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Systemische Therapie II:Kurativ oder palliativ
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UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Systemische Therapie des metastasierten NZK
• Prognose und Prädiktion
• Systemische Monotherapie
• Systemische Kombinationstherapie
• Systemische Sequenztherapie
• Komplette Remission nach Systemtherapie
• Aktuelle Studien zur Systemtherapie
Systematik
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UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Interferon-alpha vs. „3er“ Kombination
Gore et al., Lancet 2010
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UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Interferon-alpha vs. „3er“ Kombination
• 1.006 Patienten / 50 Zentren / Erstlinientherapie mNZK→ PFS: 5,5 vs. 5,3 Monate (p=0,81)
→ OS: 18,8 vs. 18,6 Monate (p=0,55)
→ OR (CR + PR): 16% vs. 23% (p=0,0045)
Gore et al., Lancet 2010
PFS OS
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Prognose und Prädiktion: Motzer-Score
• 3 Risikogruppen (gut vs. intermediär vs. schlecht) PFS: 8,3 vs. 5,1 vs. 2,5 Monate1
OS: 30 vs. 14 vs. 5 Monate1
OS (externe Validierung): 28,6 vs. 14,6 vs. 4,5 Monate2
AZ Hb Ca LDH Intervall
1Motzer et al., J. Clin. Oncol. 2002; 2Bukowski et al., Clin. Cancer Res. 2004
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Prognose und Prädiktion: 3 Scores
Parameter Motzer Heng IKCWG
Allgemeinzustand x x x
Intervall Dx→M1 x x x
Hb x x x
Ca x x x
LDH x x
Neutrophile x x
Thrombozyten x
Alk. Phosphatase x
Anzahl Metastasen x
Frühere ITx x
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UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Prognose und Prädiktion:
• Therapieassoziierter Hypertonus einziger validierter Marker
• Korrelation von Toxizität (z.B. Hand-Fuss-Syndrom) und OS
• Korrelation von Dosis und PFS und OS
• Tumorschrumpfung korreliert mit PFS und OS
• EuroTARGET als internationales Projekt zur Markersuche beim metastasierten Nierenzellkarzinom
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UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Systemische Therapie mit aktuell 7 Präparaten– Sunitinib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Sorafenib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Pazopanib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Axitinib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Bevacizumab (i.v. Ak gegen VEGF)– Temsirolimus (i.v. Inhibitor von mTOR)– Everolimus (p.o. Inhibitor von mTOR)
Systemische Monotherapie
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Systemische Monotherapie: Zulassungsstudien
Endpunkt SUN vs. IFN
BEV + IFN vs. IFN 2007
BEV + IFN vs. IFN 2008
PAZO vs. Placebo
Medianes PFS (Monate)
11,2 vs. 5,1
10,2 vs. 5,4
8,5 vs. 5,2
11,1 vs. 2,8
CR/PR (%) 39 vs. 12 31 vs. 12 26 vs. 13 32 vs. 4 Med. OS (Monate)
26,4 vs. 21,8*
23,3 vs. 21,3*
18,3 vs. 17,4*
(22,9 vs. 20,5)**
Erstlinientherapie
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Systemische Monotherapie: Zulassungsstudien
Zweitlinientherapie
Endpunkt SOR vs. Placebo
EVER vs. Placebo
PAZO vs. Placebo
Medianes PFS (Monate)
5,5 vs. 2,8 4,9 vs. 1,9 7,4 vs. 4,2
CR/PR (%) 10 vs. 2 1 vs. 0 30 vs. 3 Med. OS (Monate)
17,8 vs. 15,2* 14,8 vs. 14,4* (22,9 vs. 20,5)**
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Systemische Monotherapie
Bev + IFN
Bev + Tem
Bev + Ever
Sun Pazo Sor Axi Tivo
TORAVA
RECORD-2
INTORACT
COMPARZ 9,2 8,4
TIVO-1 9,1 11,9
AGLE-1 6,510,1
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Therapiealltag in Deutschland
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Kombinationstherapie: mit Interferon
• IFN plus SOR
• IFN plus SUN
• IFN plus PAZO
• IFN plus TEM
• IFN plus EVER
• IFN plus BEV
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Kombinationstherapie: AVOREN-Studie
Escudier et al., Lancet 2007; 649 Patienten mit Bev 10mg/kg i.v. alle 2 Wochen + IFN 3x9 Mio E/Woche vs. Plazebo + IFN 3x9 Mio E/Woche
• Die initiale Interferon-Dosis von 9 konnte auf 6 oder 3 Mio. I.E. reduziert werden.
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Kombinationstherapie: BEVLiN-Studie
Melichar et al., Ann. Oncol. 2013
1,0
0,75
0,50
0,25
06 4218 24 30 36120
Monate
Wah
rsch
einl
ichk
eit
PF
S
Patienten Medianes PFS, Monate
BEVLiN n=146 15,3 (11,7-18)
AVOREN n=272 10,5 (10,1-12,9)
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Kombinationstherapie
Bev + IFN
Bev + Tem
Bev + Ever
Sun Pazo Sor Axi Tivo
TORAVA 16,8 8,2 8,2
RECORD-2 10 9,3
INTORACT 9,3 9,1
COMPARZ 9,2 8,4
TIVO-1 9,1 11,9
AGLE-1 6,510,1
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Sequenztherapie
• TKI nach TKI
• mTOR nach TKI
• TKI nach BEV+IFN
• mTOR nach BEV+IFN
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Komplette Remission (CR)
Johannsen et al., Ann. Oncol. 2010
• 36 Patienten mit CR unter SUN (n=22), SOR (n=11),
BEV+IFN (n=2) und TEM (n=1)
• Nach Therapieunterbrechnung:
– Rekurrenz bei 24 Patienten (67%)
– Reexposition effektiv bei 87%
– CR bei 12 Patienten (33%) nach 12 Monaten (3-31)
– Mediane Zeit ohne Tx = 7 Monate (1-31)
→ Keine Prognosefaktoren identifiziert
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Komplette Remission (CR)
Albiges et al., J. Clin. Oncol. 2012
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Komplette Remission (CR)
Albiges et al., J. Clin. Oncol. 2012
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Komplette Remission (CR)
Albiges et al., J. Clin. Oncol. 2012
• Daten von 15 französischen Zentren
• 64 x CR unter TKI, aber… keine Angabe der insgesamt therapierten Patienten
• CR nach RECIST vor allem unter SUN (versus SOR)
• CR im Median nach 12,6 Monaten
→ Keine Korrelation zu klinischen Prognoseparametern
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UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Aktuelle Studien
• GOLD-Studie: Dovitinib vs. SOR (3. Linie)
PFS: 3,7 vs. 3,6 Monate (HR=0,86; p=0,063)
OS: 11,1 vs. 11 Monate (HR=0,96; p=0,357)
• SWITCH-1: SUN → SOR vs. SOR → SUN (1. Linie)
• SWITCH-2: PAZO → SOR vs. SOR → PAZO (1. Linie)
• IMPRINT: IMA-901 + SUN vs. SUN (1. Linie)
• NCT01668784: Nivolumab vs. EVER (2./3. Linie)
• …
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Fazit
• Prognose leicht – Prädiktion schwer• Monotherapie: SUN = Pazo = BEV+IFN• Kombinationstherapie: BEV+IFN, sonst nichts• Sequenztherapie: TKI nach TKI oder mTOR nach TKI,
was aber nach BEV+IFN?• Komplette Remission: selten, nicht vorhersagbar• Laufende Studien: Prädiktion, Sequenz, neue
Substanzen