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Trauma, Entwicklung und
Psychopathologie
F. Resch
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Universitätsklinikum Heidelberg
Lindau, 2012
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Psychopathologie
Entwicklungs-
psychologie
Neuro-
psychologie
Psycho-
biologie
Psychiatrische
Epidemiologie
Klinisches
Verständnis
Sozial-
wissenschaften
Psycho-
dynamische
Theorien
Kognitions-
theoretische
Vorstellungen
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-
Entwicklung
Natur-
wissenschaftliche
Regelprozesse
historisch-
sozialwissenschaftl.
Kategorien
Zyklus Linearität
Spirale
K G
d y w e u
- Phasen
- Stufen
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ENTWICKLUNG PSYCHOPATHOLOGIE
Alter
Entwicklungsaufgaben
adaptives Potential
Übergangsreihen
situative Spezifität
Symptomspezifität
Vulnerabilität
Risikofaktoren
protektive Faktoren
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Risikofaktoren und Psychopathologie
(Bifulco et al. 2005)
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Modellvorstellungen von Pathologie
Entwicklungspsycho-
pathologisches Modell
• Symptom: Störungszeichen im
aktuellen Anpassungsprozess
• Störung: Missverhältnis zwischen
Möglichkeiten und Anforderungen
• Fokus: Individuum-Umwelt-
System im Zeitverlauf
• dynamisch
• Regelkreis-Kausalität
Klassisches Pathologiemodell
• Symptom: Krankheitszeichen
• Störung: Fehlfunktion, Defekt,
Krankheit
• Fokus: Individuum
• statisch
• Lineare Kausalität
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Entwicklungmodell
Vulnerabilität
Risikoverhalten/
subklinische
Symptome
Krankheit
Stabilisierung
Delinquenz
Biographische
Einflüsse
Aktueller
Kontext
Unspezifisches
Stadium („Krise“)
Spezifisches
Stadium
Externe
somatische
Entwicklungs-
einflüsse
Genetik
Psychosoziale
Entwicklungs-
einflüsse
Entwicklungs-
aufgaben
Lebens-
ereignisse
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Selbst-
erfahrung
Psychopathologie
soziale Normen
gesellschaftlicher
Rahmen
Subjekt • Hermeneutik
• Erkenntnis-
philosophische
Grundlagen
Objekt • Empirie
• Naturwiss.
Methodik
• Validität
• Reliabilität
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Was ist ein Trauma?
• Prozess oder Ereignis
– Typ I: Naturkatastrophe, Unfall, Verbrechen ...
– Typ II: Misshandlung, Missbrauch, kumulative Traumen
• Subjektive Qualität
– Unter 50% PTSD bei extremen Traumen
• Mehrgenerationenperspektive
(Wittchen et al., 2009)
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Traumaarten
25% - 40% Traumatisierung bei verifizierten Fällen (Costello u. Angold 2000)
60% Neglect 20% körperliche
Misshandlung
10% sexueller
Missbrauch
Umfragen/Interviews zum sexuellen Missbrauch:
- 12-17% bei Mädchen
- 5-8% bei Jungen
(Heim et al 2010)
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Traumafolgen
PTSD
Unipolare
Depression
Schizophrenie?
Substanz
Missbrauch Bipolare
Depression Essstörungen
Angst- und
Panikstörungen
Persönlichkeits-
störungen
„borderline“
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Protektive Faktoren – Resilienz
• Elterliche Fürsorge
• Gute Beziehungen zu Peers
• Liebesbeziehungen
• Persönlichkeitsstile
– Beziehungsfähigkeit
– Gefühlsregulation
– Werte / Sinnstrukturen
(Collishaw et al 2007)
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Die Familie als Kontext
Mutter Vater Elternbeziehung
Beziehungs-
qualität
Erziehungs-
qualität
Kind
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Familiäre Ressourcen als Grundlage
von Resilienz
• Starke Überzeugungen und Wertsysteme
• Verlässliche Bezugspersonen
• Muster der Sinnfindung
• Optimismus
• Starke gegenseitige Verbundenheit
• Kohäsion
• Flexibilität
• Klare Rollenmodelle
• Offene Kommunikation
• Empathie und Toleranz
• Gemeinsame Problemlösung
• Fairness
(nach Bürgin & Steck, 2008)
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Psychosoziale Resilienzfaktoren
• Gefahren als Herausforderung – „Stier bei den Hörnern packen“
aktives Coping
• Optimismus und positive Emotionen
Affektregulation
• Kognitive Neubewertung, positive Interpretation, Akzeptanz
Intelligenz und Gedächtnisprozesse
• Soziale Kompetenz
Kooperation
• Sinngebung, moralischer Kompass
Kohärenz, Spiritualität
(nach Feder et al.,2009)
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PTSD
• Die Posttraumatische Belastungsstörung
(posttraumatic stress disorder, PTSD)
• Als Traumafolgestörung
– Intrusion
– Vermeidungsverhalten
– vegetative Übererregtheit
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Epidemiologie
2/3 der Bevölkerung sind Traumaexponiert! (25-66% im Kindes- und Jugendalter)
Lebenszeitprävalenz
von PTSD
7-8% (1.6%)
50% Recovery innerhalb 1 Jahres
15% Chronifizierung trotz Therapie
35%
Einzeltrauma: 10-15%
kumul. Trauma: -65%
(Fletcher et al 2010, Pace & Heim 2010, Simons & Herpertz-Dahlmann 2008, De Young et al 2011)
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Affektive Alarmreaktionen
Hyperarousal
• Kampf-Fluchtreaktion
– Sympathikusaktivierung
– Stress-System
(NNR-Achse)
– Immunsystem
– Locus coeruleus (NA)
• Sensibilisierungs-reaktionen
Dissoziation
• Kapitulationsreaktion
– Parasympatikusaktivierung
– Erstarren („freeze“)
– mesolimb./mesocortic.
DA-Systeme
– endogene Opioidsysteme
• Distanzierungsreaktionen
(Ursano et al., Am J Psychiat, 2004; Heim & Nemeroff, 2009)
Psychische Belastung Trauma
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Umwelt-
stressor
Emotionale Erfahrung
Bewertung Ereignis ist wichtig für das Wohlbefinden und
belastet / übersteigt die Ressourcen des Individuums
Emotionale Reaktion
„gefühlte“
Emotionen
Kategoriell:
Angst
Ärger
Traurigkeit
Ekel
Taubheit
Dimensional:
Distress/Arousal
Begleitende
Kognitionen
Fakten/Informationen
Selbstreferenz
Dissoziation
Physiologische
Reaktionen
Herzrate
Schwindel
flache Atmung
Hitzewallungen
Übelkeit
Schwitzen
Peritraumatisches Verhalten aktiv / passiv
angepasst / unangepasst
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PT
SD
(Bovin & Marx, 2011)
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Traumafolgen - Feinkorn -
• Störung der emotionalen Regulation
• Implizite Gedächtnisspuren überschießende Reaktionen
• Flashbacks und Alpträume
• Dissoziative Symptome
• Störungen von Selbstwert / Identität
• Störungen von Beziehungen
• Störungen in Bindungen
• Mangel an Vertrauen
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Symptom-Cluster bei pathologischer
Dissoziation • Primäre dissoziative Sypmtome
– Gedächtnissymptome: Verlust des Zeitgefühls, „black-outs“, Amnesien, fragmentarisches autobiographisches Gedächtnis
– Prozesssymptome: Depersonalisation, Derealisation, Trance-artige Zustände
• Assoziierte posttraumatische Symptome
– Intrusion, Vermeidungsverhalten, vegetative Übererregtheit
• Sekundäre Symptome:
– Depression, Angst, Somatisierung
• Tertiäre Symptome:
– Substanzmissbrauch, suizidales und selbstdestruktives Verhalten, sexualisiertes Verhalten
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Entwicklung des dissoziativen
Symptomkomplexes
Fragilität vs.
Plastizität der
kindlichen
Persönlichkeit
somatische
Einflüsse
genetische
Disposition
psychosoziale
Entwicklungs-
einflüsse
wiederholte Extremtraumata
Fehlen von protektiven Faktoren, sozialer Unterstützung
Dissoziation als
Abwehr- und
Bewältigungsstil
(Dissoz. Episode,
PTSD)
Vulnerable Persönlichkeit
• Dissoziationsbereitschaft
• Amnestische Episoden
• Depressive Verstimmungen
• Depersonalisation
• Somatisierung
• Selbstverletzung
• Suizidalität
• Suchtmittelmissbrauch
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Gedächtnis und Trauma
(Resch & Brunner, 2005; De Quervain, 2008)
mittlere Erregung
hohe, persistierende
Erregung
(HPA-Achse)
beste explizite
Gedächtnisspeicherung,
Amygdala, orbitofrontaler
Cortex, Hippocampus
selektive Blockade des
expliziten Gedächtnisses,
aber implizite Spur?
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9
10
11
1
2
13
V
LM
T u
nm
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lba
rer A
bru
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Baseline 5 Tage 10 Tage Messung
Kontrollen Patienten
Einfluss von CORT auf das Langzeitgedächtnis
(Brunner et al., Neurology, 2005)
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Trauma und Gedächtnis
• CORT beeinträchtigt Abrufung
traumatischer Erinnerungen –
verhindert oder reduziert PTSD?
(Heim & Nemeroff, 2009)
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Unmittelbare Traumafolgen
Hypothalamus
Hypophyse
Nebennieren-
rinde
CRH
ACTH
CORT
- permanent überschießende Stressreaktion
- vermehrte Angst
Amygdala
NA
+
Hippocampus
PFC
-
(Heim et al 2010)
Dexametason-
hemmtest
„escape“
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Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
Hypothalamus
Hypophyse
Nebennieren-
rinde
CRH
ACTH
CORT
HPA-Achse
Amygdala
NA
+
Hippocampus
PFC
-
(Heim & Nemeroff, 2009)
Systemerschöpfung
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Oxytocin
Reduzierte Konzentrationen im CSF
► überschießende Stressreaktion
► überschießende Angst
► verringertes zwischenmenschliches Vertrauen
(Heim et al. 2009)
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Genpolymorphismus und Stressreaktivität
(Caspi et al. Nature Reviews Neuroscience 7, 583–590, July 2006)
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„Peer-Reared“ Rhesusaffen
+
Serotonin-Transporter S-Allel
ACTH response
männlich weiblich
additiver Effekt nur Kombination
(Übersicht Stevens et al., J Am Acad Child Adol Psychiatry, 2009)
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(Feder, Nestler & Charney, 2009)
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Kindheitsvorläufer von Traumatisierung
Prospektive Studie über 15 Jahre
6-7 Jahre 20-23 Jahre
n=2311 n=1698 (~75%)
82,5% Trauma
Verhaltensanalyse PTSD Psychopathologie
(Storr et al 2007)
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Kindheitsvorläufer von Traumatisierung
• Aggressive-expansives Verhalten
Gewalterfahrungen: Risiko x 2
• ängstlich-depressives Verhalten
kein erhöhtes Traumarisiko
PTSD Risiko x 1,5
(Storr et al 2007)
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Entw
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Pers
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eorie
Em
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eorie
Inte
raktio
nsth
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Von den Therapieschulen zu einer
entwicklungsorientierten Therapie
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Entwicklungsorientierte Therapie
Inkongruenz, mangelnde Passung
traumatische Umwelt
maladaptive Lernerfahrungen
Motivationale Konflikte
Strukturdefizite des Selbst
(nach Grawe, 2000; Mattejat, 2008)
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Auswirkungen von seelischer
Traumatisierung?
Trauma
Aktual-
Konflikt PTSD
Anpassungsst.
dysfunkt.
Lernen Übersensibil.
Dissoz. im Alltag
Konflikte durch verdeckte
Schutzmotive,
Ängste, Abwehr
strukturelle
Schäden Mängel
Deviationen
Ausagieren
Realitätstestung
Entfremdung
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Entwicklungsorientierte Therapie
Patient
traumatische Umwelt
maladaptive Lernerfahrungen
motivationale Konflikte
Strukturdefizite
Therapeutische Beziehung
affektive Modulation gemeinsamer Aufmerksamkeitsfokus
soziale Referenzierung
aktive Hilfe
emotionale Neuerfahrung
"sozio-emotionales Lernen"
Klarifikation, Deutung,
Rekonstruktion von Motiven
Selbstregulation