web viewpsychotherapie. physiotherapie. ergotherapie. weitere therapien. datum: visum: wird vom...
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Zusatzblatt zum Einweisungszeugnis PsychosomatikPatientenanmeldung Davos | Telefon: 081 414 43 38 | Telefax: 081 414 42 70 | E-Mail: [email protected] | www.zhreha.ch
Name des Patienten:Geb.- Datum: Datum der Anmeldung: Wunscheintrittsdatum: Fachgebiet: Somatoforme Schmerzstörungen
Kopf- und Spannungsschmerz Erschöpfung
Bitte senden Sie die aktuelle Medikamentenliste zusätzlich mit dem ärztlichen Einweisungszeugnis.
Notwendige Fragen zur Aufnahme
ja nein
MotiviertSuizidalBereits psychiatrisch hospitalisiertwenn ja: Wann und Wo …Bitte aktuellen Bericht mitsendenHinweise für Persönlichkeitsstörungen/ BorderlineWenn ja welche: …….Suchtwenn ja welche:Suchtvertrag (wird von Kaderarzt des Zürcher RehaZentrums Davos ausgefüllt)Aufnahme nach SchmerzmittelentzugWenn ja: in welchem Akutspital:Krankenkasse (Antrag durch Zuweiser)Casemanagement bekannt:Wenn ja welcher:
Wünschen Sie, falls indiziert, nach dem Rehabilitationsaufenthalt die Vermittlung von:PsychotherapiePhysiotherapieErgotherapieWeitere Therapien
Datum: Visum:
Wird vom Kaderarzt des Zürcher RehaZentrums Davos ausgefüllt
ja nein
Vorgespräch: Zürcher RehaZentrum Davos ZAR (Zentrum für ambulante Rehabilitation in Zürich)
Diverses:
Dok.Nr.: 5884
Visum Kaderarzt: Visum Bereichsmanager:
Dok.Nr.: 5884