therapie chronischer rückenschmerzen - kssg.ch · therapie chronischer rückenschmerzen therapie...

51
Therapie chronischer Rückenschmerzen Therapie chronischer Rückenschmerzen Dr. med. Alexander Ott Leitender Arzt Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin Administrativer Leiter Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen

Upload: nguyencong

Post on 09-Apr-2019

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Therapie chronischer

Rückenschmerzen

Dr. med. Alexander Ott Leitender Arzt

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Administrativer Leiter Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Quelle: Pain in Europe - Schweiz –NFO

World Group: Uwe Freisens

Schmerz – Ein häufiges Problem?

Einleitung

Therapie chronischer Rückenschmerzen

3

Ermittelte volkswirtschaftliche Kosten für chronische Schmerzen in der

Schweiz per 01. Januar 2007:

4,3 – 5,8 Milliarden CHF

Vergleichszahlen:

Kosten von Asthmaerkrankungen (1997): 1,25 Milliarden CHF

Kosten von Osteoporose: 1,3 Milliarden CHF

Volkswirtschaftliche Kosten

Oggier W, Schweizerisches Ärzteblatt (2007); 88:29/30

Einleitung

Therapie chronischer Rückenschmerzen

• 80% 1x jährlich – mehrmals wöchentlich Rückenschmerzen = 4,6 Mio

• 4,1 Mio sind in ihrer Arbeit beeinträchtigt, jeder 7. davon stark

• Volkswirtschaftlicher Schaden liegt im Milliardenbereich

• Ca. 10 Mio Ausfalltage / Jahr wegen Rückenschmerzen

• Jeder 4. Patient leidet an chronischen Rückenschmerzen

• Meist multifaktorielle Ursachen – ¼ der Betroffenen gibt

Stress/Sorgen/Probleme als Ursache an

Rückenschmerzen in der CH – Ein häufiges Problem?

Rückenreport Schweiz 2011, Rheuma Liga

• Ca. 85% sind unspezifische Rückenschmerzen

Einleitung

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Unspezifische Rückenschmerzen

• Schmerzen unterhalb Rippenbogen oberhalb Gesässfalte

• Fehlende Hinweise auf spezifische Ursachen („red flags“)

• Akute Kreuzschmerzen (< 6 Wochen)

• Subakute Schmerzepisoden (> 6 Wochen)

• Chronische oder chronisch rez. Kreuzschmerzen (> 12 Wochen)

• Möglicherweise variierende Schmerzintensität

• Möglicherweise weitere Begleitbeschwerden

NVL Kreuzschmerz August 2013

Einleitung

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Rückenschmerzen - Diagnostik

• Sorgfältige Anamnese

• Gründliche körperliche Untersuchung

• Vermeidung der Durchführung unnötiger apparativer bildgebender

Verfahren

• Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen und Fixierung des

Patienten auf pseudokausale pathologische Veränderungen

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

«Red flags»

Fraktur: Trauma, Osteoporose, Steroidtherapie, ...

Tumor: Höheres Alter, Anamnese, B-Symptomatik, ...

Infektion: Allgemeine Symptome: Fieber, reduzierter AZ,

i.v. – Drogen, Immunsuppression, vorangegangene

OP/Infiltration, ...

Radikulopathie / Neuropathien:

Radikuläre Schmerzen mit Hypästhesien,

Parästhesien, Schwächen, Lähmungen,...

Kaudasymptomatik: Blasen- / Mastdarmstörungen,

Parästhesien perianal...

Zunehmende neurolog. Defizite, ....

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

«Yellow flags» - Chronifizierung

Starke Evidenz: Depressivität, Distress (neg. Stress),

schmerzbezogene Kognition

(Katastrophisieren, Hilflosigkeit, Angst-

Vermeidungsverhalten, ...)

Moderate Evidenz: Schmerzbezogene Kognition (Gedanken

unterdrücken), überaktives Schmerzverhalten

(beharrliche Achtsamkeit),

Somatisierungstendenz, ...

Begrenzte Evidenz: Persönlichkeitsmerkmale

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Chronischer Schmerz mit konsekutiver Beeinträchtigung auf

somatischer, psychischer und sozialer Ebene.

Somatisch: Ausbreitung der schmerzhaften

Areale, Veränderung der Schmerzqualität,

Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung

Psychisch: Störung der Befindlichkeit, der Stimmung und

des Denkens – überwiegend

schmerzbezogenes Verhalten

Sozial: Sozialer Rückzug und Beeinträchtigung der

Arbeitsfähigkeit

Chronifizierte Schmerzen

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Chronifizierungsstadien n. Gerbershagen Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Chronifizierungsstadien n. Gerbershagen Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

«Blue flags» - berufliche Faktoren

• Körperliche Schwerarbeit

• Monotone Körperhaltungen

• Vibrationsexposition

• Geringe berufliche Qualifikation

• Berufliche Unzufriedenheit

• Arbeitsplatzverlust

• Kränkungen am Arbeitsplatz, Mobbing

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/02/dos/04/03.html

«Blue flags» - berufliche Faktoren

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Iatrogene Faktoren

• Mangelnde Beachtung der multifaktoriellen Genese

• Überbewertung somatischer/bildgebender Befunde bei

unspezifischen Schmerzen

• Lange, schwer begründbare Krankschreibungen

• Förderung passiver Therapiekonzepte (Massagen, ...)

• Übertriebener Einsatz diagnostischer Massnahmen

• Nicht indizierte / unreflektierte Infiltrationen / Operationen

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Schmerz - Definition

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis,

das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebsschädigung

einhergeht oder so beschrieben wird, als wäre eine solche

Gewebsschädigung die Ursache.“

... . Die Empfindung Schmerz wird als komplexe

Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und

sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales

Schmerzkonzept) ....

IASP

(International Association for the Study of Pain)

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Bildgebende Verfahren

16

Grundsätzlich: Liegen Hinweise auf «Red flags» vor, müssen

entsprechende Labor- und bildgebende Untersuchungen durchgeführt

werden, ggf. mit Zuweisung zu anderen Fachdisziplinen

Empfehlungen:

Akuter Rückenschmerz: keine Bildgebung, kein Labor

Subakuter Rückenschmerz : einmalige Bildgebung

(> 6 Wochen)

Chronische Rückenschmerzen: einmalige Bildgebung nach Ausschluss

(> 12 Wochen) psychosoz. Chronifizierungsfaktoren

Bei Vorliegen psy. Chronifizierungs-

faktoren nur bei klinischem Anhalt für

Organpathologie

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Weitere Untersuchungen

17

• Messung der Leistungsfähigkeit / Leistungseinschränkung

• Bestimmung des Chronifizierungsgrades (Mainzer Stadienmodell)

• Deutscher Schmerzfragebogen

• Anteil neuropathische Schmerzkomponente

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Schmerz – Fragebogen - DSF

18

• Vorab-Screening neu angemeldeter Patienten mit

chronischen Schmerzen

• Informationsbasis für die erweiterte ärztliche und

psychologische Anamnese

• Datenbasis für spätere Verlaufsuntersuchungen (follow-up)

• Grundlage einer internen und externen Qualitätssicherung

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Schmerz – Fragebogen – Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Steigerwald I et.al. Curr Med Res Opin 2012; 28(6): 911-936

Score 0-12 Score 13-18 Score 19-38

negativ unklar positiv

10 11 12 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 18 17 16 15 14 13 19 38 23 22 21 20 27 26 25 24 31 30 29 28 35 34 33 32 37 36

49 41

85

0

20

40

60

80

100

negativ unklar positiv

N=175

Schmerz – Fragebogen – Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

• Kribbeln

• Brennen

• einschießender Schmerz

• lancierender Schmerz

• elektrisierender Schmerz

• ausstrahlender Schmerz

• schmerzhafte Kälte

• ringartige Schmerzen

• Ameisenlaufen

Neuropathische Schmerzen

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Neuropathische Schmerzen

Relevanz:

Diagnose:

Differenzierung spezifisch – unspezifischer Rückenschmerz

Therapie:

Medikamentenwahl: Antiepileptika, Antidepressiva, Opioid

Diagnose

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Therapie - Grundsätze

• symptomatisch: medikamentös – nichtmedikamentös

• Aktivierung – Erkennen von Chronifizierungsrisiken

• Möglichst früh multi- und interdisziplinäre Behandlungskonzepte in

Betracht ziehen

• Orientierung der Therapie an Schmerzen und Funktionsstatus. Patient

aktiv einbinden

• Medikamentöse Therapie zur Unterstützung der Nichtmedikamentösen

(kann zur Umsetzung der aktivierenden Massnahmen erforderlich

sein)

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Nichtmedikamentöse Therapien

Chron. unspez. Rüsckenschmerzen Empfehlungsgrad

Verhaltenstherapie ++

Bewegungstherapie ++

Patientenedukation ++

Rückenschule (biopsychosoz. Ansatz) +

Ergotherapie +

Progressive Muskelentspannung +

Akupunktur/Massagen/Manipulation (kann)

TENS -

Mod. nach NVL Kreuzschmerz August 2013

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Medikamentöse Therapien

Chron. unspez. Rüsckenschmerzen Empfehlungsgrad

Paracetamol (kann)

tNSAR +

Cox – 2 - Hemmer (kann)

Muskelrelaxantien (kann)

Opioide (kann)

Antidepressiva (kann)

Antiepileptika -

Die medikamentöse Therapie steht nicht im Vordergrund!

Mod. nach NVL Kreuzschmerz August 2013

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Medikamentöse Therapien

• Indikation für Opioide bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika wie

Paracetamol, tNSAR

• Reevaluation: akut nach spätestens vier Wochen, chronisch

nach spätestens drei Monaten, ohne gewünschte Schmerzlinderung/

Funktionsverbesserung ist Fortsetzung der Opioidtherapie

kontraindiziert

• kein Einsatz transdermaler Opioide bei akutem/subakutem

Kreuzschmerz

• vorzugsweise Opioide mit langsamem Wirkungseintritt, Gabe

nach festem Zeitschema (Statement)

• Starke Opioide möglichst nur im Rahmen einer multimodalen

Therapie

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Multimodale Schmerztherapie

«Gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der

Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende

Behandlung von Patienten mit chronifizierten

Schmerzsyndromen, in die verschiedene somatische,

körperlich übende, psychologisch übende und

psychotherapeutische Verfahren nach einem

vorgegebenen Behandlungsplan mit identischem, unter

den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel

eingebunden sind»

Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR et al (2009), Schmerz 23:112-120

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Multimodale Schmerztherapie

Effektive multimodale Schmerztherapie stellt hohe

Anforderungen an die Qualität der Prozesse und an die

strukturellen Voraussetzungen der Institution.

Die sinnvolle Vernetzung und die Integration der Module /

Therapiebausteine zu einem Gesamtkonzept ist das

Entscheidende.

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Interprofessionelle Zusammenarbeit

Zusammenarbeit mehrerer

Gesundheitsfachpersonen mit

unterschiedlichem beruflichem

Hintergrund mit dem Ziel,

Patientinnen und Patienten und

deren Angehörigen bestmögliche

Versorgungsqualität zu bieten

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Gruppentherapien - Beispiele

ISP – Interdisziplinäres Schmerzprogramm: Den Schmerz zu akzeptieren und

trotzdem wieder in einen möglichst normalen Alltag zu finden, ist Ziel des ambulanten

Programmes. Dabei geht es in erster Linie um «Hilfe zur Selbsthilfe».

ACTIVE – steht für Aktivität, Coping, Training, Information, Verhaltenstherapie,

Entspannung - mit dem Ziel, die Angst vor den Schmerzen abzubauen, wieder

Freude an der Bewegung zu finden und die Aktivität im körperlichen und

psychosozialen Bereich zu steigern.

Wasser Gruppe – Aktivierungs-Programm im warmen Wasser; Erleichterung von

Bewegungen durch den Wasserauftrieb und Kräftigung gegen den

Wasserwiderstand.

Psychodynamische Gruppe – ca. sechs monatige Therapie mit einer Informations-

und Motivationsphase, einer Arbeitsphase in der die Patienten bestimmte

Verhaltensweisen ausprobieren und das Erlernte resp. Erlebte in einem Schmerz-

und Emotionstagebuch festhalten. In der Transferphase erfolgt die Integration des

Erarbeiteten in den Lebensalltag.

Selbsthilfegruppe (mit Edukation) – Gegenseitige Motivation und Zielsetzung

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Schmerzboard 2012, Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen

Therapie

Therapie chronischer Rückenschmerzen

• Förderung eines adäquaten

biopsychosozialen Krankheitsverständnisses

• Favorisierung aktivierender Massnahmen /

Vermeidung passiver Massnahmen

Zusammenfassung - Rückenschmerzen

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Zusammenfassung - Rückenschmerzen

• Frühzeitig multimodale Therapieansätze

erwägen unter Einbindung

psychotherapeutischer Kompetenz

• Ein Grossteil haben einen neuropathischen

Schmerzanteil

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Ziel der Behandlung unspezifischer

Rückenschmerzen:

Überleitung der Therapieinhalte in

selbstdurchgeführte Aktivitäten

„Take home“ - Rückenschmerzen

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Herzlichen Dank für

Ihre Aufmerksamkeit

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Frau, Jahrgang 1958

24.11.2006 24.12.2010

01.01.2007 01.01.2008 01.01.2009 01.01.2010

24.11.200630.11.200605.12.200608.12.200612.12.200612.12.2006

Beschreibung des Meilensteins

08.12.2006

Beschreibung des Meilensteins

13.12.2006

Beschreibung des Meilensteins

10.01.2007

Beschreibung des Meilensteins

18.01.2007

Beschreibung des Meilensteins

06.01.2007

Beschreibung des Meilensteins

11.03.2007

Beschreibung des Meilensteins

01.03.2007

Beschreibung des Meilensteins

03.05.2007

Beschreibung des Meilensteins

17.05.2007

Beschreibung des Meilensteins

07.06.2010

Beschreibung des Meilensteins

08.07.2010

Beschreibung des Meilensteins

13.07.2010

Beschreibung des Meilensteins

14.09.2010

Beschreibung des Meilensteins

23.09.2010

Beschreibung des Meilensteins

05.10.2010

Beschreibung des Meilensteins

05.10.2010

Beschreibung des Meilensteins

22.11.2010

Beschreibung des Meilensteins

23.11.2010

Beschreibung des Meilensteins

08.12.2010

Beschreibung des Meilensteins

13.12.2010

Beschreibung des Meilensteins

17.12.2010

Beschreibung des Meilensteins

24.12.2010

Beschreibung des Meilensteins

Phase 1 Phase 2 Phase 3

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Red flags: Radikuläre Schmerzen, passende

Bildgebung

Yellow flags: Psychosoziale Belastungssituation:

Distanz zum Ehepartner, unerfüllter

Kinderwunsch, anamnestisch

depressive Phasen, Unzufriedenheit

mit bisheriger Behandlung,

„möchte die Ursache ihrer

Schmerzen wissen“

Blue flags: keine, Hausfrau (wohlhabende

Familie)

Frau, Jahrgang 1958

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Phase 1

23.10.06

29.11.06

24.11.06 BV-gesteuerte transforaminale peridurale Infiltration der Wurzel L5 links

07.01.07 BV-gesteuerte Infiltration der lumbalen Facettengelenke links

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Phase 1

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Das WHO-

Stufenschema

Phase 1

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Phase 2

6 Operationen an der LWS

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Phase 2

Therapie chronischer Rückenschmerzen

MRI: 28.02.08

MRI: 19.08.09

Phase 3

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Phase 3

08.01.10 24.11.06

Therapie chronischer Rückenschmerzen

MRI: 22.09.10

CT-Myelographie:

10.12.10

Therapie chronischer Rückenschmerzen

15.08.2007 HWS ap und Funktionsaufnahmen

MRI cervical

06.09.2007 LWS ap/seitlich

15.09.2007 LWS an/seitlich

23.10.2007 LWS ap/seitlich

28.02.2008 MRI LWS

Funktionsaufnahmen LWS

01.04.2008 LWS ap/seitlich und Funktionsaufnahmen

03.04.2008 Lumbale Myelographie

10.10.2008 Lumbale Funktions-Myelographie

Myelo-CT

19.08.2009 MRI LWS

07.09.2009 Lumbale Funktions-Myelographie

Myelo-CT

01.12.2009 LWS Funktionsaufnahmen

MRI LWS

22.12.2009 Funktionsmyelographie

Myelo-CT

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Herzlichen Dank für

Ihre Aufmerksamkeit

Therapie chronischer Rückenschmerzen

Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen

Einleitung

Therapie chronischer Rückenschmerzen

• Eröffnung September 2011

• Ca. 30 Mitarbeiter

• 150 – 200 stationäre Konsultationen pro Monat

• 40 – 60 neue Anmeldungen pro Monat

• 350 - 450 ambulante Konsultationen pro Monat

• Ca. 400 – 500 Infiltrationen pro Jahr

Schmerzzentrum KSSG

Einleitung