Kodieren mit ICPC-2: Praxis 2

Thomas Kühlein

Schloss Zeillern, 22.Juni.2018

Vignette 2

Doris, 38 Jahre alt, Hausfrau, drei Kinder. Sie hat einen Termin vereinbart.

Guten Morgen, was führt Sie zu mir?

Oh Herr Doktor, ich weiss nicht was los ist. Beratungsanlass ich bin so sehr müde, am liebesten würde ich den ganzen Tag nichtstun. Symptom 2 Manchmal laufe ich im Haus herum und heule nur noch.

Ich will niemanden mehr sehen. Ich bin ständig traurig und nichts macht wir Freude. Symptom 3 In den letzten zwei Wochen konnte ich kaum schlafen.

Wie lange geht es Ihnen schon so?

Das weiß ich gar nicht so genau, wohl schon ein paar Monate. Aber jetzt ist es schlechter.

Warum glauben Sie selbst, dass es Ihnen so geht?

Keine Ahnung. Zuhause bleibt immer alles an mir hängen. Meine Kinder sind nie zufrieden mit allem was ich tue, und mein lieber Ehemann hilft mir überhaupt nicht.

Ist vor zwei Wochen etwas passiert, was es schlechter gemacht hat?

[weint] ich habe herausgefunden, dass mein Mann eine Geliebte hat. (Kein Beratungsanlass, da es erst während der Geschichte erzählt wurde)

Körperliche Untersuchung (Intervention/Prozedur):

Körperliche Untersuchung unauffällig

Weint schnell. Verminderte Mimik.

Die körperliche Untersuchung war unuaffällig. Ich denke es geht Ihnen so, weil Sie depressiv sind. […unterstützt Psychotherapie…]

Würden Sie gerne mit einem Psychotherapeuten sprechen?

Ja, wenn Sie meinen, dass das nötig ist.

Ok, dann schreie ich eine Überweisung und Sie kommen in zwei Wochen wieder und erzählen mir, wie es Ihnen geht.

Dokumentation:

S: Klagt über Schwäche und Müdigkeit, Adynamie, Weinen, Traurigkeit, Isolationstendenz und Freudlosigkeit seit einigen Monaten. Schlafstörungen seit zwei Wochen. Vor zwei Wochen erfahren dass Ehemann Geliebte hat.

O: Weint leicht, veminderte Mimik. Körperliche Untersuchung unauffällig.

A: Fühlt sich deprimiert. Eheprobleme.

P: Psychotherapeutische Beratung . Überweisung. Wiedervorstellung in 2 Wochen.

Lösungen

Dokumentation:

S: Klagt über Schwäche und Müdigkeit (A04), Adynamie, Weinen, Traurigkeit, Isolationstendenz und Freudlosigkeit seit einigen Monaten (P03). Schlafstörungen seit zwei Wochen (P06). Vor zwei Wochen erfahren dass Ehemann Geliebte hat (Z13).

O: Weint leicht, veminderte Mimik. Körperliche Untersuchung unauffällig (A31).

A: fühlt sich deprimiert (P03). Eheprobleme (Z13).

P: Psychotherapeutische Beratung (P58; P45) . Überweisung (P66). Wiedervorstellung in 2 Wochen.

Episode classification, 1 or 2??

Episode Beratungs- anlass

Diagnose

Prozesse

Depressive Gefühle P03, P06 P03 P58/P45/A31

Beziehungsproblem mit Ehemann

Z13 Z13 Z58/Z45

Fälle

Beratungsanlass: Brustschmerz

Beratungsergebnis: Interkostalneuralgie

Prozess: Körperliche Untersuchung

Fälle

Beratungsanlass: Hörstörung links

Beratungsergebnis: cerumen obturans

Prozess: Ohrspülung

Fälle

Beratungsanlass: Schwindel

Beratungsergebnis: Somatisation

Prozess: psychotherapeutische Beratung

Fälle

Beratungsanlass: Hautausschlag

Beratungsergebnis: Herpes Zoster

Prozess: Verschreibung Aciclovir

Fälle

Beratungsanlass: Halsschmerzen

Beratungsergebnis: Grippaler Infekt

Prozess: Krankschreibung

Fälle

Beratungsanlass: Gewichtabnahme

Beratungsergebnis: Diabetes mellitus Typ 2

Prozess: Diätberatung

Bilden Sie Vierergruppen und machen Sie selber weiter:

Beratungsanlass:

Beratungsergebnis:

Prozess: