Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz

heute: Becken, Leiste, Extremitäten

� Extremitätenschmerz - Dr. Esther Berns Neurochirurgin und Chirotherapeutin

� Die operierte Leiste - Dr. Rolf SteinAnaesthesist und Schmerztherapeut

� Beckenschmerz– Dr. Peter KränzlinChiropraktor

ibsw13.07.2016

Über uns

� Die ibsw AG - Institut für Bewegungsapparat und Schmerz - führt ein ambulantes Zentrum für interventionelle Schmerztherapie, ambulante Traumatologie, Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates mit eigenem Operationssaal, einem integrierten Medizinallabor, einer eigenen Spitalapotheke und einem integrierten Röntgeninstitut.

13.07.2016 ibsw

Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Akuter Schmerz – chronischer Schmerzakuter Schmerz längsten 6 WochenChronischer Schmerz länger als 12 Wocheneine Nierenkolik ein Ereignis von Stundenchronische Leistenschmerzen nach Nervenverletzung sind lebenslänglich

� Entzündungsschmerz – NervenschmerzNociceptiv - NeuropathischGewebeschädigung mechanisch, entzündlichNervenleitungsstörung

ibsw13.07.2016

Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Lokale Schmerzen – ausstrahlende Schmerzen

Steissbeinschmerz – Nervenschmerz nach Verletzung

� Welche Strukturen machen den Schmerz

Beckenknochen, Beckengelenke, peripheres Nervengewebe, Muskeln, Bänder und SehnenHüftgelenke werden heute nicht thematisiert

ibsw13.07.2016

Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Primär chronischer - sekundär chronischer Schmerzkein Entstehungsereignis – nach Operation

� Schmerz ist an Wachbewusstsein gebunden und ist ein Produkt des Gehirns

� Unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit Schädigung des Körpergewebes verbunden ist

ibsw13.07.2016

Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Der klassische Verlauf bei Zustand nach Steissbeinverletzung:

90% heilen schon im Akutstadium abspontan, unter hausärztlicher Behandlung oderPhysiotherapie

10% werden chronisch und reagieren nicht auf die bewährten Massnahmen

ibsw13.07.2016

Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Kortisoninfiltrationen in Gelenke (Beckengelenke, Symphyse) dienen zur vorübergehenden Entzündungshemmung – kann den Zugang zu andern Therapieformen ermöglichen

� Radiofrequenz-Neurolyse: Bei verletzten Nerven wird mittels elektrischem Strom die Schmerzleitung vorübergehend unterbrochen

ibsw13.07.2016

Beckenschmerzen

� Iliosakralgelenke

� Schambeingelenk

� Steissbein

ibsw13.07.2016

Beckenschmerzen

� Biomechanik des Beckens

� Funktionsstörungen des Beckens

ibsw13.07.2016

Iliosakralgelenk

� Grosse Gelenkfläche Beweglichkeit minimal (ca. 2 – 3 Grad Nutation)

� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung

� Beteiligte Strukturen:Grosses Gelenk mit Knorpel,Kapsel und UmgebungsweichteileKeine direkte Nervenkompression

ibsw13.07.2016

IliosakralgelenkSchmerzprojektion

� Tiefer Beckenschmerz

� Gürtelförmige Ausstrahlung in die Leiste

� Schmerzen direkt über dem Gelenk

ibsw13.07.2016

IliosakralgelenkSchmerzverursacher

� Funktionsstörung spez. Bei Bandlaxität: Kinder, Jugendliche, Schwangerschaft

� Trauma

� Rheumatische Entzündungen

ibsw13.07.2016

IliosakralgelenkTherapie Akutschmerz

� Mobilisation der Funktionsstörung

� Analgetika, Entzündungshemmung

� Kortisoninjektion

ibsw13.07.2016

IliosakralgelenkTherapie chronischer Schmerz

� Radiofrequenzneurotomie

- Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom

- ThermoläsionUnterbrechung der Nervenleitung durch Erwärmung

ibsw13.07.2016

Steissbein (Os coccygis )

� Mehrteiliges Anhängsel am Kreuzbeineingebunden durch BeckenbodenmuskulaturVerbindung zum Enddarm

� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung

� Beteiligte Strukturen:viele Varianten, Knorpelverbindung zum Kreuzbein, Beckenorgane, vegetative Nerven

ibsw13.07.2016

Steissbein (Os coccygis ) Schmerzprojektion

� Direkt über dem Steissbein

� Beckenbodenz. T. vernichtende Schmerzen

� Schmerzen beim Sitzen und Aufrichten vom Sitzen

� Schmerzen beim Stuhlgang

ibsw13.07.2016

Steissbein (Os coccygis) Schmerzverursacher

� Fehlstellung, rascher Gewichtsverlust, Sitzen auf harter Unterlage

� Trauma

� idiopathisch

ibsw13.07.2016

Steissbein (Os coccygis )Therapie Akutschmerz

� Sitzkissen

� Analgetika, Entzündungshemmung

� Kortisoninjektion

� Rektale Mobilisation in Kurznarkose

ibsw13.07.2016

Steissbein (Os coccygis )Therapie chronischer Schmerz

� Radiofrequenzneurotomie

Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom

� Blockade der vegetativen Nervenversorgung (Ganglion impar)

ibsw13.07.2016

Schambeinfuge (Symphysis pubis )

� Knorpelige vordere Verbindung des Beckenringes

� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung

� Beteiligte Strukturen:vorderer Beckenring, Beckenorgane, Muskelansätze der Bauchwand und der Adduktoren

ibsw13.07.2016

Schambeinfuge (Symphysis pubis ) Schmerzprojektion

� Direkt über dem Gelenk

� Ausstrahlend in die Bauchwand und ins vordere Becken, Leiste und vordere Oberschenkel

� Beim Aufrichten vom Sitzen, beim Stehen und Gehen

ibsw13.07.2016

Schambeinfuge (Symphysis pubis) Schmerzverursacher

� Schwangerschaft, konstitutionelle Bandlaxität, sportliche Überbeanspruchung

� Trauma

� idiopathisch

ibsw13.07.2016

Schambeinfuge (Symphysis pubis) Therapie Akutschmerz

� Stabilisation und Schonung

� Mobilisation einer Fehlstellung

� Analgetika, Entzündungshemmung

� Kortisoninjektion

ibsw13.07.2016

Schambeinfuge (Symphysis pubis) Therapie chronischer Schmerz

� Radiofrequenzneurotomie

Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom

ibsw13.07.2016

Die operierte Leiste

�Leistenregion

� Begrenzung:1: Interspinallinie2: Gerader Bauchmuskel3. Oberer Beckenrand

13.07.2016 ibsw

Anatomie

�Strukturen:BauchwandGefässlückeLeistenkanal

13.07.2016 ibsw

Bruch, Hernie

�Definition:Austritt von Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder erworbene Lücke in den tragenden Bauchwandschichten

Wikipedia

13.07.2016 ibsw

Leistenhernien

�Direkte Hernie� Indirekte Hernie�Schenkelhernie

13.07.2016 ibsw

Vorgehen bei primärer Leistenhernie

konservativ operativ offen endoskopisch

Einseitig, Mann, asympt., nicht progressiv + + + +

Einseitig, Mann, sympt., +/- progressiv - + + +

Bilateral, Mann, asympt., nicht progressiv + + - +

Bilateral, Mann, sympt., +/- progressiv - + - +

Frau - + - +

13.07.2016 ibsw

Bemerkungen zur Operationsindikation

� Könnte «einklemmen»

� Erhöhtes Risiko bei Notfalloperation

� 2014 wurden in der Schweiz15 580 männliche Patienten1 951 weibliche Patienten

operiert

� 0,27% klemmen nach 2 Jahren, 0,55% nach 4 Jahren ein

� Kein erhöhtes Komplikationsrisiko nachweisbar

� Häufigste allgemeinchir. Operation in industrialisierten LändernKosten???

13.07.2016 ibsw

Nervenversorgung der Leiste

� Im Operationsgebiet:- N. Iliohypogastricus- N. Ilioinguinalis- N. Genitofemoralis

13.07.2016 ibsw

Ziel der Operation

�Verschluss der Bruchpforten in der Nähe der Nerven

13.07.2016 ibsw

Komplikationen

� Nervenschädigung durch:

- Direkte Verletzung- Druck auf Nerv durch

Operationstechnik- Strangulation durch

Narbengewebe- Fremdkörperreaktion

13.07.2016 ibsw

Häufigkeit

Offene Operation

� 2004: Europ. RichtlinienMittlere bis starke Schmerzen in 10- 12%(Daten bis ca. 2000)

� 2005: 18%

� 2014:Anteil neuropathischer Schmerzen: 30,5%

Endoscopische Operation

� 2004: Europ. RichtlinienMittlere bis starke Schmerzen in 10- 12%

� 2005:6%

� 2014:Anteil neuropathischer Schmerzen: 30,5%

13.07.2016 ibsw

Diagnostik

� Systematische Nachkontrollen, mindestens über 6 Monate

� Bei Verdacht auf Entwicklung eines chronischen Schmerzes: Überweisung an Schmerzzentrum

� «Goldener Standard»: Quantitatives sensorisches Testen (QST)

13.07.2016 ibsw

QST

� Messung von Schmerz- und Wahrnehmungsschwellen

� Ermöglicht eine Differenzierung nach geschädigten Nervenfasern

� Das Elektromyogramm (EMG) ist untauglich zur Schmerzdiagnostik, da nur Aα Fasern gemessen werden

13.07.2016 ibsw

Therapie

� Medikamente:-NSAR (Entzündungshemmer): untauglich-Schmerzmittel (Opiate): untauglich-Antiepilleptika: Pregabalin (Lyrica):Ansprechrate: 20- 30%?

� Topische Applikation:Capsaicinpflaster (Qutenza)Lidocainpflaster (Neurodol)

� Elektrostimulation

13.07.2016 ibsw

Elektrostimulation

�Gebiet der Schmerztherapie mit der rasantesten Entwicklung-Klassische tonische Stimulation (+)-Burst- Stimulation (-)-Hochfrequenz- Stimulation (-)-Periphere Nervenstimulation (+)-Nervenwurzel- Stimulation (-)-Occipitale Nervenstimulation (+/-)-Subcutane periphere Nervenstimulation (+)

+: mit Kribbeln -: ohne Kribbeln

13.07.2016 ibsw

Chronischer Extremitätenschmerz

Votivtafel

Foto: Nic McPhee

ibsw13.07.2016

Strukturen der Schmerzverortung

� Gelenke� Muskulatur und

Bänder� Nerven

ibsw13.07.2016

Kniegelenksarthrose

� Verschleiss der knorpeligen Gelenkflächen des Knies

� innerer/äußerer Anteil betroffen

� Osteophyten �Verbreiterung der Auflagefläche

� Fehlstellung des Kniegelenkes

ibsw13.07.2016

Therapie der Kniegelenksarthrose

� Medikamente (z.B.Diclofenac, Ibuprofen)� Entlastung (Gewichtsreduktion, Gehhilfen)� Trainingstherapie (Start im Wasser!)� Infiltration (Cortison, Hyaluronsäure)� ACP (autologes conditioniertes Plasma)� RFN (Radiofrequenztherapie)

ibsw13.07.2016

Therapie der Kniegelenksarthrose

ACPAutologes (eigenes) conditioniertes (getrenntes) Plasma� Blutplättchen � Wachstumsfaktoren� Regeneration

13.07.2016 ibsw

Fibromyalgie(früher Weichteilrheuma)

" Fasermuskelschmerz "� diffuse Schmerzen an

Muskeln und Sehnenansätzen� weite Schmerzausbreitung� Frauen häufiger betroffen� Tagesmüdigkeit� Depression, "fibrofog"

ibsw13.07.2016

FibromyalgieUrsachen

Defekte der � kleinen Nervenfasern� Reizverarbeitung Gehirn� EntzündungsreaktionRisikofaktoren:� Stress (Kindheit), Übergewicht,

Rauchen

13.07.2016 ibsw

Therapie der Fibromyalgie

� Patientenschulung� Ausdauertraining� Kognitive Verhaltenstherapie� Meditative Bewegungstherapie� Entspannungsverfahren� niedrig dosierte Antidepressiva

ibsw13.07.2016

NeuropathieSchmerzen durch einen Schaden im Nervensystem:� Verletzung� Vergiftung (Chemotherapie)� Stoffwechselstörung (Diabetes)� Infektion (Gürtelrose)� Systemerkrankung

(multiple Sklerose)

ibsw13.07.2016

Therapie der Neuropathie

� Therapie der Ursache!� Medikamente� Capsaicin� Physikalische Therapie � Neurostimulation

ibsw13.07.2016

Prinzip der Neurostimulation

� Schmerzleitung zum Gehirn über Strom� Platzierung von Elektroden über dem

Rückenmark� Aussendung schwacher elektrischer Impulse� Weiterleitungsstörung des Schmerzimpulses� Kribbelgefühl statt Schmerz

13.07.2016 ibsw

Ablauf Neurostimulation� Implantations-OP� Testphase� Endgültige Implantation

des Stimulators bei >50%Schmerzlinderung

13.07.2016 ibsw

Sonderform der Neuropathie: CRPS

"chronisch regionales Schmerzsyndrom" Bagatellverletzung� Inadäquates Reaktionsmuster mit Störung der

Durchblutung, Wärmeregulation, Schweisssekretion, Kraftentwicklung, Ernährung des Gewebes, sensorischen Systeme der Haut

� Hypothese: Erkrankung des zentralen Nervensystems

ibsw13.07.2016

Therapie des CRPS� Physikalische und manuelle Therapie� Spiegeltherapie� Pregabalin� Capsaicin� Bisphosphanate� Calcitonin (?)� Sympathikusblockade� Neurostimulation

ibsw13.07.2016

Sympathicus /Parasympathicus

� Autonomes Nervensystem� Sympathicus Ursprung Th1-L2/3� HWK2 bis Steissbein� Steuerung von Hautdurchblutung,

Schwitzen, Herzfrequenz, Blutdruck, Regulation innere Organe

� Normalerweise keine Rückkoppelung

ibsw13.07.2016

Sympathikusblockade� Punktion in Bauchlage� Röntgengestützt� Lokalanästhetikum� Hitze oder Äthanol

ibsw13.07.2016