ultraschallgrundkurs abdomen -...
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
P. Wallisch
Dokumentation von
Ultraschallbildern
Traunstein, 04.03.2014
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation von Ultraschallbildern
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Vorgeschrieben:
• Bilddokumentation
• Schriftliche Befundung
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Dokumentation muss 10 Jahre aufbewahrt werden
als Nebenpflicht des
- Arztvertrages
- Krankenhausaufnahmevertrages
- Ärztliche Berufsordnung
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Befund- und Bilddokumentation ist notwendig für
• die Befundübermittlung
• die Verlaufskontrolle
• die Abrechnung
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin ( DEGUM ), Aktualisierung von 2002:
„Ergebnis wird in Text und Bild festgehalten, wobei die
elektronische Bildarchivierung den höchsten Standard an
Bildqualität in fast unbegrenzter Quantität sichert“
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Bilddokumentation
Videoprinter (geringe Bild- und Anschaffungskosten)
Videoband
Polaroid
Fotoapparat (analog, digital)
digital
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Schriftlicher Befund
Frei diktiert
Standardisierte Bögen („Kreuzeln“)
schematisiert / vorgefertigte Blöcke / Textbausteine
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Schriftlicher Befund
EDV gestützte System (mit Textbausteine):
Vermehrte Genauigkeit
Größere Objektivität
Bessere Vergleichbarkeit (Qualitätskontrolle)
Schnelligkeit !!!
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Schriftlicher Befund
Kurz und prägnant
Normalbefunde und Pathologie
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Schriftlicher Befund
Normalbefunde und Pathologie
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Schriftlicher Befund
Normalbefunde und Pathologie
Zusammenfassende Beurteilung
Cholezystolithiasis
Gallengänge intra- und extrahepatisch erweitert
ohne Herdbefund im Pankreas
Ansonsten Normalbefund
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Schriftlicher Befund
Normalbefunde und Pathologie
Auch Qualität der Untersuchung angeben
Auch wenn schlecht schallbar
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Bestandteile der Dokumentation
1, Stammdaten
Name, Vorname, Geburtstag, Station etc.
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Bestandteile der Dokumentation
2, Befunddokumentation
- Gerät, Untersucher, Zeitpunkt
- Fragestellung / Indikation
- ggfs. Medikation bei z.B. Punktionen
- Befundbeschreibung
- Interpretation / Diagnose / Empfehlung
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Bestandteile der Dokumentation
3, Bildarchivierung
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie
( keine radiologische Terminologie, wie z.B hypodens ! )
– echofrei, echoarm, echogleich, echoreich
– echoabgeschwächt, echoverstärkt
– homogen, heterogen
– scharf, unscharf, regelmäßig, unregelmäßig
– begrenzt, abgegrenzt, konturiert, konfiguriert
– Areal, Bezirk, Struktur, Gebiet
– Läsion, Defekt
– Schallschatten, Schallverstärkung
– normal, regelrecht, unauffällig, altersentsprechend
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie
echofrei
Schallschatten,
Schallverstärkung
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie
heterogen
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie
echoreich
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie
echoarm
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Pathologische Prozesse müssen besonders
genau beschrieben werden hinsichtlich:
– Lage
– Anzahl
– Größe
– Form
– Kontur
– Abgrenzbarkeit
– Binnenstruktur
– Druckschmerz
– Konsistenz
– Verformbarkeit
– Verschieblichkeit
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Dokumentation
- Repräsentative Bilder
- im Einklang mit schriftlichen Befund
- KV: 3 Bilder/Patient
- Leitlinienorientiert: mehr!
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Bestandteile der (leitlinienorientierten) Dokumentation
- Zur Bilddokumentation sollten typische Schnittebenen
gewählt werden
- die topographischen Beziehungen eines Prozesses zum
Ursprungsorgan deutlich werden
- die benachbarten Leitstrukturen abgebildet werden
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Pankreas (3 Schnitte)
- Kopf mit Processus uncinatus
- Korpus mit Gang
- Pankreasschwanz
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Leber (4 Schnitte)
-Venenstern
- Pfortader
- rechter LL
- linker LL
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Gallenblase/ Gallenwege (3 Schnitte)
- GB längs
- GB quer
- GG längs
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Milz (1 Schnitt)
Nieren ( je 2 Schnitte)
- längs
- quer
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Retroperitoneum (4 Schnitte)
- Aorta mit Abgängen
- Vena cava inferior
- Iliakalgefäße bds.
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Schilddrüse (4 Schnitte)
- beide Lappen quer
- beide Lappen längs
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Lymphknoten (4 Schnitte)
- zöliakal
- mesenterial
- Leberpforte
- paraaortal
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
GI Trakt (9 Schnitte)
- Magen (Fundus, Korpus, Antrum)
- Kolon (ileozökal, C. asc., transversum, C. desc.,
Sigma, Rectum)
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Urogenital (2 Schnitte)
- Uterus / Adnexe
- Prostata / Samenbläschen
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Harnwege (6 Schnitte)
- NBKS mit Ureterabgang (li. und re.)
- Ureterüberkreuzung Iliakalgefäße (li/re)
- Harnblase mit Uretermündung (li/re)
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
Nebenniere (2 Schnitte)
- li., re.
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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Dokumentation
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Beispiel für
eine Text-
Befundung