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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Tumorschmerztherapie/DurchbruchTumorschmerztherapie/Durchbruch--schmerzschmerz
Univ.Prof. Dr. Rudolf Likar
Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizinallgemeine Intensivmedizin
Klinikum Klagenfurt am WörtherseeKlinikum Klagenfurt am Wörthersee
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK
LKH KLAGENFURT
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Moderne Schmerztherapie beim Moderne Schmerztherapie beim TumorpatientTumorpatient
Univ.Prof. Dr. Rudolf Likar
Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizinallgemeine Intensivmedizin
Klinikum Klagenfurt am WörtherseeKlinikum Klagenfurt am Wörthersee
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK
LKH KLAGENFURT
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KlassifizierungKlassifizierung
TumorschmerzenTumorschmerzen
• 35 - 45 % Beginn der Erkrankung
• 70 % fortgeschrittene Erkrankung
• 90 - 100% im Terminalstadium
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Valeberg BT, RustValeberg BT, Rustøøen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Selfen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Self--reported reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of Pain 2008; 12:582Pain 2008; 12:582--590590
Prevalence of pain within each cancer diagnosis (n = 1549)
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Ergebnisse
• 53% hatten Tumorschmerzen (bezgl. der Grunderkrankung oder Behandlung)
• 25,3% hatten Nicht-Tumorschmerzen• 21,7% hatten Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen• 73% der Patienten hatten Schmerzen in mehr als einer
Lokalisation, im Mittel 4, Range zwischen 0 – 14• Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine • Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine
größere Anzahl an Schmerzlokalisationen als die Tumorschmerz –Gruppe.
• Patienten mit Tumorschmerzen hatten eine höhere Verschreibung von Opiaten als Patienten mit Nicht-Tumorschmerz
• Patienten mit Tumor/Nicht-Tumorschmerz gemischt hatten höhere Schmerzstärken als Patienten mit Tumor- oder Nicht-Tumorschmerz allein.
Valeberg BT, RustValeberg BT, Rustøøen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Selfen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Self--reported reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of Pain 2008; 12:582Pain 2008; 12:582--590590
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Moderne SchmerztherapieModerne Schmerztherapie
TumorpatientenTumorpatienten
„Ängste“
.... vor Schmerz
.... vor Verlust der Selbstkontrolle
.... vor Entstellung
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Ursachen von TumorschmerzUrsachen von Tumorschmerz
Diagnostisch bedingte Schmerzen
� Lumbalpunktion
�Knochenmarkspunktion
� Biopsie
Therapiebedingte Schmerzen
�Mukositis
� periphere Nervenschmerzen
postoperative Schmerzen� Biopsie
� Venenpunktion
� postoperative Schmerzen
� Phantomschmerzen
Tumorbedingte Schmerzen
�Knochenschmerzen
�neuropathische Schmerzen
� viszerale Schmerzen
Tumorassoziierte Schmerzen
� Z.B. Zosterschmerz
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Knochenmetastasen sind gemischte Schmerzen
• Infiltratives Tumorwachstum aktiviert Nozizeptoren
• Freigesetzte Signalstoffe und Zellen sensibilisieren Nerven
(„crosstalk:“ Knochenmatrix-Knochenumgebung-Nerven)
• Metastasen führen zu Vermehrung der Nerven
• Infiltratives Tumorwachstum schädigt Nerven
• Transkriptionsfaktoren und Proteinkinasen werden verstärkt
gebildet und sind spinale Schmerzverstärker
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TumorschmerzTumorschmerz
„Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit
hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben.“
in Anlehnung an C. Saunders
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieallgemeine Vorraussetzungenallgemeine Vorraussetzungen
Moderne SchmerztherapieModerne Schmerztherapie
– Aufklärung– Schmerzanamnese– Berücksichtigung psychischer Einflussgrößen– Körperliche Untersuchung– Überprüfung kausaler Therapiemöglichkeiten– Erstellung eines individuellen Analgetikaplans
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen TherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie
• Pharmakotherapie (Bolus/ • Nervenblockaden
kontin.) nicht reversible Unterbrechungnicht invasiv mit Lokalanästhetika• oral• rektal • Invasive neuroablative
• sublingual Methoden
• transdermal - percutane intrathekale- invasiv Neurolysen• s.c. - percutane Neurolyse Ggl.• i.v. Coeliaum• peridural - percutane Neuroloyse des Pl.• intrathekal Hypogastricus• intraventrikulär - Chordotomie (percutan/offen)
- percutane Rhiziotomie
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)Möglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)
• Neurostimulatorische Verfahren • Psychotherapie- Transcutane elektrische - übende VerfahrenNervenstimulation (TENS) - verhaltenstherapeutische
- Spinal Cord Stimulation (SCS) Maßnahmen zur- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung
• Physikalische Therapie/Ergotherapie- Massage • soziale Betreuung- Lymphdrainage von Patient und Angehörigen
• Versorgung mit Hilfsmittel- Rollstuhl- Prothese
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
G. Vargas-Schaffer, Is the WHO analgesic ladder still valid?; Can Fam Physican 2010; 56:514-7
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G. Vargas-Schaffer, Is the WHO analgesic ladder still valid?; Can Fam Physican 2010; 56:514-7
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Pathogenetischer Beispiel Analgetika Koanalgetika Weitere VerfahrenSchmerztyp
Somatischer Bindegewebs- - NSAIDs - Kortikosteroide - StrahlentherapieNozizeptor- infiltration - Opioideschmerz Knochen- - NSAIDs - Kortikosteroide - Strahlentherapie
metastasen - Metamizol - Calcitonin oder - Radionuklidtherapie- Opioide Bisphosphonate
Hirndruckerhöhung - Nicht-Opioid - Kortikosteroide - Neurochirurgische- Analgetika - Diuretika Intervention
Therapie in Abhängigkeit von der PathogeneseTherapie in Abhängigkeit von der Pathogenese
- Analgetika - Diuretika Intervention
Viszeraler Pankreaskarzinom - Opioide - Butylscopolamin - Neurolyse Nozizeptor- - Metamizol (des Plexus coeliacus)schmerz Lebervergrößerung - NSAIDs - Kortikosteroide - Epiduralanästhesie
mit Kapsel- - Opioide mit Lokalanästhetikaspannungsschmerz
Neuropathischer Tumorbedingte - Opioide - Antidepressiva - TensSchmerz Nerveninfiltration - Nicht-Opioide - Antikonvulsiva - Interventionelle Verfahren
- Kortikosteroide (Neurolytika, Opioide- (NMDA-Rezeptor- intrathekal oderantagonisten) Lokalanästhetika)
- Na+Kanalblocker
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Schmerzcharakter / SymptomeDiagnosen,
z.B.Mechanis
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen
Tumorinfiltration/ KMP usw
nozizeptivNozizreduSch
Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /
Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend
Knochen-metastasen,
Strahlen-dermatitis usw
nozizeptiv /entzündlich
Nozize-sensib
S
16
drückend-stechend-bohrend dermatitis uswS
nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /
neurologische Begleitsymptome
Chemotherapie-induzierte. Neuropathie
Post-Zoster-
Neuralgie
neuropathisch
BildungRezep
Reizbildu
zentra
reduSch
multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-
empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome
CWP dysfunktional
reduSchm
Schm
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapie
Auswahl der Medikamente nach pathophysiologischer Schmerzursache und Schmerzstärke
Nozizeptorschmerz NeuropathischeSchmerzen
NozizeptorschmerzSchmerzen
somatisch viszeral
NSAR Metamizol
Coanalgetika
lokale Verfahren
Opioide OpioideOpioide
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Tumorschmerztherapie mit OpioidenTumorschmerztherapie mit Opioiden
Beispiel:Beispiel: Wechsel von Tramadol 600 mg oral aufWechsel von Tramadol 600 mg oral aufretardiertes Morphinretardiertes Morphin
1. 600 mg Tramadol oral ≈ 400 mg Tramadol i.v. ≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 120 mg Morphin oral
2. Reduktion um 20 – 40 %: 90 mg Morphin oral
3. Einnahme 8-stündig: 3 x 30 mg Mundidol ret/M-long
4. Zusatztherapie für die Einstellungsphase:schnellfreisetzendes Morphinpräparat (Morapid,Vendalsaft)
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Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress
Die erhobenen Daten zeigen, dass eine mangelnde Kenntnis odereine Missachtung der Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation
zur Tumorschmerztherapie bei den zuweisenden Ärzten derWiener Schmerzklinik häufig vorkam. Dies führt bei den
betroffenen Patienten (160 Karzinompatienten ein Kalenderjahr)zu unnötigem und verlängertem Leiden. Die Qualität der
Schmerztherapie konnte durch strikte Einhaltung der Leitliniendeutlich verbessert werden. Bei inadäquater Schmerzlinderung
scheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demscheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demWechsel der Therapiestufe und der Anwendung von Adjuvantien
insbesondere eine konsequente Dosissteigerung der Opioide zu sein.
28% der Patienten Steigerung um eine StufeBedarfsmedikation von 8% auf 84%Problem neuropathische Schmerzen
Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress Der Schmerz 2005
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Smith H A Comprehensive Review of RapidSmith H A Comprehensive Review of Rapid--Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509--535535
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Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“
Durchbruchschmerzen sind vorübergehende Exazerbationen von chronischen Schmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische
Schmerzen (meist) bereits mit Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt werden
Es fehlt die Es fehlt die emotionale, affektiv belastende emotionale, affektiv belastende Komponente in der Definition!Komponente in der Definition!
Belastungsschmerzen (vorhersehbar )
Intermittierendspontan auftretende Schmerzen
(unvorhersehbar)
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Die extrem starke, affektiv belastende Situation kommt in den Worten der
Patienten zum Ausdruck
Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“
„Höllenschmerz“
„Wahnsinnsschmerz“ „Folterschmerzen“
„Mörderschmerzen“ „Panikschmerzen“
Ziel: Schmerz-Kontrolle
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BelastungsBelastungs--und Durchbruchsschmerzenund Durchbruchsschmerzen
Signifikante Ruheschmerzen
Schmerzverstärkende-lindernde Faktoren
WHO
Patienten-information
ja
neinja
neuropathisch
-lindernde Faktoren
Schmerzart
viszeral
Knochen-schmerzen
Weichteil-schmerzen
information
nein
Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832--3939
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Joist L & Roila F, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 21, v257-v260 (2010)Summary of Product Characteristics for Abstral®, Actiq®, Effentora®, Instanyl®, and PecFent Bennett D., et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2 Management. Pharm Ther 30, 354-361 (2005)
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DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzenNeue Wege in der TherapieNeue Wege in der Therapie
• Fentanyl Buccal Tabletten (EffentoraTM)
• Bio-erodible MucoAdhesive (BEMATM) Fentanyl” discs
• Sublinguales Fentanyl (mucoadhäsive Partikel -Rapinyl® )
• Fentanyl und Ketamin Nasensprays (Nasalfent™,Instanyl® AD923)
• Inhalative Fentanyl Aerosole (TAIFUN®)
• Fentanyl sublingual
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EffentoraEffentoraTMTM: Titration: Titration
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• Effentora® ist eine schnell wirksame Bedarfsmedikation bei Tumor-Durchbruchschmerzen
• Die Titration muß schrittweise erfolgen
• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ
28
• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ benötigen mehr als 100µg buccales Fentanyl (persönliche Erfahrung)
• Effentora® muss sicher aufbewahrt werden
• Nebenwirkungen sehen wir bei rationalem Einsatz bisher kaum
• Patienten ziehen Effentora® den anderen Opioden vor
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Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)
Pharmacokinetic Parameter (mean)
FBT 400 mcg
ACTIQ (OTFC) 400 mg(adjusted dose)‡
Absolute bioavailability 65% ± 20% 47% ± 10.5%
Fraction absorbed 48% ± 31.8% 22% ± 17.3%
Fraction absorbed transmucosally
48% ± 31.8% 22% ± 17.3%
Tmax (min)† 46.8 (20–240) 90.8 (35–240)
Cmax (ng/mL) 1.02 ± 0.42 0.63 ± 0.21
AUC0-tmax (ng/mL) 0.40 ± 0.18 0.14 ± 0.05
AUC0-inf (ng/mL) 6.48 ± 2.98 4.79 ± 1.96
*Based on venous blood samples†Data for Tmax presented as median (range)‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg)
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Anamnese
• 50a männlicher Pat.• Diagnosen:
– Ductus Bellini Karzinom der linken Niere– St. p. offene transperitoneale Tumornephrektomie
links mit Nebennierenentfernung und links mit Nebennierenentfernung und Splenektomie pT4 N2 Mx GIV
– Pulmonale Metastasierung– Hepatale Metastasierung– Lymphknotenmetastasierung– Weichteilmetastasierung re. M. gluteus med.
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• Stationäre Aufnahme an der Palliativ Station (ZISOP) im Klinikum Klagenfurt am Wörthersee am 03.07.2013– Grund der aktuellen Aufnahme: Übernahme – Grund der aktuellen Aufnahme: Übernahme
des Pat. von der Urologischen Abteilung im Haus zur Optimierung der Schmerztherapie und Vorbereitung der Entlassung nach Hause
– Sozialanamnese: verheiratet, 8 Kinder, Pat. bis dato mobil und autonom.
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Prämedikation
• Transtec 105 µg/h TTS Wechsel alle 4 Tage• Novalgin 5x40 gtt• Fortecortin 8 mg 1-0-0-0• Lyrica 75 mg 1-0-0-1• Lyrica 75 mg 1-0-0-1• Pantoloc 40 mg 1-0-0-0• Buscopan Drg. 1-1-1-1• Saroten 25 mg 0-0-0-1• Temgesic 0,4 mg sl bis 4x/d bei
Schmerzspitzen
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Verlauf
– Schmerzanamnese: heftigste Schmerzen vorallem im rechten Flankenbereich…Neodolpasse iv helfe am besten…VAS 4-5 mit Exazerbation auf VAS 8-9 von v.a. brennender und stehender Qualität
– Temgesic wurde durch Effentora 100 µg Buccaltabl. – Temgesic wurde durch Effentora 100 µg Buccaltabl. bis 6x/d ersetzt – damit deutliche und v.a. sehr rasche Schmerzlinderung
– Bereits am 2. Anwendungstag Steigerung auf Effentora 200 µg bis 3x/d – noch raschere und effektivere Schmerzlinderung
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– 05.07.2013: Versuch einer US-gezielten ISG Blockade rechts mit 10 ml Bucain 0,25% + 32 mg Urbason – dies führte zu einer Linderung der Beschwerden.
– Lyrica wurde abends auf 150 mg gesteigert, damit deutliche Besserung der Schlafqualitätdeutliche Besserung der Schlafqualität
– Steigerung von Transtec auf 140 µg/h TTS– Eine Palliative RTX wurde vom Pat. abgelehnt, da er
so schnell als möglich nach Hause zu seiner Familie möchte.
– 09.07.2013: erneute US-gezielte ISG-Blockade rechts mit 5 ml Bucain 0,25% + 32 mg Urbason auf Wunsch des Pat.
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Verlauf
– 10.07.2013: Pat. konnte mit Unterstützung des Mobilen Palliativ Teams nach Hause entlassen werden
– Therapieempfehlung:
• Transtec 140 µg/h TTS Wechsel alle 4 Tage
• Novalgin 5x40 gtt
• Lyrica 75 mg-0-0-150 mg
• Fortecortin 4 mg 1-0-0-0
• Buscopan Drg. 1-1-1-1
• Norgesic 2-0-2-0
• Effentora 200 µg Buccaltabl. bis 4x/d bei Schmerzspitzen
• Halcion 0,25 mg bei Nichtschlaf
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Wiedervorstellung in der ZNA
• 12.08.2013: der Pat. erhielt vom Hausarzt eine Schmerzinfusion und wurde in weiterer Folge mit Hypotonie in die ZNA / Klinikum Klagenfurt überwiesen.
– Es zeigte sich ein septisches Zustandsbild mit – Es zeigte sich ein septisches Zustandsbild mit therapierefraktärer tachykarder VHFA (Lanitop und Sedacoron), RR 76/62 mmHg – der Pat. wurde mit Unasyn 3x3g iv sowie Flüssigkeit versorgt.
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Weiterer Verlauf
– Im Sinne von best pallitive care wurde der Pat. am 14.08.2013 ad Palliativ Station verlegt.
– Zum Aufnahmezeitpunkt stark reduzierter AZ und EZ…der größte Wunsch des Patienten ist im Kreis EZ…der größte Wunsch des Patienten ist im Kreis seiner Familie im Rollstuhl sitzen zu können.
– Antibiose und Schmerztherapie mit Transtec und Effentora ermöglichten kurze Mobilisationen in den Rollstuhl.
– Am 17.08.2013 wurde aufgrund einer rapiden AZ-Verschlechterung mit Vendal Kurzinfusionen bei Schmerzspitzen begonnen.
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Weiterer Verlauf
• Exitus letalis am 19.08.2013 um 04:10 Uhr an den Folgen der Progression der GrunderkrankungGrunderkrankung
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Neue DBS - Therapieoptionen
1998 2006/2008 2009 2008
Oral trans-mucosal fentanyl citrateOTFC
FENTORA®(US)/ EFFENTORA™(EU)
ONSOLIS™(US) FBSF
In USA auf dem Markt
Rapinyl™/Abstral
(EU) SLF
2009
Instanyl™(EU) INFS
2009
NasalFent ®
(EU) FPNS
Effervescent BuccalTablette
Fentanyl BuccalMukoadhäsivesPlättchen
ActiqTrans-
mukosal)
Intranasal Fentanyl Spray
SublingualFentanyl
Fentanyl PectinNasal Spray
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Treatment effects (PID) relative to placeboTreatment effects (PID) relative to placebo
All interventions, except MSIR, were more efficacious than placebo for all time points
5% C
rl)
10: 1.28 (0.91;1.65)20: 1.90 (1.42;2.39)40: 2.09 (1.58;2.60)
Treatment better than placebo
Stam et al. ISPOR 2008Stam et al. ISPOR 2008
-3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00
Tim
e (m
in):
M
ean
tre
atm
ent
effe
ct (
95
40: 2.09 (1.58;2.60)
15: 0.51 (0.29;0.73)30: 0.96 (0.62;1.30)45: 1.41 (1.07;1.75)
15: 0.60 (0.11;1.09)30: 0.90 (0.30;1.50)45: 0.97 (0.16;1.78)
15: 0.18 (-0.50;0.86)30: 0.41 (-0.35;1.17)45: 0.48 (-0.47;1.42)
Treatment effects (PID) relative to placebo
INFS
FBT
OTFC
MSIR
CrI = Credible Interval
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Umrechnung zentral wirksamer Substanzen (oral, transdermal)
Morphin
Tramadol
1:5
Fentanyl TTS100:1Oxycodon 1:2
Buprenorphin
TTS
100:1
Tapentadol
2,5:1
Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenHohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration
Hydromorphon
5-7,5:1Morphin i.v.
3:1
Hydromorphon
i.v.
5:1„Sittl-Grießinger-Kreuz“
TTS = transdermales therapeutisches System
Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237,42
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Auswahlkriterien für eine optimale Opioidtherapieniedrigste
Dosierungsmöglichkeit
gleichmäßige Blutspiegel
gleichmäßige Blutspiegel
DarmmotilitätDarmmotilität
sichere Wirkstoffaufnahme
NierenfunktionNierenfunktion
Morphin
Oxycodon
Buprenorphin
Fentanyl
Hydromorphon
Darmmotilität Nierenfunktion
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Pathophysiologische Mechanismen von Pathophysiologische Mechanismen von TumorschmerzenTumorschmerzen
Periphere
Sensibili-
sierung
Ektopische
Reizbildung,
Spontan-
aktivität aktivität
Zentrale
Sensibili-
sierung
Nervenschmerz
Sympathisch
afferente
Kopplung
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Mechanismenorientierte TherapieMechanismenorientierte Therapie
Periphere
Sensibili-
sierung
Ektopische
Reizbildung,
Spontan-
aktivität
Corticosterioide
NSAIDS
Lidocain local
Lidocain i.v.
Carbamazepin
Gabapentin
Pregabalin
Postoperative
Neuralgie
aktivität
Zentrale
Sensibili-
sierung
Sympathisch
afferente
Kopplung
Tumorschmerz
Pregabalin
Opioide
Antidepressiva
NMDA-Antag.Sympathikus-
blockaden
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BehandlungsalgorithmusBehandlungsalgorithmus
peripherer neuropathischer Schmerzperipherer neuropathischer Schmerz
postherpetische Neuralgie postherpetische Neuralgie und fokale Neuropathieund fokale Neuropathie
Lidocain PflasterLidocain Pflaster
jaja neinnein
N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289--305305
TCA: TCA: Trizyklische AntidepressivaTrizyklische AntidepressivaSNRI: SNRI: SerotoninSerotonin-- NoradrenalinNoradrenalin--WiederaufnahmehemmerWiederaufnahmehemmer
TCA KontraindikationTCA Kontraindikation
Gabapentin / PregabalinGabapentin / Pregabalin
TCA KontraindikationTCA Kontraindikation
TCATCA (SNRI)(SNRI)
TCATCA (SNRI)(SNRI)
Gabapentin / PregabalinGabapentin / Pregabalin
Tramadol, Oxycontin Tramadol, Oxycontin
jaja
neinnein
jaja
neinnein
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Cannabinoids
• Dronabinol = Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC):
Oral capsules of synthetic THC(Marinol® in US);
plant-derived pure THC (drops or capsules) from pharmacy.
• Dronabinol + Cannabidiol (Sativex ® ): Registered • Dronabinol + Cannabidiol (Sativex ): Registered
sublingual spray (Canada since 2005, UK, Spain 2010; Germany,
Denmark 2011) IND: MS, Spasticity
• Nabilone® (UK and Europe) Canemes ® (Austria):
Oral capsules
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IndikationenIndikationen
•• CannabinoideCannabinoide
- Anregung des Appetits (AIDS Erkrankung, Kachexie)
- Hemmung von Übelkeit/Erbrechen (Chemotherapie)
- Reduzierung von Krämpfen oder muskulärer Verspannung(Multiple Sklerose, Querschnitt)
- Schmerzbehandlung ergänzend zur Opioidbehandlung
- Stimmungsaufhellung
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NebenwirkungenNebenwirkungen
• Schwindel
• Benommenheit
• Panikattacken
• Psychotische Symptome
• Tachykardie
• Orthostase
Epiduralkathetergetunnelt oder Porth
Notwendigkeit vonhohe Dosen an LA
z.B. Brustwandtumor
Single shot intrathekal -Versuch
Somatische oder viscerale Schmerzen
Epidurale oder spinale Therapie
Lebenserwartung < 3 MonLebenserwartung > 3 Mon
Stärkster Tumorschmerz
Intrathekal Kathetergetunnelt oder Porth
Diffuse Schmerzen, Epiduralraum verlegtNotwendigkeit einer Ith - PCA
Implant. Pumpe
>50% Schmerzverbesserung
WeitereTherapieversuche
Weitere Maßnahmenprüfen (NCH, Neurolysen
<50% Schmerzverbesserung
Intrathekal Katheter Versuch
Neuropathische oder heftige Attacken
UnklareErgebnisse
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N ame :G e burts datum:Aufnahme zahl:
LK H K lage nfurtAbte ilung f. Anäs the s io log ie
SCH M ER ZAM B ULAN ZTe l.0463/538-23428- FAX:0463/538-22028
e -mail: S chme rz@ LK H -K lu.at
T H E R A P I E P L A N
D atum: ...............................................................
D iagnos e : ...............................................................
...............................................................
M e dik ame nt Ze itpunk t Ve rwe ndungs zwe ck
Zus atzme dik ation B itte de n Ze itpunk t de r Einnahme imSchme rztage buch e intrage n
Einnahme be i:
Schme rzattack e n
Übe lke it
Ve rs topfung
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Belastende Begleitsymptome Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatientenbei Tumorpatienten
ErbrechenErbrechenÜbelkeitÜbelkeit
ObstipationObstipation
SchmerzSchmerz
Sittl 11/97
"Tumorgeruch""Tumorgeruch"
"Magenbeschwerden""Magenbeschwerden"
DyspnoeDyspnoe
ObstipationObstipation
AngstAngst
SchwitzenSchwitzen
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Danke für Ihre Danke für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit
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•• 3272 Fragebogen ausgewertet3272 Fragebogen ausgewertet•• 674 ausgefüllt (35,5 %)674 ausgefüllt (35,5 %)•• 487 alle Details (25,7 %)487 alle Details (25,7 %)•• Lebensqualität EORTCLebensqualität EORTC•• Globaler GesundheitsstatusGlobaler Gesundheitsstatus•• Schmerzdauer, SchmerzstärkeSchmerzdauer, Schmerzstärke•• Schmerzdauer, SchmerzstärkeSchmerzdauer, Schmerzstärke•• AnalgetikaverbrauchAnalgetikaverbrauch
51,2 % haben Angst vor Morphin51,2 % haben Angst vor Morphin72,3 % glauben Morphin macht süchtig72,3 % glauben Morphin macht süchtig
Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481--9.9.
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22,2 21,3
72,3
40,5 35
37,3
43,8
27,7304050607080
%
Opioide und Sucht
22,2 21,3
0102030
yes, in everycase
yes, if onedoesn´t stick to
the timeschedule
no
Doctors Nursing staff PatientsÄrztInnen Pflegepersonal Patienten
ja, in jeden Fall
ja, wenn man sich nicht an
das Zeitschema hält
nein
Janig H, Pipam W, Lastin S, Sittl R, Bernatzky G, Likar R. Pain experience and pain therapy of tumor patients Janig H, Pipam W, Lastin S, Sittl R, Bernatzky G, Likar R. Pain experience and pain therapy of tumor patients in the view of general practitioners, Schmerz. 2005 Apr; 19(2): 97in the view of general practitioners, Schmerz. 2005 Apr; 19(2): 97--108108
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Tab. 1: Demographische Merkmale der Tab. 1: Demographische Merkmale der Stichprobe (n = 667Stichprobe (n = 667
Alter (Jahre) 63,9 ± 14,3
Geschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 wGeschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 w
Erkrankungsdauer (Monate)
Schmerzdauer (Monate)
67 ± 12,8
54,5 - 7,4
Derzeitige Schmerzstärke (VAS)
39,2 ± 21,1
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Zeit seit DiagnosestellungSchmerzintensität
Körperliche Funktion
Rollen -Funktion
Emotionale
Alter
Emotionale Funktion
Kognitive Funktion
Soziale Funktion
Gesamt –Gesundheits-status
Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481--9.9.
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Pain weaker and less frequent (n = 91)
Pain intensive and more frequent (n = 111)
Role
Physical functioning
Role functioning
Emotional functioning
Cognitive functioning
Social functioning
Global Health Status
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KlassifizierungKlassifizierung
TumorschmerzenTumorschmerzen
• 35 - 45 % Beginn der Erkrankung
• 70 % fortgeschrittene Erkrankung
• 90 - 100% im Terminalstadium
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Valeberg BT, RustValeberg BT, Rustøøen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Selfen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Self--reported reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of Pain 2008; 12:582Pain 2008; 12:582--590590
Prevalence of pain within each cancer diagnosis (n = 1549)
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Ergebnisse
• 53% hatten Tumorschmerzen (bezgl. der Grunderkrankung oder Behandlung)
• 25,3% hatten Nicht-Tumorschmerzen• 21,7% hatten Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen• 73% der Patienten hatten Schmerzen in mehr als einer
Lokalisation, im Mittel 4, Range zwischen 0 – 14• Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine • Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine
größere Anzahl an Schmerzlokalisationen als die Tumorschmerz –Gruppe.
• Patienten mit Tumorschmerzen hatten eine höhere Verschreibung von Opiaten als Patienten mit Nicht-Tumorschmerz
• Patienten mit Tumor/Nicht-Tumorschmerz gemischt hatten höhere Schmerzstärken als Patienten mit Tumor- oder Nicht-Tumorschmerz allein.
Valeberg BT, RustValeberg BT, Rustøøen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Selfen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Self--reported reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of Pain 2008; 12:582Pain 2008; 12:582--590590
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Ursachen von TumorschmerzUrsachen von Tumorschmerz
Diagnostisch bedingte Schmerzen
� Lumbalpunktion
�Knochenmarkspunktion
� Biopsie
Therapiebedingte Schmerzen
�Mukositis
� periphere Nervenschmerzen
postoperative Schmerzen� Biopsie
� Venenpunktion
� postoperative Schmerzen
� Phantomschmerzen
Tumorbedingte Schmerzen
�Knochenschmerzen
�neuropathische Schmerzen
� viszerale Schmerzen
Tumorassoziierte Schmerzen
� Z.B. Zosterschmerz
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Knochenmetastasen sind gemischte Schmerzen
• Infiltratives Tumorwachstum aktiviert Nozizeptoren
• Freigesetzte Signalstoffe und Zellen sensibilisieren Nerven
(„crosstalk:“ Knochenmatrix-Knochenumgebung-Nerven)
• Metastasen führen zu Vermehrung der Nerven
• Infiltratives Tumorwachstum schädigt Nerven
• Transkriptionsfaktoren und Proteinkinasen werden verstärkt
gebildet und sind spinale Schmerzverstärker
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Moderne SchmerztherapieModerne Schmerztherapie
TumorpatientenTumorpatienten
„Ängste“
.... vor Schmerz
.... vor Verlust der Selbstkontrolle
.... vor Entstellung
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TumorschmerzTumorschmerz
„Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit
hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben.“
in Anlehnung an C. Saunders
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieallgemeine Vorraussetzungenallgemeine Vorraussetzungen
Moderne SchmerztherapieModerne Schmerztherapie
– Aufklärung– Schmerzanamnese– Berücksichtigung psychischer Einflussgrößen– Körperliche Untersuchung– Überprüfung kausaler Therapiemöglichkeiten– Erstellung eines individuellen Analgetikaplans
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen TherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie
• Pharmakotherapie (Bolus/ • Nervenblockaden
kontin.) nicht reversible Unterbrechungnicht invasiv mit Lokalanästhetika• oral• rektal • Invasive neuroablative
• sublingual Methoden
• transdermal - percutane intrathekale- invasiv Neurolysen• s.c. - percutane Neurolyse Ggl.• i.v. Coeliaum• peridural - percutane Neuroloyse des Pl.• intrathekal Hypogastricus• intraventrikulär - Chordotomie (percutan/offen)
- percutane Rhiziotomie
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)Möglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)
• Neurostimulatorische Verfahren • Psychotherapie- Transcutane elektrische - übende VerfahrenNervenstimulation (TENS) - verhaltenstherapeutische
- Spinal Cord Stimulation (SCS) Maßnahmen zur- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung
• Physikalische Therapie/Ergotherapie- Massage • soziale Betreuung- Lymphdrainage von Patient und Angehörigen
• Versorgung mit Hilfsmittel- Rollstuhl- Prothese
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WHO StufenplanWHO Stufenplan
Starke Opioidanalgetika+Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien
schwache Opioidanalgetika+Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien
Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien
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Agency for Health Care and Research (AHCPR) Cancer Agency for Health Care and Research (AHCPR) Cancer Pain Guidelines 1999Pain Guidelines 1999
� Patient behandelt nach Schmerzstärke
• leichte Schmerzen 1 – 4 Nichtopioidanalgetika
• mittlere Schmerzen 5 – 6 schwache Opioidanalgetika (Codein, Oxycodon,Tramadol - Kombinationspräparate)
• starke Schmerzen 7 oder höher starke Opioidanalgetika (Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin)
Cleary J. Cancer Pain Management Cancer Control 2000 Vol 7, Nr 2 120 Cleary J. Cancer Pain Management Cancer Control 2000 Vol 7, Nr 2 120 -- 131131
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Treatment of mild pain Treatment of mild pain (WHO step I analgesics)(WHO step I analgesics)
Mild pain (NRS: 1-4) is treated with non-opioid analgesics such as acetaminophen/paracetamol or a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)
treatment of moderate pain treatment of moderate pain treatment of moderate pain treatment of moderate pain (WHO step II analgesics)(WHO step II analgesics)
Traditionally, patients with moderate pain (NRS:5-7) have been treated with a combination product containing acetaminophen, aspirin or an NSAID plus a weak immediate-release opioid such as codeine, dihydrocodeine, tramadol or propoxphene or a strong opioid at low doses such as morphine or oxycodone.
CaraceniCaraceni A. MD, Rehabilitation A. MD, Rehabilitation andand Palliative Care Unit, National Palliative Care Unit, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItaly, De , De ConnoConnoF. MD, National F. MD, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItaly, , KaasaKaasa St. MD, Palliative St. MD, Palliative MedicineMedicine Unit, University Hospital Unit, University Hospital ofof Trondheim, Trondheim, Trondheim, Trondheim, NorwayNorway, Radbruch L. MD, Department , Radbruch L. MD, Department ofof Palliative Palliative MedicineMedicine, University , University ofofAachen, Aachen, Germany 2011Aachen, Aachen, Germany 2011
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treatment of severe pain treatment of severe pain (WHO step III analgesics)(WHO step III analgesics)
Morphine is most commonly used in severe pain (NRS: 8-10).Oral administration is the preferred route. If given parenterally, the equivalent dose is one-third of the oral medication.equivalent dose is one-third of the oral medication.Hydromorphone or oxycodone, in both immediate-release and modified-release formulations for oral administration are effective alternatives to oral morphine. Transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine are best reserved for patients whose opioid requirements are stable.
CaraceniCaraceni A. MD, Rehabilitation A. MD, Rehabilitation andand Palliative Care Unit, National Palliative Care Unit, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItalyDe De ConnoConno F. MD, National F. MD, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItaly, , KaasaKaasa St. MD, Palliative St. MD, Palliative MedicineMedicine Unit, Unit, University Hospital University Hospital ofof Trondheim, Trondheim, Trondheim, Trondheim, NorwayNorway, Radbruch L. MD, Department , Radbruch L. MD, Department ofof Palliative Palliative MedicineMedicine, University , University ofof Aachen, Aachen, Aachen, Aachen, Germany 2011Germany 2011
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Categorisation of pain and appropriate analgesia
WHO analgesic ladder step
Score on numerical rating scale
Analgesics of choice
1 (mild pain) <3 out of 10 paracetamol and NSAIDs
2 (mild to moderate pain)
3 to 6 out of 10 weak opioids (eg codeine or dihydrocodeine) plus paracetamol and
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, EdinburghScottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh
pain) dihydrocodeine) plus paracetamol and NSAIDs
3 (severe pain) >6 out of 10 strong opiods (eg morphine, alfentanil, diamorphine, fentanyl, hydromorphone or oxycodone) plus paracetamol and NSAIDs
Treatment should be adjusted from one step to the next according to increasing or decreasing pain severity, history of analgesic response, and side effect profile. For chronic pain, analgesia must be given regulary by the clock. Breakthrough medication must be prescribed.
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Recommendation for WHO step II opioids
For patients with mild to moderate pain or whose pain is notadequately controlled by paracetamol or a non-steroidalanti-inflammatory drug (NSAID) given regularly by mouth, the addition of a step II opioid (eg, codeine or tramadol; the addition of a step II opioid (eg, codeine or tramadol; table 1) given orally might achieve good pain relief withouttroublesome adverse effects. Alternatively, low doses of a step III opioid (eg, morphine or oxycodone) may be usedinstead of codeine or tramadol. The data permit a weak recommendation to start a step II opioid in these circumstances.
Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidenceevidence--based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13 based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13
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Recommendation for WHO step III opioid of first choice
The data show no important differences between morphine,oxycodone, and hydromorphone given by the oral route and permit a weak recommendation that any one of these three drugs can be used as the first choice step III opioid for drugs can be used as the first choice step III opioid for moderate to severe cancer pain.
Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidenceevidence--based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13 based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13
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Recommendation for opioid titration
The data permit a weak recommendation that immediate-release and slow-release oral formulations of morphine,oxycodone, and hydromorphone can be used for dosetitration. The titration schedules for both types of titration. The titration schedules for both types of formulation should be supplemented with oral immediaterelease opioids given as needed.
Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidenceevidence--based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13 based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13
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Recommendation for the use of transdermal opioids
Transdermal fentanyl and buprenorphine are alternativesto oral opioids. The data permit a weak recommendationthat either drug may be the preferred step III opioid forthat either drug may be the preferred step III opioid forsome patients. For patients unable to swallow they are aneffective, non-invasive means of opioid delivery.
Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidenceevidence--based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13 based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13
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Recommendation for opioids for breakthrough pain
The data permit a strong recommendation that pain exacerbations resulting fromuncontrolled background pain should be treated with additional doses of immediate-release oral opioids, and that an appropriate titration of around-the-clock opioid therapy should always precede the recourse to potent rescue opioidanalgesics. Break through pain (eg, incident pain) can be effectively managed withoral, immediate-release opioids or with buccal or intranasal fentanyl preparations.oral, immediate-release opioids or with buccal or intranasal fentanyl preparations.In some cases the buccal or intranasal fentanyl preparations are preferable toimmediate-release oral opioids because of more-rapid onset of action and shorterduration of effect. Additionally, the data permit a weak recommendation thatimmediate-release formulations of opioids with short half-lives should be used totreat preemptively predictable episodes of breakthrough pain in the 20–30 minpreceding the provoking manoeuvre.
Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidenceevidence--based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13 based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13
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G. Vargas-Schaffer, Is the WHO analgesic ladder still valid?; Can Fam Physican 2010; 56:514-7
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G. Vargas-Schaffer, Is the WHO analgesic ladder still valid?; Can Fam Physican 2010; 56:514-7
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Pathogenetischer Beispiel Analgetika Koanalgetika Weitere VerfahrenSchmerztyp
Somatischer Bindegewebs- - NSAIDs - Kortikosteroide - StrahlentherapieNozizeptor- infiltration - Opioideschmerz Knochen- - NSAIDs - Kortikosteroide - Strahlentherapie
metastasen - Metamizol - Calcitonin oder - Radionuklidtherapie- Opioide Bisphosphonate
Hirndruckerhöhung - Nicht-Opioid - Kortikosteroide - Neurochirurgische- Analgetika - Diuretika Intervention
Therapie in Abhängigkeit von der PathogeneseTherapie in Abhängigkeit von der Pathogenese
- Analgetika - Diuretika Intervention
Viszeraler Pankreaskarzinom - Opioide - Butylscopolamin - Neurolyse Nozizeptor- - Metamizol (des Plexus coeliacus)schmerz Lebervergrößerung - NSAIDs - Kortikosteroide - Epiduralanästhesie
mit Kapsel- - Opioide mit Lokalanästhetikaspannungsschmerz
Neuropathischer Tumorbedingte - Opioide - Antidepressiva - TensSchmerz Nerveninfiltration - Nicht-Opioide - Antikonvulsiva - Interventionelle Verfahren
- Kortikosteroide (Neurolytika, Opioide- (NMDA-Rezeptor- intrathekal oderantagonisten) Lokalanästhetika)
- Na+Kanalblocker
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Schmerzcharakter / SymptomeDiagnosen,
z.B.Mechanis
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen
Tumorinfiltration/ KMP usw
nozizeptivNozizreduSch
Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /
Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend
Knochen-metastasen,
Strahlen-dermatitis usw
nozizeptiv /entzündlich
Nozize-sensib
S
83
drückend-stechend-bohrend dermatitis uswS
nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /
neurologische Begleitsymptome
Chemotherapie-induzierte. Neuropathie
Post-Zoster-
Neuralgie
neuropathisch
BildungRezep
Reizbildu
zentra
reduSch
multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-
empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome
CWP dysfunktional
reduSchm
Schm
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TumorschmerztherapieTumorschmerztherapie
Auswahl der Medikamente nach pathophysiologischer Schmerzursache und Schmerzstärke
Nozizeptorschmerz NeuropathischeSchmerzen
NozizeptorschmerzSchmerzen
somatisch viszeral
NSAR Metamizol
Coanalgetika
lokale Verfahren
Opioide OpioideOpioide
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HAUPTWIRKUNGEN PERIPHERER ANALGETIKAHAUPTWIRKUNGEN PERIPHERER ANALGETIKA
Pyrazolone
Analgetische
Säuren
Anilin
Derivate
analgetisch +++ ++ +
antipyretisch ++ + +
antiinflammatorisch (+) ++ Ø
spasmolytisch + Ø Ø
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MetamizolMetamizol
Metamizolnatrium (Novalgin, Novaminsulfon)Darreichungsformen:Darreichungsformen: 1 Kps. = 500 mg
20 Trpf. = 1 ml = 500 mg1 Supp. = 500mg/1 g1 Amp. = 2 ml = 1 g1 Amp. = 5 ml = 2,5 g1 Amp. = 5 ml = 2,5 g
Dosierung:Dosierung: 500 – 750 – 1000 mg 4-stündlichMaximaldosis:Maximaldosis: 6 g/Tag
Wichtigste Nebenwirkungen: Wichtigste Nebenwirkungen: allergische Hautreaktion,Leukopenie, Agranulozytose, Pyrazolonallergie
Wichtigste Kontraindikationen: Wichtigste Kontraindikationen: akute hepatische Porphyrie, Glucose-6-phosphatdehydrogenasemangel
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Schwach wirksame Opioide Schwach wirksame Opioide -- TramadolTramadol
•• WirkmechanismusWirkmechanismus:: - Opioidrezeptor-Agonist- Beeinflussung von Schmerzhemm-systemen (NA, 5-HT)
•• Kinetik:Kinetik: - Bioverfügbarkeit: 70 %- WD: 4 – 6 Stunden, 8 Stunden (retard)- WD: 4 – 6 Stunden, 8 Stunden (retard)
•• max. Tagesdosis:max. Tagesdosis: 600 mg
•• Nebenwirkungen:Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwindel, SchwitzenObstipation ↓, Atemdepression ↓,
•• Kommentar:Kommentar: Intravenöse Bolusgaben vermeiden (alsKurzinfusion oder kontinuierlich geben !)
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ErgebnisseErgebnisse
• Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen wird bei der Auswertung der täglichen Schmerzwerte eine zirkadiane Rhythmik sichtbar.Rhythmik sichtbar.
• 70% der Tumorpatienten mit neuropathischen Schmerzen weisen eine Rhythmik im Schmerzempfinden auf.
• 40% dieser Patienten geben ein Maximum dieses Schmerzes in den frühen Abendstunden an.
Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Z. Allg. Med. 1995;71:206Z. Allg. Med. 1995;71:206--210210
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ErgebnisseErgebnisse
• Studien fanden auch für die Zeitspanne in den frühen Abendstunden erniedrigte Cortisolspiegel.
• Man kann bei den neuropathischen Schmerzen mit geringer Kortisondosis (4 – 8 mg Dexamethason) gute schmerztherapeutische Erfolge erzielen.
Wesche DL, Fredereckson RCA. The role of pituirary in the diurnal variation in tolerance toWesche DL, Fredereckson RCA. The role of pituirary in the diurnal variation in tolerance topainful stimuli and brain enkephalin levels. Lifescience 1981;29:2199painful stimuli and brain enkephalin levels. Lifescience 1981;29:2199
Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Z. Allg. Med. 1995;71:206Z. Allg. Med. 1995;71:206--210210
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Plasma Tramadol Konzentration
200
250
300
350
/ml 50mg 8-stündlich
150mg 1x
0
50
100
150
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Stunden
ng
/m 150mg 1x
200mg 1x
B. Bodalia et al., J. of Pain & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, B. Bodalia et al., J. of Pain & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, February 2003February 2003
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Tumorschmerztherapie mit OpioidenTumorschmerztherapie mit Opioiden
Beispiel:Beispiel: Wechsel von Tramadol 600 mg oral aufWechsel von Tramadol 600 mg oral aufretardiertes Morphinretardiertes Morphin
1. 600 mg Tramadol oral ≈ 400 mg Tramadol i.v. ≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 120 mg Morphin oral
2. Reduktion um 20 – 40 %: 90 mg Morphin oral
3. Einnahme 8-stündig: 3 x 30 mg Mundidol ret/M-long
4. Zusatztherapie für die Einstellungsphase:schnellfreisetzendes Morphinpräparat (Morapid,Vendalsaft)
Umrechnung zentral wirksamer Substanzen (oral, transdermal)
Morphin
Tramadol
1:5
Fentanyl TTS100:1Oxycodon 1:2
Buprenorphin
TTS
100:1
Tapentadol
2,5:1
Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenHohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration
Hydromorphon
7,5:1Morphin i.v.
3:1
Hydromorphon
i.v.
5:1„Sittl-Grießinger-Kreuz“
TTS = transdermales therapeutisches System
Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237,93
Auswahlkriterien für eine optimale Opioidtherapie
niedrigste Dosierungsmöglichkeit
gleichmäßige Blutspiegel
gleichmäßige Blutspiegel
DarmmotilitätDarmmotilität
sichere Wirkstoffaufnahme
NierenfunktionNierenfunktion
Morphin
Oxycodon
Buprenorphin
Fentanyl
Hydromorphon
Darmmotilität Nierenfunktion
94
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Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress
Die erhobenen Daten zeigen, dass eine mangelnde Kenntnis odereine Missachtung der Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation
zur Tumorschmerztherapie bei den zuweisenden Ärzten derWiener Schmerzklinik häufig vorkam. Dies führt bei den
betroffenen Patienten (160 Karzinompatienten ein Kalenderjahr)zu unnötigem und verlängertem Leiden. Die Qualität der
Schmerztherapie konnte durch strikte Einhaltung der Leitliniendeutlich verbessert werden. Bei inadäquater Schmerzlinderung
scheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demscheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demWechsel der Therapiestufe und der Anwendung von Adjuvantien
insbesondere eine konsequente Dosissteigerung der Opioide zu sein.
28% der Patienten Steigerung um eine StufeBedarfsmedikation von 8% auf 84%Problem neuropathische Schmerzen
Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress Der Schmerz 2005
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Smith H A Comprehensive Review of RapidSmith H A Comprehensive Review of Rapid--Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509--535535
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Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“
Durchbruchschmerzen sind vorübergehende Exazerbationen von chronischen Schmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische
Schmerzen (meist) bereits mit Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt werden
Es fehlt die Es fehlt die emotionale, affektiv belastende emotionale, affektiv belastende Komponente in der Definition!Komponente in der Definition!
Belastungsschmerzen (vorhersehbar )
Intermittierendspontan auftretende Schmerzen
(unvorhersehbar)
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Die extrem starke, affektiv belastende Situation kommt in den Worten der
Patienten zum Ausdruck
Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“
„Höllenschmerz“
„Wahnsinnsschmerz“ „Folterschmerzen“
„Mörderschmerzen“ „Panikschmerzen“
Ziel: Schmerz-Kontrolle
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BelastungsBelastungs--und Durchbruchsschmerzenund Durchbruchsschmerzen
Signifikante Ruheschmerzen
Schmerzverstärkende-lindernde Faktoren
WHO
Patienten-information
ja
neinja
neuropathisch
-lindernde Faktoren
Schmerzart
viszeral
Knochen-schmerzen
Weichteil-schmerzen
information
nein
Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832--3939
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Zeitliche CharakteristikZeitliche Charakteristik
Zeit bis Erreichen des Schmerzmaximums:
Im Mittel 3,2 min (1 s – 30 min)
R.K. Portenoy et al, Pain 81 (1999) 129R.K. Portenoy et al, Pain 81 (1999) 129--134134
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TherapieTherapie
OpioideOpioide
oralschnell wirksames OpioidDosis: 10-30 % der Tagesdosis alle 2-3 StundenDosis: 10-30 % der Tagesdosis alle 2-3 StundenProblem: Wirkmaximum erst nach 60 min erreicht
sublingualMöglichst lipophile Opioide, z.B. Fentanyl, Sufentanyl, BuprenorphinProblem: Höhere Dosen können meist nicht appliziertwerden
Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832--3939
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transmukosales Fentanyltransmukosales Fentanyl
• KeineKeine Korrelation zwischen benötigter Dosis und tgl.Korrelation zwischen benötigter Dosis und tgl.Opioideinnahme in retardierter FormOpioideinnahme in retardierter Form
DosisfindungsstudieDosisfindungsstudie
•• Opioidtypische NW: Müdigkeit, Übelkeit, SchwindelOpioidtypische NW: Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel
•• Studie nicht als Vergleich zwischen transmukosalem Studie nicht als Vergleich zwischen transmukosalem Fentanyl und Bedarfsmedikation mit anderen OpioidenFentanyl und Bedarfsmedikation mit anderen Opioidenkonzipiert.konzipiert.
RK Portenoy et al. Pain 79(1999) 303RK Portenoy et al. Pain 79(1999) 303--312312
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Relative Potenzen von OTFC, Startdosen Relative Potenzen von OTFC, Startdosen verglichen mit anderen Opioidenverglichen mit anderen Opioiden
Opioid Opioid (Administrationsform)(Administrationsform)
DosisDosis DosisDosis DosisDosis
OTFCOTFC 200 µg200 µg 400 µg400 µg
Morphin (IV)Morphin (IV) 22--4 mg4 mg 44--8 mg8 mg 10 10 –– 20 : 120 : 1
Morphin (oral)Morphin (oral) 66--12 mg12 mg 1212--24 mg24 mg 30 30 –– 60 : 160 : 1
Oxycodon (oral)Oxycodon (oral) 44--8 mg8 mg 88--16 mg16 mg 20 20 –– 40 : 140 : 1
Hydromorphon (oral)Hydromorphon (oral) 1,51,5--3 mg3 mg 33--6 mg6 mg
G.M. Aronoff, M.J. Brennan, D.D. Pritchard, B. Ginsberg; G.M. Aronoff, M.J. Brennan, D.D. Pritchard, B. Ginsberg; EvidenceEvidence--Based Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFCBased Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC®®) Dosing Guidelines) Dosing Guidelines
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Verteilung der wirksamen ActiqVerteilung der wirksamen Actiq--Dosierungen nach Dosierungen nach TitrationTitration
Empfohlene Anfangsdosis : 200 µg Empfohlene Anfangsdosis : 200 µg –– bei älteren Patientenbei älteren PatientenOpioidsensitve Patienten,Patienten mit pulmonalen Opioidsensitve Patienten,Patienten mit pulmonalen Erkrankungen Erkrankungen –– 200µg Dosisschritten200µg Dosisschritten
Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen 400 µg und 1600 µg 400 µg und 1600 µg
Die durchschnittliche ActiqDie durchschnittliche Actiq--Erhaltungsdosis liegt bei 811 µgErhaltungsdosis liegt bei 811 µg
Coluzzi et al. Pain. 2001; 91: 123Coluzzi et al. Pain. 2001; 91: 123--130 G. Aronoff et al 2005130 G. Aronoff et al 2005
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ZusammenfassungZusammenfassung
Durchbruchschmerzen treten schnell und z.T. unvorhersehbar auf und sind von hoher Schmerzintensität
Actiq ist ein oral transmukosales therapeutisches System, das speziell zur effektiven Behandlung von Durchbruchschmerzen entwickelt wurdeDurchbruchschmerzen entwickelt wurde
Actiq wirkt genau so schnell wie i.v. Morphin und ist oralem Morphin überlegen
Die Patientenpräferenz ist überwältigend
Actiq wird von der EAPC mit der höchsten Evidenz zur Behandlung von Durchbruchschmerzen empfohlen
Radbruch et al. Schmerz 2002; 16: 186Radbruch et al. Schmerz 2002; 16: 186--193193
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DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzenNeue Wege in der TherapieNeue Wege in der Therapie
• Fentanyl Buccal Tabletten (EffentoraTM)
• Bio-erodible MucoAdhesive (BEMATM) Fentanyl” discs
• Sublinguales Fentanyl (mucoadhäsive Partikel -Rapinyl® )
• Fentanyl und Ketamin Nasensprays (Nasalfent™,Instanyl® AD923)
• Inhalative Fentanyl Aerosole (TAIFUN®)
• Fentanyl sublingual
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EffentoraEffentoraTMTM: Titration: Titration
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Signifikante Verbesserung der ResorptionSignifikante Verbesserung der ResorptionEinfluss des Freisetzungsmechanismus auf die Einfluss des Freisetzungsmechanismus auf die
FentanylkinetikFentanylkinetikFBT Tmax
Fenta
nyl
(ng/m
L)
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
FBT (400 µg)
OTFC/Actiq® (dose
normalized to 600 µg)
Mean P
lasm
a F
ent
Concentr
ation (
ng
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 1 2 3 4 5 6
FBT AUC 0-tmax’ =.40
OTFC AUC 0-tmax’ =.21
Time (h)
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• Effentora® ist eine schnell wirksame Bedarfsmedikation bei Tumor-Durchbruchschmerzen
• Die Titration muß schrittweise erfolgen
• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ
109
• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ benötigen mehr als 100µg buccales Fentanyl (persönliche Erfahrung)
• Effentora® muss sicher aufbewahrt werden
• Nebenwirkungen sehen wir bei rationalem Einsatz bisher kaum
• Patienten ziehen Effentora® den anderen Opioden vor
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Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)
Pharmacokinetic Parameter (mean)
FBT 400 mcg
ACTIQ (OTFC) 400 mg(adjusted dose)‡
Absolute bioavailability 65% ± 20% 47% ± 10.5%
Fraction absorbed 48% ± 31.8% 22% ± 17.3%
Fraction absorbed transmucosally
48% ± 31.8% 22% ± 17.3%
Tmax (min)† 46.8 (20–240) 90.8 (35–240)
Cmax (ng/mL) 1.02 ± 0.42 0.63 ± 0.21
AUC0-tmax (ng/mL) 0.40 ± 0.18 0.14 ± 0.05
AUC0-inf (ng/mL) 6.48 ± 2.98 4.79 ± 1.96
*Based on venous blood samples†Data for Tmax presented as median (range)‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg)
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Neue DBS - Therapieoptionen
1998 2006/2008 2009 2008
Oral trans-mucosal fentanyl citrateOTFC
FENTORA®(US)/ EFFENTORA™(EU)
ONSOLIS™(US) FBSF
In USA auf dem Markt
Rapinyl™/Abstral
(EU) SLF
2009
Instanyl™(EU) INFS
2009
NasalFent ®
(EU) FPNS
Effervescent BuccalTablette
Fentanyl BuccalMukoadhäsivesPlättchen
ActiqTrans-
mukosal)
Intranasal Fentanyl Spray
SublingualFentanyl
Fentanyl PectinNasal Spray
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Intranasal and IV Fentanyl: PharmacokineticsIntranasal and IV Fentanyl: Pharmacokinetics
2,5
3,0
nyl
ml (
SD
)
IV IN
Plasma concentration–time curve: 100 µg intranasal and intravenous fentanyl
• Median time to meaningful pain relief : 7 min
• Duration of analgesia: 56 min (49 min i.v.)
• T : 13 min (6 min i.v.)
Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469––481 481
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Mea
n pl
asm
a fe
ntan
yco
ncen
trat
ion,
ng/
m
Time after study drug administration (minutes)
Mean ± standard deviation; n=7
• Tmax : 13 min (6 min i.v.)• Bioavailability: 89%
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INSTANYL® –Fakten zum Produkt
• Indikation1
– Instanyl® ist für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei
Erwachsenen bestimmt, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen
ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten.
• Art und Inhalt des Behältnisses1
– Nasenspray: braune Glasflasche
mit Dosierpumpe und Schutz-
kappe in einer kindergesi-
cherten Verpackung.
– Klare, farblose Lösung
(enthält Fentanylcitrat)
1 Fachinformation Instanyl®, Stand 07/2009
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Treatment effects (PID) relative to placeboTreatment effects (PID) relative to placebo
All interventions, except MSIR, were more efficacious than placebo for all time points
5% C
rl)
10: 1.28 (0.91;1.65)20: 1.90 (1.42;2.39)40: 2.09 (1.58;2.60)
Treatment better than placebo
Stam et al. ISPOR 2008Stam et al. ISPOR 2008
-3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00
Tim
e (m
in):
M
ean
tre
atm
ent
effe
ct (
95
40: 2.09 (1.58;2.60)
15: 0.51 (0.29;0.73)30: 0.96 (0.62;1.30)45: 1.41 (1.07;1.75)
15: 0.60 (0.11;1.09)30: 0.90 (0.30;1.50)45: 0.97 (0.16;1.78)
15: 0.18 (-0.50;0.86)30: 0.41 (-0.35;1.17)45: 0.48 (-0.47;1.42)
Treatment effects (PID) relative to placebo
INFS
FBT
OTFC
MSIR
CrI = Credible Interval
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Übersicht über die wichtigsten Eckdaten zu den neuen Therapieoptionen und Übersicht über die wichtigsten Eckdaten zu den neuen Therapieoptionen und deren Evidenzgradderen Evidenzgrad
AbstralAbstral ActiqActiq EffentoraEffentora InstanylInstanyl PecSysPecSys
WirkeintrittWirkeintritt 5 min5 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:
IbIb
5 min5 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:
IbIb
5 min5 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:
IaIa
5 min5 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:
IbIb
5 min5 minEvidenzgrad: IaEvidenzgrad: Ia
Eintritt einer Eintritt einer klinisch klinisch
relevanten relevanten SchmerzredSchmerzred
10 min10 minEvidenzgrad Evidenzgrad IbIb
15 min15 minEvidenzgrad IaEvidenzgrad Ia
10 min 10 min Evidenzgrad Evidenzgrad
IaIa
10 min 10 min Evidenzgrad: Evidenzgrad:
IaIa
10 min10 minEvidenzgrad: IaEvidenzgrad: Ia
SchmerzredSchmerzreduktion**uktion**
Wirkdauer*Wirkdauer* 60 min60 minEvidenzgrad IbEvidenzgrad Ib
60 min60 min
Evidenzgrad: IaEvidenzgrad: Ia
145 min145 min[Dosis 200 μg, [Dosis 200 μg,
gemessen bei Pat. mitgemessen bei Pat. mit
postoperativenpostoperativen
Schmerzen]Schmerzen]
Evidenzgrad IbEvidenzgrad Ib
120 min120 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:
IaIa
56 min56 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:
IbIb
60 min60 minEvidenzgrad: IaEvidenzgrad: Ia
Evidenzgrade: Level Ia: Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien beziehungsweise deren Metaanalyse; Level Ib: Einzelnerandomisierte, kontrollierte Studie; Level IIa: Gut geplante nichtrandomisierte, kontrollierte Studie, Level IIb: Gut geplanteexperimentelle Studie; Level III: Gut geplante nichtexperimentelle Studie, Vergleichsstudie, Korrelations- oder Fall-KontrollStudie; Level IV: Nicht evidenzbasierte Expertenmeinung
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Pathophysiologische Mechanismen von Pathophysiologische Mechanismen von TumorschmerzenTumorschmerzen
Periphere
Sensibili-
sierung
Ektopische
Reizbildung,
Spontan-
aktivität aktivität
Zentrale
Sensibili-
sierung
Nervenschmerz
Sympathisch
afferente
Kopplung
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Mechanismenorientierte TherapieMechanismenorientierte Therapie
Periphere
Sensibili-
sierung
Ektopische
Reizbildung,
Spontan-
aktivität
Corticosterioide
NSAIDS
Lidocain local
Lidocain i.v.
Carbamazepin
Gabapentin
Pregabalin
Postoperative
Neuralgie
aktivität
Zentrale
Sensibili-
sierung
Sympathisch
afferente
Kopplung
Tumorschmerz
Pregabalin
Opioide
Antidepressiva
NMDA-Antag.Sympathikus-
blockaden
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Adjuvante TherapienAdjuvante Therapien
• Antidepressiva
• Antikonvulsiva
• Corticosteroide
• Antiemetika
• Laxantien
• Biphosphonate
• Calcitonin
• Antiarrhythmika
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BehandlungsalgorithmusBehandlungsalgorithmus
peripherer neuropathischer Schmerzperipherer neuropathischer Schmerz
postherpetische Neuralgie postherpetische Neuralgie und fokale Neuropathieund fokale Neuropathie
Lidocain PflasterLidocain Pflaster
jaja neinnein
N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289--305305
TCA: TCA: Trizyklische AntidepressivaTrizyklische AntidepressivaSNRI: SNRI: SerotoninSerotonin-- NoradrenalinNoradrenalin--WiederaufnahmehemmerWiederaufnahmehemmer
TCA KontraindikationTCA Kontraindikation
Gabapentin / PregabalinGabapentin / Pregabalin
TCA KontraindikationTCA Kontraindikation
TCATCA (SNRI)(SNRI)
TCATCA (SNRI)(SNRI)
Gabapentin / PregabalinGabapentin / Pregabalin
Tramadol, Oxycontin Tramadol, Oxycontin
jaja
neinnein
jaja
neinnein
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NozizeptorschmerzNozizeptorschmerzz.B. Knochenmetastasenz.B. Knochenmetastasen
CoanalgetikaCoanalgetika
Bisphosphonate:Bisphosphonate:
z.B. Lodronat®Aredia®ZometaBondronatFosamaxActonelXgeva(Denosumab)
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IndikationenIndikationen
Kortikosteroide - Schmerzen bei Nervenkompression
- Hirndruck
- Organkapseldehnung
- retrop. Tumor
- Tu. Im kl. Becken
- Lymphödem
- großflächige Weichteilinfiltration
- tumorbedingte Gelenksschmerzen
- Euphorie
- Appetitsteigerung
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CorticosteroideCorticosteroide
CorticosteroideCorticosteroide Relative Relative antiinflamantiinflam--
matorische matorische PotenzPotenz
EquivalentEquivalent--dosisdosis
HWZ HWZ (min)(min)
Biologische Biologische
HWZHWZ
Hydrocortison 1 20 90 8 - 12
Dexamethason 20 mg i.v. 30Dexamethason 20 mg i.v. 30--40 min vor Chemotherapie (Antiemetikum)40 min vor Chemotherapie (Antiemetikum)R.Twycross 1994, R.L. 1999R.Twycross 1994, R.L. 1999
Hydrocortison 1 20 90 8 - 12
Methylprednisolon 5 4 > 300 18 – 36
Triamcinolon 5 4 > 200 18 – 36
Prednisolon 4 5 > 200 18 – 36
Dexamethason 25 – 30 0,7 – 0,8 > 300 36 – 54
Betamethason 25 - 30 0,7 – 0,8 > 300 36 - 54
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THC TetrahydrocannabinolTHC Tetrahydrocannabinol
•• DronabinolDronabinol
- Cannabinoidrezeptoren Gehirn und Immunsystem- Bioverfügbarkeit 10 – 20 %- prim. HWZ 4 Stunden terminale HWZ 25 – 36 Stunden- prim. HWZ 4 Stunden terminale HWZ 25 – 36 Stunden- aktiver Hauptmetabolit II – Hydroxy – delta – 9 THC- Dosierung
• 2 x 2,5 mg Dronabinol Appetitstimulation ↑
• 5 – 20 mg Spastik ↓
• 1 – 3 Stunden vor Chemotherapie 5 – 15 mg, Übelkeit ↓
• 2 – 4 Stunden bis zu 6 Gaben, bis 24 Stunden nach Chemotherapie fortgesetzt
• Analgesie 10 mg THC äquipotent 60 mg Codein
E. Voth, Ann Intern Med 1997
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IndikationenIndikationen
•• CannabinoideCannabinoide
- Anregung des Appetits (AIDS Erkrankung, Kachexie)
- Hemmung von Übelkeit/Erbrechen (Chemotherapie)
- Reduzierung von Krämpfen oder muskulärer Verspannung(Multiple Sklerose, Querschnitt)
- Schmerzbehandlung ergänzend zur Opioidbehandlung
- Stimmungsaufhellung
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NebenwirkungenNebenwirkungen
• Schwindel
• Benommenheit
• Panikattacken
• Psychotische Symptome
• Tachykardie
• Orthostase
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Oberflächlicher Hautschmerz aufgrund Tumorinfiltration. Hautulzera aufgrund Tumor- und Nichttumorerkrankungen, schwere orale Mucositis. Bei allen Patienten topisch angewendetes Morphin erzeugte eine schnelle Schmerzlinderung. Die Nebenwirkungen aufgrund topischen Morphins minimal.
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:Für Patienten mit Karzinomen im Kopf- und Halsbereich mit begleitender Chemotherapie ist Morphin 2% (15 ml alle 3 Stunden) eine einfache und effektive Behandlung für die orale Mucositis.
Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I, Luczak J, van Sorge AA Potential uses of topical opioids in palliative care Pain 1999 Mar, (1-2):121-5Leandro C.A. Cerchietti et al. Effect of topical morphine for mucositis – associated pain following concomitant chemoradiotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002 95:2230 -6
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Morphinlösung: 0,1% GelMorphinlösung: 0,1% Gel
Rezeptur: Morphin HCl 0,020
NaEDTA 0,020
Carbopol 980 0,200
Tromatamol 0,200
Nipagin-M(M-p-Hydroxy.benz) 0,300(M-p-Hydroxy.benz) 0,300
Propylenglykol 1,700
Aqua bidest 17,560
20.000
MorphinMorphin Gel lokal bei HautulceraGel lokal bei Hautulcera– (ungefähr 1 mg / 1 ml)
– täglich 2 x appliziert – gute Schmerzlinderung
– Beobachtungszeitraum bis zu 1 Jahr
R. Twillman, T.D. Long et al.: Treatment of painful skin ulcers with topical opioids. R. Twillman, T.D. Long et al.: Treatment of painful skin ulcers with topical opioids. J. of Pain Symptom Management (1999) Vol 17 288 J. of Pain Symptom Management (1999) Vol 17 288 -- 292292
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Mukositis Mukositis -- SchmerzbehandlungSchmerzbehandlung
Lokale TherapieLokale Therapie
Prostaglandine (Prostin E2)KortikosterideKortikosterideLokalanästhetika(Xylocain-Gel, Xylocain-Spray, Benoxinat 1%)MorphingelSystemische TherapieWHO-StufenschemaPCA (Opioide)
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Übelkeit und Erbrechen Übelkeit und Erbrechen
Häufigkeit bei fortgeschrittenerHäufigkeit bei fortgeschrittenerHäufigkeit bei fortgeschrittenerHäufigkeit bei fortgeschrittenerTumorerkrankung:Tumorerkrankung:
40 40 –– 70 % der Patienten70 % der Patienten
Grond S et al. Journal of Pain and Symptom Management. Grond S et al. Journal of Pain and Symptom Management. 1994; 9:3721994; 9:372--8282
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Therapie von BegleitsymptomenTherapie von Begleitsymptomen
BenzodiazepinOndansetron
Übelkeit und ErbrechenÜbelkeit und Erbrechenopioidbedingtopioidbedingt
Ondansetron
Metoclopramid
ev. Opioidwechsel
Haloperidol - Propulsin
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ObstipationObstipation
- 63 % ältere Menschen im Krankenhaus/ Altersheim
- 22 % gleiche Altersgruppe, die zu Hause leben
- 50 % der Patienten im Hospiz
Depression ist ein Risikofaktor
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ROMROM--Kriterien einer ObstipationKriterien einer Obstipation
Obstipation wird durch das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Symptome gekennzeichnet:
� starkes Pressen beim Stuhlgang� klumpige oder harte Fäzes� das Gefühl einer inkompletten Entleerung� das Gefühl einer inkompletten Entleerung� das Gefühl einer anorektalen Obstruktion� die Notwendigkeit, durch manuelle Manöver den Stuhlgang
zu erleichtern (digitales Ausräumen, Stützen des Beckenbodens)
� eine Häufigkeit der Darmentleerung von weniger als 3 pro Woche
Chappell D, Conzen P. Methylnaltrexon Chappell D, Conzen P. Methylnaltrexon –– Ein neuer Ansatz zur Therapie der opioidinduzierten Ein neuer Ansatz zur Therapie der opioidinduzierten Obstipation. Der Schmerz 2009; 23:471Obstipation. Der Schmerz 2009; 23:471--478478
Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. 1999, Gut 45 (Suppl 2):1143abdominal pain. 1999, Gut 45 (Suppl 2):1143--11471147
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LaxantienLaxantienWirkungWirkung
überwiegendüberwiegend • Paraffinstuhl stuhl -- erweichenderweichend • Ducosat Natrium
• Lactulose• Sallinische Laxantien• Sallinische Laxantien• Sennoside
überwiegendüberwiegend • Biscodylperistaltik peristaltik --anregendanregend • Macrogol
• Natrium - Picosulfat
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Therapie von BegleitsymptomenTherapie von Begleitsymptomen
digitale AusräumungGastrograffin
ObstipationObstipation
Na-picosulfat,Macrogol / Lactulose
Flüssigkeit - Quellstoffe - Hausmittel
Paraffin, Sorbit (Microklist)
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ObstipationObstipation�Alternative Methoden
– Cisaprid• 5 HT4 Receptor Agonist
– Metoclopramid• 5 HT4 Receptor als kontinuierliche s. c. Infusion• 5 HT4 Receptor als kontinuierliche s. c. Infusion
– Erythromycin oral/i.v• Agonist für Motilinrezeptoren
– Morphininduzierte Obstipation• Naloxon• orales Naloxon systemische Verfügbarkeit 1 %
( first pass hepatischer Metabolismus )• Naloxon titrieren nicht über 5 mg
– Pflanzen: Maulbeere, Rhabarber, Sennablätter
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Methylnaltrexon (MNTX, RelistorMethylnaltrexon (MNTX, Relistor))Kausale Therapie der opioidKausale Therapie der opioid--induzierten Obstipation (OIC)induzierten Obstipation (OIC)
μ-Opioid-Rezeptor-Antagonist
• Höhere Polarität und geringere Fettlöslichkeit als Naltrexon
� Blockiert nur periphere Opioid-Rezeptoren, da keine Passage der Blut-Hirn-Schranke
� Reduziert periphere NW einer Opioid-� Reduziert periphere NW einer Opioid-Therapie
Anwendung:
� Subkutane Injektion
Dosierung:
� 38 kg bis unter 62 kg KG: 0,4 ml (8 mg)
� 62 kg bis 114 kg KG: 0,6 ml (12 mg)
(Dosierungen unter- und oberhalb werden individuell berechnet)
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Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Methylnaltrexon bei OpioidMethylnaltrexon bei Opioid--induzierter Obstipation. 2008; S 1induzierter Obstipation. 2008; S 1--88
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Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Methylnaltrexon bei OpioidMethylnaltrexon bei Opioid--induzierter Obstipation. 2008; S 1induzierter Obstipation. 2008; S 1--88
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S.H., männl. 57 aS.H., männl. 57 a
Rezidivierendes Auftreten von anaplastischen MeningeomeRezidivierendes Auftreten von anaplastischen Meningeome(Op.1983,1988, 1990, 1996)(Op.1983,1988, 1990, 1996)Recraniotomie, infratentorielle Tumorentfernung 16.04.99Übelkeit, Kopfschmerz
05/9905/99Dexamethason 4 mg, Novalgin 3 g, Haldol 5-5-5 gtt (nicht vertragen) Dexamethason 4 mg, Novalgin 3 g, Haldol 5-5-5 gtt (nicht vertragen)
06/9906/99Weiter massive KopfschmerzenDexamethason 16 mg , Durogesicpflaster 25 µg/h, Oramorph Übelkeit, ErbrechenVertirosan 3 x 100 mg
10/9910/99Geschwulst entleert – Besserung, Übelkeit
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W.S., weibl., 41 aW.S., weibl., 41 a
N. VentriculiN. Ventriculi
Subtotale Operation, Lymphadenektomie,
Hemicolektomie
Intraop. Chemotherapie 05/1999Intraop. Chemotherapie 05/1999
Adhäsiolyse 09/1999
10/9910/99
Nozizeptorschmerz (nach Essen VAS 10, in Ruhe
VAS 1-2), viszeraler Schmerz
Durogesic 50 (25 µg/h, Temgesic PM), Novalgin
stationär, Saroten 25 mg, Buscopan, Oramorph
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W.S., weibl., 41 aW.S., weibl., 41 a
Übelkeit:Übelkeit: Zofran (intestinale Obstruktion)PCA 2 mg/h (3 mg/h), Bolus 2 mg alle 10 min,
Übelkeit:Übelkeit: Haldol 3-3-5 gtt (4-4-5 gtt), SeropraminfusionenDexamethason 4 mg i.v. – 8 mg, Port a Cath, i.v. ErnährungDexamethason 4 mg i.v. – 8 mg, Port a Cath, i.v. Ernährung
Magensonde RücklaufMagensonde Rücklauf: Prepulsid 3 x 10 mgÜbelkeit:Übelkeit: Nabilone 3 x 1 mg, Stuhl: Laevulac, Gastromiro
11/9911/99Entlassen nach HausePCA 2 mg/h – Novalgin KI,DexamethasonKomplementierung – i.v. Ernährung
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Epiduralkathetergetunnelt oder Porth
Notwendigkeit vonhohe Dosen an LA
z.B. Brustwandtumor
Single shot intrathekal -Versuch
Somatische oder viscerale Schmerzen
Epidurale oder spinale Therapie
Lebenserwartung < 3 MonLebenserwartung > 3 Mon
Stärkster Tumorschmerz
Intrathekal Kathetergetunnelt oder Porth
Diffuse Schmerzen, Epiduralraum verlegtNotwendigkeit einer Ith - PCA
Implant. Pumpe
>50% Schmerzverbesserung
WeitereTherapieversuche
Weitere Maßnahmenprüfen (NCH, Neurolysen
<50% Schmerzverbesserung
Intrathekal Katheter Versuch
Neuropathische oder heftige Attacken
UnklareErgebnisse
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N ame :G e burts datum:Aufnahme zahl:
LK H K lage nfurtAbte ilung f. Anäs the s io log ie
SCH M ER ZAM B ULAN ZTe l.0463/538-23428- FAX:0463/538-22028
e -mail: S chme rz@ LK H -K lu.at
T H E R A P I E P L A N
D atum: ...............................................................
D iagnos e : ...............................................................
...............................................................
M e dik ame nt Ze itpunk t Ve rwe ndungs zwe ck
Zus atzme dik ation B itte de n Ze itpunk t de r Einnahme imSchme rztage buch e intrage n
Einnahme be i:
Schme rzattack e n
Übe lke it
Ve rs topfung
M it fre undliche n G rüß e n
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Belastende Begleitsymptome Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatientenbei Tumorpatienten
ErbrechenErbrechenÜbelkeitÜbelkeit
ObstipationObstipation
SchmerzSchmerz
Sittl 11/97
"Tumorgeruch""Tumorgeruch"
"Magenbeschwerden""Magenbeschwerden"
DyspnoeDyspnoe
ObstipationObstipation
AngstAngst
SchwitzenSchwitzen
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Danke für Ihre Danke für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Grundsätze der Tumorschmerztherapie nach WHO-Richtlinien sind....
– oral
– transdermal
– nach Zeitschema entsprechend dem Stufenschema
– individuelle Besonderheiten sollen nicht berücksichtigt werden
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Grundsätze der Tumorschmerztherapie nach WHO-Richtlinien sind....
1. oral 25%
2. transdermal
3. nach Zeitschema entsprechend dem Stufenschema
4. individuelle Besonderheiten sollen nicht berücksichtigt werden
25%
25%
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Tramadol 600 mg entspricht....
– 120 mg Mundidol
Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
– 60 mg Mundidol
– 50 µg Durogesic
– 25 µg Durogesic
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Tramadol 600 mg entspricht …
1. 120 mg Mundidol 25%
2. 60 mg Mundidol
3. 50 µg Durogesic
4. 25 µg Durogesic
25%
25%
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Welche Antwort trifft bei Nichtopioiden zu?
• Metamizol kann mit Paracetamol kombiniert werden.
• Kombination Diclofenac/Metamizol ist möglich.
Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
• Kombination Diclofenac/Metamizol ist möglich.
• Die Wirkung von Paracetamol wird durch 5-Hytroxytryptamin-3-Antagonisten nicht beeinflusst.
• Metamizol darf aufgrund des Risikos der Agranulozytose nicht verwendet werden.
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Welche Antwort trifft bei Nichtopioiden zu?
1. Metamizol kann mit Paracetamol kombiniert werden.
25%
2. Kombination Diclofenac/Metamizol ist möglich.
3. Die Wirkung von Paracetamol wird durch 5-Hydroxytryptamin-3-Antagonisten nicht beeinflusst.
4. Metamizol darf aufgrund des Risikos der Agranulozytose nicht verwendet werden.
25%
25%
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Was passiert, wenn Sie zusätzlich zu Buprenorphin Fentanyl verabreichen?
• Die Wirkung von Buprenorphin wird abgeschwächt.
• Das Fentanyl wird antagonisiert.
• Die Wirkungen von Buprenorphin und Fentanyl addieren sich.
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Was passiert, wenn Sie zusätzlich zu Buprenorphin Fentanyl verabreichen?
1. Die Wirkung von Buprenorphin 33%1. Die Wirkung von Buprenorphinwird abgeschwächt.
2. Das Fentanyl wird antagonisiert.
3. Die Wirkungen von Buprenorphin und Fentanyladdieren sich.
33%
33%
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Welche Antworten treffen zu?
• Neuropathische Tumorschmerzen sind morgens am stärksten.
• Die Chronobiologie des neuropathischen Schmerzes kann
Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
• Die Chronobiologie des neuropathischen Schmerzes kann mit 24 Stunden wirksamem Tramadol ret. (Adamon) gut behandelt werden.
• Tramadol ret. ist unwirksam bei neuropathischen Schmerzen.
• Tramadol ret. sollte zu Beginn mit einem Antiemetikum kombiniert werden.
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Welche Antwort treffen zu?
1. Neuropathische Tumorschmerzen sind morgens am stärksten.
2. Die Chronobiologie des neuropathischen
25%
2. Die Chronobiologie des neuropathischen Schmerzes kann mit 24 Stunden wirksamem Tramadol ret. (Adamon) gut behandelt werden.
3. Tramadol ret. ist unwirksam bei neuropathischen Schmerzen.
4. Tramadol ret. sollte zu Beginn mit einem Antiemetikum kombiniert werden.
25%
25%
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• Welche periphere Wirkung eines reinen µ-Agonisten am Beispiel Morphin treffen zu?
Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
– Analgesie im entzündeten Gewebe
– Obstipation
– Tonuserhöhung der glatten Muskulatur
– Übelkeit und Erbrechen
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Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“
Welche periphere Wirkung eines reinen µ-Agonistenam Beispiel Morphin treffen zu?
1. Analgesie im entzündeten Gewebe
25%
2. Obstipation
3. Tonuserhöhung der glatten Muskulatur
4. Übelkeit und Erbrechen
25%
25%
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Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“
Welche der folgenden Laxantien sind osmotisch wirksam?
- Lactulose- Natriumpicosulfat- Macrogol- Paraffin
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Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“
Welche der folgenden Laxantien sind osmotisch wirksam?
1. Lactulose 25%
2. Natriumpicosulfat
3. Macrogol
4. Paraffin
25%
25%
25%
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Welche der Antworten treffen zu?
– Bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs kommt Übelkeit/Erbrechen in 91% vor.
Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“
kommt Übelkeit/Erbrechen in 91% vor.
– Übelkeit/Erbrechen kommt bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs in 10% vor.
– Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen ist abhängig vom Zytostatikum.
– Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie ist unabhängig vom Zytostatikum.
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Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“
Welche der Antworten treffen zu?
1. Bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs kommt Übelkeit/Erbrechen in 91% vor.
25%
in 91% vor.
2. Übelkeit/Erbrechen kommt bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs in 10% vor.
3. Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen ist abhängig vom Zytostatikum.
4. Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie ist unabhängig vom Zytostatikum.
25%
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Unter Obstipation versteht man...
– eine Stuhlfrequenz von weniger als fünf Stühle pro Woche
Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“
– eine Stuhlfrequenz von weniger als drei Stühle pro Woche
– Das Therapeutikum der Wahl bei Obstipation ist Laevolac
– Obstipation beeinträchtigt die Lebensqualität
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Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“
Unter Obstipation versteht man...
1. eine Stuhlfrequenz von weniger als fünf Stühle pro Woche
25%
2. eine Stuhlfrequenz von weniger als drei Stühle pro Woche
3. Das Therapeutikum der Wahl bei Obstipation ist Laevolac
4. Obstipation beeinträchtigt die Lebensqualität
25%
25%
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Welche der Antworten trifft zu?
– Cannabinoide sind bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen als Therapie der ersten
Fragen zu „Fragen zu „CannabinoideCannabinoide in der Palliativmedizin“in der Palliativmedizin“
Übelkeit und Erbrechen als Therapie der ersten Wahl einzusetzen.
– Cannabinoide sind bei Übelkeit und Erbrechen in der Kombination mit Standardantiemetika zu verwenden.
– Cannabinoide müssen langsam titriert werden.– Cannabinoide wirken bei Appetitlosigkeit
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Fragen zu „Fragen zu „CannabinoideCannabinoide in der Palliativmedizin“in der Palliativmedizin“
Welche der Antworten trifft zu?
1. Cannabinoide sind bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen als Therapie der ersten Wahl einzusetzen.
25%
Wahl einzusetzen.
2. Cannabinoide sind bei Übelkeit und Erbrechen in der Kombination mit Standardantiemetika zu verwenden.
3. Cannabinoide müssen langsam titriert werden.
4. Cannabinoide wirken bei Appetitlosigkeit
25%
25%
25%
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