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TheThe nosocomialnosocomial sepsissepsis rapidrapid resposerespose systemsystem::
TheThe role of role of intraintra--hospital MET hospital MET teamsteams
Dr. Márcio Borges SáCoordinator of Multidisciplinary Sepsis UnitIntensive Care Medicine.Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Spain.
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..
INTRODUCCIÓN: Situaciones Críticas desde PALMA
Is it important Sepsis Team?
-- Management change
- Higher incidence- Higher incidence
- Higher mortality
PIMIS PROYECT
Is it important Sepsis Team?
-- Management Management processprocess
- Protocolos/Teams- Protocolos/Teams
- Our experience: Multidiciplinary SepsisUnit
PIMIS PROYECT
83,4
6670,7
5060708090
ORIGIN OF ACTIVATIONSORIGIN OF ACTIVATIONSComparativeComparative: Madrid, EU, HSLL: Madrid, EU, HSLL
Vincent, CCM, 2006, Esteban, CCM, 2007
15
1,610,3
23,721,6
7,8
01020304050
COM Nosoc UCI
Esteban Soap HSLL
“La mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes en los próximos 25 años
no va a venir del descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso mas efectivo de
“Hacia donde va la práctica clínica en la sepsis“
terapias, sino del uso mas efectivo de las ya existentes“
Pronovost P.J. Lancet 2004;363:1061-67
SEPSIS: SOAPSEPSIS: SOAPMORTALITY %MORTALITY %
Vincent et al, CCM, 2006;34.
TERAPIA INICIAL
TRATAMENTO SOPORTE
Controle foco
SEPSIS
TRATAMENTOSSEPSIS: PCA-r, EsteroidesNOVAS PERSPECTVAS
MULTIDISCIPLINAR
ATBATB
E
M
E
R
Internal Medicine Surgery
Traumatology
RadiologyMicrobiology
LABSeptic
Septic
Septic patientsR
G
E
N
C
E
TraumatologyOncology
HeamatologyGynaecology
FarmacySeptic
Septic
ICU
ESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE IESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE I
• Processo educacional (p.e. EDUSEPSIS)
• Desenvolvimento de Protocolos SG (Urg/UCI)
• Equipa de Urgencias e/ou UCI
• Equipa que atende o momento inicial da SG• Equipa que atende o momento inicial da SG
• “ mais uma atençao global, seguindo os pacientes depois da fase mais aguda (¿?)
• Introduçao do conceito Unidade de Sepsis (rescate pacientes com SG, p.e. com bacteriemia, detecçao precoce, antecipaçao)
ESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE IIESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE II
• Equipa com intensivistas
• Equipa com “ mais enfermeria
• Equipa multidisciplinar:
�Intensivistas�Intensivistas
�Médicos de Urgencias
�Internistas-infectólogos
�Otros especialistas
�Enfermeria
UN GRAN PROBLEMA: UNIFICAR CRITERIOSUN GRAN PROBLEMA: UNIFICAR CRITERIOS
SEPSIS MANAGEMENTSEPSIS MANAGEMENT
FEW
Nguyen et al, Ann Emerg Med. 2006.
FEWMINUTES
Early goal-directed therapy ((resuscitationresuscitation byby objetives)objetives)
Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368-77
EARLY-GOAL DIRECT THERAPY
35404550
30,5
46,5p=0,009
05
101520253035
Mortalidad
30,5
TP CV Rivers E, et al. NEJM. 2001
SEPSIS SEPSIS
Ferrer R. JAMA. 2008;299(19):2294-2303
Spanish Experience (Edu-Sepsis)
19Ferrer, JAMA, 2008
Ferrer et al, JAMA, 2008.
Comparacion de la reduccion del riesgo abbsoluto
SEPSIS INICIATIVES: EGDTSEPSIS INICIATIVES: EGDT
NºPREPts
(mort%)
POSTPts
(Mort%)p/OR/NNT
Trzeciak,USA, 06Trzeciak,USA, 06URGURG
38381616
(43,8)(43,8)2222
(18,2)(18,2)0,090,09; OR 0,4; OR 0,4
NNT=6NNT=6
Gaisky,USA, 06*Gaisky,USA, 06*URGURG
38382222(55)(55)
1616(25)(25)
0,10,1: 0R 0,27: 0R 0,27NNT=3NNT=3
Micek, USA; 06Micek, USA; 06URGURG
1201206060
(48,3)(48,3)6060(30)(30)
0,04; OR 0,460,04; OR 0,46NNT=6NNT=6
Stentom, CAN,06*Stentom, CAN,06*URGURG--UCIUCI
96965151(46,)(46,)
4545(23,2)(23,2)
0,01; OR 0,340,01; OR 0,34NNT=4NNT=4
GlobalGlobal 12981298671671(44,8)(44,8)
627627(24,5)(24,5)
RRR 45%;ARR 20,3%RRR 45%;ARR 20,3%
NNT=5NNT=5
Otero et al, Chest, 2006.
IMPACT OF BUNDLES IMPLEMENTATION IN THE FIRST 6 HOURS
4 BUNDLES
Gao et al, Crit Care; 2005; Micek, CCM, 2006; Shapiro, CCM, 2007.
SAVE 1 LIFE
SEPSIS MANEJO: MUSTSEPSIS MANEJO: MUST
Shapiro et al, CCM, 2006;34:2707Shapiro et al, CCM, 2006;34:2707--2713.2713.
SEPSIS SEPSIS
Prospective, 2 years, Emergence Dpt, 330 ptsProspective, 2 years, Emergence Dpt, 330 pts
SEPSIS SEPSIS
Nguyen. CRIT CARE MED, 2007.
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
Micek S et al, Crit Care Med. 2006, 34;2707Micek S et al, Crit Care Med. 2006, 34;2707--2713.2713.
SEPSIS MANAGEMENTSEPSIS MANAGEMENT
Variables Before After p
LOS (LOS (daysdays))MicekMicek CCM, 2006CCM, 2006 12,112,1±±9,29,2 8,98,9±±7,27,2 0,030,03
2828--day day MortalityMortality
Micek S et al, Crit Care Med. 2006.
* Shorr et al, Crit Care Med. 2007.
2828--day day MortalityMortality
MicekMicek, CCM, 2006, CCM, 200648,3%48,3% 30,0%30,0% 0,040,04
CostsCosts **ShorrShorr, CCM, 2007, CCM, 2007 $21,985$21,985 $16,103$16,103 0,0080,008
RECOMENDACIONES DEL MANEJO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INICIAL YDIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INICIAL Y
MULTIDISCIPLINARIO DE LA SEPSIS GRAVE EN EL AMBITO HOSPITALARIO
GTEI. SEMICYUC.07Leon C. Med Intensiva. 2007
Detección precoz y estratificación de pacientes con sepsis
¿Tiene historia de infección aguda?
¿Tiene el paciente dos o más signos o síntomas de infección? SRIS
si
si
Sepsis
Obtención de lactato
¿Hay evidencia de disfunción orgánica o hipo perfusión tisular durante la infección?
si
Hipoperfusión tisular presente*
Hipoperfusión tisular no presente
Sepsis
Sepsis Grave
Shock Séptico
si
Avisar Equipo de Sepsis
* TAS ≤ 90 mm Hg, TAM ≤ 65 mm Hg ó Lactato ≥ 3 mmol/l
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA: ANÁLISIS UNIVARIABLE
GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA: ANÁLISIS MULTIVARIABL E
GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.
MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS
GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.
HARMONIA
Experiencia do H. Son Experiencia do H. Son LlàtzerLlàtzer
UnidadeUnidade Multidisciplinar de Multidisciplinar de SepsisSepsis
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..
UnidadeUnidade Multidisciplinar de Multidisciplinar de SepsisSepsis
4 anos de 4 anos de actividadeactividade assistencialassistencial
A TRABALHAR!!!A TRABALHAR!!!
UCI:- Pedro Ibañez- Márcio Borges- Antonia Socias- Alberto Castillo Urgencias:- Bernadino Comas- Rosa Maria Margareto- Belen MataAnestesia:- Neus Esteve
GRUPO MULTIDISCIPLINAR DO MANEJO DA SEPSIS
Juan BuadesJosep Lluis AguilarJuan PuyolCarmen GallegosMontse VillanovaJose NogueraJuan BargayAdolfo MarquesCoordinadores de Enfermería
- Neus Esteve- Ana FerrerCirurgía:- Rafael Morales- Angel CuadradoMedicina Interna:-Antonio Payeras-Tomeu Llado-Ana Liebana-RESIDENTES: UCI, MI, Dig,MFEnfermería: José Vicente Val-Equipe de Enfermería de Sepsis
Direçao Médica
Direçao de Enfermería
Gerencia
NEW MODEL FOR SEPSIS MANAGEMENT:Our experience!
General General TheachingTheaching Hospital (Hospital (specialitiesspecialities).).
Hospital < 6 Hospital < 6 yearsyears..
WholeWhole informatizedinformatized (hospital (hospital withoutwithout paperspapers).).
Young Young proffesionalsproffesionals ((withoutwithout ““antibodiesantibodies”).”).
InstitutionInstitution supportsupport ((sometimessometimes).).
HARMONIA
-Population: > 300.000 persons -Population: > 300.000 persons
-“More tourist: number¿?¿?”
-Hospital: 440 beds
-ICU: 18 beds
-ED: 6 specials beds
DevelopmentSept/Dec 2005
PIMIS* JanPIMIS /2006
*continue educational process: physicians and nurses
ImprovementJan/2008
Sepsis UnitSept/2007
PIMIS PROJECT: only severe sepsis and septic shock pts
Dinámica de trabalho:
�Pacientes incluidos no Protocolo de SG�Pacientes incluidos no Protocolo de SG�Pacientes en fase de seguimento clínico�Pacientes “captados” desde Microbiologia�Consultas directas desde especialistas
Unidade Funcional Multidisciplinar Sepsis:
• 3 Intensivistas, 1 Urgencias, 2 M. Interna, Enfermer@, 3 Microbiologistas, 1Cirurgiao, 1 pneumologista, 1 Farmacia.
• Soporte identificaçio• Seguimento assistencial diario dos pacientes incluidos no
Protocolo PIMIS.• Resgate de pacientes com criterios de sepsis severa nao
incluidos (Gacela, cultivos, chamadas, etc).• Solicitud de valoraçao por outro colega• Solicitud de valoraçao por outro colega• Check-list. (enfermeira, si necessario aviso al médico) • Seguimento assistencial diario
REDUCIMOS O TEMPO DE IDENTIFICAÇAO E INICIO DO TRATAMENTO INTEGRAL SEGUIMIENTO INTENSIVO DE ESTOS GRAVES ENFERMOS!
Unidad Funcional Sepsis: DINÁMICA TRABAJO
-Revisión casos-posibles en el Gacela obtenidos del listado informática;
-Primera reunión de trabajo del Grupo PIMIS (médic@ y enfermerí@): revisión de los casos que han entrado en el Protocolo;
-Actividad asistencial (demanda + casos incluidos)
-Inicio de Check-list: inclusión de los nuevos y seguimiento de 24 horas; horas;
-Valoración “Casos-Posibles”;
-Reunión diaria en Microbiología (12:30 hs);
-Contacto Médico-Enfermeria de PIMIS al largo de la mañana;
-Reunión a la última hora de la Unidad de Sepsis.
-Diariamente: Urgencias, REA, Cirugía, UCI, Urología, Ginecologia,ORL, HematologíaMedicina Interna y especialidades, Oncologia
INTERCONSULTA y INTERCONSULTA y SEGUIMENTO SEGUIMENTO de SEPSISde SEPSISAbrilAbril--SetembroSetembro de 2008de 2008
250
300
350
Abril
Interconsultas (01 de abril - 2008 até 1 de abril do 2009)
-PIC: 862
0
50
100
150
200
PIC Seguimiento Total
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
-Seguimento: 2652
Interconsultas (abril do 2008 até hoje)
-PIC: 2791
-Seguimento: 6639
MultidisciplinaryMultidisciplinary SepsisSepsis UnitUnitSon Son Llàtzer`sLlàtzer`s experienceexperience
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..
Son Son Llàtzer`sLlàtzer`s experienceexperience
Adult patients attending the Hospital with:
Suspected infectionSuspected infection+
> 2 SIRS criteria+
≥ 1 Organ disfunction
CASE
Nurse Physician
SIRS+OFSIRS+OFIncluded DBIncluded DB
Sepsis UnitSepsis Unit
Activate
LaboratoryLaboratoryCulturesCultures
Automatic Automatic comentarycomentary
* Revision each case* Check list: 0-24 hsA) Clinical diary supportB) Follow-up: 0-discharge
ED, ICU, ED, ICU, ReanReanSurgerySurgery, , OncologyOncology
Automatic Automatic warningwarning
PIMIS PROYECT: EDUCATIONAL SEPSIS PROCESS
ActivatePIMIS
comentarycomentary
Therapy Therapy suggestionsuggestion
Actually: enlargement Sepsis Unit: Whole Hosp Whole Hosp
1.- ICONOS
2.- ESTADISTICA
3.- PROTOCOLO
LISTADO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO
1.- ICONO
2.- ACCESO
3.- LISTADO
Total 1500 episodiesOnly severe sepsis or septicshock are included2,5 cases/day
Sex 61% MenAge 62,6
PIMIS GENERAL RESULTS: Fase IPIMIS GENERAL RESULTS: Fase I--IIII
Age 62,6 (DE 15,7 R: 18-90 years)
LOS ICU 10 (DE 21) days
LOS Hosp 20 (DE 27) days
ICU admision 39%
In this moment we included > 2350 episodies
IDENTIFICATION: 2006 (first year)
40
50
60
7070
52 54
363439
46
1 year: 313 pts
%0
10
20
30
Initial 3º m 6º m 12º m
23
7 85
9
0
62
9
ICU ED IntMed Surg *: Initial/12ºm: p<0,01*: Initial/12ºm: p<0,01
IDENTIFICACIÓN CASOS SS
300
400
500
600
700
313
552
552
675
Enero/06-Dic/07: 313 episodios incluidosEnero/06-Diciembre/07: 865 episodios incluidos
0
100
200
300
Casos
2006 2007 2008 2009 Enero-Marzo 06: 56 casosEnero-Marzo 07: 146 “Enero – Marzo/08: 152 ” Enero-Marzo/09: 176 “
12,2
12,2
5,4
PERITONITIS
URINARY
CATHETER
CLINICAL DIAGNOSISCLINICAL DIAGNOSIS
25,7
12,2
18,9
0 10 20 30
CAP
NP/VAP
ABD
%
51 4960
40
65
5060708090
PIMIS: SEPSIS DEGREEPIMIS: SEPSIS DEGREE. . firstfirst , , secondsecond and and thirdthird yearyear
p<0,02
4035
01020304050
SevereSep SepShock
1year 2year 3yaer
SEVERITY: ACTIVATE PROTOCOL
APACHE II 19,5 (SD 7,7)APACHE II 19,5 (SD 7,7)
SAPS III: 58,9 (21,9)SAPS III: 58,9 (21,9)SAPS III: 58,9 (21,9)SAPS III: 58,9 (21,9)
SOFA: 6,5 (3,3)SOFA: 6,5 (3,3)
30
35
40
45
50
21
27,2 27,824
Nº OF: ACTIVATE PROTOCOL
0
5
10
15
20
25
1 2 3 >4
21
%
BUNDLES 6 hsSeptic shock patients
% Cultive Lactate CVC SatvO2 ATB Fluids Vasopr All
2006 87* 82* 78* 49* 95 82 88* 61*2007 96 94 83 61 99 92 96 692007 96 94 83 61 99 92 96 69
2008 98 100 95 65 100 92 100 892009 100 100 99 70 100 93 100 96
*: p>0,02 and 0,04: measures between 2006 and 2008 or 2009
BUNDLES 6 hsEdu-Sepsis and PIMIS*
% Cultive Lactate CVC>8 cm
SatvO2>70%
ATB Fluids +Vasopr
All
EduSe 59 69,6 39,3 13,7 68 53 12,9Pimis(2007)
88 92 50 24 95 80 53
Ferrer, JAMA, 2008.
*: PIMIS con sepsis grave y shock séptico
PLASMATIC LACTATE: MEASURESPLASMATIC LACTATE: MEASURES
8894 97 98
8086
92 96
7079
86 90
405060708090
100 ***
010203040
2006 2007 2008 2009
Activate 6hs 12hs*: p=0,02 y <0,05
PIMIS: LACTATEPIMIS: LACTATE
InitialInitial 6h6h 12 h12 h pp
SevereSevere sepsissepsis 2.2 (1.6) 1.7 (1.3) 1.5 (0.8)In-6h: 0,02In-12h: 0,0016h-12h: 0,03
In-6h: 0,01
Socias A, Borges M, ICM (abst), 2007.
SepticSeptic shockshock** 3.3 (2.7) 2.9 (2.6) 2.6 (2.6)In-6h: 0,01In-12h: 0,0016h-12h: 0,04
p p ** <0.0001 <0.0001 <0.0001 ///////
NO DIFFERENCES MEDIAN LACTATE BETWEEN MED NO DIFFERENCES MEDIAN LACTATE BETWEEN MED -- SURGSURG
1300 first episodies
67
8074
9184
94
5060708090
100
Initiate ATB
01020304050
ATB1h ATB3h
1S 2S 3S
P<0,0001 P<0,01: 1S-2S/3S
TIME TO INITIATE ATB THERAPYTIME TO INITIATE ATB THERAPY
60
7585
92
5060708090
100
<1h: 06/07: p=0,04; 06/08: p=0,02; 06/09: p<0 ,01<1h: 07/08: p=0,04; 07/09: <0,04 08/09: p< 0,05
2216
8 610 7 4 28
2 3 20
1020304050
2006 2007 2008 2009
<1h 1-2h >2-6h >6h
PIMIS: ESTANCIA HOSPITALARIAPIMIS: ESTANCIA HOSPITALARIA
Ano Nº pacientes Mediana p
2006 313 17,0 *
2007 552 13,0 **2007 552 13,0 **
2008 625 11,0 ***
*: todas las comparaçoes binarias interperiodos sao significativas(de 0,01 a 0,001)
PIMIS: ESTANCIA GLOBALPIMIS: ESTANCIA GLOBAL
Ano Nº pacientes Mediana p
2006 313 19,5 *
2007 552 15,0 **2007 552 15,0 **
2008 624 13,0 ***
*: todas las comparaçoes binarias interperiodos sao significativas(de 0,01 a 0,001)
PIMIS: ESTANCIA PIMIS: ESTANCIA nana UCIUCI
Semestre Nº pacientes Mediana p
1ºS 82 10,0 *
2ºS 99 6,0 **2ºS 99 6,0 **
3ºS 84 5,2 ***
*: todas las comparaçoes binarias interperiodos sao significativas(de 0,01 a 0,001)
PIMIS: Ingreso PIMIS: Ingreso nana UCIUCIDesde Urgencias Desde Urgencias ouou PlantaPlanta
60
70
80
90
100
73,965,1
11--2: <0,022: <0,02
22--3:<0,0013:<0,001
0
10
20
30
40
50
60
1ºS 2ºS 3ºS
65,1
44,4
22--3:<0,0013:<0,001
11--3: <0,0001 3: <0,0001
PIMIS: Ingreso en UCIPIMIS: Ingreso en UCIDesde Urgencias Desde Urgencias
60
70
80
90
100
11--2: <0,062: <0,06
22--3:<0,033:<0,03
0
10
20
30
40
50
60
1ºS 2ºS 3ºS
41,5 40,7
23,3
22--3:<0,033:<0,03
11--3: <0,01 3: <0,01
PIMIS: Ingreso en UCIPIMIS: Ingreso en UCIPacientes Pacientes comcom SepsisSepsis Grave Grave
60
70
80
90
100
11--2: <0,032: <0,03
22--3:<0,013:<0,01
0
10
20
30
40
50
60
1ºS 2ºS 3ºS
50,938,8
26,7
22--3:<0,013:<0,01
11--3: <0,0001 3: <0,0001
76
24
EVOLUTION I
20
25
30 30
InHospital Mortality
p<0,001
76
Alive Dead
Hospital Mortality:Hospital Mortality:Severe Sepsis and Septic ShockSevere Sepsis and Septic Shock
0
5
10
15 15
SevereS SShock
MORTALITY: In HospitalMORTALITY: In Hospital
435060708090
SevereS
p<0,01
26
15
43
30
01020304050
Before PIMIS
SevereS
SShock
1500 episodies
MORTALITYMORTALITY: : IntoInto ICU ICU PreviousPrevious (2004(2004--2005) vs PIMIS (20062005) vs PIMIS (2006--2007)2007)
60
70
80
90* SG: p<002
# ShS: p=0,03
28,121
44,438,1
0
10
20
30
40
50
Pre PIMIS
Ssevera
Shock
*
#2008-2009:- SG: 18,3%(0,05)- ShS: 30,4%(0,04)
GLOBAL MORTALITYGLOBAL MORTALITY
5060708090
Total
NS
25 24,5 26,2
01020304050
Mortalidad
MED
SURG
1000 cases
MORTALITY: ACCORDING SEPSIS TEAM MORTALITY: ACCORDING SEPSIS TEAM IMPLEMENTATIONIMPLEMENTATION
5060708090
Protocol
2823 19
01020304050
Mortality
PartialTeam
Team
1500 cases
MORTALITY: MORTALITY: SurgicalSurgical patientspatients
5060708090
2006
2007
32
20 18 16
010203040
Mortality
2008
2009
475 patients06/07-08-09: p=0,04
MORTALIDADE CADA ANO COM SG/SS
60
80
100
29
0
20
40
Mortality
2927 20 20
2006 2007 2008 2009
06/07:NS
06/08-09: p<0,04
07/08-09: p<0,05
08/09: NS
AJUSTE ATB (ABRIL/2008 AJUSTE ATB (ABRIL/2008 –– DECDEC--2009)2009)
1ª consulta: 1165 Sucesivas 3000
Sugerencia troca 206 (17,7%) 619 (20,6%)Troca ATB 159 (77,2%) 512 (82,7%)Desescalada espectro 23 (14,4%) 183 (35,7%)Desescalada espectro 23 (14,4%) 183 (35,7%)
Desescalada Nº 13 (8,17%) 94 (18,35%)
Total Desescalada 22,6% 53%
Ajuste dosis 16 (10%) 53 (10%)
Evoluçao tórpida 58 (36,5%) 67 (13,1%)
USO DE FÁRMACOS EN UCIUSO DE FÁRMACOS EN UCI
0,00100.000,00200.000,00300.000,00400.000,00500.000,00600.000,00700.000,00800.000,00900.000,00
1.000.000,00
0,00
2006 2007 2008 PREVISION2008
En 2008: AUMENTAMOS O Nº DE CAMAS DA UCI: de 14 para 18 camas
USO FÁRMACOS NA UCI: ajustadoUSO FÁRMACOS NA UCI: ajustado
Estancias Gasto Gasto/estancia
2007 4.299(2885)*
792.351,61 274,64
En 2008: hemos ampliado el número de camas de UCI de 14 hasta 18 camas
2008 3.994(2663)*
535.719,44 201,17
Diferencia -31% -26%
�Cambio Cultural: SEPSIS�Protocolo Multidisciplinar REAL�Suspeita rápida: enf-med equipa�Identificaçao/diagnóstico�Iniciar terapias “simultaneas”
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS PROJECTO PIMIS
�Iniciar terapias “simultaneas”�Cada médico debe iniciar o manejoDiagnóstico-terapéutico da SG�Devemos ter Protocolos de SG
��Menor Menor mortalidademortalidade: SS/: SS/ShSh!!!!!!!!!!
�Equipas de soporte�Equipas multidisciplinares�Intervençao Clínica: Unidade Sepsis�Seguimento desses pacientes
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS PROJECTO PIMIS
�Seguimento desses pacientes�“Nova” maneira de manejar o paciente con infecçao grave no Hospital��Menor Menor mortalidademortalidade: SS/: SS/ShSh!!!!!!!!!!
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS: [email protected] PIMIS: [email protected]
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS: [email protected] PIMIS: [email protected]
WE MUST NEED CHANGES!
Muito obrigado!
UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..SEPSIS E VIA VERDESEPSIS E VIA VERDE
MORTALITY: SEPSIS UNIT
30
40
50
47,7OR IC 95%%
4,484,48 1,861,86--10,7710,77
Δ LACTATE “0-6 hs” and MORTALITY
p=0,001Age, sex, nº OF, Vasoactive
0
10
20
>Basal <=Basal
16,9
%
p=0,001
OR IC 95%%
4,514,51 1,701,70--11,9811,98
Age, sex, nº OF, VasoactiveDegree Sepsis, hypoxemia
Borges M, Med Intensiva, 2007
60
70
80
90
100
58,1
74,3
Occult Shock
Lactate 0: initial
Lactate 1: 6 hs
Lactate 2: 12 hs
0
10
20
30
40
50
HypoTA Lact0 Lact1 Lact2
58,1
48,6
30,1% Lactate > 2,2Lactate > 2,2
Borges M, SEIMC, 2007
OCCULT SHOCK
Relationship between MBP < 70 mmHg and mortality:-In the moment of protocol activation: 31,4%-At 6 hours: 45,7%.
Variable RR IC 95%MBP>70mmHg 1,985 (1.31-2.99)MBP<70mmHg 1,989 (1.25-3.16)
Relative risk(RR) of deaths in pts with normo or hy potensive was the same
SHOCK OCULTO
LP < 3 ≥ 3 p
Relación LP y mortalidad con TAMRelación LP y mortalidad con TAM≥70 ≥70 mmHgmmHg::
La relación de TAM < 70 mmHg y mortalidad:-al activar fue de 31,4%- y a las 6hs de 45,7%.
LP020,8% 40,3% 0,002
LP6h25,3% 52,2% 0,008
OCCULT SHOCK
PL < 3 < 3 ≥ 3 ≥ 3 p
PL-0 20,8% 40,3% 0,002
Relationship between Plasmatic Lactate (PL) and Mortality with MBP ≥70 mmHg:
PL-0 20,8% 40,3% 0,002
PL-6h 25,3% 52,2% 0,008
LARGE WAYWE NEED EVERYBODY!
CONSUMO ATB NA UCI: (CONSUMO ATB NA UCI: (dddddd))DESCRIPCION 2008 2007 % INCR
LEVOFLOXACINO 1046,00 995,00 5,13
MEROPENEM 817,00 883,50 -7,53
LINEZOLID 607,50 698,50 -13,03
AMOXICILINA/ CLAVULANIC AC 428,96 412,04 4,11
FLUCONAZOL 414,75 714,00 -41,91
CEFOTAXIMA 374,00 367,75 1,70
IMIPENEM / CILASTATINA 357,25 379,25 -5,80
ANFOTERICINA B 334,29 1470,00 -77,26
PIPERACILINA -Tazobactam 311,71 406,57 -23,33PIPERACILINA -Tazobactam 311,71 406,57 -23,33
NISTATINA 244,00 116,00 -110,34
CIPROFLOXACINO 178,75 228,00 -21,60
CEFEPIMA 175,50 16,00 996,88
COLISTINA 145,00 124,33 16,62
VORICONAZOL 136,50 195,00 -30,00
DOXICICLINA 101,00 156,00 -35,26
CASPOFUNGINA 99,40 96,80 2,69
COSTE 2008 COSTE 2007 DIFERENCIA %
287.938 € 428.973 € 141.035 € - 33%
Médicos Quirúrgicos p
DrogasVasoactivas
35,7% 67,1% <0,01
Noradrenalina 30,4% 57,9% 0,01
Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosMEDIDAS DE SOPORTE VITALMEDIDAS DE SOPORTE VITAL
Noradrenalina 30,4% 57,9% 0,01
Ventilación Mecánica
32,8% 60,5% 0,01
HDFVVC 5,1% 11,8% 0,01
Inicio ATB < 6 hs 85,3% 85,4% NS
Medicos Quirúrgicos p
Micro positiva 67,8% 77,6% NS
Polimicrobiana 15,7% 44,7% 0,001
Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosINFECCIÓNINFECCIÓN
Monomicrobiana 42,2% 30,4% 0,01
No aislamiento 34% 21,1% 0,01
ATB APROPIADO
51,5% 57,3 NS
ATB INADECUADO
7,8% 17,3% 0,009
Medicos Quirúrgicos p
Mala evolución 19,5% 20% NS
Desescalonar 31,6% 18,7% <0,02
Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosMOTIVO CAMBIO ANTIBIÓTICOMOTIVO CAMBIO ANTIBIÓTICO
Resistencia 1ª 8,7% 10,7% NS
Efectos 2º 0,5% 4% 0,01
Sobreifección 2,6% 1,3% NS
50
60
70
80
90
100
100Nº ATB %
11 36,5%36,5%22 47,3%47,3%33 9,5%9,5%≥4≥4 6,8%6,8%
PIMIS: TREATMENT FIRST HOURSPIMIS: TREATMENT FIRST HOURS
0
10
20
30
40
50
MV VPD ATB
47,3 46,7 ≥4≥4 6,8%6,8%
%
PIMIS: LACTATEPIMIS: LACTATE
AUC 95% CI pLactate 0 h 0,617 0,536-0,699 0,003
Lactate 6 hs 0,602 0,504-0,700 0,032
Lactate 12 hs 0,721 0,633-0,809 <0,0001
Borges M, ICM (abst), 2007.
Lactate clearance0-6 hs
0,648 0,553-0,743 0,003
Lactate clearance6-12 hs
0,83 0,775-0,905 <0,0001