter. Für die
Pflegenden wurde ein Grundkurs psychiatrische Pflege entworfen, der schrittweise von allen Pflegenden durchlaufen wird.
Eine Fachweiterbildung zur gerontopsychiatrischen Pflege wird in Kürze angeboten. Ebenso wurde das medizinische
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Fortbildungscurriculum ausgedehnt. In Zukunft soll insbesondere die psychotherapeutische Kompetenz der ärztlichen und
psychologischen Mitarbeiter erweitert werden. Mitarbeiter nehmen regelmäßig an nationalen und internationalen
Konferenzen teil. Seit 2007 gibt es in der Klinik - überregional ausgerichtet - Symposien für die Bereiche Medizin, Pflege und
Qualitätsmanagement. Forschung und Lehre werden wie oben angedeutet deutlich ausgebaut. Wie bereits im Kapitel zur Qualitätspolitik betont, ist bei all diesen Aktivitäten für uns die Unternehmenskultur
Orientierungspunkt im Alltag und mehr als beschriebenes Blatt Papier. Sie hilft bei der Entwicklung der Ziele und Strategien,
beim Entwurf von neuen Stationskonzepten (s. "Konzeptneugestaltung eines Stationskomplexes"), bei der Gestaltung von
Betriebsvereinbarungen (s. Projekt „Dienstplangestaltung und flexible Arbeitszeiten") etc. Einige Führungskräfte nutzen sie
auch im Umgang mit Mitarbeitern als Hilfsmittel bei Klärung von unterschiedlichen Interessen oder zur Verdeutlichung von
Entscheidungen. Schon im Oktober 2004 wurde die Projektgruppe Dienstplangestaltung und flexible Arbeitszeiten ins Leben gerufen.
Auslöser für dieses Projekt waren Schwierigkeiten bei der Einführung eines EDV-Programms zur Dienstplangestaltung im
Pflegebereich. Arbeitsabläufe sollten gestrafft und übersichtlicher sein, und viele weitere Vorteile winken. Allein ein Großteil
der Mitarbeiter war nicht recht überzeugt, wartete ab, lernte allenfalls langsam und nutzte lieber das gewohnte Papier. Seit
der Schulung der Mitarbeiter durch den Software-Anbieter waren schon zwei Jahre vergangen, eine Verlaufskontrolle wurde
nicht richtig betrieben. Der eigentliche Kernbereich, für den die Software einmal angeschafft wurde, lag weiter im Argen.
Hinzu kamen wiederholt Beschwerden von verschiedenen Stationen bei Klinikleitung und Betriebsrat über
Ungleichbehandlung von Mitarbeitern bzgl. der Arbeitszeiten durch die zuständigen Führungskräfte, die mitunter sogar
Konfliktmoderationen notwendig machten. Fazit: das Programm zur Lösung eines Problems machte im Grunde erst die tiefer
liegenden Schwierigkeiten deutlich: • der Kenntnisstand der Führungskräfte zum Thema Arbeitszeiten war unterschiedlich und verbesserungsfähig • langfristige und ökonomische Personaleinsatzplanung ist anspruchsvoll und nicht selbstverständlich • die Nutzung von Computerunterstützung erfolgt immer langsamer als von Seiten der Protagonisten gewünscht
und von Seiten des Lieferanten versprochen • ohne systematische Erfolgskontrolle (sprich während des Projekts und danach) misslingt die Einführung sehr viel
eher.
Die Projektgruppe entwarf daraufhin folgendes Projektziel: • Jede(r) Verantwortliche wird „Software X" bedienen (können) und ist rechtlich und begrifflich zum Thema
Dienstplangestaltung sicher
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• Es gibt eine flexible EDV-basierte Dienstplangestaltung auf Grundlage einer Betriebsvereinbarung mit der Möglichkeit flexible Arbeitszeiten einzuführen
Es folgte eine ausführliche Ist-Analyse der Situation mit der Klärung des (Nach-)Schulungsbedarfs für „Software X" sowie für
Rechtsgrundlagen und Begriffe sowie der Klärung des EDV-Hintergrunds. Außerdem holten wir Informationen von einem
externen Krankenhaus ein, in dem es sowohl Erfahrungen mit unserer Software als auch eine Betriebsvereinbarung zur
Arbeitszeitgestaltung gab. Einer der Angelpunkte des Projektes war die Schaffung einer zeitlich befristeten Stabsstelle
verteilt auf drei Personen aus der Projektgruppe, die für einen operativen Kernbereich des Projektes zuständig waren
(Klärung des Schulungsbedarfs, Erstellung des Schulungskonzepts, Schulung der Mitarbeiter sowie deren Begleitung im
Alltag). Diese kleine Gruppe arbeitete parallel zur Projektgruppe, gab immer wieder Rückmeldungen in die Steuergruppe und
erhielt von dort ebenfalls Impulse. Die übrige Projektgruppe entwickelte die Betriebsvereinbarung. Durch das Projekt haben wir erreicht, dass • alle Verantwortlichen in der Pflege das EDV-Programm zur Verwaltung von Arbeitszeiten (Dienstpläne,
Urlaubspläne) als Führungsinstrument zur Personaleinsatzplanung nutzen (vorher erfolgt eher Datenpflege und das Programm wurde öfters kaum genutzt). Weitere Abteilungen (Ergo-, Physiotherapie, Küche, Technik etc.) sind jetzt in die Nutzung mit einbezogen.
• Mitarbeiter unseres Hauses die Nutzer des Programms kontinuierlich oder bei Bedarf begleiten • das Programm in Zusammenarbeit mit den Entwicklern ständig verbessert wird (inzwischen sind wir ein wichtiger
Impulsgeber für die Weiterentwicklung des Programms) • die Planung von Arbeitszeiten, Urlaub etc. langfristiger und ökonomischer erfolgt (weniger Überstundenberge,
weniger Belastungsspitzen durch falsche Planung, keine geplanten Dienstzeitüberschreitungen mehr) • alle Verantwortlichen rechtlich und begrifflich auf den neuesten Stand gebracht sind (Aktualisierungen sind jetzt
zeitnah im Intranet verfügbar) • die Regeln zur Arbeitszeitgestaltung für alle Mitarbeiter einheitlich und in einer Betriebsvereinbarung
veröffentlicht sind
Auf dieser Grundlage können wir seit Frühjahr 2006 die konzeptgeleitete Flexibilisierung von Arbeitszeiten durch sinnvolle
Arbeitszeitmodelle (zum Wohle von Patienten und Mitarbeitern) vorantreiben (vgl. z.B. das Projekt zu Arbeitszeiten in der
Küche).
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Bereits Anfang 2004 richtete die Klinikleitung eine Projektgruppe zur Konzeptneugestaltung eines Stationskomplexes ein,
wobei diese zwingend in enger Verzahnung mit der geplanten Sanierung des Gebäudes einhergehen sollte. Bauherrin,
Architekt, Oberärztin, pflegerische Hausleitung und themen- bzw. anlassbezogen Pflegedienstleitung, Chefarzt, Mitarbeiter
der Pflege, Raumpflege und der therapeutischen Abteilungen arbeiteten über zwei Jahre baubegleitend an folgenden Zielen: • Die ärztlich therapeutischen und pflegerischen Konzepte einer zeitgemäßen geschützten Station und zweier
Psychotherapiestationen bestimmen die Anforderungen an die Architektur. • Die geschützte Station ermöglicht Patienten, Mitarbeitern und Angehörigen ein hohes Maß an Zufriedenheit,
Beziehungsgestaltung, Würde wahrender Umgebung und Sicherheit.
Bisherige Abläufe, Konzepte, räumliche Situationen wurden unter die Lupe genommen, Sollsituationen klar definiert,
schriftlich fixiert, kommuniziert, auf Machbarkeit überprüft und im Bauvorhaben umgesetzt. So entstand eine der modernsten
geschützten Stationen. Mitarbeiter waren eng im Entwicklungsprozess integriert, eigene Erfahrungen und Erfahrungen aus
Besuchen anderer Einrichtungen und der Mut zur Veränderung bei Klinikleitung, leitenden Mitarbeitern und Mitarbeitern
haben zum Erfolg dieser Projektgruppe beigetragen. Ergebnisse dieser Arbeit bleiben sichtbar in der Architektur, in einem veränderten beruflichen Selbstverständnis und in einer
erhöhten Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit. In regelmäßigen Abständen findet in der Projektgruppe eine Überprüfung
und Justierung der Abläufe statt. Im Oktober 2006 haben wir im Bereich des Risikomanagements die Projektgruppe Medikamentengabe auf den Weg
gebracht. Diese hat nach Analyse des Ist-Zustands der Medikamentengabe und dabei auftretender Fehler bzw. potenzieller
Fehlerquellen einen Standard zur Medikamentenvergabe entwickelt, den wir 2007 in einer Pilotphase erprobt haben. In
diesem Zusammenhang haben wir auf einzelnen Stationen z. T. strukturelle Veränderungen vorgenommen (z. B.
störungsfreie Zimmer zum Medikamentstellen) und z. T. Arbeitsabläufe neu organisiert (z.B. Zeiten des
Medikamentenstellens, Kontrollroutinen). Ziel ist die Sensibilisierung der Mitarbeiter für potenzielle Gefahrenquellen, die
Senkung von Stellfehlern und insgesamt eine erhöhte Patientensicherheit. Darüber hinaus nutzen wir das Projekt, um den
Dialog in der Klinik im Sinne einer konstruktiven Fehlerkultur zu fördern (weg von einem personenorientierten „Wer ist
schuld?", hin zu einem prozessorientierten „Was ist schuld?"). In der Folge ist der Aufbau eines Reportsystems für kritische
Ereignisse, Beinahe-Fehler etc. vorgesehen (CIRS).
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Projekte zur Verbesserung von Arbeitsabläufen Um die vielfältigen Prozesse in unserer Klinik schrittweise weiter zu optimieren, nahm 2006 die Arbeitsgruppe
Prozessmanagement ihre Arbeit auf. Wichtige Ausgangsvoraussetzung für alle Aktivitäten war die Sensibilisierung dafür,
dass Prozesse immer aus der Perspektive des Patienten gedacht und beschrieben werden sollen. Als Kernziele der Gruppe,
die als Steuergruppe für weitere spezifische Prozessgruppen in der Klinik fungiert, wurden benannt: • Erstellen eines Konzepts für einheitliche Prozessbeschreibungen (Pfade) in der Klinik • Vorbereitung, Begleitung, Durchführung spezifischer Prozessgruppen, dabei Ist-Analyse mit Prozesskette (mit
verschiedenen Methoden) und Soll-Entwurf • Benennen von verantwortlichen Prozesseignern • Information an Mitarbeiter über Prozessmanagement, Vermitteln des Sinnes • Nachvollziehbare Handlungsschritte • Kontinuierliche Verbesserung und leichteres Controlling, leichtere Störungs- und Engpassanalyse • Leichtere Einarbeitung von Mitarbeitern • Einfachere Dokumentation • Indikatoren zur Verlaufskontrolle (z.B. Verbesserung der Patientenzufriedenheit) • Vorarbeit für weiter ausbaubares Prozessmanagement mit systematischen Evaluationsgrößen für
Ablaufoptimierung (z.B. Verweildauer), Kostentransparenz, Qualitätsverbesserung (z.B. Komplikationsraten)
Beispielhaft wurde zunächst der Anmeldeprozess von Patienten zur Aufnahme unter die Lupe genommen, um einerseits die
methodischen Schritte zu erproben und inhaltlich, um Patienten möglichst reibungslos in die Klinik zu vermitteln. In einem weiteren Schritt nahm sich dann eine Projektgruppe die Arbeitsprozesse der Küche vor. Zu einer erstklassigen und
maßgeschneiderten Versorgung von Patienten gehören auch kundenorientierte Essenszeiten. Ein wesentliches Problem war
dabei die Speiseversorgung am Mittag. Es gab die deutliche Vorgabe, dass vor 12.00 Uhr kein Essen verteilt werden sollte.
Dazu waren die gesamten Abläufe in der Küche zu überprüfen und vor allem der Hol- und Bringedienst konnte seine
Anlieferungs- und Abholzeiten nicht mehr beibehalten. Auch für den Spülbereich würden sich die Abläufe zeitlich verändern,
da sie das Schmutzgeschirr später erhielten. Weitere Probleme waren die Bestellungen des Essens, die häufig zu spät
erfolgten, telefonische Nachfragen, die Arbeitsprozesse immer wieder unterbrachen, Fehlbestellungen, nicht genügend Zeit
für erforderliche HACCP-Schulungen. In der Spülküche kam es an den Wochenenden immer zu Überstunden und der Hol-
und Bringedienst hatte einen geteilten Dienst, um auch die Wäscheversorgung zu gewährleisten. Die Arbeitszeiten der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter war auf eine 6 Tage-Woche ausgerichtet. Die Projektgruppe erhielt somit den Auftrag:
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• Die Prozesse des Küchenbereichs so zu optimieren, dass eine reibungslose Anpassung an kundenorientierte Essenszeiten ohne zusätzliche Kosten erfolgt.
Es folgte die Ist-Analyse der Kernprozesse der Küche, der Bestellung, der Abwäsche sowie des Hol- und Bringedienstes mit
den Schnittstellen: Küche, Material, Wäsche und Müll. Es wurde die Versorgung der drei Tageskliniken betrachtet, der
Bedarf für Fortbildungen, interne Schulungen, Dokumentation, HACCP ermittelt, ebenso die kundenorientierten Essenzeiten
in den einzelnen Bereichen. Ziel war es, die Arbeitsabläufe an die Essenszeiten anzupassen, den Abholdruck zu senken,
von Stoßzeiten zu entkrampfen und die Standzeiten des Essens zu verringern. Es sollten Zeiten für Dokumentation,
Fortbildungen und Schulungen geschaffen und die 5,5 Tage-Woche eingeführt werden. Der Projektgruppe war klar, dass es
bei diesen erheblichen Änderungen zu Widerständen von Seiten der MitarbeiterInnen kommen könnte und ohne ihre
Beteiligung eine erfolgreiche Veränderung schwierig wäre. So wurde Wert darauf gelegt, frühzeitig über alle Schritte zu
informieren und alle Beteiligten aktiv in den Veränderungsprozess einzubeziehen. Die angestrebten Ergebnisse konnten in einem konstruktiven Prozess weitüberwiegend erreicht werden und die Mitarbeiter
die neuen Arbeitsprozessmodelle durchliefen ab Anfang 2007 eine halbjährige Pilotphase. Trotz einiger negativer Punkte
war es erstaunlich, welche Vorteile die Umstellung gebracht hat. Neben dem Ziel kundenorientierte Essenszeiten für die
Patienten und Bewohner einzuführen, konnten auch deutliche Vorteile für die Beschäftigten erreicht werden. Mit einem anderen Schwerpunkt wurde 2006 eine weitere Projektgruppe aktiv. Die Notwendigkeit einer angemessenen
ärztlichen Dokumentation wird aufgrund erhöhter und häufigerer Anforderungen von außen immer größer. Dabei sind v. a.
zwei Bereiche von besonderer Bedeutung: 1. Klärung von Kostenübernahmen durch den Medizinischen Dienst 2. Klärung juristischer Fragen (Haftung, Fehler etc.)
Die Nützlichkeit einer guten Dokumentation ist bei dem im größer werdenden Aufwand, der dafür betrieben werden muss,
nicht immer ganz einfach zu verstehen. Allerdings hilft eine übersichtliche Dokumentation bei Behandlungsplanung und
Reflexion über den Patienten. Die Arbeitsgruppe hat deshalb Mindestanforderungen (Standards an die ärztliche
Dokumentation bzgl. Form und Inhalt (Was, Wie häufig etc.) zusammengestellt. Im Einzelnen wird eingegangen auf
Aufnahme, Befund, Verlauf, Risikoaufklärung und den Arztbrief. Als Kernziele wurden definiert:
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• Jeder Assistent wird eine allen Anforderungen genügende Dokumentation (von Aufnahme bis Entlassung) erstellen (können).
• Die Dokumentation soll vollständig, richtig und übersichtlich sein. • Die Erstellung soll möglichst wenig Zeit binden.
Die Mindestanforderungen erleichtern insbesondere Anfängern den Einstieg in die Arbeit und dienen den Erfahreneren als
Orientierungsrahmen. Im Verlauf des Projekts wurden alle Assistenten hinsichtlich der Inhalte geschult. Neulinge erhalten
das Material in ihrer Einführungsmappe und werden von den Oberärzten entsprechend eingeführt. Zur Erfolgskontrolle wird der zeitliche Ablauf der Dokumentation durch die Schreibkräfte in einer einfachen Excel-Tabelle
dokumentiert. Dies vereinfacht es Chefarzt und Oberärzten aber auch den Assistenten selbst, einen Überblick über den
formalen Stand der Dokumentation zu erhalten. Inhaltlich machen wie bisher Stichproben die Qualität der Dokumentation
transparent. Diese Stichproben erfolgen überwiegend in Abhängigkeit von der Erfahrung des jeweiligen Assistenten.
Insgesamt konnten wir durch die beschriebenen Aktivitäten die Dokumentationsqualität weiter steigern. Wissenschaftliche Projekte Die Klinik beteiligt sich an einem bundesweiten, modular aufgebauten und praxisorientierten Projekt mit über 70 Kliniken und
etwa 4000 an Schizophrenie erkrankten Patienten zum Thema „Psychoedukation". Dabei wird umfangreiches Schulungs-
und Hilfsmaterial für die Patienten und ihre Angehörigen zur Verfügung gestellt, um deren Lebensqualität effektiv zu
verbessern, die Krankheitsverläufe günstig zu beeinflussen, Rückfälle zu vermeiden und damit auch Kosten zu senken. Wie bereits mehrfach erwähnt haben wir ab 2007 mit dem neuen Chefarzt Prof. Pajonk begonnen der Bereich Forschung
und Lehre systematisch auszubauen. So werden wir im nächsten Qualitätsbericht auch über deutlich mehr wissenschaftliche
Projekte berichten können. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Unsere Qualitätsphilosophie hat Anleihen bei verschiedenen Qualitätsmanagement-Systemen gemacht (so beim Modell der
EFQM und dem Zertifizierungsverfahren der KTQ) sich aber bis jetzt auf keines festgelegt. Wir bauen Konzepte und
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Vorgehensweisen aus beiden Modellen in unsere Arbeit ein. Eine umfassende Selbstbewertung haben wir im Rahmen des EU-geförderten Projektes „QualiBAR" durchgeführt und
wurden dabei durch die Unternehmensberatung [q]3 aus Osnabrück unterstützt. Der etwas sperrige Titel „QualiBAR"
bedeutet übersetzt Qualifizierung von Beschäftigten und Sicherung von Frauenarbeitsplätzen in Krankenhäusern, der
stationären Altenpflege und Rehabilitation. Wir haben ihn intern in „Qultur" umbenannt, da für uns Qualitätsarbeit und
Qualitätsmanagement ein Ausdruck der Unternehmenskultur ist. Die Projektinhalte umfassten: • Weiterführung des Qualitätsmanagements • Identifikation von Stärken und Verbesserungsmöglichkeiten (Selbstbewertungsteil) • Verbesserungsprojekte • (QM-) Qualifizierung der Beschäftigen
Wir haben dabei die bestehende QM-Infrastruktur genutzt und für den Teil der Selbstbewertung ausführliche Patienten- und
Mitarbeiterbefragungen und einen KTQ-Kurz-Check nach der Version 5.0 durchgeführt. Weitere Ziele waren, eine breitere
Basis an geschulten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu bekommen (s. Kapitel „Qualitätsmanagement-Projekte) und unser
langfristiges Ziel: „Qultur" im täglichen Alltag noch besser zu verankern und nicht als Zusatzaufgabe zu verstehen. An dem EU-Projekt nahmen von Frühjahr 2005 bis Frühjahr 2006 insgesamt zehn Einrichtungen des Krankenhausbereichs,
der stationären Altenpflege und der Rehabilitation teil. Unter anderem war eine weitere psychiatrische Klinik beteiligt. Die
Patientenbefragung hatte eine Rücklaufquote von 88%, die Mitarbeiterbefragung von 86,5%. Wir konnten über die
Unternehmensberatung [q]3 für die Patientenbefragung auf Benchmarkdaten von weiteren 38 Kliniken in unterschiedlichen
Bundesländern zurückgreifen. Für die Mitarbeiterbefragung lagen Benchmarkdaten von 45 Kliniken vor (jeweils teilweise aus
Rehabilitation und Altenpflege). Die Ergebnisse der Selbstbewertung lagen uns Anfang 2006 vor. Sie lieferten wichtige Erkenntnisse und beeinflussten bzw.
untermauerten die Ausrichtung unserer weiteren QM-Aktivitäten. Als Schwerpunkte für Verbesserungen wurden identifiziert: • Systematische Personalentwicklung (Führungskräftentwicklung, Mitarbeitergespräche, Zielvereinbarungen,
Unternehmenskultur, Fort- und Weiterbildung) • Arbeitszeiten und Arbeitszeitmodelle (Dienstplangestaltung und angemessene Flexibilisierung) • Ausbau des Prozessmanagements • Implementierung eines Risikomanagements • Zielplanung und Zielvorgaben (Positionierung) • Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten
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Die Veränderungsmaßnahmen, die wir zu diesen Schwerpunkten ableiteten, haben wir in den vorangegangenen Kapiteln
vorgestellt. Die folgenden vier Schwerpunkte stehen auf der Agenda für zukünftige Projekte: • Visiten • Ausbau des Beschwerdemanagements • Ersteinschätzung/Behandlungsplanung • Informationsweitergabe im eigenen Bereich und zwischen Bereichen, Besprechungen
Die Benchmark-Daten sind ein erster Versuch Teilbereiche der Selbstbewertung mit anderen Einrichtungen zu vergleichen.
Sie müssen, da es sich um Daten von Einrichtungen aus unterschiedlichen Feldern des Gesundheitswesens handelt, sehr
vorsichtig interpretiert werden. Sie lieferten so vor allem Anregungen für den internen Diskussionsprozess. In der Psychiatrie
insgesamt ist Diskussion über Möglichkeiten und Grenzen der externen Qualitätssicherung in vollem Gang. Unabhängig davon ist das Qualitätsmanagement in der PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM so
ausgelegt, dass auf den kontinuierlichen Verbesserungsprozess geachtet wird und wir nicht bei einmal gemachten
Veränderungen stehen bleiben. Auch die Projekt- und Arbeitsgruppen selbst werden durch die Qualitätsleitstelle
regelmäßigen Qualitätschecks unterzogen und reflektieren am Anfang, während und am Ende der Projekt- und
Arbeitsphasen ihre Planungen, Fortschritte und Ergebnisse. Durch die enge Anbindung an methodengeleitetes Arbeiten und
kontinuierliche Unterstützung durch im Qualitätsmanagement versierte Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen funktionieren die
Gruppen mit der Zeit immer effektiver und erfolgreicher. Eine für psychiatrische Kliniken typische Form der Qualitätsbewertung ist die Begleitung der Ärzte und Pflegekräfte durch
externe Supervisoren. In diesem Zusammenhang bestehen Kontakte zu verschiedenen therapeutischen Instituten,
Gesellschaften, Universitäten und Einzelsupervisoren in der Region. Darüber hinaus können unsere Führungskräfte nach
Bedarf auf die Beratung von Spezialisten im Bereich des Coaching, der Team- und Organisationsentwicklung zurückgreifen. Der fortwährende Dialog mit unseren Kooperationspartnern im Alltag ist eine wichtige Informationsquelle. Niedergelassene
Ärzte und Psychotherapeuten, Krankenhäuser, ambulante Pflegedienste, Betreuer, umliegende Wohnheime und
Tagesstätten, Anbieter für betreutes Wohnen, Altenpflegeeinrichtungen und Seniorenheime, der Sozialpsychiatrische Dienst:
alle liefern immer wieder neue Hinweise, wie wir unsere Angebote und Behandlungen verbessern können.
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InhaltsverzeichnisEinleitungTeil A - Allgemeine Angaben zum KrankenhausA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhausträgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB VA-13 Fallzahlen des Krankenhauses
B-[1] Allgemeine Psychiatrie und PsychotherapieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung
Teil C - QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualitätssicherungC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB VC-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Teil D - QualitätspolitikD-1 QualitätspolitikD-2 QualitätszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsD-5 Qualitätsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualitätsmanagements