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WIEGEHTESEIGENTLICHDENKREBS-
LANGZEITÜBERLEBENDEN?
GeorgiaSchilling
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NEUERKRANKUNGS-UNDSTERBERATEN1998-2012
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Neuerkrankungsratevonca.478.000Krebserkrankungen
252.100Männer
225.900Frauen
5-Jahres-Überlebensraten: 64%beiFrauen
59%beiMännern
SITUATIONINDEUTSCHLAND
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USA
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Chemotherapie
zielgerichteteTherapie
Immuntherapie
Radioimmun-therapie
Strahlen-therapie
OperaKon
TransplantaKon
Hormon-therapie
MULTIMODALETHERAPIEN
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LANGZEITTHERAPIEFOLGEN
Kardiomyopathie
Polyneuropathie
Chemobrain
InferKlität
pulmonaleToxizität
Zweitmalignome
FaKgue
Schmerzen
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STRAHLENTHERAPIEINDUZIERTESPÄTKOMPLIKATIONEN
• RHID = radiation induced heart diseases (asymptomatische Schäden am Myokard oder Reizleitungsssytem bis hin zu konstriktiver Perikarditis oder letalem strahleninduziertem Koronarsyndrom)
• GI-Trakt: Fisteln, Strikturen, SH-Entzündungen, Ulzerationen, verminderte Speichelproduktion, Obstruktion, Motilitätssörungen
• Hauttumoren • Kieferosteonekrose • SMART = stroke like migraine attacks after radiation
therapy • kognitive Einschränkungen
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LANGZEITFOLGENNACHRESEKTIONEN
• GI-Trakt: Malabsorption, Anämie, Dumping-Syndrome, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Reflux
• kosmetische Probleme
• Stomata
• Funktionseinschränkung nach Amputationen
• Phantomschmerzen
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SYSTEMISCHETHERAPIE
Kardiotoxizität Anthrazykline,Fluoropyrimidine,Taxane RadiaZo Trastuzumab
Lungentoxizität Bleomycin,Busulfan,GefiZnib RadiaZo
Neurotoxizität PlaZnderivate,Taxane,Vincaalkaloide IMIDs,Proteasomeninhibitoren
chronischeGvHD allogeneKMT
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DEFINITIONEN
Ø Langzeiteffekte:Probleme,dieauch5JahrenachderakZvenBehandlungnochbestehen
Ø Späbolgen:tretennachderGenesungauf,nach3-5Jahren,manchmalauchnach10-20Jahren
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CANCERSURVIVOR
§ 53%berichtetenüberGesundheitsprobleme
§ 49%übernicht-medizinischeProbleme
Wolffetal.,ProcAmSocClinOncol,2005
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CANCERSURVIVOR
§ 40%wissennichtsüberLangzeihherapiefolgenoderSpätkomplikaZonenihrerErkrankungundderTherapie
§ 78%beklagtengesundheitlicheBeschwerdenindenletzten12Monaten
§ 71%derenBehandlunglängerals10JahrezurückliegtbeklagtenGesundheitsproblemeindenletzten12Monaten
§ innerhalbvon12Monatengehen90%derSurvivorzuihremHausarzt,45%zueinemFacharztimVergleichzu68%und15%derNormalbevölkerung
MacmillanStudyoftheHealthandWell-beingofCancerSurvivors,2008Armesetal.,JClinOncol,2009
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BESCHWERDEN
Frauen Männer
Schmerzen 64% 75%
FaZgue 78% 64%
Schlafstörungen 68% 73%
PNP 50% 36%
kogniZveDefizite 45% 27%
sexuelleProbleme 45% 45%
Übelkeit 23% 46%
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NEUROLOGISCHELANGZEITFOLGEN
• Leukenzephalopathie• sensorischeNeuropathie• motorischeNeuropathie
• Schwindel• EnzephalopathiemitKrampfanfällen
• Tremor
• Demenz
• Myelopathie
• Muskelkrämpfe
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KOGNITIVEEINSCHRÄNKUNGEN
mod.NachArgyriouetal.,JPainSymptomManage,2010
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OTOTOXIZITÄT
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Rang 1983 1995 2009
1. Erbrechen Übelkeit
2. Übelkeit Haarausfall Haarausfall
3. Haarausfall Erbrechen Übelkeit
4. GedankenandieTherapie
Müdigkeit Erbrechen
5. LängedesKlinikaufenthaltes
GedankenaneineInjekZon
ÄußerlicheVeränderungen
BEDEUTUNGDERTHERAPIE-NWFÜRPATIENTEN
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Rang 1983 1995 2009
1. Erbrechen Übelkeit Abgeschlagenheit
2. Übelkeit Haarausfall Haarausfall
3. Haarausfall Erbrechen Übelkeit
4. GedankenandieTherapie
Müdigkeit Erbrechen
5. LängedesKlinikaufenthaltes
GedankenaneineInjekZon
ÄußerlicheVeränderungen
BEDEUTUNGDERTHERAPIE-NWFÜRPATIENTEN
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Stoneatal.,2000
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MULTIFAKTORIELLEGENESE
mod.nach:MorKmerJE,etal.,JNatlCompr.CancerNetw.2010
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FATIGUE–NICHTNURMÜDIGKEIT• Müdigkeit• KonzentraZonsschwäche• Asthenie• erhöhteInfektanfälligkeit• Schlafstörungen• Angstzustände• Depressionen• Kopfschmerzen• sexuelleUnlust• Unruhe• Reizbarkeit• seelischeErschöpfung• Hoffnungslosigkeit• geringekörperlicheBelastbarkeit
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FATIGUE
§ EinesderhäufigstenFolgeproblemederKrebserkrankungbzw.BehandlungPrävalenzraten:58%-90%
§ HäufigkeitbeiLangzeitüberlebenden:17-21%nachICDDiagnosekriterien33-53%nachScreeningFaZgueGuidelines
Hofmannetal.,2007;Mesa2006;Servaesetal.,2002;Stoneetal.,2000
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FATIGUE
• KannwährendundauchnachderTherapieaupreten.
• Keinebzw.sehrschwacheKorrelaZonzwischenderAusprägungundderIntensitätderTumortherapie.
• Ca.80%allerTherapiepaZentenleidenunterFaZgue.
• AuchJahrenachderTherapieleidenbiszu40%derPaZentenbesZmmterTumorenZtätenunterFaZgue.
Weisetal.,2012
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ALLTAGSBEEINTRÄCHTIGUNG
ausDeVries2011,Curtonetal.
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ZWEITNEOPLASIEN
• 1von12LangzeitüberlebendenderhäufigstenEnZtäten,bekommteinenZweihumor(>8%).
• diehäufigstenZweihumorensindBronchialkarzinome
• 51%derPaZenten,dieeinenZweihumorentwickelten,sindinfolgedessenverstorben
• nachTherapieeinesM.HodgkinRisikofürsolideTumorenca.2facherhöht,nachKeimzelltumor2-3fach
• nachMamma-CaInzidenzvont-MDS1%,d.h.2-fachesRisiko
Doninetal.,Cancer2016;Marchesellietal.,JBreastCanc2015.
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STRAHLENTHERAPIE–HÄMATOLOGISCHEZWEITNEOPLASIEN
• akuteLeukämien(AML,ALL)• chronischeLeukämien(CML)• myelodysplasZscheSyndrome(MDS)
• WieopwardasKMderStrahlunggegenüberexponiert?• WievielStrahlungerreichtedasKM?• Einzeldosis,Gesamtdosis,ExposiZonszeit?• EntwicklungtypischerWeiseinnerhalbmehrereJahre,• Peak5-9JahrenachderBestrahlung
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STRAHLENTHERAPIE–SOLIDETUMOREN
• DosisderBestrahlung• Region,diebestrahltwurde• AlterderPersonzumZeitpunktderBestrahlung• Risikofaktoren(NikoZn)• kombinierteTherapie(Chemotherapie)
• Aupretenmeist10-15JahrenachderBestrahlung
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HORMONTHERAPIE-ZWEITTUMOREN
• eineadjuvanteHormontherapiereduziertdasRisikofüreinkontralateralesMammakarzinom,kannabermöglicherweiseauchdasRisikofürdasAupretenvonHormonrezeptor-negaZvenkontralateralenTumorenerhöhen–nichtbeiEinsatz<5Jahren
• erhöhtesAupretenvonEndometriumkarzinomenunterTamoxifen,ebenfallsabhängigvonderEinnahmedauer
• RisikozunahmeunterTamoxifenumdas2fache
• häufignicht-endometrioideHistologieunddamitschlechterePrognose
Dong&Chen,MolandClinOncol,2014
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ZIELGERICHTETETHERAPIEN-ZWEITTUMOREN
• VemurafenibundDabrafenib(Melanomtherapie,gegenBRAFgerichtet)lösenPlahenepithelkarzinomederHautaus.
• Lenalidomid(Myelomtherapie,IMiD)löstsolideZweihumorenaus.
• füranZHer2gerichteteSubstanzengibtesbislangnochkeineDaten.
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SCHMERZEN
• v.a.indenersten5JahrennachderBehandlung
• imlängerenVerlaufgeben5-10%derKrebs-LangzeitüberlebendenSchmerzenan,diemiteinerkörperlichenFunkZonseinschränkungeinhergehen.
• diePrävalenzistinbest.Subgruppendeutlichhöher,z.B.nachMammakarzinomen(>30%nach10Jahren).
• genaueSchätzungenzurPrävalenzvonpersisZerendenSchmerzenbeiKrebslangzeitüberlebendenfehlen.
• Reviewssuggerieren,dass40%derCancerSurvivorunterSchmerzenleiden.
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HERAUSFORDERUNGEN
• DerSchmerzwirdvoneinemKurzzeitprobleminderakZvenTherapiephasezueinemchronischenProblemüberMonate,Jahreoderlebenslang.
• (interdisziplinäre)StrategienausdemchronischenSchmerzmanagementmüssenzurAnwendungkommen.
• NeueoderbeunruhigendeSchmerzenmüssensorgfälZgabgeklärtwerden,dader„Ex“-KrebspaZentimmerdasRisikoeinesRezidivsoderZweitmalignomshat.
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KARDIOTOXIZITÄT
• CTxundRTxverursachenakuteundchronischekardiovaskuläreKomplikaZonen,diezudenHauptursachendernicht-KrebsassoziiertenMortalitätzählen
• ImVgl.zugesundenGeschwisternentwickelnKrebslangzeitüberlebendemiteiner10fachhöherenWkt.einekoronareHerzerkrankungundmiteiner15fachhöherenWkt.eineHerzinsuffizienz.
Yeh&Vejpongsa,JACC2015.
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kardiovaskuläreToxizität Substanz
Arrhythmie Anthrazykline,5-FU,Paclitaxel,CisplaZn
Bradykardie Paclitaxel,Ifosfamid
Hypertonie CisplaZn
Hypotonie Zytokine,Paclitaxel,Etoposid
Kardiomyopathie Anthrazykline,ATRA,Cyclophosphamid,Ifosfamid
Myokardischämie 5-FU,CisplaZn,Anthrazykline,Vincaalkaloide
PerikardiZs Anthrazykline,AcZnomycinD,Cyclophosphamid,Ifosfamid
KARDIOTOXIZITÄT-CHEMOTHERAPIE
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KARDIOTOXIZITÄT–ZIELGERICHTETESUBSTANZEN
kardiovaskuläreToxizität Substanz
Myokardischämie ErloZnib,SuniZnib,Sorafenib,Bevacizumab
Angioödem ImaZnib,DasaZnib,Trastuzumab
Arrhythmie SuniZnib,Sorafenib,Trastuzumab,ImaZnib
arterielleHypertonie Bevacizumab,SuniZnib,Sorafenib
art.vaskuläreEreignisse Bevacizumab
Bradykardie Thalidomid
Hypotonie monoklonaleAnZkörper
Kardiomyopathie Trastuzumab
kongesZvesHerzversagen Trastuzumab,ImaZnib
QT-ZeitVerlängerung NiloZnib,DasaZnib,LapaZnib
Perikarderguss DasaZnib
ventrikuläreDysfunkZon Bortezomib,SuniZnib,Sorafenib,DasaZnib,LapaZnib,Trastuzumab,ImaZnib
venöseThrombembolien ErloZnib,Lenalidomid,Thalidomid
Albinieta
l.,JN
CI2010.
Yehetal.,JA
CC2009.
Orpha
nose
tal.,ActaOnc200
9.
Chengetal.,circRes2010.
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=radiaZoninducedheartdiseases=RHID
• klinischinapparentehistopathologischeVeränderungen• manifesteErkrankunginbiszu10%• asymptomat.Perikardergüsse• konstrikZvePerikardiZs• subklin.SchädenanKlappenapparat,Reizleitungssystem,
Myokard• letalesstrahleninduziertesKoronarsyndrom
Chelloetal.,CardiovascSurg1996.Leeetal.,CardRev2005.
KARDIOTOXIZITÄT-RADIOTHERAPIE
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vanderPaletal.,JCO2012.
LANGZEITKARDIOTOXIZITÄT-RTx
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vanderPaletal.,JCO2012.
LANGZEITKARDIOTOXIZITÄT-CTx
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vanderPaletal.,JCO2012.
LANGZEITKARDIOTOXIZITÄT-KOMB.THERAPIE
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• mediasZnaleRTxerhöhtdasRisikofürkardiovaskuläreErkrankungenumdas2-7fache
• Anthrazyklin-halZgeCTxerhöhtdasRisikofürkongesZvesHerzversagenundvaskuläreErkrankungumdas2-3fache
• nachAnthrazyklinundRadiaZobeträgtdas25akumulaZveRisikofürkardiovaskuläreEreignisse7,9%
• RisikofüreineklinischrelevanteEinschränkungderHerzfunkZonsteigtauchnochnach20-30aan
Alemanetal.,Blood2007.
KARDIOTOXIZITÄT
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• Trastuzumab:1%schwereHImitNYHAIII°-IV°,bei5%objekZvierbarekardialeDys{t.,bei2%symptomat.HI
• LapaZnib:1,5-2,2%
• Pertuzumab:keinewesentlicheErhöhungderKardiotoxizität
• T-DM1:keinesignifikanteZunahmekardialerEreignisse
• Trastuzumab-induzierteKardiomyopathieistnichtstrengdosisabhängig,weistkeineultrastrukturellenVeränderungenaufundzeigteinehoheErholungsratenach2-4Monaten
ANTIHER2-GERICHTETESUBSTANZEN
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METABOLISCHESSYNDROM• Nach3-4ZyklenPlaZn-halZgerCTxerhöhtesRisikofürdieEntwicklungeines
metabolischenSyndromsundwesentlichfrüheresEintretenalsinderNormalbevölkerung,abhängigvonderkumulaZvenDosis
• Übergewicht(25-30%)
• Hyperlipidämie(30-80%)
• ArterielleHypertonie(30-40%)
• DiabetesTypII(2-10%)
• RisikofürkardiovaskuläreFolgeerkrankungenerhöhtaufca.20%,fürkoronareHerzerkrankungenaufca.10%nachca.20Jahren.
• DieRateanakutenMyokardinfarktenbeidenunter55-JährigenistimVergleichzugesundenAltersgenossenumdasZweifacheerhöht.
• nachTherapienachdemPEB-Schema:biszu6-facherhöhtesRisikofürkoronareHerzerkrankungenund3-facherhöhtemRisikofürakuteMyokardinfarkteca.20JahrenachAbschlussderTherapie.
Haugnesetal.,2014
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PULMONALETOXIZITÄT
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CIPN–CHEMOTHERAPIEINDUZIERTEPOLYNEUROPATHIE
W.Grisold,Österr.Ärztezt2007
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CIPN
Glareetal.,JCO2014
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• Taubheitsgefühl• Parästhesienz.T.brennend• vermindertesVibraZonsempfinden• kannzuausgeprägterAtaxieführen• gestörteFeinmotorik/Ungeschicklichkeit• Juckreiz• polyneuropathischeSchmerzen• seltenmotor.Ausfälle(Fußheberschwäche,Fallfuß)• Muskelkrämpfe• Lhermihe-Zeichen
CIPN-SYMPTOME
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CIPN
• Inzidenzinbiszu38%
• i.d.R.zumindestteilweisereversibelin80%innerhalbvon6-8MonatennachTherapieende
• Rückbildungu.U.sehrlangsam
• z.T.übereinenZeitraumvon48Monatenhinausnochnachweisbar
• nahezuallewegenKeimzelltumorenmitCisplaZn,BleomycinundVinblasZnbehandeltenPaZentenhahenauchnoch4-9anachderTherapieBeschwerden
Argyriouetal.,CritRevOncolHematol,2012;Postmaetal.,JNeuroOncol1993Postmaetal.,AnnOncol2000;Hansenetal.,DanMedBull1992
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GESTÖRTESSEXUALVERHALTEN
kosmeZscheProblemeDyspareunie
vermindertevaginaleLubrikaZon
erekZleDysfunkZonverfrühteEjakulaZon
LibidoverlustFaZgue
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INFERTILITÄT
mod.nachPereyraPBetal.,GynecolOncol2001
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SPÄTTOXIZITÄTSpähoxizitätvonChemotherapie
• Sekundärneoplasien• InferZlität• Herzinsuffizienz• Asthenie,„Chemo-Brain“,....
SpähoxizitätvonmolekularenTherapien• ZulassungderzielgerichtetenSubstanzen
2003ImaZnib,Rituximab;Trastuzumab2004Cetuximab2005Bevacizumab2006SuniZnib.....2011:mehrals20Substanzen
?
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FAZIT
• LangzeitüberlebersindeinegroßeundgrößerwerdendePaZentengruppe
• SurvivorallerAltersgruppenhabenspezielleGesundheitsbedürfnisse,dieweitüberdievonNicht-Krebs-PaZentenhinausgehen
• dievorherrschendenBedürfnissedieserPaZentengruppebeziehensichaufkörperlicheSymptome,FunkZonalitätundpsychosozialeBelange
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FRAGEANNIEDERGELASSENEONKOLOGEN:„...BETREUENSIEDIESEPATIENTEN“?
„dasgehörtzudenAufgabendesOnkologen:
Vorsorge,Behandlung,Nachsorge...“
„dasisteherhaus-alsfachärztlicheAufgabe...“
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WERBETREUTDENPATIENTEN-UNDERMITTELTDENPOTENTIELLENBEDARFANUNTERSTÜTZUNG?
• Klinik?• ambulanterOnkologe?• Hausarzt?
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CANCERSURVIVORSHIP:HERAUSFORDERUNGEN
• mehrLangzeitüberlebendeàVersorgung?
• schonstrukturierteonkologischeNachsorgebegrenzt,danachStrukturproblem
• zunehmendeAnzahl„pseudo-kuraZv“Behandelter,bislangohneAngeboteàForschungs-undHandlungsbedarf!