was können wir von unseren europäischen nachbarn lernen · was können wir von unseren...
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Was können wir von unseren
europäischen Nachbarn lernen
PD Dr. med Wilm Quentin, MSc HPPF Department of Health Care Management
Berlin University of Technology
WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management
European Observatory on Health Systems and Policies
Wilm Quentin, Natalie Baier, Mickael Bech, David Bernstein, Thomas Cowling, Terri Jackson, Johan van Manen, Andreas
Rudkjøbing, Alexander Geissler
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 1
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 2
Eine Reform der Notfallversorgung steht in vielen Ländern auf der Tagesordnung
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 3
Grund: steigende Anzahl von „Notfällen“ in Notaufnahmen
Daten beziehen sich nur auf stationäre
Notfälle
Daten beziehen sich auch auf ambulante Behandlungszentren
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 4
Internationaler Vergleich: Wo? Wer? Wie? Was?
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 5
Im Vergleich: Notfallstrukturen
Schätzung!
Überall weniger als in D
Fast überall
weniger als in D
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 6
Im Vergleich: Notfälle international
Immer niedriger als in D
Meist niedriger als in D < in D
> In D Meist
höher als in D
• Dänemark
– Konzentration der Notfallversorgung
– Steuerung des Zugangs per Telefon
• England
– Mehr ambulante primärärztliche Notfalleinrichtungen
– Konzentration der Notfallversorgung für komplexe Fälle
• Niederlande
– Systematisches Monitoring der Erreichbarkeit
– Notfallpraxen an Krankenhäusern
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 7
Interessante Ansätze: Übersicht
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 8
Dänemark: Konzentration der Notfallversorgung
56 KH mit Notaufnahme (2000) 22 mit Notaufnahme (2015)*
1 Krankenhaus pro 255.000 Einw.
* Tagsüber stehen an 26 Kh. auch „nurse-led clinics“ zur Verfügung
Bevölkerungsdichte: Dänemark: 133 / km2
Deutschland: 232 / km2
24/7 Verfügbarkeit : • Fachärzte (u.a. Kardiologie,
Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Anästhesie/ Intensivmedizin)
• CT, MRT, Labor • Betten, um Patienten bis zu 48h
aufzunehmen (dann Entlassung oder Verlegung auf „normale“ Stationen)
Für D würde das bedeuten: 318 Krankenhäuser mit
Notaufnahme
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 9
Dänemark: Steuerung des Zugangs per Telefon
Zugang zur Notaufnahme
• Entweder per Rettungswagen (nach Tel. 112)
• oder nach Telefonkontakt mit dem regionalen Notfalldienst (sitzt in der Regel im selben Raum wie 112)
– Gibt medizinischen Rat übers Telefon
– Vermittelt Termin im hausärztlichen Notfallzentrum: 46 landesweit (häufig in der Nähe der Krankenhäuser)
– Vermittelt Termin in der Notaufnahme ( Patienten können zu Hause warten)
Information für alle
Haushalte
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 10
England: mehr ambulante Notfalleinrichtungen
A&E department How (Access) Where (Location) What (Activity) Who (Staff-Mix)
Emergency department
walk-in (a few with triage service)
by ambulance (from home or other A&E providers)
referral (from other A&E departments)
at hospital consultation
diagnosis
treatment
triage
emergency medicine specialist
physicians in training
nurses
Others Urgent care centre
walk-in
by ambulance
located at hospital
urgent primary care
treatment for minor ailments and injuries with access to the full services of the hospital
GPs
emergency nurse practitioners
access to the full staff of the hospital
located away from hospital
urgent primary care
treatment for minor ailments and injuries acting as a ‘mini-ED’
nurse
GP
emergency nurse
consultant
non-clinical advisor
Minor injuries unit
walk-in at hospital or in community
urgent primary care
treatment for less serious injuries than would be treated at an urgent care centre
specially trained nurses, e.g. emergency nurse practitioners
Walk-in centre
walk-in
no appointment
no registration
at hospital or in community
urgent primary care
routine primary care
treatment for minor ailments and injuries
nurse
GP
emergency nurse
consultant
non-clinical advisor
Behandlung durch speziell geschulte Schwestern oder Hausärzte
Entweder am Krankenhaus oder unabhängig
Verringerung der Inanspruchnahme von Notaufnahmen nur wenn angegliedert ans Krankenhaus
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 11
England: mehr ambulante Notfalleinrichtungen
Mehr ist nicht immer besser
Rettungswagen fahren gezielt Krankenhäuser an, die für die Behandlung bestimmter Patienten ausgewiesen sind:
• Seit 2012 werden Schwerverletzte von Rettungswagen direkt zu einem von 26 „Major Trauma Centres“ in England gefahren (1 pro 2 Millionen Einwohner)
• Herzinfarkt Patienten werden von Rettungswagen direkt zu „Heart Attack Centres“ mit Katheterlaboren gefahren (8 in London, Bevölkerung: 8,5 Mio)
• Seit 2010 werden Schlaganfallpatienten direkt zu Hyperacute Stroke Units gefahren (8 in London)
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 12
England: Konzentration der Versorgung schwerer Notfälle
Fothergill et al. 2014
Stimmt nicht ganz – bzw. betrachtet nur
Wiederbelebte
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 13
Zum Vergleich: London vs. Berlin
London: 8, 5 Millionen Einwohner 60 Krankenhäuser 27 mit Notaufnahmen 8 Heart Attack Centres 8 Hyperacute Stroke Units + 24 Stroke Units
Berlin 3,5 Millionen Einwohner 81 Krankenhäuser 39 mit Notaufnahmen 13 mit Herzkatheterlabor 15 mit Stroke Unit
Mehr Krankenhäuser in Frankfurt als in London Aber bessere Versorgung?
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 14
Niederlande: Systematisches Monitoring der Erreichbarkeit
• Indikator: Zeit vom Notruf bis Ankunft Krankenhaus
• Standard: 45 min
• 99.8% der Bevölkerung erreichen Notaufnahme in 45 min
• Effekt der Schließung von Notaufnahmen wird evaluiert. • Seit 2013: Schließung von 5 Notaufnahmen, Aufbau von
13 Ambulanzstandorten Erreichbarkeit innerhalb von 45 min weiterhin gegeben.
• Ländliche Krankenhäuser mit niedrigen Fallzahlen erhalten Förderung zur Sicherstellung des 45 min Ziels.
NL: 0,54 NA/1000; D: 1,35/1000
Bevölkerungsdichte: NL: 413 / km2
D: 232 / km2
• Hausärztlicher Notdienst organisiert von 121 Kooperativen („Huisartsenposten“) mit durchschnittlich 64 Hausärzten
• An 79 von 89 Krankenhäusern mit Notaufnahmen gibt es auch einen „Huisartsenposten“ (2017)
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 15
Niederlande: Notfallpraxen an Krankenhäusern
gemeinsamer Eingang oder gemeinsame
Triage
Gefördert durch Anreize der Krankenkassen: • Zusammenarbeit als Voraussetzung für Vertragsabschluss • Krankenhäuser verzichten freiwillig auf ambulante „Notfälle“ wenig rentabel • Wenn Ausgaben der Krankenkassen für Huisartsenposten niedriger als bisher für
Notaufnahmen Krankenhäuser werden an Einsparungen beteiligt
Vergütung der Notfallversorgung
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 16
HÄ Notdienst Notaufnahme
Dänemark Notfallpauschale +
zusätzliche
Einzelleistungen
Vorwiegend fixes Budget, in einigen
Regionen mit aktivitätsbasierter
Anpassung (DAGS)
Stationäre Aufnahmen: Eine Zahlung
England Variiert in
Abhängigkeit vom
Vertrag mit CCG
Fallpauschale (HRG), lokal unterschiedlich
(Budget, Pilotprojekte)
Stationäre Aufnahmen: zwei Zahlungen
Frankreich Grundpauschale,
Notfallpauschale +
zusätzliche
Einzelleistungen
Budget für Vorhaltekosten +
Fallpauschale + Einzelleistungen (z.B.
Labor)
Stationäre Aufnahmen: Eine Zahlung
Niederlande Budget Fallpauschale (DBC), teilweise Zuschläge
für KH in ländlichen Gebieten
Stationäre Aufnahmen: eine Zahlung
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 17
Im Vergleich über alle betrachteten Länder:
Ugent care + emergency hotline
Urgent primary care Emergency department
Denmark Non-emergency call centre coordinates care, linked with electronic ED booking system
Out-of-hours service centres, often next to hospital EDs, referral from call centre
Access only with referral , concentration of EDs
England NHS 111 + emergency hotline + GP out-of-hours service
GPs, Walk-in Centres, Minor Injury Units, Urgent Care Centres –some near hospitals
Concentration of care (trauma, AMI, stroke)
France One number: emergency + urgent care (most départements)
Maison Médicales de Garde Concentration of care (AMI)
Netherlands Primare Care Centre (PCC) hotline + emergency hotline
PCC, located next to hospitals, often with common triage
Concentration of care (trauma, stroke)
… mit einem Schwerpunkt auf den Trends Bessere Koordination
Bessere Verzahnung
Hausärzte/NA
Verstärkte Konzentration
• Zunehmende Steuerung des Patientenstroms: Dänemark Zugang zur Notaufnahme nur nach Telefonkontakt
• Zunehmende Koordination/Integration hausärztlicher Notdienst Notaufnahmen: Beispiel Holland (aber auch England und Dänemark)
• Zunehmende Konzentration der Versorgung schwerer Notfälle: Beispiel England (aber auch Niederlande, Frankreich)
• Konzentration der Notfallversorgung: Beispiel Dänemark (aber Versuche auch in England, Niederlande)
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 18
Zusammenfassung
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 19
Übertragen auf Deutschland
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Dr. med Wilm Quentin, MSc HPPF Department of Health Care Management
Berlin University of Technology
WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management
European Observatory on Health Systems and Policies
Weitere Infos und Folien unter http://www.mig.tu-berlin.de/
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 20
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin 21
5. Conclusion The co-location of GP posts and emergency departments together with the introduction of telephone triage systems seem to be the preferred interventions if they are designed according to evidence-based insights.[…] Although the evidence suggests that cost sharing has an effect on ED use, it may have unintended consequences, like delaying needed care or limiting patient choice. As such, these interventions might in the long-run result in worse health outcomes and increased costs for the health-care system.
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2003 2008 2013Age-sex standardised rates per 100 admissions of adults aged 45 years and over
Krankenhaus-Sterblichkeit beim Akuten Herzinfarkt, 2013: Deutschland deutlich über EU-Durchschnitt
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8.7 5.3
22. Juni 2018 Fachgespräch Bundestag | Berlin