wenn der bauch weh tut… daniel m. frey klinik für viszeralchirurgie
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wenn der Bauch weh tut…
Daniel M. Frey
Klinik für Viszeralchirurgie
• Ziele
• Einführung
• Aetiologie
• Diagnostik
• Therapie
• Zusammenfassung
Abdominalschmerzen
Ziele
Sie kennen
• Die Begriffe akutes Abdomen, unklares Abdomen und Peritonitis
• Die wichtigsten Ursachen von Bauchschmerzen
• Die notwendigen Abklärungen bei Patienten mit Bauchschmerzen
• Die wichtigsten Therapiegrundsätze
• Ziele
• Einführung
• Aetiologie
• Diagnostik
• Therapie
• Zusammenfassung
Abdominalschmerzen
Definitionen
Akutes Abdomen:
Definitionen
Akutes Abdomen:
Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie bedürfen.
Definitionen
Akutes Abdomen:
Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie bedürfen.
Durch Zeitnot diktierte, vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute schmerzhafte Erkrankung in der Bauchhöhle bis zu deren endgültiger diagnostischer Klärung.
Akutes Abdomen
„It is this damned belly that gives a man his worst troubles.“Homer, 1050 – 850 BC
„Two things surgeons fear the most are God and Peritonitis.“
Henri Mondor, 1885 – 1962
„An acute surgical abdomen is when a good surgeon says it is an acute surgical abdomen.“
Clifton K. Meador
Definitionen
Peritonitis:
Definitionen
Durch Mikroorganismen oder physikalische bzw. chemische Reize induzierte akute Entzündung des Peritoneums.
Peritonitis:
Leitsymptome des akuten Abdomens
Leitsymptome des akuten Abdomens
• Akuter heftiger Bauchschmerz• Peritonitis mit Störung der Darmfunktion• Übelkeit• Eingeschränkter AZ bis hin zum Schock
Einteilung
• Perakutes Abdomen
• Akutes Abdomen
• Subakutes od. unklares Abdomen
Perakutes Abdomen
• Vollbild des akuten Abdomens mit Vernichtungsschmerz, brettharter Bauchdecke, Kreislaufschock
• Unverzüglich Laparoskopie bzw. Laparotomie ohne weitergehende Diagnostik
Akutes Abdomen
• Heftiger Bauchschmerz, für den Patienten aber erträglich
• Eindeutig peritoneale Symptomatik (Klopf- und Druckdolenz, Loslassschmerz, Abwehrspannung)
• Infusionsbedürftige Kreislaufinstabilität
• Rasche und konsequente Diagnostik notwendig
Subakutes od. unklares Abdomen
• Abdominale Schmerzsymptomatik
• Diskrete peritoneale Mitbeteiligung
• Kompensierte Kreislaufsituation
• Elektive Diagnostik möglich
• Ziele
• Einführung
• Aetiologie
• Diagnostik
• Therapie
• Zusammenfassung
Akutes Abdomen
Anatomie
Untere Bauchhöhle und kleines Becken
Obere Bauchhöhle
Retroperitoneum
Aetiologie
Intraperitoneale Erkrankungen:
• Entzündungen intraperitonealer Organe mit oder ohne Perforation
• Perforation → Peritonitis
• Obstruktion eines Hohlorgans → Stase, Entzündung
Aetiologie
Intraperitoneale Erkrankungen:
• Appendizitis
• Cholezystitis
• Ileus
• Durchblutungsstörung, Darmischämie, Mesenterialinfarkt
• Blutung in die freie Bauchhöhle oder ins Retroperitoneum nach abdominellen Verletzungen
• Aortenaneurysma
• Extrauteringravidität
Aetiologie
Extraperitoneale Erkrankungen:
• Herzinfarkt
• Nierenkolik
• Pneumonie, Pleuritis, Pneumothorax
• Frakturen (Wirbelkörper)
• Infektionen
• Intoxikationen
Häufigste Ursachen
• Entzündungen
• Perforation
• Ileus
• Viszerale Durchblutungsstörungen
• Ziele
• Einführung
• Aetiologie
• Diagnostik
• Therapie
• Zusammenfassung
Akutes Abdomen
Diagnostik
Ziel: Entscheidung, ob eine Operation akut notwendig ist!
Diagnostik
Anamnese
Klinische Untersuchung
Labor
Röntgen Abdomen und Thorax
Abdomensonografie
CT Abdomen
• Ziele
• Einführung
• Aetiologie
• Diagnostik
• Therapie
• Zusammenfassung
Akutes Abdomen
Therapie
• Stabilisierung des Patienten
• Monitoring
• Analgesie
Entzündung / Peritonitis
• Beseitigung des Ursache/Infektionsquelle
• Vermeidung weiterer Infektionsquellen
• Ausspülen der Bauchhöhle
• Drainagen
• Systemische Antibiotika-Behandlung
• Intensivmedizinische Überwachung
• Evt. Re-Laparotomie (second look) nach 24 bis 48 Stunden
Ileus
• Mechanischer Ileus
• Paralytischer Ileus
Mechanischer Ileus
• Häufigste Form des Darmverschlusses (60%)
• Obstruktion von aussen oder von innen oder durch Strangulation mit gleichzeitiger Behinderung der Mesenterialdurchblutung
Paralytischer Ileus
• Störung der muskulären Funktion der Darmwand
• Reaktion auf verschiedene Organerkrankungen (Entzündung, Verletzung, Durchblutungs- und Stoffwechselstörung, Toxisch)
Ileus
Konservativ:
• Magensonde, Nahrungskarenz
• Propulsive Medikamente (Paspertin, Primperan)
• Volumenersatz
• Dauerkatheter zur Flüssigkeitsbilanzierung
Ileus
Operativ:
• Laparotomie
• Adhäsiolyse, Bridenlösung
• Darmsegmentresektion
• Evt. temporäres Stoma
Mesenteriale Ischämie
Akuter Mesenterialinfarkt:
• 90% Arteria mesenterica sup.
• Vorwiegend durch Embolien verursacht
Chronische Mesenterialischämie:
• Distaler Verschluss der Arteria mesenterica sup. mit Kollateralisierung und Querverbindungen
Mesenteriale Ischämie
• Revaskularisationsversuch: Embolektomie, Bypass
• Resektion nekrotischer Darmanteile als ultima ratio → schlechte Prognose
• Second look Laparotomie nach 24 bis 48h
• Penetrierendes Trauma
• Stumpfes Trauma
• (Iatrogene Verletzungen)
Abdominelles Trauma
Penetrierendes Abdominaltrauma
• Stichverletzungen
• Schussverletzungen
• Pfählungsverletzungen
Penetrierende Stichverletzung
• 40% Leberläsion
• 30% Dünndarmläsion
• 20% Zwerchfellläsion
• 15% Kolonläsion
Penetrierende Schussverletzung
• 50% Dünndarmläsion
• 40% Kolonläsion
• 30% Leberläsion
• 25% Abdominale Gefässläsion
Stumpfes Abdominaltrauma
• 80% Verkehrs- oder Arbeitsunfälle
• Kompression
• Dezeleration
Stumpfes Abdominaltrauma
• 40% Milzläsion
• 35% Leberläsion
• 10% Dünndarmläsion
• 15% Retroperitoneales Hämatom
Diagnostik
• Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen
Diagnostik
• Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen
• Vermeiden von unnötigen Laparotomien
Hämodynamisch stabiler → instabiler Patient
Diagnostik
• Anamnese (Unfallmechanismus)
Diagnostik
• Anamnese (Unfallmechanismus)
Diagnostik
• Anamnese (Unfallmechanismus)
• Klinische Untersuchung
Diagnostik
• Anamnese (Unfallmechanismus)
• Klinische Untersuchung
• Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht
Diagnostik
• Anamnese (Unfallmechanismus)
• Klinische Untersuchung
• Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht
• Abdomensonografie
Diagnostik
• Anamnese (Unfallmechanismus)
• Klinische Untersuchung
• Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht
• Abdomensonografie
• CT Abdomen
Stumpfes Abdominaltrauma: Konservative Therapie
• Primärdiagnostik → Hämodynamisch stabil
• Erhaltenes Bewusstsein
• Fehlende peritoneale Symptome
• Klinische Untersuchung alle 1-4 Stunden:
- Hämodynamischer Zustand
- Abdominaler Zustand
• Bei Zeichen der Instabilität oder Entwicklung einer Peritonitis → sofortige Laparotomie
Stumpfes Abdominaltrauma
Operative Therapie:
→ Hämodynamisch instabiler Patient
Stumpfes Abdominaltrauma: Milz
• Häufigste Organverletzung beim stumpfen Abdominaltrauma
• Oft gleichzeitig linksseitige Rippenfrakturen
• Einzeitige oder zweizeitige Rupturen (nach Stunden bis Tagen)
Therapie der Milzruptur
• Konservativ
• Interventionell (Angiografie)
• Chirurgisch
Konservative Therapie
• Kleine Verletzungen mit geringer intraabdominaler Blutung (CT-Abklärung!)
• Kreislaufstabil
• Bei Kindern immer anstreben
Konservative Therapie
• Engmaschige klinische Ueberwachung (48-72h)
• Bettruhe
• Regelmässige Wiederholung der Bildgebung (Abdomensonografie)
• Laborkontrollen (Hb, Hkt)
Chirurgische Therapie
• Grosse, zentrale Rupturen
• Kreislaufinstabilität
• Zweizeitige Ruptur
• Zusatzverletzungen
Chirurgische Therapie
Chirurgische Therapie
• Ziel: Blutstillung unter Erhaltung der Milz
• Bei grösseren Rissen Splenorrhaphie mit Kunststoffnetz
• Begleitverletzungen ausschließen
• Nachbarorgane und deren Durchblutung schonen (Magen)
Splenorrhaphie
Splenorrhaphie
Mesh wrapping
Partielle Splenektomie
Partielle Splenektomie
Splenektomie
Splenektomie
Splenektomie: Komplikationen
• Nachblutung
• Milzvenenthrombose
• Pankreatitis
• Subphrenischer Abszess
• Infektanfälligkeit (Pneumonie)
• OPSI-Syndrom (overwhelming post splenectomy infection)
Prophylaxe
• Möglichst keine Splenektomie vor 6. Lebensjahr
• Pneumovax-Impfung: Elektiv 4 Wochen präop., im Notfall 10 Tage postop., Auffrischung alle 5 Jahre
• Thromboseprophylaxe (niedermolekulares Heparin)
Penetrierendes Abdominaltrauma
Stichverletzung:
• Lokale Exploration in LA mit Erweiterung und Débridement der Wunde
• Bei Eröffnung der Faszie → Laparotomie oder Laparoskopie
Abdominale Stichverletzung
Cave: Kulissenphänomen!
Abdominale Stichverletzung
Wann kann laparoskopiert werden?
Nur bei hämodynamisch stabilen Patienten
Abdominale Stichverletzung
Wann muss konvertiert werden ?
• Bei jedem unklaren oder laparoskopisch nicht zu klärenden Befund
• Mangelhafte laparoskopische Uebersicht• Therapiepflichtige Läsion, die laparoskopisch nicht
sicher beherrscht werden kann
Abdominelle Schussverletzung
Frühe Laparotomie ist (meist) die beste Strategie!
Abdominale Schussverletzung
Abdominale Schussverletzung
Abdominale Schussverletzung
Abdominale Schussverletzung
Abdominale Schussverletzung
Abdominale Schussverletzung
Abdominale Schussverletzung
Abdominelles Trauma: Behandlungsalgorithmus
Einweisung SR: Primary survey (ATLS®-Richtlinien)
Vitalparameter?
Stabil Instabil
Laparotomie ohne VerzögerungKlinische Untersuchung
Sono, CT Überwachungsstation
Laparoskopie oder Laparotomie
Myers, J Trauma 2000
Abdominelles Trauma
• 60 - 80% aller stumpfen Abdominaltraumata
• ....können konservativ behandelt werden
• ....mit einer 80 – 90% Erfolgsrate
• ....aufgrund verbesserter diagnostischer Möglichkeiten
Myers, J Trauma 2000
Abdominelles Trauma
• Aber....
bei primär nicht erkannten Verletzungen (Dezeleration, Kompression) → Prognose ↓
Abdominelles Trauma
• Penetrierende Abdominaltraumata nehmen in Europa zu
• Hohlorgane sind am meisten betroffen
• Operative Therapieansätze sind die Regel
• Konservative Behandlungen sind aber auch bei Stichverletzungen möglich
• Ziele
• Einführung
• Aetiologie
• Diagnostik
• Therapie
• Zusammenfassung
Akutes Abdomen
Zusammenfassung
• Exakte Anamneseerhebung
• Stabilisieren des Patienten
• Monitoring
• Sorgfältige klinische Untersuchung
• Unverzügliche Diagnostik
• Entscheidung: Akutes oder unklares Abdomen
• Einleiten einer Therapie
• Überwachung
Zusammenfassung
• Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze können Katastrophen im OP vermieden werden
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!