tfk-sitzung 4.6.2006 tätigkeitsbericht 2005 des qualitätsbeauftragten hämotherapie des klinikums...
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TFK-Sitzung 4.6.2006
Tätigkeitsbericht 2005 des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie des
Klinikums der FSU Jena
Dr. med. Björn MehlhornAnästhesist
Ärztliches Qualitätsmanagement
Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie
laut Richtlinien Hämotherapie 2005, Anage 1, veröffentlicht im Bundesanzeiger vom 5.11.2005Ziel ist die Implementierung eines gelebten PDCA-Zyklus auch hinsichtlich der Umsetzung der Richtlinien zur Hämotherapie.
Überprüfung, ob ein Transfusionsverantwortlicher, Transfusionsbeauftragte, Leiter eines Blutdepots, Leiter eines immunhämatologischen Labors (vgl. Abschnitt 1.4.3.3. Richtlinien) vom Träger der Einrichtung bestellt wurden und die erforderlichen Qualifikationen besitzen.
Überprüfung, ob eine Transfusionskommission gemäß § 15 TFG gebildet wurde.
Überprüfung, ob eine schriftliche Arbeits- bzw. Dienstanweisung zur Vermeidung von Verwechselungen und Fehltransfusionen existiert (in Anlehnung an die Richlinie Hämotherapie Punkt 4.2.3, Satz 3) und Berichtsanfertigung über die Ausgestaltung eines Systems zur Aufarbeitung entsprechender Ereignisse.
Überprüfung, ob für den Bereich des blutgruppenserologischen Labors und/oder des Blutdepots schriftliche Arbeitsanweisungen vorliegen und ob diese umgesetzt werden (Die Inhalte der Arbeitsanweisungen und deren Umsetzung müssen nicht im Detail überprüft werden, hierfür ist der Leiter des blutgruppenserologischen Labors verantwortlich).
Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie
Überprüfung, ob schriftliche Arbeitsanweisungen bzw. Dienstanweisungen den entsprechenden Mitarbeitern in dem für ihre Arbeit relevanten Umfang vorliegen und jeweils auf dem einrichtungsintern aktuellen Stand sind.
Überprüfung, ob die "Richtlinien zur Hämotherapie" und die "Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten" in der jeweils gültigen Fassung den entsprechenden Mitarbeitern zugänglich sind.
Überprüfung, ob eine einrichtungsinterne Statistik zum Verbrauch von Blutprodukten und Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen vorliegt.
Überprüfung, ob krankenhauseigene Bedarfslisten bezogen auf Standard-Operationen/Prozeduren geführt werden.
Überprüfung, ob die Meldung des Verbrauchs von Blutprodukten (und Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen) gemäß § 21 TFG an das Paul-Ehrlich-Institut erfolgt ist.
Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie Überprüfung, ob vom Träger der Einrichtung für den
Bereich der Anwendung von Blutprodukten ein einrichtungsinternes System zur Einweisung neuer Mitarbeiter in deren Aufgabe etabliert wurde.
Überprüfung, ob eine vom Transfusionsverantwortlichen erstellte und vom Träger der Einrichtung abgezeichnete Liste existiert, in der Verbesserungspotentiale zur Strukturqualität zusammengefasst sind. (Entsprechende Qualitätsdefizite können als Ergebnis einer Begehung ersichtlich werden. Für die personellen und technischen Voraussetzungen zur Beseitigung der Qualitätsdefizite ist der Träger der Einrichtung verantwortlich).
Stichprobenhafte Überprüfung, ob die Anwendung von Blutprodukten neben der chargenbezogenen Dokumentation auch patientenbezogen dokumentiert wird.
Integration des Qualitätsmanagementsystems "Anwendung Blut" in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsystem gemäß § 135a Abs. 2 SGB V.
Durchführung von Begehungen gemeinsam mit dem Transfusionsverantwortlichen und jeweils anschließender Ergebnisbesprechung.
Ansprechpartner bei externen Audits.
Informations-Aufbereitung und Weitergabe
Erstellung einer Homepage (http://cms.krz.uni-jena.de/QB_Haemotherapie.html)
Verlinkung der Gesetze/Richtlinien/QM-Handbuch Erklärung des Ablaufes der
Chargendokumentation am Klinikum der FSU Jena Erstellung von Dokument-Vorlagen als
Handreichung für Transfusionsbeauftragte Schulungsdokumentation Selbstinspektionsbogen
Gesetzliche Pflicht zur Selbstinspektion (§1 und §15 TFG i.V.m. Abs. 1.4 und Abs. 4 der RiLi Hämotherapie der BÄK)
Schulungsdokumentation auch bei Zivildienstleistenden und Schwesternschülerinnen (-> Praxisanleiterinnen schulen)
Beobachtung von Optimierungs-potential in der täglichen Praxis
Etikettierung vor Entnahme
(Richtlinien Hämotherapie, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 5.11.2005)
Befragen des Patienten nach seinem Namen
Beobachtung von Optimierungs-potential in der täglichen Praxis
Lagerung von Kreuzblut auf Station („auf Vorrat“)
Blanko unterschriebene Anforderungen (-> fehlende Transfusionsanamnese)
Umgang mit den Blutprodukten (zügige Weitergabe -> Kühlkette)
Bedsidetest nicht am Patienten Kein neuer Bedsidetest nach
Arztwechsel
Punkte „in Arbeit“
Optimierung Notfalldepot-Dokumentation Gesplittete Gaben & verworfene
Teilmengen Zusammenarbeit Kardiotechnik /
Operateur / Anästhesist definieren Vorgehen bei Nicht-namentlich
identifizierten Personen schriftlich fassen Blutentnahmen in ZNA und im
Rettungsdienst mit beschrifteten Röhrchen …
TFK-Sitzung 4.6.2006
Vielen Dank
TFK-Sitzung 4.6.2006
Auswertung der Begehungen
Teilnehmer:Prof. Barz, Dr. Rummler, Dr. Kummer, Dr. Mehlhorn
Kritisch bleiben – weiter so Die meisten Punkte sind individuell, sind
durch die gesetzlich vorgeschriebenen Selbstinspektionen aufdeckbar
Globales Verbesserungspotential (Zentrale Schulungen, Geräteausstattung Neubau, Hygieneordnung etc.) wurde bereits angesprochen
Regelmäßige Begehungen auch im kleineren Rahmen kann Vertrauen schaffen und strukturierte Kommunikationsformen aufbauen zur Sicherung der QualitätQualitätssicherung umfasst alle diejenigen geplanten und systematischen Tätigkeiten, die notwendig sind, um ein hinreichendes Vertrauen zu schaffen, dass etwas die festgelegten Qualitätsanforderungen erfüllen wird. (DIN ISO 9000 ff.)
TFK-Sitzung 4.6.2006
Vielen Dank für Ihre Mithilfe
TFK-Sitzung 4.6.2006
Produktbegleitscheine / Konservenbegleitscheine
Dr. med. Björn MehlhornAnästhesist
Ärztliches Qualitätsmanagement
Ca. 2000 St. / Monat im gesamten Klinikum
Eine Dokumentation für viele Aufgaben
Zur Erfüllung folgender, zumeist gesetzlich geforderter Aufgaben ist eine korrekte Dokumentation der Transfusion unumgänglich:
patientenbezogene Transfusonsdokumentation (Chargendokumentation, Verträglichkeit, Wirkung, Nebenwirkungen)
produktbezogene Dokumentation (Nachverfolgbarkeit von Produkten bis zum Empfänger)
ärztlich-/pflegerische Basisdokumentation der Therapie (Datum, Uhrzeit, Verantwortlicher)
Generierung von Prozeduren für die Ermittlung einer DRG
Abrechnung gebenüber den Krankenkassen als DRG und/oder als Zusatz-Entgelt
Kostenträgerrechnung (Kosten pro Patient) innerklinische Leistungsverrechnung
Stand: 1.3.2006
Gabe von chargendokumentationspflichtigen, nicht fallbezogen ausgegebenen, Produkten an der FSU JenaV
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Produkt-Begleitschein mit
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Begleitschein mit Durchschlag
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Produkt-Gabe wird angeordnet
Entnahme des Produktes aus
dem Vorrat bzw. Anforderung
Apotheke
BegleitscheinJe Packung 1 Paar
Gabe
Begleitscheine mit Patientenbarcode
etikettieren (lassen)
BegleitscheinJe Packung 1 Paar
Begleitschein mit Barcodeetikett
Begleitschein mit Barcodeetikett
Begleitschein mit Barcodeetikett
Lieferung von Blutprodukten
Produkt-Begleitschein mit
DurchschlagJe Packung
1 PaarBegleitschein
Beispiele für Produkte: Humanalbumin, Immunglobuline, Gewebekleber, hämostyptische Schwämme
BARCODE-Etikett
Patientenbezogene Chargendokumentation
Patienten- und produktbezogene Chargendokumentation, b.B. ZE-Abrechnung
Fazit
Konservenbegleitscheine / Produktbegleitscheine sorgsam behandeln und ausfüllen
Datum, Name des Arztes Bedsidetest, soweit notwendig
Bei Lieferung aus Apotheke an jedes Produkt Begleitschein heften
Genügend Barcodeaufkleber in Funktionsabteilungen / OP mitgeben
Eine Dokumentation für viele Aufgaben
Zur Erfüllung folgender, zumeist gesetzlich geforderter Aufgaben ist eine korrekte Dokumentation der Transfusion unumgänglich:
patientenbezogene Transfusonsdokumentation (Chargendokumentation, Verträglichkeit, Wirkung, Nebenwirkungen)
produktbezogene Dokumentation (Nachverfolgbarkeit von Produkten bis zum Empfänger)
ärztlich-/pflegerische Basisdokumentation der Therapie (Datum, Uhrzeit, Verantwortlicher)
Generierung von Prozeduren für die Ermittlung einer DRG
Abrechnung gebenüber den Krankenkassen als DRG und/oder als Zusatz-Entgelt
Kostenträgerrechnung (Kosten pro Patient) innerklinische Leistungsverrechnung