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ISSN 1727-0669

Krause & Pachernegg GmbHVer lag für Mediz in und Wir tschaf tA-3003 Gab l i t z

Verlagspostamt: 3002 PurkersdorfErscheinungsort : 3003 Gabl i tz

Therapie der IPP - Ist

das Messer besser?

Breuer G

Blickpunkt der Mann 2009; 7 (1)

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Therapie der IPP

Therapie der IPP – Ist das Messer besser?G. Breuer

Aus der Klinik für Urologie und Urologie, Krankenhaus Düren gem. GmbH

Korrespondenzadresse: OA Dr. Guido Breuer, Abteilung für UrologischeOnkologie, Klinik für Urologie und Kinderurologie, D-52351 Düren, Roonstraße 30;E-Mail: guido.breuer@krankenhaus-dueren.de

Einleitung

1743 beschrieb der französische Chirurg Francois de LaPeyronieerstmals im Rahmen einer wissenschaftlichen Arbeit Schwell-körperdeviationen, die Erektion und Ejakulation negativ be-einflussten. Unter der seither auch als „Peyronie’s disease“ be-kannten Induratio penis plastica (IPP) versteht man heute eineerworbene Penisdeviation während der Erektion, die in der Re-gel mit einer palpablen Induration (Plaque) einhergeht. Sowohlschmerzhafte als auch schmerzlose Verläufe sind bekannt.

Die IPP wird zum Formenkreis der Fibromatosen gezählt. Sietritt vorwiegend um das 5. Lebensjahrzehnt mit einer Häufig-keit von über 3 % auf [1]. Sie ist klinisch oftmals vergesell-schaftet mit weiteren Erkrankungen wie dem Diabetes melli-tus, Morbus (M) Dupuytren, M. Ledderhose oder Gicht, trittaber auch nach urologischen endoskopischen Manipulationenauf. Ferner beobachtet man eine familiäre Häufung. Ein ein-heitlicher klinischer Verlauf existiert nicht. In bis zu 13 % derFälle ist eine Spontanremission beschrieben worden. In derSumme sind 50 % konstant oder rückläufig [2]. Eine per-sistierende Erkrankung kann immer dann angenommen wer-den, wenn der Patient bei der Erstvorstellung bereits einen ihmseit 2 Jahren oder länger bekannten Erkrankungsverlauf schil-dert. Sind Komorbiditäten wie die zuvor genannten vergesell-schaftet, ist ebenfalls eine Spontanremission nicht wahrschein-lich.

Ätiopathologisch scheinen Mikrotraumata ein wesentlicherAuslöser der Erkrankung zu sein [3]. Daraus resultierende

Kurzfassung: Die Induratio penis plastica (IPP),auch als M. de LaPeyronie bekannt, ist eine erwor-bene Erkrankung des fibromatösen Formenkreises.Klinisch imponiert sie als derber Plaque der dorsa-len penilen Tunica albuginea. Es kommt zur Deviati-on des Penisschaftes während der Erektion, sokann die Kohabitation vollständig verhindert wer-den. Die IPP verläuft in einer Früh- und einer Spät-phase. Sind in der Frühphase noch die medika-mentöse Therapieoption (Kalium-Paraminobenzoat,Potaba®) sowie die extrakorporale Stoßwellen-therapie (ESWT) möglich, um die Deviationspro-gression und die Schmerzhaftigkeit positiv zu be-einflussen, ist die Spätphase durch einen fixierten,zumeist kalzifizierten Plaque gekennzeichnet. Esstehen in diesem Stadium zur symptomatischenTherapie lediglich operative Therapien zur Verfü-gung, die in der überwiegenden Anzahl zur Verkür-zung des Penisschaftes führen und in der Regelnicht-resorbierbares Nahtmaterial einbringen (z. B.OP nach Schroeder/Essed, OP nach Nesbith). Alter-nativen mit Inzision/Teilresektion des Plaques mit

zum Teil umfangreicher Transplantatchirurgie (z. B.Venen-Patch) sind aufwendig und komplikations-reich.

Die hier vorgestellte komplette Exzision des do-kumentierten Plaques und nachfolgende Defekt-deckung durch ein Kollagenvlies (TachoSil®), dasmit einer Thrombin- und Fibrinogenkomponentebeschichtet ist, stellt ein Verfahren dar, daskomplikationsarm die weitestgehende Vermei-dung der Schaftverkürzung, das zeiteffektive De-cken des Gewebsdefekts sowie die Kombinationvon Blutstillung und druckstabilem Tunikaersatz insich vereint.

Abstract: Peyronie’s disease, or induratio penisplastica (IPP), refers to acquired penile deformitiespresenting with durable induration, the so-calledplaque, and penile curvature during erection. Often,vaginal penetration is impossible. Symptoms of Pey-ronie’s disease can be subdivided into an early and alate phase. Therapeutic options in the early phaseare potassium aminobenzoate (Potaba®) – espe-

cially in the case of pain and curvature without calci-fication – and extracorporeal shock-wave therapy inthe case of pain and curvature with plaque calcifica-tion. Surgery represents the standard of care for pa-tients in the late phase of the disease, usually result-ing in penile shortening. In addition, during the op-eration non-resorbable sutures are used and remainin the corpora as a possible scarification-inducingmaterial. Alternative surgical procedures using amore or less wide incision of the plaque with tunicalgrafting (autologous or synthetic) met with varyingresults.

The study presented here will introduce a kind ofprocedure which allows a complete plaque exci-sion in order to lengthen the penis. Using a specialcollagen graft mixed with thrombin and fibrinogen(TachoSil®) it is possible to avoid penile shortening,bleeding, herniation and time-consuming proce-dures. In addition, the complication rate does notexceed the one of standard procedures in the handof well-experienced surgeons. Blickpunkt DERMANN 2009; 7 (1): 6–9.

Blutungen an der Insertion des Septums der Corpora am inne-ren Anteil der zirkulär verlaufenden Schicht der Tunica albu-ginea stellen vermutlich den Startschuss dar, dem sich einepathologische Kaskade in der lokalen Wundheilung an-schließt [3, 4]. Neben pathologischen Fibrinablagerungen [5]findet man histopathologisch in den beschriebenen Plaqueszudem Bindegewebe mit verminderten und unvollständigenElastinfasern. Perivaskuläre Rundzelleninfiltrate sowie derüberexpressionierte Wachstumsfaktor- (Transforming growthfactor-, TGF-) β1 stellen weitere Veränderungen dar, die sichin weiteren Studien zur Erforschung der Ätiologie der IPPfanden [6]. Insbesondere die Ausbildung eines Circulus vitiosusmit Bildung der Matrixproteine, Expression des TGF-β1,Verstärkung der inflammatorischen Mediatoren, Ausbildungeiner Matrix aus vermehrten aber unorganisierten Kollagen-fasern führen zum Elastizitätsverlust der Tunica.

Aus dem zunehmenden Verständnis der einzelnen Stufen derEntwicklung der Erkrankung lassen sich nun stadiengerechteTherapiemodalitäten ableiten [7]. Hierzu kann die IPP in eineFrüh- und eine Spätphase eingeteilt werden. Werden bei dersogenannten Frühphase typischerweise neben einer beginnen-den Knoten- oder Plaquebildung eine schmerzhafte Erektionund eine mehr oder weniger ausgeprägte Deviation bei derErektion beschrieben, so ist bei der Spätphase eine vollständi-ge Induration oder sogar eine Kalzifikation des Dorsum peniszu verifizieren, die mit einer fixierten Deviation bis hin zurUhrglaskonstriktion einhergeht und gemeinsam mit der auf-tretenden erektilen Dysfunktion die typische Trias bildet.

Die Frühphase stellt die Domäne der medikamentösen Thera-pie dar. Unter den zahlreichen medikamentösen Therapie-optionen zeigt lediglich Kalium-Paraminobenzoat (Potaba®)im Rahmen einer doppelblinden placebokontrollierten Studieobjektivierbaren signifikanten therapeutischen Nutzen in Be-

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zug auf die Plaquegröße und Progression der Deviation [8].Weitere systemische Medikationen wie z. B. Colchicin, Vita-min E, Tamoxifen oder L-Carnitin wurden zumeist in einzel-nen, mäßig strukturierten Studien oder in Form von Einzel-fallbeobachtungen als effektiv beschrieben, hielten aber unterkontrollierten Studienbedingungen den initial beschriebenenErgebnissen nicht stand [7, 9]. Auch intraläsionale Therapien(Verapamil, Steroide, Interferone) sind im Kontrast zu ihrerweiten Verbreitung und Akzeptanz unter kontrollierten Be-dingungen als nicht wirksam zu beschreiben. Reproduzier-bare Ergebnisse in überzeugender Qualität sind nicht zu erlan-gen. Unter den topischen Therapien (verschiedene Arten vonSalben, Radiatio, EMDA) stellt die extrakorporale Stoßwel-lentherapie (ESWT) insbesondere zur Schmerzreduktion inder Frühphase eine gute Alternative zur medikamentösenTherapie dar [10]. Bei bereits fixierter Kurvatur sind mit kon-servativen Therapieansätzen keine Effekte mehr zu erwarten.Ist die Erkrankung seit 6–12 Monaten stabil und ohne Anzei-chen einer Progression, so ist die Operation die einzige, wennauch nicht kausale, erfolgversprechende Therapieoption.

Hier haben zum Beispiel die Operation nach Nesbith (Exzisi-on einer Tunicaellipse und Plikation der Gegenseite) und de-ren Modifikationen sowie die Operation nach Schroeder/Essed (Plikation ohne Exzision) weite Verbreitung gefunden.Diesen Verfahren gemeinsam ist das Risiko zuweilen deutli-cher peniler Verkürzung durch die Plikation der dem Plaquegegenüberliegenden „längeren“ Penisseite.

Im Gegensatz zu diesen wird hier nun ein Verfahren vorge-stellt, das als Prinzip die komplette Plaqueresektion und damitkonsekutiv die penile Verlängerung als Grundsatz hat. Es sollhierbei zur Deckung des entstehenden Defekts nicht, wiebereits in der Vergangenheit erfolgt, ein autologes Transplan-tat (Tunica vaginalis, Venenpatch, o. ä.) oder ein Spender-transplantat (Pericard, Dermis) verwendet werden, sondernein kommerziell erhältliches Kollagenvlies (TachoSil®), das,mit Thrombin und Fibrinogen beschichtet, gleichermaßen so-wohl zur Blutstillung als auch zur druckstabilen Deckung(durch wabenförmigen Aufbau) dient.

Patienten und Methode

31 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Hierbeimusste eine Reihe von Einschlusskriterien erfüllt werden. Vonessenzieller Wichtigkeit war eine fehlende klinische Progressi-

on der IPP für mindestens 6 Monate. Neben einer sonogra-phisch nachgewiesenen Plaquebildung mit Kalzifikation zähl-ten zu den Einschlusskriterien weiterhin eine Deviation vonmindesten 45°, bereits mindestens eine erfolgte konservativeTherapie, die nicht den gewünschten Erfolg gebracht hatte, dieUnfähigkeit zur oder große Schwierigkeiten bei der Kohabitati-on, sowie eine schriftliche Einverständniserklärung nach aus-führlicher Aufklärung über das geplante Procedere. BesondererWert wurde dabei auf die Erläuterung der speziellen Situationgelegt, nämlich dass das chirurgische Vorgehen keine Kausal-therapie darstellt. Auch die möglichen Nebenwirkungen undKomplikationen wie eventuelle Penisverkürzung und Zunahmeoder Beginn einer erektilen Dysfunktion wurden entsprechendausführlich erläutert.

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 51 Jahre. Bei ei-ner präoperativ durchschnittlichen Deviation von 65° wurdebei allen Patienten intraoperativ eine Begradigung erreicht.Hierzu wurde zunächst eine zirkuläre Inzision des Penis-schaftes unterhalb des Sulcus coronarius durchgeführt. EineRoutinezirkumzision erfolgte im Falle eines noch vorhande-nen Präputiums nicht. Dann wurde zur Penisbasis hin dieTunica albuginea freigelegt. Dabei wurde subtil das gesamteneurovaskuläre Bündel von weit lateral her freipräpariert undangezügelt. Der weit nach lateral hin lokalisierte Beginn derPräparation erleichtert die subtile Freilegung des Bündels, dahier die entsprechenden Schichten noch wesentlich einfachergefunden werden als später im Zentrum des Plaquegesche-hens (Abb. 1). Die Plaque wurde mittels Palpation und arti-fizieller Erektion identifiziert und ihre Ränder markiert.Sodann erfolgte die komplette Exzision. Hierbei betrug diedurchschnittliche Größe ca. 8 cm2 (Abb. 2, 3). Der entstandeneDefekt wurde mit einem Kollagenvlies (TachoSil®), das mitThrombin und Fibrinogen beschichtet ist, gedeckt. Hierbeiwurde darauf geachtet, dass das Vlies die Defektgrenzen umjeweils einige Millimeter überragte, um eine suffiziente De-ckung zur Vermeidung einer späteren Dehiszenz zu erreichen(Abb. 4). Eine zusätzliche Fixation des Vlies durch Nähte istnicht erforderlich. Mit einer in Kochsalzlösung getränktenKompresse wurde über 5–10 min. das Vlies auf den Defektgepresst. Hiernach wurde das neurovaskuläre Bündel freige-geben. Aufgrund der bereits rasch eintretenden Druckstabi-lität des Kollagenvlies wurde eine neuerliche artifizielle Erek-tion – unter geringer zusätzlicher manueller Sicherung – aus-gelöst und das operative Ergebnis kontrolliert.

Abbildung 2: Scharfes Herausschneiden des Plaques mit darunter zur Darstellungkommendem Schwellkörpergewebe.

Abbildung 1: Weit lateral beginnende Präparation des neurovaskulären Bündels.

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In allen Fällen wurde auf die zusätzliche Plikation der korres-pondierenden, initial konvexen Seite verzichtet. Somit wurdeeiner Verkürzung des Penisschaftes entgegengewirkt. Diesubkutane Schicht wurde refixiert und die zirkuläre Inzisionsubkoronar verschlossen. Ein Kompressionsverband mittelsKompressen und TG-Schlauch beendete den Eingriff.

Ergebnisse

31 Patienten mit klinisch und sonographisch nachgewiesenerIPP, deren klinischer Progress seit mehr als 6 Monaten zumStillstand gekommen war, gelangten nach Erfüllung der Ein-schlusskriterien zur Operation. Bei einer durchschnittlichenDeviation von 65° konnte intraoperativ in allen Fällen eineBegradigung erreicht werden. Postoperativ erfolgte ein medi-anes Follow-up von 32,5 Monaten. In keinem der genanntenFälle wurde ein Hämatom beobachtet. Auch eine Aneurysma-bildung trat nicht auf.

Postoperative Interventionen wegen Blutungen oder Wund-dehiszenzen mussten nicht durchgeführt werden. Drei der 31(ca. 10 %) Patienten beschrieben Sensibilitätsstörungen derGlans. Diese führten in keinem Fall zur erektilen Dysfunktionund wurden lediglich als „geringgradig störend“ empfunden.Bei 4 (13 %) der operierten Patienten traten Rezidivkurvaturenauf. Diese traten, sonographisch gesichert, in allen Fällen anzum Ersteingriff verschiedenen Stellen auf. Eine „de novo“erektile Dysfunktion trat in keinem Fall auf. 24 der 31 Patienten(80 %) äußerten sich in der subjektiven Einschätzung desoperativen Resultates als „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“.

Diskussion

Die IPP ist eine zum Formenkreis der Fibromatosen zählendeErkrankung. Sie lässt sich bei interindividuell stark unter-schiedlichen klinischen Verläufen nur schwierig in ihrem Ver-lauf vorhersagen. In einem großen Teil der progredienten Ver-läufe kommt es schließlich zur kalzifizierenden Plaquebil-dung des dorsalen Penisanteils mit konsekutiver Verkürzungund Deviation. Hierdurch wird die Kohabitationsfähigkeitstark beeinträchtigt oder gar unmöglich. Verläufe mit kom-pletter erektiler Dysfunktion sind zu beobachten.

Da eine kausale Therapie nicht existiert und sich nur in derFrühphase mit der medikamentösen Therapie mittels Kalium-Paraminobenzoat bzw. ESWT reproduzierbar positive Effekteauf Schmerzempfinden und Deviationsprogression erreichenlassen, die Patienten aber in nahezu allen Fällen einen sehrhohen Leidensdruck beklagen, sind operative Vorgehens-weisen zur Verbesserung der Lebensqualität indiziert. Hierbeiist das Hauptaugenmerk auf die ausführliche Aufklärung die-ser speziellen Situation zu legen. In bis zu ca. 13 % der Fällesind Spontanremissionen beschrieben worden; bereits einUmstand, der eine zu rasche invasive Therapie verbietet. Wei-terhin muss darauf hingewiesen werden, dass jegliche operati-ve Intervention erst dann erfolgen sollte, wenn eine Phase desKrankheitsstillstandes von mindestens 6 Monaten angenom-men werden kann. Hiermit soll vermieden werden, dass beinoch aktivem entzündlichem Stadium durch Traumatisierungdes erkrankten Areals eine Exazerbation verursacht wird.Wird diesen Umständen ausreichend Rechnung getragen, sostellt das oben beschriebene Operationsverfahren ein für denPatienten suffizientes Vorgehen dar.

Die postoperativen Ergebnisse sind als gut bis sehr gut zu be-werten. In allen Fällen konnte die intraoperative Kontrolleeine Begradigung der Deviation sichern. Keiner der Patientenmusste von einer postoperativ neu aufgetretenen erektilenDysfunktion berichten. 80 % der Patienten sind mit dem ope-rativen Erfolg „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“.

Hierbei kann zudem von einem – wenn auch operativ sehranspruchsvollen – komplikationsarmen Verfahren gespro-chen werden. Revisionseingriffe waren nicht erforderlich,funktionelle Defizite wie persistierende Deviation oder Aneurys-mabildung traten nicht auf. Die vom Patienten am meisten be-fürchtete potenzielle Komplikation der postinterventionellenPenisverkürzung kann weitestgehend vermieden werden.Lediglich ein Patient berichtete über eine solche und gab,ohne dem Autor die Möglichkeit einer objektivierenden Kon-trolle zu erlauben, mit einer Verkürzung von 5 cm (!) einedoch erstaunliche Abweichung zu den übrigen Patienten an.Da weder eine intraoperative Sondersituation noch eine deransonsten häufig anzutreffenden Komorbiditäten vorlag undder Patient noch während des stationären Aufenthalts seiner

Abbildung 3: Nach Plaque-Exzision entstandener Defekt. Zentral: freiliegendesSchwellkörpergewebe, oberer Bildrand („blau“): angezügeltes neurovaskuläres Bündel.

Abbildung 4: Kollagenvlies (TachoSil®) in situ mit aufliegendem neurovaskuläremBündel.

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Hoffnung Ausdruck verlieh, seine Partnerschaft möge sichdurch diesen Eingriff wieder festigen, dies jedoch nicht ge-schah, muss eine Klärung dieses Befundes leider ausbleiben;er erscheint zumindest im Vergleich zu den übrigen Ergebnis-sen „ungewöhnlich“.

Relevanz für die Praxis

Die IPP ist eine erworbene Deviation während der Erekti-on und ist in ihrer Häufigkeit bei einer Inzidenz von > 3 %oftmals weit unterschätzt. Aus Schamgefühl wird vonPatientenseite sehr selten ohne gezielte Nachfrage dar-über berichtet. Bei Männern mittleren Alters und gleich-zeitig bestehender eventueller Komorbidität (z. B. Diabe-tes mellitus, M. Dupuytren, Gicht) sollte hier einegezielte Anamnese erfolgen. Neben den in etwa 13 %spontan rückläufigen Fällen einer IPP verläuft sie in einerFrüh- und einer Spätphase. In der Frühphase können Ka-lium-Paraminobenzoat und die ESWT therapeutischenNutzen bezüglich Schmerzhaftigkeit und Deviations-progression bieten. Im Stadium der Kalzifikation – siche-res Zeichen der Spätphase – hilft lediglich ein operativesVerfahren wie das hier vorgestellte zur symptomatischenTherapie. Erhebliche Verbesserung der Lebensqualitätund Reduktion des oftmals deutlichen Leidensdrucks derPatienten kann mit diesem komplikationsarmen Vorge-hen erreicht werden. Da es sich nicht um ein kausalesVorgehen handelt, liegt hier besondere Wichtigkeit imAufklärungsgespräch mit dem Patienten.

Dr. med. Guido Breuer

Geboren 1967. 1988–1994 Studium Human-medizin an der RWTH Aachen, Dissertation zu„Topische Therapie der allergischen Rhinitis“.Ab 1995 an der Klinik für Urologie und Kinder-urologie des Krankenhauses Düren. 2000 Fach-arzt und Oberarzt, derzeit stellvertretender Chef-arzt. Sektionsleitung der Bereiche urologischeOnkologie, Brachytherapie und Pelvic floorsurgery.

Schwerpunkte: Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms, radi-kalchirurgische Therapie des Urothelkarzinoms der Blase (inkl. speziellerVerfahren der Harnableitung).

Literatur:

1. Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, BraunM, Reifenrath B, Engelmann U. The preva-lence of Peyronie’s disease: results of alarge survey. BJU Int 2001; 88: 727–30.

2. Gelbard MK, Dorey F, James K. Thenatural history of Peyronie’s disease.J Urol 1990; 144: 1376–9.

3. Devine CJ Jr, Somers KD, Jordan SG,Schlossberg SM. Proposal: trauma as acause of the Peyronie’s lesions. J Urol1997; 157: 285–90.

4. Jarow JP, Lowe FC. Penile trauma: anetiologic factor in Peyronie’s disease anderectile dysfunction. J Urol 1997; 158:1388–90.

5. Somers KD, Dawson DM. Fibrin deposi-tion in Peyronie’s disease plaques. J Urol1997; 157: 311–5.

6. El-Sakka AI, Hassoba HM, PillarisettyRJ, Lue TF. Peyronie’s disease is associ-ated with an increase in transforminggrowth factor-β protein expression.J Urol 1997; 158: 1391–4.7. Hauck EW, Weidner W. Francois de laPeyronie and the disease named afterhim. Lancet 2001; 357: 2049–51.8. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J.Potassium paraaminobenzoate (Potaba®)in the treatment of Peyronie’s disease: aprospective, placebo-controlled, randomiz-ed study. Eur Urol 2005; 47: 530–6.9. Hauck EW, Diemer T, Weidner W. Indu-ratio penis plastica. Urologe 2006; 45:243–59.10. Hauck EW, Müller UO, Bschleipfer T,Schmelz HU, Diemer T, Weidner W. Extra-corporal shock wave therapy for Peyronie’sdisease: exploratory meta-analysis ofclinical trials. J Urol 2004; 171: 740–5.

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