Teil 4

Systematische Behandlung von Parodontopathien

Die Leistungen aus BEMA-Teil 4 sind nur abrechnungsfähig, wenn ein PSI-Code von 3 oder 4 oder eine Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr festgestellt worden ist.

In diesem Teil nicht aufgeführte Leistungen können nach den anderen Teilen abgerechnet werden

INHALT

Bema-Teil 4 Seite

Auszug aus Behandlungs-Richtlinien (Par-Behandlung) IV-1 - 4

Anlage zur den Behandlungs-Richtlinien IV-5 - 9

Vorschläge zur Durchführung einer systematischen Parodontitis-Behandlung III-10 - 14

Hinweise zum Parodotalstatus Blatt 1 und 2 III-15 - 21

Bema-Pos. 4, P200, P201, P202, P203 III-22 - 23

Bema-Pos 108, 111 III-24 - 25

Parodontopathien

Stand: 01.01.2018 IV - 1

Auszug aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen

für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien)

in der ab 18.06.2016 gültigen Fassung Abschnitt B V. „Systematische Behandlung von Parodontopathien (Par-Behandlung)“

I. Behandlungsrichtlinien

1. Grundlagen, Ziel der Behandlung und Indikationen

Das Parodontium umfasst Gingiva, Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen. Esverankert den Zahn im Kieferknochen und bildet dadurch mit dem Zahn eineFunktionseinheit. Entzündliche Erkrankungen des Parodontiums, die mit Attachmentverlusteinhergehen, werden als Parodontitiden bezeichnet. Parodontitiden sind multifaktorielleErkrankungen. Sie werden durch parodontopathogene Mikroorganismen verursacht. IhreProgredienz wird durch endogene und exogene Risikofaktoren beeinflusst. Das Ziel derBehandlung von Parodontitiden ist, entzündliche Erscheinungen zum Abklingen zu bringen,ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und einem weiteren Alveolarknochenverlustund damit Zahnverlust vorzubeugen.

Regelmäßige Voraussetzung für die durchzuführende Parodontitistherapie ist das Fehlenvon Zahnstein und sonstiger Reizfaktoren sowie die Anleitung des Patienten zur richtigenMundhygiene.

Bei der Parodontitistherapie ist es unverzichtbar, die Wurzeloberflächen zu reinigen undMikroorganismen aus parodontalen Taschen zu entfernen.

Zur Reduktion exogener und endogener Risikofaktoren wird bei Patienten, bei denen dieallgemeine Anamnese Hinweise auf nicht adäquat behandelte Allgemeinerkrankungen gibt,auf ärztliche Behandlung verwiesen und Rauchern geraten, den Tabakkonsum einzustellenoder ihn einzuschränken. Konservierend-chirurgische Maßnahmen sind je nach Indikationvor oder im zeitlichen Zusammenhang mit der Parodontitistherapie durchzuführen.

Die systematische Parodontitistherapie kann umfassen:

− geschlossenes Vorgehen,

− offenes Vorgehen,

− Antibiotische Therapie,

− Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges nach Maßgabe von Nr. 7.

Eine behandlungsbedürftige Parodontopathie liegt vor, wenn ein Parodontaler Screening-Index (PSI)-Wert von Code 3 oder 4 (Anlage) erhoben wird oder wenn eine der folgenden Diagnosen gestellt wird und dabei eine Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr vorliegt:

− Chronische Parodontitis,

− Aggressive Parodontitis,

− Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen,

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− nekrotisierende Parodontalerkrankungen,

− Parodontalabszess,

− Parodontitis im Zusammenhang mit endodontalen Läsionen,

− folgende entwicklungsbedingte oder erworbene Deformitäten oder Zustände:

− Gingivale Vergrößerungen,

− Gingiva- und Weichgewebswucherungen.

Nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten gehört die Behandlung der Rezessionen, des Fehlens keratinisierter Gingiva und der verkürzten angewachsenen Schleimhaut.

2. Anamnese und Diagnostik im Hinblick auf den Parodontalzustand

Grundlage für die Therapie sind die Anamnese, der klinische Befund (Parodontalstatus) undRöntgenaufnahmen. Die Krankenkasse kann vor der Kosten-Übernahmeentscheidung dieseUnterlagen und den Patienten begutachten lassen.

Die Anamnese umfasst:

− allgemeine Anamnese (darunter Risikofaktoren für Parodontitis wie Diabetes mellitus,Tabakkonsum, HIV-Infektion im fortgeschrittenen Stadium, Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten, Osteoporose),

− Familienanamnese im Hinblick auf Parodontalerkrankungen,

− spezielle Anamnese (Schmerzen/Vorbehandlungen).

Die Dokumentation des klinischen Befunds (Parodontalstatus) umfasst:

− Taschentiefen und Blutung der Zahnfleischtaschen auf Sondieren,

− parodontale Rezessionen, um einen Ausgangswert für die Beurteilung einer möglichen Progression der Parodontitis zu erheben; fakultativ und alternativ kann auch der klinische Attachmentverlust aufgezeichnet werden.

− Furkationsbefall: Grad 1 = bis 3 mm in horizontaler Richtung,

Grad 2 = mehr als 3 mm in horizontaler Richtung,

Grad 3 = durchgängig.

− Zahnlockerung: Grad I = gering horizontal (0,2 mm – 1 mm),

Grad II = moderat horizontal (mehr als 1 mm),

Grad III = ausgeprägt horizontal (mehr als 2 mm) und in vertikaler Richtung.

Der Röntgenbefund erfordert aktuelle (in der Regel nicht älter als sechs Monate), auswertbare Röntgenaufnahmen.

Die Diagnosen sind gemäß der jeweils gültigen Klassifikation der Parodontitiden der maßgeblichen parodontologischen wissenschaftlichen Fachgesellschaft anzugeben.

Parodontopathien

Stand: 01.01.2018 IV - 3

3. Prognose

Wesentlich für eine günstige Prognose ist die Mitwirkung des Patienten (Nr. 4).

Die Prognose ist für das gesamte Gebiss oder für einzelne Parodontien ungünstig bei weitfortgeschrittenem Knochenabbau von über 75 % oder einem Furkationsbefall von Grad 3.

Die Prognose für die Therapie lokaler oder generalisierter Parodontopathien wirdzusätzlich durch folgende Faktoren ungünstig beeinflusst:

− Vorliegen systemischer Risikofaktoren (z.B. schlecht eingestellte Diabetes, HIV imfortgeschrittenen Stadium, Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten, Osteoporose),

− Vorliegen exogener Risikofaktoren (z.B. Nikotinkonsum, Alkoholabusus),

− unzureichende Mitwirkung des Patienten.

Bei weit fortgeschrittenem Knochenabbau von über 75% oder einem Furkationsbefall von Grad 3 ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines Lockerungsgrades III in der Regel die Entfernung des Zahnes angezeigt.

4. Mitwirkung des Patienten

Der Zahnarzt hat den Patienten in allen Therapiephasen über die Notwendigkeit deraktiven Mitwirkung zu informieren. Die Mitwirkung besteht darin, dass sich der Patientnach seinen individuellen Möglichkeiten aktiv bemüht, exogene und endogeneRisikofaktoren zu reduzieren, an den notwendigen Behandlungsterminen teilzunehmenund eventuell eingesetzte Therapiemittel indikationsgerecht anzuwenden.

Vor und während der Parodontitisbehandlung ist zu überprüfen, in welchem Umfang eineParodontitisbehandlung nach diesen Richtlinien angezeigt ist und demWirtschaftlichkeitsgebot entspricht. Dies hängt besonders von der Mitarbeit desPatienten ab.

Patienten, die trotzdem nicht ausreichend mitarbeiten oder unzureichende Mundhygienebetreiben, hat der Zahnarzt erneut auf die Notwendigkeit der Mitwirkung hinzuweisen unddarüber aufzuklären, dass die Behandlung eingeschränkt oder ggf. beendet werdenmuss.

Stellt der Zahnarzt fest, dass der Patient nicht ausreichend mitarbeitet, hat der Zahnarztdas Behandlungsziel neu zu bestimmen und ggf. die Behandlung zu beenden,

− wenn eine Verhaltensänderung des Patienten in absehbarer Zeit ausgeschlossenerscheint oder

− wenn er in einem weiteren Behandlungstermin feststellt, dass eine wesentliche Verhaltensänderung nicht erfolgt ist.

Der Zahnarzt hat hierüber die Krankenkasse zu unterrichten. Die Behandlung kann erst dann fortgeführt werden, wenn die Voraussetzungen gemäß Nr. 1 Absatz 2 vorliegen.

Parodontopathien

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5. Systematische Parodontistherapie

Die systematische Parodontitistherapie umfasst:

a) Geschlossenes Vorgehen

Bei Zahnfleischtaschen mit einer Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr, wobei allesupragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und hartenBeläge – Biofilm und Zahnstein – nach Möglichkeit innerhalb von 4 Wochen entferntwerden.

b) Offenes Vorgehen

Bei Sondiertiefen von mehr als 5,5 mm kann das geschlossene Vorgehen vor demoffenen Vorgehen durchgeführt werden. Nach dem geschlossenen Vorgehen ist zuprüfen, ob an einzelnen Parodontien ein offenes Vorgehen zusätzlich durchzuführenist.

In Ausnahmefällen kann das offene Vorgehen auch ohne vorheriges geschlossenes Vorgehen erfolgen.

Vor Durchführung eines offenen Vorgehens ist zu prüfen, ob die Mitwirkung des Patienten im bisherigen Verlauf der Behandlung gegeben war. Im Frontzahnbereich besteht aus ästhetischen Gründen eine strenge Indikation zum offenen Vorgehen.

Bei gingivalen Vergrößerungen und Gingiva- bzw. Weichgewebswucherungen ist zusätzlich die chirurgische Entfernung pathologisch veränderten Gewebes unter Wiederherstellung einer physiologischen Gingivamorphologie erforderlich.

6. Antibiotische Therapie

Bei besonders schweren Formen der Parodontitis, die mit einem raschenAttachmentverlust einhergehen, können systemisch wirkende Antibiotika im zeitlichenZusammenhang mit der Parodontitistherapie verordnet werden. Dies kann in der Regeldirekt nach Abschluss des supra- und subgingivalen Debridements erfolgen.

Vor der Verordnung von Antibiotika ist zu prüfen, ob die Mitwirkung des Patienten (Nr. 4)im bisherigen Verlauf der Behandlung gegeben war und sie auch weiterhin zu erwarten ist.

Eine mikrobiologische Diagnostik sowie die lokale Antibiotikatherapie sind grundsätzlichnicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

7. Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges

Die regelmäßige Untersuchung des Patienten nach Abschluss einer systematischenBehandlung von Parodontopathien ist wegen der Gefahr einer bakteriellenWiederbesiedlung der Taschen erforderlich.

Lokale Maßnahmen an einzelnen Parodontien sind gegebenenfalls zu wiederholen.

Die erste Untersuchung sollte bei geschlossenem Vorgehen nach 6 Monaten und nachoffenem Vorgehen spätestens nach 3 Monaten erfolgen.

8. Regelungen zum Qualitätsmanagement

Die Krankenkasse kann die anhand von Anamnese, klinischer sowie radiologischerBefundung gestellte Diagnose und die daraus abgeleitete Therapieplanung begutachtenlassen.

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Stand: 01.01.2018 IV - 5

Auszug aus der

Anlage zu den Behandlungs-Richtlinien

Parodontaler Screening-Index (PSI)

Der PSI bietet einen orientierenden Überblick über das Vorliegen und/oder die Schwere einer parodontalen Erkrankung und den Behandlungsbedarf. Er ist auch geeignet, Erkrankungsrezidive aufzudecken.

Die Messung des PSI erfolgt bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr an den Parodontien der Indexzähne 11, 16, 26, 31, 36, 46 bzw. bei deren Fehlen ersatzweise an den daneben stehenden Zähnen. Bei Erwachsenen erfolgt die Messung an allen vorhandenen Zähnen mit Ausnahme der Weisheitszähne. Die Befundung wird mittels einer Mess-Sonde mit halbkugelförmiger Spitze und Markierung (schwarzes Band zwischen 3,5 und 5,5 mm) durchgeführt. Zur Erhebung ist das Gebiss in Sextanten eingeteilt.

Aufgezeichnet wird der höchste Wert pro Sextant:

Code 0 = Entzündungsfrei, kein Zahnstein oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder,

Code 1 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren,

Code 2 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren, supra- oder subgingivale Plaque und Zahnstein und/oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder,

Code 3 = Sondiertiefe 3,5 bis 5,5 mm (schwarzes Band teilweise sichtbar),

Code 4 = Sondiertiefe 6 mm oder mehr (schwarzes Band nicht mehr sichtbar).

Falls beim Sondieren von Taschen sich purulentes Exsudat entleert, ist dies der Blutung gleichzustellen.

Wird an einem Parodontium ein Wert von Code 4 gemessen, wird für den Sextanten die Messung beendet und für den Sextanten ein Wert von Code 4 eingetragen. Ist ein Sextant zahnlos wird ein x eingetragen.

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*Erläuterungen zum PSI – Code

PSI = Parodontaler Screening Index

Durchführung und Erhebung:

Das gesamte Gebiss wird Zahn für Zahn (unter Einbeziehung von Implantaten) untersucht. Dies erfolgt mit Hilfe einer WHO-Parodontalsonde, deren Spitze eine kleine Kugel mit einem Durchmesser von 0,5 Millimetern trägt. Im Bereich von 3,5 bis 5,5 Millimeter Sondierungstiefe trägt die Sonde ein schwarzes Band (Abb. 1).

Abb. 1

Zur Erhebung des PSI-Codes wird das Gebiss in Sextanten eingeteilt (Abb. 2). Die Sonde wird distal in den Sulkus des letzten Zahnes eingeführt und um den gesamten Zahn herumbewegt. An bis zu sechs Stellen pro Zahn werden die Befunde (Sondiertiefe, Blutung etc.) erhoben:

mesiobukkal, bukkal, distobukkal, distopalatinal, palatinal, mesiopalatinal (Abb. 3).

Abb. 2 Abb. 3

* In Anlehnung an die Fachreihe der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie - PSI der Parodontal Screening Index

S1

S2

S3

S6 S4

S5

S1

S2

S3

S6 S4

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Die möglichen Befunde werden in die Codes 0 bis 4 eingeordnet. Pro Sextant wird nur der höchste Code notiert. Stellt man bei der Erhebung einen Code 4-Wert fest, kann man sofort zum nächsten Sextanten übergehen. Ist der Sextant zahnlos, trägt man ein X ein. Bei Kindern beschränkt sich die Befundung auf die Zähne 16, 11, 26, 36, 31 und 46 oder ersatzweise beim Fehlen dieser Zähne auf die Nachbarzähne.

Die Codes:

Parodontaler Screenig Index (Erwachsene)

Datum Code-Werte

S1 S2 S3

S6 S5 S4

Parodontaler Screenig Index (Kinder und Jugendliche)

Datum Code-Werte

16 11 26

46 31 36

Parodontopathien

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Parodontopathien

Stand: 01.01.2018 IV - 9

Besonderheiten

Werden unter anderem folgende klinische Befunde festgestellt:

− Furkationsbeteiligung,

− Zahnbeweglichkeit,

− Mukogingivale Probleme,

− Rezessionen von mehr als 3,5 Millimetern,

− Sonstiges

wird der Sextant mit einem Sternchen (*) versehen. *Therapeutische Konsequenzen

Obwohl das Ziel des Index die Früherkennung ist und nicht primär die erforderliche therapeutische Maßnahme, lassen sich den einzelnen Codewerten therapeutische Konsequenzen zuordnen.

Code 0: Keine Therapie notwendig, weiter präventive Betreuung.

Code 1: Hier liegt eine Gingivitis vor. Angemessen sind Instruktionen zur Verbesserung der Oralhygiene und Entfernung der Plaque.

Code 2: Auch hier handelt es sich um eine Gingivitis: Instruktion zur Mundhygiene, Entfernung weicher und harter Ablagerungen sowie Verbesserung plaqueretentiver Restaurationsränder;

Code 3: Es liegt zumeist eine Parodontalerkrankung vor. Neben der Verbesserung der Mundhygiene sind weitergehende diagnostische und therapeutische Maßnahmen im betroffenen Sextanten erforderlich. Darüber hinaus ist in der ersten Phase eine professionelle Zahnreinigung unerlässlich. Sind zwei und mehr Sextanten mit Code 3 bewertet, empfehlen sich weitergehende Maßnahmen für das gesamte Gebiss.

Code 4: Es liegt zumeist eine Parodontalerkrankung vor. Neben der Verbesserung der Mundhygiene sind weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen notwendig, wobei das gesamte Gebiss untersucht werden muss. Darüber hinaus ist in der ersten Phase eine professionelle Zahnreinigung unerlässlich. Eine komplexe Therapie der betroffenen Zähne ist gegebenenfalls erforderlich.

Die frühzeitige Diagnostik einer parodontalen Entzündung ist für die Gesundheit und den Zahnerhalt von größter Bedeutung. Werden frühe Erkrankungszeichen rechtzeitig erkannt und adäquate Behandlungsmaßnahmen eingeleitet, lassen sich in vielen Fällen das Voranschreiten der Parodontitis und die damit verbundenen Folgeschäden vermeiden. Zahnbetterkrankungen sind in der Regel umso leichter zu behandeln, je weniger Gewebeverlust eingetreten ist.

* In Anlehnung an die Fachreihe der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie- PSI der Parodontal Screening Index

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Vorschläge zur Durchführung einer systematischen Parodontitis-Behandlung

I. Vorausgehende Maßnahmen

In den Behandlungs-Richtlinien ist eine parodontale „Vorbehandlung“ als eigenständiger Be-handlungsabschnitt in der Systematik der Behandlung von Parodontopathien nicht enthalten.

Vor Erstellung der diagnostischen Befundunterlagen und Durchführung einer systematischenParodontitis-Behandlung werden jedoch entsprechende Maßnahmen zur Hygienefähigkeit derMundhöhle sowie der Information und Motivation des Patienten für eine effektive Zahnreini-gung vorausgesetzt (Behandlungs-Richtlinien B V.I, Abs. 2):

„Regelmäßige Voraussetzung für die durchzuführende Parodontitis-Therapie ist das Fehlenvon Zahnstein und sonstiger Reizfaktoren sowie die Anleitung des Patienten zur richtigenMundhygiene.“

Aufgreifkriterium für eine notwendige PAR-Behandlung kann der PSI-Code sein. Ein PSI-Code3 und 4 sind eine Indikation für weiterführende diagnostische Maßnahmen und ggf. für einevertragliche systematische Parodontitis-Therapie.

Da die Prognose für die Parodontaltherapie durch systemische Risikofaktoren (z. B. schlechteingestellter Diabetes mellitus) und verhaltensbedingte Risikofaktoren (z. B. Nikotinkonsum)ungünstig beeinflusst werden kann, sollten diese nach Möglichkeit vor Beginn der Behandlungberücksichtigt werden.

II. Diagnostik, Befunderhebung und Befunddokumentation

Nach Feststellung einer behandlungsbedürftigen Parodontopathie, die Sondiertiefen von 3,5Millimeter und mehr voraussetzt, werden die diagnostischen Unterlagen erstellt. Hierzu gehö-ren die Anamnese, der klinische Parodontalbefund (Parodontalstatus) sowie der Röntgenbe-fund. Die Anfertigung von Kiefermodellen gehört nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichenKrankenversicherung. Sollten Kiefermodelle angefertigt werden, sind diese privat zu verein-baren.

1. Parodontalstatus

Auf dem PAR-Status (Blatt 1) werden die Angaben zur Vorgeschichte (Anamnese) ein-getragen ebenso wie die jeweilige Diagnose nach der aufgelisteten Nomenklatur ange-kreuzt.

Auf der Seite mit dem Zahnschema (Blatt 2) sind die jeweiligen parodontalen Befundeeinzutragen:

- fehlende Zähne,

- zwei Sondierungsbefunde pro Zahn,

- Lockerungsgrade (I-III),

- Furkationsbefall (Grad 1 – 3),

- parodontale Rezessionen (freiliegende Wurzelflächen).

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Stand: 01.01.2018 IV - 11

II. Diagnostik, Befunderhebung und Befunddokumentation

2. Röntgenbefund

Der Röntgenbefund erfordert aktuelle, auswertbare Röntgenaufnahmen, die nicht älterals 6 Monate sein sollten.

Zur parodontalen Diagnostik mit Beurteilung pathologischer Veränderungen im Bereichder limbalen Knochengrenzen (Höhen- und Seitenabbau) ist ein Röntgen-Zahnfilm-Statusdie geeignete Röntgentechnik. Bei geringgradigem Knochenabbau sind im Seitenzahn-bereich auch Flügelbiss-Aufnahmen geeignet (Reduzierung der Strahlenbelastung). Pa-noramaschichtaufnahmen (OPTG) bieten eine gute Übersicht, sind jedoch für eine ge-naue Beurteilung der limbalen Knochenstrukturen weniger geeignet. Es sind häufig zu-sätzliche Zahnfilme (Zielaufnahmen) für ungenau und unscharf abgebildete Zahnwurzel- und Knochenstrukturen erforderlich.

Nach klinischer und röntgenologischer Befunderhebung wird das therapeutische Vorge-hen festgelegt, der Patient über die vorgesehenen Therapiemaßnahmen informiert unddie Anzahl der zu behandelnden Parodontien (P200 bis 203) sowie die Maßnahmennach Nr. 111 und Nr. 108 auf dem Parodontalstatus eingetragen.

III. Systematische Parodontitis-Therapie

Ziel der vertraglichen Parodontitis-Therapie ist es, durch Bearbeitung der Wurzeloberflächenden pathogenen subgingivalen Biofilm sowie harte Auflagerungen zu entfernen, um damit ent-zündliche Prozesse im Parodont zum Abklingen zu bringen (klinische Zeichen: deutliche Re-duktion von Sondierungs-Blutung und –tiefen) und somit ein Fortschreiten der Erkrankung undeinen weiteren Stützgewebeverlust zu verhindern. Dies kann je nach Ausdehnung und Schwe-regrad der Erkrankung durch ein geschlossenes Vorgehen allein oder in Verbindung von ge-schlossenem und anschließend offenem Vorgehen erreicht werden. Innerhalb von 3 Monatennach nicht-chirurgischer, anti-infektiöser Therapie (geschlossenes Verfahren) sollte der klini-sche Behandlungserfolg im Sinne einer Reevaluation bestimmt werden.

1. Geschlossenes Vorgehen, P 200/201

Das geschlossene Vorgehen nach P200 (einwurzelige Zähne) und P201 (mehrwurzeligeZähne) ist indiziert bei Zahnfleischtaschen ab einer Sondierungstiefe von 3,5 Millimeter. Esumfasst die Entfernung aller supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen wei-chen und harten Beläge (Biofilm und Zahnstein) und sollte nach Möglichkeit innerhalb von4 Wochen durchgeführt werden.

Das geschlossene Vorgehen stellt die Standard-Parodontitis-Therapie unter Anästhesie darund sollte bei leichten bis mittelschweren Fällen die ausreichende Therapie zur Erreichungdes Behandlungszieles (s. o.) sein.

Nach der Leistungsbeschreibung und den Erläuterungen der P200/201 können die Positi-onen für die alleinige supra- und subgingivale Zahnstein(Konkrement)-Entfernung nicht inAnsatz gebracht werden. Sie beinhalten neben den Maßnahmen der instrumentellen Wur-zelglättung auch chirurgische Maßnahmen wie die subgingivale Kürettage, Gingivoplastikund Gingivektomie.

Da bei dem geschlossenen Vorgehen nur die „klinisch erreichbaren“ subgingivalen weichenund harten Beläge (Biofilm und Zahnstein) entfernt werden, können bei tieferen Zahnfleisch-taschen und weitgehend unzugänglichen Wurzelbereichen (z. B. Wurzeleinziehungen und

Parodontopathien

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Furkationen) ungereinigte Wurzelflächen zurückbleiben, die ein zusätzliches chirurgisch-offenes Vorgehen erforderlich machen können. In diesen Fällen ist innerhalb von 3 Monaten nach abgeschlossener geschlossener Parodontitis-Therapie ein Therapie-Ergänzungsan-trag (Parodontalstatus) mit Angabe der Zähne, bei denen ein offen-chirurgisches Vorgehen erforderlich ist, bei der Krankenkasse einzureichen (Anlage 5 zum BMV-Z). Soweit in Aus-nahmefällen bereits im Vorhinein absehbar ist, dass im Anschluss (getrennte) Sitzungen an ein geschlossenes Vorgehen auch ein offenes Vorgehen notwendig ist, können beide The-rapien gleichzeitig beantragt werden.

2. Offenes Vorgehen, P202/203

Ein offen-chirurgisches Vorgehen sollte nur in seltenen Ausnahmefällen ohne ein vorherge-hendes geschlossenes Vorgehen erfolgen.

Nach der Leistungsbeschreibung und den Erläuterungen beinhalteten die P202/203 fol-gende Maßnahmen:

- offene subgingivale Kürettage,

- Lappenoperationen,

- Gingivoplastik,

- supra- und subgingivales Debridement,

- Glätten von Wurzeloberflächen.

Rekonstruktive und regenerative Therapieverfahren, plastisch-chirurgische Maßnahmen zur Deckung parodontaler Rezessionen und mukogingival-chirurgische Operationen zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva sind nicht Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Sie sind bei entsprechender Indikation demzufolge mit dem Patienten gem. § 8 Abs. 7 Satz 3 BMV-Z unter Berücksichtigung der GOZ privat zu vereinbaren.

3. Weiterführende Diagnostik und antibiotische Therapie

Bei Vorliegen schwerer Parodontopathien und im Zusammenhang mit speziellen Allgemei-nerkrankungen kann die Verordnung eines geeigneten systemischen Antibiotikums ange-zeigt sein, welches auf Rezeptformular (Muster 16) zu Lasten der GKV verordnet werden kann. Gleichzeitig kann in diesen oder anderen geeigneten Fällen eine mikrobiologische Keimbestimmung vor Eintritt in eine Parodontalbehandlung sinnvoll erscheinen. Das Ergeb-nis dieser Untersuchung kann ebenfalls die Verordnung eines systemischen Antibiotikums rechtfertigen. Die mikrobiologische Diagnostik (Keimbestimmung) und eine eventuelle lo-kale Antibiotika-Therapie sind keine Vertragsleistungen und demzufolge mit dem Patienten gem. § 8 Abs. 7 Satz 3 BMV-Z unter Berücksichtigung der GOZ privat zu vereinbaren.

IV. Mitwirkung des Patienten und Sicherung des Behandlungserfolges

In allen Therapiephasen ist die Mitarbeit des Patienten zu überprüfen und der Patient gegebe-nenfalls zu remotivieren, um ein prognostisch günstiges Behandlungsergebnis zu erzielen.

Nach Abschluss der systematischen Parodontitis-Therapie ist der Patient regelmäßig zu Nach-untersuchungen einzubestellen, um durch entsprechende Maßnahmen einer Neubesiedelung noch vorhandener Zahnfleischtaschen (Resttaschen) mit parodontitisaktiven Keimen entgegen zu wirken. Nur durch eine regelmäßige Nachuntersuchung und Nachsorge kann langfristig ein weiterer Stützgewebeabbau verhindert werden.

Parodontopathien

Stand: 01.01.2018 IV - 13

Die erste Untersuchung und gegebenenfalls Behandlung sollte bei geschlossenem Vorgehen spätestens nach 6 Monaten und nach chirurgisch-offenem Vorgehen spätestens nach 3 Mo-naten erfolgen (vergl. Richtlinie V. Ziffer 7 letzter Satz).

Da für die Maßnahmen der Sicherung des Behandlungserfolges (Erhaltungs-Therapie) auch in dem neuen Vertrag keine entsprechenden Leistungspositionen vorgesehen sind, wird emp-fohlen, für diese Maßnahme einen Privatvertrag nach GOZ mit dem Versicherten zu vereinba-ren.

Parodontopathien

IV - 14

Vorschläge zur Durchführung einer systematischen Parodontitis-Behandlung

Information, Motivation und Überprüfung der Mitarbeit des

Patienten

Anamnese

Röntgenbefund

Parodontalstatus

Geschlossenes Vorgehen (P200/P201)

Offenes Vorgehen (P202/P203)

Nachuntersuchungen / Nachsorge

I. Untersuchung und vorausgehende Maßnahmen

II. weiterführende Diagnostik

III. Systematische Parodontitis-Therapie

IV. Sicherung des Behandlungserfolges

Eingehende Untersuchung

Beseitigen von Zahnstein und sonstigen Reizfaktoren

Parodontaler Screening-Index (PSI) (wenn abrechenbar)

mit Code 3 oder 4 oder Sondiertiefen von 3,5 mm und

mehr

evtl. Therapieergänzung

evtl. Antibiose (bei strenger

Indikationsstellung)

Parodontopathien

IV - 15 Stand: 01.01.2018

Hinweise zum Parodontalstatus Blatt 1 + 2

Vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontopathien ist vom Zahnarzt anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Parodontalstatus (Blatt 1 – Anlage 14a Vordruck 5a zum BMV-Z und Blatt 2 – Anlage 14a Vordruck 5b zum BMV-Z) zu erstellen und der betreffenden Krankenkasse zu Genehmigung vorzulegen. Das Formular kann bei der KZV Nordrhein angefordert oder direkt aus dem Praxisverwaltungssystem gedruckt werden. Die KZV Nordrhein empfiehlt beide Seiten des Parodontalstatus (Blatt 1 und Blatt 2) schon bei Planung der PAR-Behandlung zu unterschreiben.

Blatt 1

Parodontophien

Stand: 01.01.2018 IV - 16

Hinweise zum Parodontalstatus Blatt 1 + 2

Bei der Erstbehandlung ist auf Blatt 1 des PAR-Status das Feld “Behandlungsplan” anzukreuzen.

Auf dem Formular sind bereits einige Angaben zur Allgemeinen-, Familien- und speziellen Anamnese vorgegeben. Unter dem Feld „Sonstiges“ können ergänzende Angaben zur Anamnese gemacht werden.

In diesem Feld sind weitere Befunde zu dokumentieren, die zusätzlich zu den auf Blatt 2 zu erhebenden Befunden (s. unten) festgestellt werden.

Parodontopathien

IV - 17 Stand: 01.01.2018

Hinweise zum Parodontalstatus Blatt 1 + 2

Gemäß Punkt 2 der PAR-Richtlinien sind die Diagnosen gemäß der jeweils gültigen Klassifikation der Parodontitiden der maßgeblichen parodontologischen Fachgesellsschaft anzugeben. Die derzeit möglichen Diagnosen sind hier aufgeführt.

Innerhalb von drei Monaten nach dem Abschluss der zunächst geplanten PAR-Behandlung besteht die Möglichkeit eine Therapieergänzung zu beantragen. Das Feld „Therapieergänzung“ ist dann anzukreuzen.

Die vorgesehenen Leistungen sind unter Angabe der Zähne, an denen sie erbracht werden sollen, einzutragen. Ebenso ist das Datum des Behandlungsplanes der Erstbehandlung anzugeben.

Angaben zur Anamnese, Befund und Diagnose sind nicht einzutragen. Die Pos. 4 ist daher nicht abrechenbar.

Eine Begutachtung durch die Krankenkasse ist auch bei der Therapieergänzung möglich. Die Therapieergänzung gilt grundsätzlich als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen eine Begutachtung einleitet [vgl. § 13 Abs. 3a SGB V und Anlage 5 § 1 Abs. 3 BMV-Z (Antrags- und Genehmigungsverfahren)]. Die ergänzenden Leistungen (nur P202, P203 und 111) werden getrennt von den ursprünglich geplanten Maßnahmen auf dem Formular „Parodontalstatus Blatt 2“ abgerechnet.

Parodontophien

Stand: 01.01.2018 IV - 18

Hinweise zum Parodontalstatus Blatt 1 + 2 Blatt 2:

Parodontopathien

IV - 19 Stand: 01.01.2018

Hinweise zum Parodontalstatus Blatt 1 + 2

Im Zahnschema des Blattes 2 sind einzutragen:

1. Die Sondierungstiefe in mm: je Parodont reichen zwei Messwerte aus (mesial-distal oder fazial-oral).

Es können jedoch mehr Zahnflächen gemessen und eingetragen werden.

2. Der Grad der Zahnlockerung: Grad I = gering horizontal (0,2 mm – 1 mm)

Grad II = moderat horizontal (mehr als 1 mm)

Grad III = ausgeprägt horizontal (mehr als 2 mm) und in vertikaler Richtung

3. Der Grad des Furkationsbefalls: Die Einteilung erfolgt in drei Grade:

Grad I = bis 3 mm in horizontaler Richtung

Grad II = mehr als 3 mm in horizontaler Richtung

Grad III = durchgängig

4. Fehlende Zähne: (Implantate werden wie fehlende Zähne eingetragen)

5. Rezessionen: Obwohl eine Abrechnung der Behandlung von Rezessionen im Rahmen der PAR-Behandlung ausgeschlossen ist, sind Rezessionen anzugeben, um einen Ausgangswert für die Beurteilung einer möglichen Progression der Parodontitis zu erheben; fakultativ und alternativ kann auch der klinische Attachmentverlust aufgezeichnet werden.

6. Offenes oder geschlossenes Vorgehen je Parodontium

Parodontophien

Stand: 01.01.2018 IV - 20

Hinweise zum Parodontalstatus Blatt 1 + 2

Im unteren linken Feld des Blattes 2 des Parodontalstatus sind die Summen der geplanten Leistungen aus den Eintragungen des Zahnschemas sowie die voraussichtlich benötigten Pos. 108 und 111 einzutragen.

Im unteren rechten Feld des Blattes 2 des Parodontalstatus werden die tatsächlich durchgeführten Leistungen unter Berücksichtigung des jeweils gültigen Punktwertes (s. unten) eingetragen und ausgerechnet. Zwischen der Anzahl der geplanten und abgerechneten Pos. 108 und 111 sind kleinere Abweichungen immer möglich.

Änderung von Punktwerten im Laufe der Behandlung:

Bei den Primärkassen wird grundsätzlich der Punktwert angesetzt, der am Ende der Behandlung (letzte 111) gültig ist.

Bei den Ersatzkassen wird ein sog. Mischpunktwert angesetzt, der sich aus der Addition des alten und neuen Punktwertes – geteilt durch zwei, errechnet.

Sonstige Kosten:

Können berechnet werden, wenn Portokosten für den Versand von Unterlagen an den Gutachter anfallen.

Abrechnung der PAR-Behandlungen über die KZV Nordrhein:

Die Abrechnung der systematischen PAR-Behandlungen erfolgt monatlich in elektronischer Form.

Der bewilligte PAR-Plan (PAR-Status Blatt 1+2) mit der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse verbleibt in der Praxis und muss dort mindestens vier Jahre nach Behandlungsabschluss aufbewahrt werden (§ 7 Abs. 3 EKV-Z bzw. § 5 Abs. 2 BMV-Z).

Die KZV Nordrhein akzeptiert derzeit noch ausschließlich per Papier eingereichte Abrechnungen. Hierzu müssen die Blätter 1 + 2 des PAR-Status zur Abrechnung bei der KZV Nordrhein eingereicht werden, die Ihnen später zur Archivierung zurück gereicht werden. Wegen des Bearbeitungsmehraufwandes muss die KZV Nordrhein jedoch je Fall eine zusätzliche Gebühr erheben.

(Siehe auch „Ausführungen zur papierlosen Abrechnung“)

Parodontopathien

IV - 21 Stand: 01.01.2018

Abrechnung von Schienen:

Die Pos. K1 und K4 (sowie die entsprechenden Wiederherstellungs- und Kontrollmaßnahmen nach den Nrn. K6 bis K9) sind auch im Laufe einer Parodontalbehandlung abrechnungsfähig.

Sie müssen auf dem Behandlungsplan für KG/KB beantragt und wie der Parodontalstatus der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Die Abrechnung erfolgt im Rahmen der elektronischen KG/KB-Abrechnung.

Abrechnung von KCH-Begleitleistungen:

KCH-Leistungen, die im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Behandlung erbracht werden, aber nicht zum Leistungsumfang der BEMA-Pos. aus dem PAR-Bereich gehören, können im Rahmen der KCH-Abrechnung berechnet werden (z. B. PSI, Röntgendiagnostik, Vitalitätsprüfungen, eingehende Untersuchungen, Beratungen).

IV-22 IV-23

Bema Pos. Bew.-Zahl Leistung

Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (01.04.2014)

Kommentierung der KZV Nordrhein:

abrechenbar nicht abrechenbar

4 39 Befundaufnahme und Erstellen ei-nes Heil- und Kostenplanes bei Er-krankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums.

… pro Behandlungsfall 1x;

Der Leistungsinhalt der Pos. 4 umfasst die Befundauf-nahme und das Erstellen des Parodontalstatus (Parodon-talstatus Blatt 1+2).

… für die Therapieergänzung;

… für Neubewertungen während der PAR-Behandlung;

… für Nachuntersuchungen

P 200 14 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Supra- und sub-gingivales Debridement),

geschlossenes Vorgehen je behan-deltem einwurzeligen Zahn

P 201 26 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Supra- und sub-gingivales Debridement),

geschlossenes Vorgehen je be-handeltem mehrwurzeligen Zahn

Die Leistungen nach den Nrn. P 200 und P 201 umfassen Maßnahmen der systematischen Behandlung der Parodonto-pathien.

Mit Leistungen nach den Nrn. P 200 und P 201 sind während und unmittelbar nach der systematischen Behandlung er-brachte Leistungen nach den Nrn. 105 und 107 abgegolten.

Die Gingivektomie oder Gingivoplastik ist nach Nr. P 200 oder P 201 abrechnungsfähig.

Mit der Bewertungszahl sind alle Sitzungen abgegolten. Die Anästhesie ist zusätzlich abrechnungsfähig.

… je Parodontium 1x;

… die systemische Antibiose ist über Muster 16 (Rezept-formular) bei gegebener Indikation verordnungsfähig (s. Vorschläge zur Durchführung einer systemati-schen Parodontitis-Behandlung, Seite 10).

Der Leistungsinhalt der Pos. P 200 und P 201 umfasst supra- und subgingivales Debridement, u. a. die geschlos-sene subgingivale Kürettage, das Glätten von Wurzel-oberflächen, Gingivoplastik und Gingivektomie.

Der erste Verband im Rahmen der direkten Wundversor-gung ist Leistungsbestandteil.

… mehrfach je Parodontium;

… bei Therapieergänzung;

… für die alleinige supra- und sub-gingivale Konkremententfer-nung;

… für die Tunnelierung eines Mola-ren;

… für die Behandlung der Rezessi-onen, des Fehlens keratinisierter Gingiva und der verkürzten, an-gewachsenen Schleimhaut

P 202 22 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Chirurgische Therapie), offenes Vorgehen je be-handeltem einwurzeligem Zahn.

P 203 34 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Chirurgische Therapie), offenes Vorgehen je be-handeltem mehrwurzeligem Zahn

Die Leistungen nach den Nrn. P 202 und P 203 setzen chirur-gische Maßnahmen der systematischen Behandlung der Paro-dontopathien voraus. Diese umfassen die Lappenoperation (einschließlich Naht und/oder Schleimhautverbände) sowie das supra-und subgingivale Debridement. Mit Leistungen nach den Nrn. P 202 oder P 203 sind während und unmittelbar nach der systematischen Behandlung erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105 und 107 abgegolten.

Mit der Bewertungszahl sind alle Sitzungen abgegolten. Die Anästhesie ist zusätzlich abrechnungsfähig.

… je Parodontium 1 x;

… die systemische Antibiose ist über Muster 16 (Re-zeptformular) bei gegebener Indikation verordnungs-fähig (s. Vorschläge zur Durchführung einer syste-matischen Parodontitis-Behandlung, Seite 10)

Der Leistungsinhalt der Pos. P 202 und P 203 umfasst Lappenoperationen, die offene subgingivale Kürettage sowie supra- und subgingivales Debridement, u. a., das Glätten von Wurzeloberflächen, Gingivoplastik, Zahn-fleischverband.

Der erste Verband im Rahmen der direkten Wundversor-gung ist Leistungsbestandteil.

… mehrfach je Parodontium;

… für alleinige Gingivekto-mie/Gingivoplastik;

… für geschlossenes Vorgehen;

… für die alleinige supra- und sub-gingivale Konkremententfer-nung;

… für die Behandlung der Rezessi-onen, des Fehlens keratinisierter Gingiva und der verkürzten, an-gewachsenen Schleimhaut;

… für die Tunnelierung eines Mola-ren

IV-24 IV-25

Bema Pos. Bew.-Zahl Leistung

Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (01.04.2014)

Kommentierung der KZV Nordrhein:

abrechenbar nicht abrechenbar

108 6 Einschleifen des natürlichen Ge-bisses zum Kauebenenausgleich und zur Entlastung,

je Sitzung

Eine Leistung nach Nr. 108 kann nicht im Zusammenhang mit konservierenden, prothetischen und chirurgischen Leistungen abgerechnet werden.

… je Sitzung 1 x; … im Zusammenhang mit konser-vierenden, prothetischen und chirurgischen Leistungen;

… bei Therapieergänzung

111 10 Nachbehandlung im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodontopathien, je Sitzung.

Für diese Leistung kann die Nr. 38 daneben nicht abgerechnet werden.

… je Sitzung 1 x; … Pos. 38 (N) für die Nachbehand-lung im Rahmen der systemati-schen Behandlung von Parodon-topathien;

… für Nachkontrollen ohne Nach-behandlungen;

… in derselben Sitzung am selben Parodont neben P200 – P203