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Universitätsklinikum Halle (Saale)
Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie
Prof. Dr. Hendrik Treede
HerzklappenerkrankungenTeil 1: Taschenklappen
Vorlesung
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Grundlagen
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Herzklappenerkrankungen
und Alter
3
Mit zunehmender Überalterung der Bevölkerung wird diese Erkrankung
zu einem erheblichen Problem der öffentlichen Gesundheit
Prävalenz der Herzklappenerkrankungen nach AltersgruppenBasierend auf Daten des US Census
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Mitralklappe
Segelklappe
Aortenklappe
Taschenklappe
Trikuspidalklappe
Segelklappe
Pulmonalklappe
Taschenklappe
Herzklappen
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Vitientypen
Stenose Insuffizienz
Kombiniertes Vitium
Unter einer Herzklappenerkrankung versteht
man Störungen der Klappenfunktion als Ventil
Herzklappen
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Herzklappen
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Aortenklappenstenose
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Ursachen der Aortenstenose
AltersbedingtekalzifizierendeAortenstenose
AngeboreneAnomalien
HäufigerSeltener
RheumatischesFieber
8
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Chirurgie der
Aortenklappenstenose
Folgen:• Druckbelastung des LV
• konzentrische Hypertrophie
Frage:
Wie ist die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe?
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Pathophysiologie der
Aortenstenose
Gefährlicher Herzfehler!
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Chirurgie der
Aortenklappeninsuffizienz
Ursachen:
• Bakterielle Endokarditis
• Kalzifizierend postrheumatisch oder degenerativ (meist mit Stenose kombiniert)
• Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan, Ehlers-Danlos)
• Aortendissektion Typ A
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Pathophysiologie der
Aorteninsuffizienz
Folgen: Volumenbelastung des LV
Exzentrische Hypertrophie
Zunahme des Myozyten-volumens
Verlängerung der O2-
Diffusionsstrecke
Mitochondrale ATP-Synthese
Zunahme des LV-Durchmessers
Erhöhte Wandspannung
Erhöhter Energiebedarf bei
verminderter Energie-bereitstellung
Gefügedilatation
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Op-Indikationen
Aortenstenose
• AÖF kleiner 1,0 cm²
• Mittlerer Gradient
grösser 40 mmHg
• Synkopen, Schwindel,
Angina
Aorteninsuffizienz
• Echokardiographische Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion
• Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen
• Aorta asc. Aneurysma
• Typ-A Dissektion
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Prognose
Aortenklappenstenose
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• Kurzatmigkeit
• Angina pectoris
• Abgeschlagenheit
• Synkope oder
Präsynkope
• Sonstige Schneller oder unregelmäßiger
Herzschlag
Palpitationen
Symptome der
Aortenstenose
Die Symptome einer Aortenklappenerkrankung werden von Patienten
fälschlicherweise häufig für „normale“ Zeichen des Alterns gehalten.
Viele Patienten erscheinen zunächst asymptomatisch, doch bei näherer
Untersuchung zeigen bis zu 37 % (46/125) Symptome.
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*
2012 ESC Guidelines für
Herzklappenerkrankungen
Patienten mit hochgradiger Aortenstenose weisen
typischerweise eine Aortenklappenöffnungsfläche
von ˂ 1,0 cm2 auf
Klappenhämodynamik Hochgradige AS
Klappenöffnungsfläche (cm2) ˂ 1,0
Indexierte Klappenöffnungsfläche
(cm2/m2 BSA)
˂ 0,6
Mittlerer Gradient (mmHg) ˃ 40a
Maximale Jetgeschwindigkeit (m/s) ˃ 4,0a
Geschwindigkeitsverhältnis ˂ 0,25
BSA = KörperoberflächeaBei Patienten mit normalem Herzzeitvolumen/ transvalvulärem Fluss
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Aortenklappenersatz
ist wirksam
Überleben nach AKE
Der operative Aortenklappenersatz (AKE) ist die Standardbehandlung.
Aufgrund des Risikos für einen plötzlichen Herztod sollte ein AKE
unverzüglich nach dem Auftreten von Symptomen erfolgen.
Die Überlebensrate ist gut, die meisten Patienten berichteten über eine
verbesserte Lebensqualität.
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Mechanisch
- Theoretisch
unbegrenzte
Haltbarkeit
- Notwendigkeit
zur dauerhaften
Blutverdünnung
- Patienten < 65
Jahre
Biologisch
Porcin - gestentet
- Haltbarkeit ~ 15
Jahre
- Keine dauerhaften
Blutverdünnung
- Patienten > 65
Jahre
- Höhere Gradienten
Biologisch
Bovin - gestentet
- Haltbarkeit ~ 15
Jahre
- Keine dauerhaften
Blutverdünnung
- Patienten > 65
Jahre
- Exzellente
Öffnungsfläche
Biologisch
Bovin - stentless
- Haltbarkeit ?
- Keine dauerhaften
Blutverdünnung
- Patienten > 65
Jahre
- Physiologischste
Prothese
Aortenklapenoperation
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STS Database
Isolierter AKE bei Hochrisiko Patienten
Brown et al., JTCVS 2009
(n = 108,687)
Gold Standard:
Chirurgischer AKE
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20 Jahres Ergebnisse
Perimount Klappe
Freedom from SVD Long Term Survival for AVR
1133 AKE Pat.
Mittleres Alter 72.6 y
99% kompletter Follow-Up
Operative Mortalität 2.8%
Aupart et al.
2006
>70y
>60-70y
<60y
M.R. Aupart et al., J Heart Valve Dis, 15(6), 2006
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• Partielle obere Teilsternotomie
• Mit EKZ
• Direkte Kanülierung der Aorta
• Direkte venöse Kanülierung am Vorhof oder
perkutan femoral
• Direkte Aortenklemmung
• Unter direkter Sicht
Minimal Invasiver AKE
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Partielle obere Sternotomie Komplette Sternotomie
versus
Minimal invasiver AKE
Kosmetisches Ergebnis
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Minimal invasiver AKEAnterolaterale Mini-Thorakotomie
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Mortalität nach
chirurgischem AKE
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Reduzierte LV Funktion
Op Risiko (EuroSCORE)
Porzellan Aorta
Malignome
COPD, Nierenversagen,...
Pulm. Hypertension
Leber Zirrhose
Demenz
European Heart Journal 2007 28(11):1358-1365
Medizinische Gründe gegen
eine konventionelle OP
31.8% Inoperabel
Notwendigkeit interventioneller
Klappentherapie
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TAVITranscatheter Aortic Valve Implantation
Transfemoral
Transapikal
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Erste TAVI
April 2002
Rouen,
France
Prof. Alain Cribrier
TAVI
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Zugangswege für
interventionelle Therapien
Direkt
Aortal
Transfemoral
Transsubclavia
Transapikal
Transcarotidal
Transatrial
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• Transfemoral erste Wahl
• Transapikal:
PAVK
Porzellan Aorta” oder schwere Bogenverklakung
Schwere cerebro-vaskuläre Erkrankung
• Transsubclavia:
Schlechte Ventrikelfunktion und kein femoraler Zugang möglich
Ventrikelaneurysma oder –thrombus
• Transaortal:
Keine andere Zugangsoption
Zugangs Optionen
C = calcific plaque
CC
C
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TAVI Klappen 2016
> 300.000 weltweitImplantationen:i
h
a b c d e
i j lk
gf
m n
b
CE Zugelassen:Edwards
Sapien XT/3
Medtronic
CoreValveCoreValve
Evolut R St. Jude
Portico
JenaValve
TA
Symetis
TA / TFDirect Flow
Medical
Medtronic
EngagerBoston
Lotus
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Prozedurplanung
EKG getriggertes Kontrast CT / 3 Mensio
LAO 17°
Cranial 10°
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Hybrid OP
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Transapikale
Aortenklappenimplantation
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Symetis ACURATE TA
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TAVI im MDHZ
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Die richtige Positionierung der Devices ist eine der größten
Herausforderungen
Komplikationen durch Fehlpositionierung verschlechtern die
Hämodynamik und können katastrophale Folgen haben
Klinische Herausforderungennach TAVI
Klappen-embolisation
Annulus-ruptur
Koronar-okklusion
ParavalvuläreLecks
Klappen der nächsten Generation sollten diese
Probleme deutlich reduzieren
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AKE / TAVI Ratio von 2000 bis 2015:
Von < 1 % bis 50% mit zunehmender Tendenz...
20XX
???
AKE / TAVI in Deutschland
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http://www.hallesche-op-wochen.de/
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Hallesche-OP-Wochen 3.0
• jeweils 18:00 bis circa 20:00Uhr:
• Montag 21.11.2016 DOUW
• Dienstag 22.11.2016 Thoraxchirurgie (Dölau)
• Mittwoch 23.11.2016 Mund-Kiefer-Ges.-Chirurgie
• Donnerstag 24.11.2016 Urologie
• Montag 28.11.2016 HNO
• Dienstag 29.11.2016 Gynäkologie
• Mittwoch 30.11.2016 Herzchirurgie
• Donnerstag 01.12.2016 Augenheilkunde
http://www.hallesche-op-wochen.de/