systematische, sichere, nachhaltige und messbare ... · 11/4/2018 · um aufmerksamkeit4-7....

Systematische, sichere, nachhaltige und messbare

Verbesserungen der Alarmsituation: So geht’s!Philips Medizintechnik Forum 10.-11.4.2018

Dr. Dirk Hüske-Kraus – Clinical Director M2O Services

11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus1

Inhalt

• Das Alarmproblem

• Was wohl nicht hilft…

• …aber vielleicht so?


Alarme sind etwas Gutes…

…oder?


Alarme sind etwas Gutes…

Wrackteile der Korean Airlines 801 an der Sasa Valley Unglücksstelle (6.8.1997);

228 der 254 Insassen der Boeing 747 versterben.

Quellen: United States Department of Defense2, Airline pilot chatter 3

…[despite] a system in the control tower to prevent such

accidents — a “minimum safe altitude warning” alarm, to tell

controllers that a plane on approach was too low. After the

crash, investigators found that controllers thought the alarm

had sounded too often, so they persuaded a technician to

prevent it from sounding under normal circumstances.4

…oder?

“The rig’s chief electronics technician, said the general safety alarm was habitually set to “inhibited” to avoid waking up

the crew with late-night sirens and emergency lights. “They did not want people woke up at 3 a.m. from false alarms,” Mr. Williams told the federal panel of investigators.

Consequently, the alarm did not sound during the emergency, leaving workers to relay information through the

loudspeaker system...”1

Die Bohrplattform “Deepwater Horizon” explodiert in 2010, 15 Arbeiter versterben, 180 wurdenverletzt, 800 Millionen Liter Öl verseuchen Tausende Quadratkilomer im Golf von MexikoQuelle: US Coast Guard 1


Alarme sind etwas Gutes……oder?

[1] Karen E. Raymer , Johan Bergström & James M. Nyce (2012): Anaesthesia monitor alarms: a theorydriven approach, Ergonomics, 55:12, 1487-1501[2] Philips internal analysis of a monitor log after a customer complaint involving a fatal event

“Whittingham (2004, pp. 171–175) described a fatal rail

crash where the conductor repeatedly ‘acknowledged’

an alarm that was indicating the increasing proximity of

a train ahead, without taking the corrective action of

slowing the train. The authors concluded that his action

of depressing the acknowledge button had become a

conditioned response, a phenomenon that was not

uncommon amongst conductors.1

…There was an Asystole alarm some thirty seconds later

which was silenced by the user five seconds later. The

Brady alarm limit was changed from 40 to 38 […]From

2:14:03 to 02:44:00 there were 11 Asystole alarms

silenced by the users. Per the alarm logs the device

appears to be performing normally and the alarms

annunciating appropriately.2


Alarm fatigue

“Alarm fatigue” ist eine Prädisposition klinischen Personals zu inadäquater Reaktion auf Alarme. Eine Desensibilisierung durch zu viele irrelevante Alarme medizinischer Geräte ist mutmaßlich ein Hauptfaktor.

Definition(en)

Desensibilisierung &

Prädisposition zu

inadäquater Reaktion auf

Alarme

ECRI “Alarm fatigue occurs when one is exposed to a large volume of alarms and as a result, becomes desensitized to the firing alarms. Desensitization can lead to longer response times or failure to acknowledge important alarms.”

Wikipedia “Alarm fatigue is sensory overload in clinicians who are exposed to an excessive number of alarms, which can result in desensitization to alarms and unacknowledged alarms. Patient deaths have been attributed to alarm fatigue.”


Alarm fatigue auf der ITSKasuistiken (US)

Federal investigators concluded that “alarm fatigue’’ experienced by nurses working among constantly beeping monitors contributed to the death of a heart patient at Massachusetts General Hospital in January.

In a report released yesterday, the investigators said 10 nurses on duty that morning could not recall hearing the beeps at the central nurses’ station or seeing scrolling tickertape messages on three hallway signs that would have warned them as the patient’s heart rate fell and finally stopped over a 20-minute span.

Additionally, federal investigators said the volume for a separate audible crisis alarm on the patient’s bedside monitor was turned off the night before by an unknown person. Mass. General executives had previously told the Globe that this crisis alarm had been inadvertently turned off.

But investigators for the Centers for Medicare & Medicaid Services said that desensitization to alarms that actually sounded also was a factor in the patient’s death.

www.boston.com

http://www.boston.com/lifestyle/health/articles/2011/09/21/umass_hospital_has_second_death_involving_alarm_fatigue/?page=full



Federal investigators concluded that “alarm fatigue’’ experienced by nurses working among constantly beeping monitors contributed to the death of a heart patient at Massachusetts General Hospital in January.

In a report released yesterday, the investigators said 10 nurses on duty that morning could not recall hearing the beeps at the central nurses’ station or seeing scrolling tickertape messages on three hallway signs that would have warned them as the patient’s heart rate fell and finally stopped over a 20-minute span.

Additionally, federal investigators said the volume for a separate audible crisis alarm on the patient’s bedside monitor was turned off the night before by an unknown person. Mass. General executives had previously told the Globe that this crisis alarm had been inadvertently turned off.

But investigators for the Centers for Medicare & Medicaid Services said that desensitization to alarms that actually sounded also was a factor in the patient’s death.

www.boston.com




www.boston.com

The second patient death in four years involving “alarm fatigue’’ at UMass Memorial Medical Center has pushed the hospital to intensify efforts to prevent nurses from tuning out monitor warning alarms.

Nurses exposed to a cacophony of beeps may no longer hear them or begin to ignore them, and that’s what appears to have happened in the latest case: A 60-year-old man died in an intensive care unit after alarms signaling a fast heart rate and potential breathing problems went unanswered for nearly an hour, according to state investigators who reviewed records at the hospital.

The death occurred in August 2010 but was not reported to the state Department of Public Health until this spring. The state cited various violations by the hospital, including not responding to alarms “in a timely manner.’’[…]



Alarm fatigue auf der ITSKasuistiken (UK)

Daily Mail

An elderly hospital patient suffered severe brain damage and died after staff turned down the volume on an alarm system monitoring his heart.

David Bough, a 65-year-old driving instructor, was in hospital waiting to have a defibrillator device fitted to his heart when it stopped beating. But because staff at the University Hospital of North Staffordshire cardiology unit could not hear the alarm, it was 15 minutes before they realised Mr Bough was in grave danger.

They were alerted by his daughter, Marie McHugh, who was unable to get a response from him when she came to visit and noticed a warning light flashing on the equipment.

Doctors were able to restart Mr Bough’s heart, but his brain had been starved of oxygen and he died six days later.

An investigation found the volume of the heart-monitor alarm had been turned down to 40 per cent of its maximum on November 21, 2008.

The speakers had also been turned the wrong way and covered in paperwork.[…]

‘I checked the screen to see if it had detected an abnormal heart rhythm and it had done so for between 15 and 17 minutes.’

http://www.dailymail.co.uk/health/article-2009457/Hospital-patient-died-staff-turned-heart-monitor-alarm.html


• Zwischen 150 und 350 Alarme pro Patient und Tag überfluten ITS-Mitarbeiter1-3. Oft konkurrierenverschiedene Geräte ununterscheidbarum Aufmerksamkeit4-7.

• Lebensbedrohliche Situationen könnendurch Fehlalarme überdeckt werden, Alarmmüdigkeit kann zu Todesfällenführen8,9

• Zu viele Alarme unterbrechenpflegerische Tätigkeiten, desensibilisieren das Personal und erhöhen den Streß für Patienten10

Alarm fatigue auf der ITSKlinik

150 - 350 Alarmepro Patient und Tag

[1] ECRI 2012

[2] Görges 2009

[3] HTSF2012

[4] Borowski 2011

[5] Mondor 2003

[6] Sanderson 2006

[7] Bennett 2011

[8] Lacker 2011

[9] JC 2013

[10] HTF 2011


Alarm fatigue auf der ITSPathophysiologische Aspekte der Alarmüberflutung18

Exzessive irrelevante Alarme

Fehler und Auslassungen

Fragmentierter Schlaf, circad. Rhythmus

Unangemessene Reaktionen auf

Alarme

Mitarbeiter-zufriedenheit

Patienten-zufriedenheit

UE & Komplikationen ReputationEffizienzMA-BindungMA-Gesundheit

Unterbrechungen pflegerischer Tätigkeiten

“Noise pollution” & hyperaktives

Patientenzimmer

Desensi-bilisierung

Stress, kognitive Belastung

Unnötige Arbeitslast

Akute Überlastung

2 2,3 4 5,6

510,11528,9

12 1716

1 5

1514

7

7

7

13

[1] Siebig 2010[2] Allen 2013

[3] Petersen 2017[4] Drew 2014

[5] Honan 2015[6] Imhoff 2006.

[7] Lu 2005[8] Scott-Cawiezell 2007

[9] Westbrook 2010.[10] Elliott, 2013

[11] Hofhuis 2008[12] Pikó 1999

[13] Bailey 2006[14] Drews 2007

[15] Lacker 2011 [16] Wenham 2009

[17] Roshana 2014[18] Wilken 2017


Alarm fatigue im OPKasuistiken (D)

www.Welt.de - www.morgenpost.de - www.sueddeutsche.de - www.faz.net

In seiner Urteilsbegründung sagte der Richter: "Es ist ein Alptraumszenario, das hier stattgefunden hat. „[…] Die Alsterklinik, in der Carolin Wosnitza starb, treffe gravierendes Organisationsverschulden.

Der Anwalt erhob schwere Vorwürfe gegen die Medizinerin und warf ihr eine "glatte Lüge" bei der Aufklärung der Todesumstände vor. "Das Schockierende für mich ist, dass die Horrorzustände in der Klinik kein Einzelfall waren. […] Es lag keine Verkettung unglücklicher Umstände vor, sondern eine Kumulation von Sorgfaltspflichtverletzungen.“

Sie sitzt zusammengefallen da während der Aussage des Gutachters, die Züge angespannt, eine gezeichnete Frau. Nach Carolin Wosnitzas Tod ist sie schwer depressiv geworden, wurde mit Alkohol am Steuer erwischt, musste ins Gefängnis. Sie ist

hochverschuldet, hat ihren Beruf aufgegeben.

Aber es ist zum Beispiel kaum zu verstehen, dass keinem Arzt oder Pfleger im OP auffiel, dass das akustische Signal nicht funktionierte, das während der Operation mit jedem Herzschlag einen Ton abgibt. Ist kein Herzschlag mehr da, kommt ein Warnton. Müssteein Warnton kommen. In der Alsterklinik blieben die Apparate stumm. Marion F. bemerkte den Herzstillstand erst, als die "stark gebräunte Patientin auffällig blass" wurde.Der Richter versucht, das nachzuvollziehen: "Das kennt man doch auch aus dem Fernsehen: Das fällt doch auf, wenn der Ton ausfällt", sagt er. "Na ja, das ist so ein Dauerton", antwortet die Angeklagte. Den höre sie schon seit 20 Jahren, er sei ihr "nicht mehr bewusst".


Alarm fatigue im OPKasuistiken (US)

A woman who coded in the OR at an Ohio surgery center after a deflated tourniquet released a dangerous bolus dose of lidocaine into her system is blaming distracted doctoring and alarm fatigue, according to her malpractice case.

The woman claims that the lidocaine caused an arrhythmia and initiated her downward spiral. Her suit questions whether her anesthesiologist was paying attention to her and why none of the alarms on the blood pressure monitor, pulse oximeter and EKG sounded. An appeals court earlier this month reversed a lower court's decision to dismiss her malpractice claim.

The patient had just had a ganglion cyst in her wrist removed, in a procedure done at the Fairfield (Ohio) Ambulatory Surgery Center, when the circulating nurse, LuAnne Kaiser, RN, BSN, MSN, who'd been seated at a desk, charting, noticed that the patient's face had turned a "dusky blue," according to court records. When Ms. Kaiser came around to look at the patient, she saw that anesthesiologist Todd A. Armen, MD, was "looking in a different direction at an electronic device in his hand." Court records do not say what the device was or what Dr. Armen was doing.

Though the blood pressure monitor, pulse oximeter and EKG all had alarms, none sounded, and the patient quickly coded. She was resuscitated with mask ventilation, epinephrine and chest compressions.

outpatient surgery

http://www.outpatientsurgery.net/outpatient-surgery-news-and-trends/general-surgical-news-and-reports/no-one-noticed-and-no-alarms-sounded-when-tourniquet-deflated--09-25-14


Alarm fatigue im OP (AWR)Kasuistiken (US)

One such dentist recognized an alarm as a sudden decrease in the pulse oximeter reading. He replaced the oximeter probe on several different fingers and then on several fingers of the opposite hand in an attempt to get a normal reading, but the readings were all still abnormal. He then requested a pulse oximeter from another operatory and that also appeared to be faulty until the patient eventually suffered a hypoxia-induced cardiac arrest.1

The parents of Mariah Edwards won a $6 million malpractice settlement after their 17-year-old daughter died last year following a tonsillectomy at a Pennsylvania surgery center. After the surgery, the high school junior was given a potent painkiller that slowed her breathing. By the time nurses checked on her 25 minutes later, she had suffered profound and irreversible brain injury. She died 15 days later. […]A nurse said in her deposition that the alarm on the respiratory monitor was muted, said Joel Feller, an attorney for the family. After Edwards’ death, the center announced several changes, including that alarms would no longer be muted.

[1] Weaver JM: Alarm Fatigue Can Decrease the Safety of Dental Office Sedation and Anesthesia. Anesthesia Progress 2013, 60(3): 93–94

Bangor Daily News

http://bangordailynews.com/2013/07/08/health/alarm-fatigue-leads-hospital-caregivers-to-ignore-beeps-posing-risks-for-patients/


• Ähnlich hohe Alarmfreguenzen: 1/0,33min - 1/4,5 min1-3 (weniger Daten verfügbar1 ), hohe Raten irrelevanter Alarme: 64%-77%1,3

• Niedrige Unterscheidbarkeit der Alarme hinsichtlich Wertigkeit und Herkunft4-7, hohes Maß an Ablenkung8

und Stress9

• Alarme werden oft stumm geschaltet10,11 oder ignoriert mit dem Risiko der verzögerten Reaktion auf kritische Ereignisse3,10

Alarm fatigue im OPKlinik

Ein Alarm pro Minute…

…und die meisten irrelevant!

[1] Schmid 2011

[2] Seagull 1998.

[3] Man 2013

[4] Borowski 2011

[5] Mondor 2003

[6] Sanderson 2006

[7] Bennett 2011

[8] Healey 2005

[9] Orena 2013

[10] Raymer 2012

[11] Beatty 2004.


Das ProblemAus Pflege- und Ärztesicht

Source: Junicon web survey 2012, n=56

Source: STA survey 2014

1. Breite Übereinstimmung dass Alarmmüdigkeit ein signifikantes Problem der Patientensicherheit ist.

2. Die wenigsten Teilnehmer sagen, dass ihre Einrichtung konkrete Maßnahmen ergriffen hat oder plant

3. Die Studie legt eine große Unsicherheit nahe, wie dem Problem zu begegnen ist.

http://ppahs.org/2014/02/26/3-findings-on-alarm-management-from-the-attendee-survey-at-the-society-for-technology-in-anesthesia-2014-annual-meeting/


Wie es nicht geht…

Wirkstoffe: Grenzwertanpasserol, Alarmverteilimab


Wie es vielleicht doch geht…

Messung BewertungTherapie-auswahl

Intervention Kontrolle

Diagnostik Therapie


DiagnostikÄtiologie der Alarmüberflutung

“In God we trust; all others bring data.”--W. Edwards Deming(1900 - 1999)


DiagnostikMengengerüst


DiagnostikVergleichsmöglichkeit - Benchmarking

„Kreiskrankenhaus“, Niederlande6.1 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 264)

Uniklinik, Frankreich5.6 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 93)

Städtisches Klinikum, Deutschland7.6 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 382)

„Kreiskrankenhaus“, Frankreich92.2 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 268)


DiagnostikTageszeitliche Verläufe


DiagnostikReaktionszeiten

Red ***Yellow

**Yellow* Red !!!

Yellow!!

blue

Mittelwert Antwortzeit 00:00:53 00:04:16 00:01:31 00:00:39 00:01:47 01:54:54

00:00:00

00:01:00

00:02:00

00:03:00

00:04:00

00:05:00

00:06:00

00:07:00

00:08:00

00:09:00

00:10:00

00:11:01

Mittelwert Antwortzeit

Red ***Yellow

**Yellow* Red !!!

Yellow!!

blue

Median Antwortzeit 00:00:25 00:01:08 00:01:00 00:00:19 00:00:09 00:25:42

00:00:00

00:01:00

00:02:00

00:03:00

00:04:00

00:05:00

00:06:00

00:07:00

00:08:00

00:09:00

00:10:00

00:11:01

Median Antwortzeit


DiagnostikAlarmdauern und Terminierungsart

Dauern selbstterminierender SpO2-Alarme


DiagnostikAlarm bursts


DiagnostikQualität des Alarmsystems – mehrere Dimensionen

Reaktivität

Sensorik

Adaptation

Exposition

Alarmlast

Vermeidbare

Alarme

ø Alarme pro Pat/Tag, “Alarm bursts”, Max#

Alarme pro Tag (Pflegekraft/Station),

#parallele Alarme/alarmfreie Minuten…

ø technische Sensoralarme pro Pat/Tag,

unterdrückte Alarme (d. Pausen, nach

silence, maskierte Alarme durch latching…

Unnötige Alarmtypen (z.B. ARTd und

ARTm), nicht beseitigte technische Alarm-

bedingungen, Alarme b. Monitor-Anlage…

Profilnutzung, Grenzwertänderungen u.

Alarmdeaktivierung nach Alarmen/ Alarm

bursts, Grenzwerteinstellung b. Aufnahme…

Reaktionszeiten, #selbstterminierender

Alarme, “Rot-folgt-auf-Gelb”-Frequenz,

Verschlechterungsmuster…

Alarme während Nacht, Lautstärkemaxima

und -dauern, wahrgenommene

Alarmfrequenzen (Pflegekraft/Patient)…


DiagnostikQualität des Alarmsystems

Alarmlast Vermeidbare Alarme Reaktivität Sensorik

Alarm Cockpit


Alarm fatigue auf der ITSVorgehensmodell

KundePflegekraft(0.5 d)

PhilipsSr. ConsultantData analyst(Service Eng.)

Interview Datensammlung Datenanalyse

4-10 Tage

“Quick scan” Bericht• Mengenstruktur• Kritische Punkte• Benchmark/Empfehlung

Go –No go

Pflege: 3dÄD: 2dMed.-Tech .0.5d

ConsultantsData analystApplication Sp.

Interviews, Befragung, Beobachtung

“Alarm week” Quick-win Identifi-

kation & Umsetzung Aktionsplan

3-6 Wochen

Status-Bericht• Detailanalysen• “Quick win” Ergebnisse• “lohnende” Gebiete• Aktionsplan• Benchmark

Go –No go

Pflege: 5dÄD: 2dMed.-Tech. 1d

ConsultantsData analystApplication Sp.

Umsetzung des Aktionsplans: Training Konfiguration Datensammlung & -

analyse, Befragung Übergabe

3-6 Wochen

Projektbericht• Alle Aktivitäten & Ergebnisse• Prä-post Vergleich• “Lessons learned”• Weitere Empfehlungen• Benchmark/traffic light

Beteiligt Arbeitspakete Dauer Ergebnisse

“Quick Scan”

Status &Empfehlungen

Imple-mentierung

opt. “follow-up”


DiagnostikAblaufanalysen


ErgebnisseSt. Antonius, Nieuwegein

Effizienz

Patienten-sicherheit

Partnerschaft

Mitarbeiter

Reputation

40% nachhaltige Reduktionirrelevanter Alarme

Co-creation

Mitarbeiterzufriedenheit↗

Patientenzufriedenheit↗

]

40% Reduktionvermeidbarer Alarme

Entlastung der Mitarbeiter

Alarm↘ 40% 145 Alarme /d /Patient

BettenAuslastung

1290%

3950 Patiententage p.a.

#Alarm↘ absolut 574.000 p.a.

MA-Zeit/Alarm 5s 800 Personenstunden p.a. 0,5 VK


Therapeutische OptionenAuswahl aus der Literatur

Alarmreduktion1

wenn Mitarbeiter die Alarmgrenzen an den Patienten(-status) anpassen

Reduktion der Alarmfrequenz2, 3 durch Verzögerungsintervallebei potentiell selbstkorri-gierenden Ereignissen, z.B. leichte, transienteSpO2-Entsättigung

Alarmreduktion2, 4, 5 durch Vermeidung von Alarmen bei Maßnahmen am Patienten

43% 70% 20-44%

Alarmreduktion6 durch täglichen Elektrodenwechsel

47% Reduktion3 der SpO2

Alarme durch Schwellwertsenkung90% -> 88%

45%


Therapeutische OptionenBeispiele

Beobachtung Maßnahme

Viele selbstterminierende, leichte SpO2-Abfälle

Smart Alarm Delay aktivieren

Antwortzeiten auf gelbe Alarme sehr hoch Detailanalyse: Oft ist die alarm-auslösende Bedingung nicht mehr erfüllt

Latching für gelbe Alarme ausschalten

Viele ABP-Alarme in den frühen Morgenstunden Detailanalyse: Blutabnahme

Artefaktsuppression für ABP auf 90’’ verlängern, Schulung , (Pausenverlängerung)

Viele Desat-Alarme Checkliste “Schlechte Sättigung” –Schulung

Viele “3-Minuten-Pausen” Schulung




Hohe Basalrate an Alarmen Empfehlung: Telemetrie auslagern

Doppelte Alarme: „ABPm“ und „ABPd“, resp. „ABPm“ und ABPs“

Einen deaktivieren oder Grenzen weiter ziehen

Irrelevante Alarme: kHZV Deaktivieren

Viele Alarm bursts Detailanalyse: Instabile Patienten, delirante Patienten, unerfahrene Pflegekräfte

Frühere Eskalation, ggf. temporärer Verzicht auf EKG-Überwachung, bessere Allokation der Pflegekräfte

Höhe Lärmbelästigung für Pat. durch Alarme während der Nacht

Nacht-Profil (Bildschirm dunkler, Alarmtöne leise, aber ansteigend); zusätzlich: Lautstärke an Zentrale automatisch leiser




Schlechte EKG-Signalqualität Schulung Elektrodenplatzierung & Haut-vorbereitung, EKG-Elektroden in verschließbaren Beutel, regelmäßiger Elektrodenwechsel

Wenig Grenzwertänderungen Detailanalyse: Prozessproblem

Prozessänderung & Schulung

Wenig Grenzwertänderungen Detailanalyse: Unsicherheit, Angst vor Konsequenzen

„Alarm-Leitlinie“, Prozessänderung & Schulung

Viele technische Alarme Detailanalyse: Während Aufnahme/Entlassung

Prozessänderung: Reihenfolge Sensoren/Elektroden, dann Monitor; Pat. bei Entlassung auch am Monitor entlassen

Viele technische Alarme Detailanalyse: Während Prozeduren

Prozessänderung: Pause proaktiv, optionale Pausenverlängerung


Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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