tiefe hirnstimulation i: prinzipien, indikationsstellung
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Praxis-Seminar Bewegungsstörungen
Zentrum Neurologie und Neurochirurgie
Klinik und Poliklinik für Neurologie Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt am Main
Tiefe Hirnstimulation Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstbei Bewegungsstöörungen I:rungen I:
Prinzipien und IndikationsstellungPrinzipien und Indikationsstellung
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Meyers R, 1968
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Deep Brain Stimulation (DBS)Benabid AL et al.Long-term suppression of tremor by chronicstimulation of the ventral intermediate thalamicnucleus. Lancet 1991
Limousin P et al.
Effect of parkinsonian signsand symptoms of bilateral subthalamic nucleusstimulation. Lancet 1995
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: dualer Wirkmechanismus ?DBS: dualer Wirkmechanismus ?
DepolarisationsblockNeuronensomata
Aktivierung afferenterund efferenter AxoneSynaptische DepressionTransmitterdepletion„Neuronal Jamming“
McIntyre et al, Clin Neurophysiol 2004
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
dorsolateral: somatomotorisch
ventromedial: assoziativ
medial: limbisch
Temel et al., Progr Neurobiol 2005
STN: Anatomie und Funktion
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
SN
1. Aktivierung der ZielregionWirkprinzip der DBS
entspricht nicht einer Läsion
2. Aktivierung der SN glutamaterge Exzitotoxizität, keine Neuroprotektion
SN
3. Striatale DA-Transmission unverändert, Wirkung unabhängig von dopaminergem System
Dopamin Transmission
PU
GPe
Cortex
4. Modifikation pallido-thala-mischer Aktivität Projektion in motorische + assoziative + limbische Kortexareale
GPi
VL-T
Cortex
Hilker et al., JNT 2002, Mov Disord 2003, Mov Disord 2004, JCBFM 2004, JNNP 2005
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Vortragsthemen
WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Zielpunkte der Tiefen Hirnstimulation
STN
VIMGPi
STN:Idiopathisches Parkinson-SyndromLevodopa-Langzeitsyndrom(Depression)
GPi:Dystonie (generalisiert, segmental, fokal)Tardive Dyskinesien
VIM:Parkinson-TremorEssentieller TremorCerebellärer TremorN. accumbens: Zwangsstörung
Hypothalamus: Cluster-KS
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
StandardZielpunktauswahl
VIM GPi STNAkinese - + +++
Rigor - ++ +++
Tremor +++ - ++
Dyskinesien - +++ ++
Medikamenten-Reduktion
- - +++
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Levodopa-Langzeitsyndrom
Motorische SymptomeMotorische Symptome
FluktuationenDyskinesienAxiale Störungen
NichtNicht--motorische Symptomemotorische Symptome
PsychoseAffektstörungen
Depression, Angst, ApathieDemenzAutonome Dysregulation
urogenital, kardiovaskulär, gastrointestinalSchlafstörungen
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Motorische Komplikationen des IPS
Fluktuationen
End-of-dose-Akinese(wearing-off)Paroxysmales on-offFreezing- off-dose- on-dose
Dyskinesien
Choreiforme Dyskinesien- peak-dose- on-dose- biphasisch
Dystonien- off-dose- on-dose
Axiale Störungen
Dropped-head SyndromKamptokormiePisa-SyndromPosturale Instabilität
HypokinetischeWirkfluktuationen
HyperkinetischeWirkfluktuationen
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Entwicklung motorischer Komplikationen
nach Obeso et al., 2000Schwelle des motorischen AnsprechensDyskinesie-Schwelle
• Gleichmäßige, langandauernde klinischeWirkung
• Geringe Inzidenz an Dyskinesien
Levodopa2 4 6
Klin
isch
eW
irkun
g
On
Off
Erkrankungim Frühstadium
• Verkürzte Dauer derklinischen Wirkung
• Erhöhte Inzidenz an Dyskinesien
Zeit in Stunden
2 4 6Levodopa
Klin
isch
eW
irkun
g
Erkrankung immittleren Stadium
• Die klinische Wirkungspiegelt die Levodopa-Plasmaspiegel wider
• Die On-Zeit geht mitDyskinesien einher
Levodopa2 4 6
Klin
isch
eW
irkun
g
Erkrankung imfortgeschrittenen Stadium
Dyskinesien
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Wirkfluktuationen
0
500
1000
1500
2000
2500
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (h)
OFFON
OFFON
OFFON
OFF
D D D
D D D D D D
L-DOPA-Plasma-konzentration(ng/ ml)
OFF-D
peak-dose Dyskinesien
biphasische Dyskinesien
off Dystonie
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Mögliche Maßnahmen
1. Fraktionierung der Levodopa-Medikation* Verkürzung der Einnahmeintervalle* Verringerung oder Erhöhung der Einzeldosen
2. Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Levodopa* Kombination mit COMT-Hemmer* Kombination mit MAO-B-Hemmer
3. Einführung additiver Wirkmechanismen* Amantadin* Dopaminagonisten
4. Kontinuierliche Applikation von Dopaminergika* Rotigotin (transdermal)* Duodenales Levodopa (enteral)* Apomorphin (subkutan)
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Peak-dose: Reduktion der L-DOPA-EinzeldosenDopaminagonisten-HochdosistherapieAmantadinApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)
Behandlung von Behandlung von DyskinesienDyskinesien
Off-Dystonie: L-DOPA-Gesamtdosis erhöhen Levodopa retard zur Nachtlangwirksame DA, COMT-HemmerBotulinumtoxin i.m.Apomorphin-Pen s.c.Apomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)
Biphasisch: hohe (!) L-DOPA- EinzeldosenLevodopa löslich, Apomorphin-PenApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Alternativen zur DBSSubkutane Apomorphin-
Dauerinfusion über tragbare Pumpe (Apo-Go®)
Kontinuierliche Levodopa-Applikation über Duodenalsonde
und PEG (Duodopa®)
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Individuelle Nutzen-Risiko-Analyse
DBS
Alltagsrelevante Behinderung durch motorisches Defizit
Behinderung resultiert aus Zielsymptomatik für DBS
Fehlen konservativer Therapiealternativen
Keine Kontraindikationen zur DBS
Vorhandensein von Ressourcen
Geeignetes soziales Umfeld
Realistische Erwartungen
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Operationszeitpunkt ?
contra
Möglichkeiten konservativer Behandlung
Operationsrisiko
Folgekomplikationen
Vermutlich keine Neuroprotektion
pro
Potentieller Gewinn von Lebensqualität
Inverse Korrelation von Alter und DBS-Effekt (STN)
Stabilisierung vor Eintritt irreversibler psychosozialer Folgen durch motorische Spätkomplikationen
Nach Ausschöpfung sinnvoller und geduldiger konservativer Behandlung, um Risiken zu minimieren
Vor Ausbildung des Vollbildes des Levodopa-Langzeit-Syndroms, um Chancen zu optimieren
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Vortragsthemen
WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS ist Teamwork !
PhysiotherapiePhysiotherapiePflegeteamPflegeteam
ErgotherapieErgotherapieLogopLogopäädiedie
NeurologieNeurologie
NeurochirurgieNeurochirurgie
StationStationääre re Neurologische Neurologische RehabilitationRehabilitation
AmbulanteAmbulanteÄÄrzte und rzte und TherapeutenTherapeuten
PsychiatriePsychiatrieNeuroNeuro--psychologiepsychologie
NeuroNeuro--radiologieradiologie
AnAnäästhesiesthesie
Indikations-stellung
Implantation
Nachbe-treuung
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS bei Parkinson-Syndrom: Wer und wann ?Gesichertes idiopathisches Parkinson-Syndrom
mit
- Erkrankungsdauer > 5 Jahre- Ansprechen auf L-DOPA ≥ 33% im UPDRS Teil III - Hoehn/Yahr-Stadium ≥ III im off-Zustand und off-Phasen
> 25 % der Wachzeit- bei schwer behinderndem Tremor bzw. Dyskinesien
auch im HY-Stadium < III
Medikamentös therapierefraktäre und funktionell erheblich behindernde Symptomatik, die zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität führt
Kooperativer und einsichtsfähiger Patient in gutem Allgemeinzustand ohne wesentliche Operationsrisiken
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Charles PD et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD.Neurology, 2002;59: 932-4
Levodopa-Response Alter
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Was wird nicht beeinflusst ?
Schwere Depressionen außerhalb der off-Periode
Bradyphrenie, Abulie, Demenz
Psychosen unabhängig von Dopaminergika
auftretend
Motorische Beeinträchtigung in der on-Periode
(mit Ausnahme von Dyskinesien!)
Autonome Störungen
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
DBS: Wer nicht ? Kontraindikationen
Nicht-idiopathische Parkinson-Syndrome
Fehlendes Ansprechen der Symptomatik
auf Levodopa
Dementielles Syndrom
Höhergradige Depression
Höhergradige Hirnatrophie
Schwere cerebrale Vorschäden
Schwere allgemeine Begleiterkrankungen
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Ätiologie: idiopathisches Parkinson-SyndromErkrankungsdauer mindestens 5 JahreMedikamentöse Vorbehandlung gemäß„Best medical treatment“Beachtung von Komorbidität und KontraindikationenDefinition der Zielsymptomatik:Levodopa-responsive SymptomeTremorMotorische FluktuationenDopaminerge DyskinesienAnalyse und Einbeziehung des sozialen Umfeldes
Standards Indikationsstellung
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Suffiziente allgemeine und spezielle AnamneseLevodopa-TestMotorisches PatiententagebuchMotorfunktionstests (Fingertapping, Gehtest)VideodokumentationUntersuchungen zur Feststellung der allgemeinen OperationsfähigkeitUntersuchung von Kognition und psychischem StatusAussagekräftige cerebrale MRT-Bildgebung
Standards präoperative Diagnostik
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Umfassende Erfassung des kognitiven und psychischen Status
Mattis-Demenz-Skala / Mini-Mental-Status-TestBeck-Depressions-InventarPsychiatrische Exploration
STUFE 1
HandlungsplanungAufmerksamkeitVisuell-perzeptiveFunktionenGedächtnisSpracheDepressivität, SuzidalitätAngstApathieDopamin-Dysregulations-SyndromManiePsychose
Psychiatrische Testung
Neuropsychologische Testung
STUFE 2
Risikoprofil
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Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson
Relatives Gewicht der klinischen Variablen
Ausprägung der Symptome im OFF-Zustand
Ausprägung der Dyskinesien
Dauer der Parkinson-Erkrankung
Levodopa-resistente axiale Symptome
Refraktärer Tremor
Regressionskoeffizienten
Demenz
Alter
-10 -5 0 5 10
MäßigSchwer
MäßigSchwer
Ja
MäßigSchwer
GeringfügigMäßig
≥ 5 Jahre
60-69 Jahre≥ 70 Jahre
Ungeeignet Geeignet