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CAMPUS GROSSHADERN

CAMPUS INNENSTADT

KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIK IM DR VON HAUNERSCHEN KINDERSPITAL

Tracheotomie und Heimbeatmung Carola Schön

Dr. von Haunersches Kinderspital der LMU München

Kinderintensivstation/ Bronchoskopie/ Heimbeatmung

52. Internationaler Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung, Brixen, 14. – 20.04.2019

Dr. von Haunersches Kinderspital

Interdisziplinäre Kinderintensivstation

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Ca. 2000 Kinder mit Tracheostoma und Beatmung in Deutschland

Kinder mit Tracheostoma ohne Beatmung ???

in München (Dr. von Haunersches Kinderspital) ca. 200

tracheotomierte Kinder (130 ohne/ 70 mit Beatmung)

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Kinder mit Tracheostoma




Tracheostoma ist oft lebenserhaltende Maßnahme

Zuhause sehr großer Pflegeaufwand, bzw. große Pflegebedürftigkeit

Eltern und/ oder Pflegedienst müssen perfekt eingelernt und

ausgebildet sein, um so ein Kind angemessen versorgen zu können.

Die Tracheotomie behandelt nicht die Grunderkrankung eines

Kindes, sondern sie schafft lediglich einen künstlichen Luftweg.

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Kinder mit Tracheostoma

Das tracheotomierte Kind – Dr. C. Schön




Hauptindikationen für Tracheotomie

Indikationen

Obstruktionen im

Bereich der oberen Atemwege

Schwierige tracheobronchiale

Toilette

Langzeit- beatmung +

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Indikationen

Atemwegsobstruktion

Pharyngeal

Laryngeal

Subglottisch, obere Trachea

Isolierte Tracheomalazie

-> anatomische Fehlbildung oder Fehlanlage (angeboren)

-> Verletzung/ Trauma (erworben)

Trachealkanüle als Atmungs-Zugang, künstlicher Luftweg

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Indikationen

Chronische Aspirationen

Meist neurologisch auffällige Patienten (z.B. hypoxischer

Hirnschaden, Cerebrales Mißbildungssyndrom, Tumor etc)

Obstruktion der Atemwege durch z.B. Schlundkrämpfe oder

Hypotonie der Muskulatur

Vermehrte Speichelproduktion und gestörter Schluckvorgang

Trachealkanüle als Zugang zum Absaugen von Sekret/

Aspirat (Nahrungsbestandteile)

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Atemwegobstruktionen – congenitale Stimmbandsynechie

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• Inspiratorischer Stridor, leise Stimme oder aphon

• Initial noch gutes Gedeihen, dann schlechter werdend

• Je nach Grad der Synechie, >75 % Stenose (Grad 4 Cotton): Indikation zur Tracheotomie




Angeborene Stimmbandparese - Recurrensparese

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Funktionelle Enge

Oft keine Ursache zu finden

Kompression d. Hirnstammes z.B. Bei Arnold-Chiari-Malformation

(Druck auf die Kleinhirntonsillen)




Obstruktion der Atemwege durch außergewöhnliche Anatomie

Pierre-Robin-Sequenz bei Nager-Syndrom

Angeborene Tumore cervikal

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Lochblendenstenose/ Postintubationsstenose

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Granulationsgewebe Narbige Einengung

• Prävention • richtige Tubusgröße • Keine traumatische Intubation, keine akzidentelle Extubation • Wenig Manipulation am Tubus, gute Sedierung des Kindes

• Therapieversuch mit Diprogenta-Salbe lokal

Tracheotomie kann vermieden werden




Larynxzysten

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• Als Folge von längerer Beatmungszeit in der Früh- oder

Neugeborenenperiode

• Entwickeln sich erst im weiteren Verlauf nach der Extubation

(Kinder meist schon entlassen, zuhause)

• Inspiratorischer, oft auch biphasischer Stridor, leise

• Therapie: Laserung der Zysten in mehreren Sitzungen

KEINE Tracheotomie notwendig




Subglottisches Hämangiom

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• Inspiratorischer Stridor

• Stridor beginnt nicht unmittelbar nach der Geburt (4-12 Wochen

postpartal), oft im Rahmen eines Infektes

• Hämangiom hat innerhalb des ersten Lebensjahres

Wachstumstendenz

• Therapie: Propranolol 2-3 mg/kg KG/d systemisch bis Ende 1. LJ

Tamagno J Bras Pneumol. 2011 May-Jun;37(3):416-8

Vor 3 Monate nach Propranolol

Keine Tracheotomie notwendig




Laryngomalazie – infantiler Larynx/ weicher Kehlkopf

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• inspiratorischer Stridor, eher laut

• oft Einziehungen (jugulär, sternal, subcostal)

• im Schlaf oft nicht hörbar

• bei Aufregung oder beim Trinken lauter zu hören

• oft juchzend, melodiös

• In der Regel gutes Gedeihen, keine Probleme beim Trinken, keine

Sättigungsabfälle

• Bessert sich bis zum Ende des 1. LJ, max. bis zum 18.LM




Alternative zur Tracheotomie: Laser laryngoplasty/ Supraglottoplastik

Postop nach bilateraler Laser-Supraglottoplastik

Ω-förmige Epiglottis,

kurze aryepiglottische Falten und redundante Arytenoid-Schleimhaut

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• Intervention nur bei Gedeihstörung, schlechtem Trinkverhalten

und Sättigungsabfällen oder bedrohliche Hypoxien




Tracheotomie beim Kind

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chirurgisch

Haut-Schleimhaut-Naht sicherer Kanülenwechsel

fest miteinander verwachsen

Plastisches Stoma




Kanülentypen und -größen

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in der Regel Versorgung mit normalen Kanülengrößen und –längen möglich (Standardkanülen NEO oder PED)

Kleinste Kanüle 2,5 mm Innendurchmesser

Standardwinkel 110°




Trachealkanülen bei Säuglingen

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Oft sehr kurzer Hals, „Speckröllchen“

Viel Bewegungsdrang

Eigentlich unspektakuläre Kanülenversorgung mit „normalen“ Größen

Flextend-Kanülen




Häufige Probleme bei Trachealkanüle

Kanülenspitzengranulom

Entzündung/Infektion am Tracheostoma

Schleimhautgranulom am Tracheostoma

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Häufige Probleme

Gelbes Trachealsekret

Blutiges Trachealsekret

Sauerstoffbedarf (neu o. zunehmend)

Infekt mit viel Sekret

Probleme, bei denen Rücksprache mit dem betreuenden Zentrum genommen werden sollte.

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Kontrollen und Therapie bei kanüliertem Kind

Endoskopie bei Blutung (blutiges Trachealsekret)

Bakteriologie nur bei Klinik

Antibiotika

nach Klinik, nicht nach bakt. Befund allein

Pseudomonaden, gram-negative Bakt .

Oft Besiedelung, besonders bei Mischkulturen

Staph aureus, Pneumokokken, Hämophilus

verdächtig

bes. bei Monokultur oder massenhaftem Nachweis

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Erforderliches Monitoring eines Kanülenpatienten

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Ständige Überwachung, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern

(24 Std.!)

nie alleine lassen, immer Monitor nachts, immer eine Person direkt

verfügbar, die den Kanülenwechsel beherrscht

Begleitung im KiGa, Schule, Ausbildung durch Fachpersonal

Immer Kanülen-Notfall-Täschchen am Bett oder beim Kind

-> sofortige Intervention bei Akut-Problemen notwendig

(sog. Kanülen-Notfall)




Blockbare Kanülen

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Selten Verwendung in der Pädiatrie

PEEP muss gehalten werden, hohe Beatmungsparameter

Großes, nicht beherrschbares Sekretproblem

Nicht beherrschbares Leckageproblem an der Beatmung




Kanülen mit Phonationsfenster, Sprechkanüle

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Keine Verwendung

Problem: Granulombildung im Bereich der Öffnungen

Gesiebte Kanüle Granulombildung




Sprechventil/ Sprechaufsatz

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Heimbeatmung

Medizinische Fortschritte in der neonatologischen und pädiatrischen

Intensivmedizin

Verbesserung der technischen Möglichkeiten

↓

Ausweitung der Indikation und

Zunahme der Zahl der Kinder, die von einer Langzeitbeatmung

abhängig sind

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Historie

Noch vor 25 Jahren hatten die meisten Kinder mit einer

Dauerbeatmung keine langfristigen Überlebenschancen

Erste Lebensjahre auf der Intensivstation

Weit weg von der Familie, von „Freunden“, vom Leben „draußen“

Dauerhafte Abhängigkeit von Geräten

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Entwicklung

Beatmungsgeräte sind mobiler, handlicher geworden und erlauben

auch Besuch von Kindergarten/ Schule/ Ausbildungsstelle

Alle anderen Geräte sind kleiner

Ambulante Kinder-Intensivpflegedienste

Seit ca. 15 Jahren Einrichtungen für beatmete Kinder

Eine Teilhabe am „normalen Leben“ wird endlich möglich

Großteil der Patienten wird zuhause betreut

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Ziele der Heimbeatmung

Patient:

bessere Lebensqualität

Signifikante Reduktion von Morbidität

längeres Überleben (ev. Entwöhnung von der Beatmung im

Verlauf der Erkrankung wieder möglich)

Familie:

bessere Lebensqualität (bei ausreichender professioneller

Unterstützung)

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Indikation zur Heimbeatmung

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Angeborene oder erworbene Erkrankungen mit chronischer Ateminsuffizienz

Neuromuskulär

Probleme der Atemwege (inoperable Stenosen, Malazien)

Chronische Lungenerkrankungen

Hypoventilationssyndrome

Stoffwechselstörungen

Hohe Querschnittslähmung

Hirntumor

palliativ




Beatmungszugang

Kriterien für Tracheotomie (bei chron. Ateminsuffizienz)

24 Std. Beatmungspflichtigkeit

bulbäre Störungen

hohe Beatmungsdrucke (hoher Pinsp, hoher PEEP)

hoher FIO2-Bedarf

(Kinder < 1 Jahr)




Beatmungszugang Maske

Patienten für Maskenbeatmung

Stabile oder langsam progrediente neuromuskuläre Erkrankungen (80 %)

Chronische Lungenerkrankungen (CF)

Skelettdeformitäten, Skoliose

Hypoventilationssyndrome




Tracheotomie: Vor- und Nachteile

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Vorteile der Tracheotomie

Sicherer Beatmungszugang

Sofortige Intervention bei Notfällen möglich

Einfache Sekretentfernung

Freier Mund-Rachen-Raum

Sprechen und Nahrungsaufnahme ohne Beatmungsunterbrechung




Tracheotomie: Vor- und Nachteile

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Nachteile der Tracheotomie:

Tracheitis, Granulome

Tracheomalazie

Stomaprobleme

Dysphagie

Sprachentwicklung behindert




Welche Geräte benötigt der Patient – individuell

Beatmungsmaschine

Beatmungsschläuche

Befeuchtung aktiv oder passiv

Zubehör (Filter, O2-Anschluss etc.)

Pulsoxymeter

Sensoren

Absauggerät (mobil und stationär)

Absauger, Fingertip, etc.

Hustenmaschine

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Routinebetreuung heimbeatmeter Patient

Pflegedienst Eltern

Heimbeatmungs- ambulanz

+ Kanülensprechstunde

3 Standbeine:




Klinische Kontrollen

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Kontrollen endoskopisch

nach Anlage Tracheostoma

nach 3 und 6 Monaten

dann jährlich bzw nach Bedarf

Im Abstand von 6 – 12 Monaten

EKG, Echokardiographie, ev. Lungenfunktion

Beatmungseinstellung (stationär, 1 Nacht)

Blutgase

Zusätzlich bei Beschwerden, schwankendem O2-Bedarf:

Blutgase

Ev. Röntgen-Thorax




Fazit

Viele Patienten mit diversen Ätiologien

Von Klinik und Pflegedienst eng betreut

Eltern kennen sich sehr gut aus und können viel

Früherkennung von Symptomen

Therapie in enger Absprache mit Zentrum

Bei Beatmungs- oder Kanülenproblemen gerne jederzeit Rücksprache mit Heimbeatmungsambulanz oder Intensivstation

stationäre Aufnahme des Patienten zur Kontrolle und Problemlösung jederzeit

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DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

Heimbeatmungsambulanz und Kanülensprechstunde

Sr. Andrea Clemens, Sr. Mandy Weber

Dr. C. Schön, Dr. F. Hey

Tel. Bronchoskopie 089/ 4400 55397

Tel. Kinderintensivstation 089/ 4400 52841(Notfälle, WE und nach 17:30 Uhr)

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