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Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Heft 05/10 · 41. (59.) Jahr · A 4834 E

www.kinder-undjugendarzt.de

HANSISCHES VERLAGSKONTOR GmbH · LÜBECK

Forum:Weimar: InsGesprächkommen

Fortbildung:Aktuelles zurAllergologie

Berufsfragen:Strukturverträge:Eine Übersicht

Magazin:Kindesmissbrauch – Zuhören undBedeutung geben

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KINDER- UND JUGENDARZT 41. Jg. (2010) Nr. 5

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.in Zusammenarbeit mit weiteren pädiatrischen Verbänden

272 Herzwissen für starkeKinderRegine Hauch

273 Ins Gespräch kommenChristoph Kupferschmid

276 Neues Portal fürjugendliche Asthmatiker

278 Das Leser-Forum279 Bloß kein minus…lieber

plus!Hans-Joachim Lukow

282 Kinderhilfe IrakUlrich Fegeler

283 Nicht dem Leben mehrTage, sondern den Tagenmehr Leben schenkenStephan Heinrich Nolte

286 Weltweit erstesKinderpalliativzentrumeröffnetRegine Hauch

289 Lesestart – eine Kampagnemit LangzeitwirkungWolfgang Gempp

Forum Fortbildung Berufsfragen Magazin291 Allergologische Diagnostik

im KindesalterRadvan Urbanek,Andrea Heinzmann

297 Praktische Aspekteder spezifischenImmuntherapieMatthias Kopp

302 Consilium Infectiorum:Rotavirus-Impfungen vonFrühgeborenenJohannes Forster

304 Review aus englisch -sprachigen Zeitschriften

309 Welche Diagnose wird gestellt?Ulrich Mutschler

310 Impressum

312 Strukturverträge in derKinder- und Jugendarzt-praxisRoland Ulmer

315 Recht aktuell316 Wahlaufruf316 Praxiseinführungs-Seminar

des BVKJ317 Vermischtes318 Wahlergebnis318 Praxisabgabe-Seminar des

BVKJ319 Welche Rechte und

Pflichten hat einangestellter Arzt im Falleeiner Hepatitisinfektion?Hans-Jürgen Nentwich

321 KindesmissbrauchEberhard Motzkau

326 2. BVKJ-Motorradtour328 Fortbildungstermine des

BVKJ329 Buchtipp331 Personalia333 Tagungen333 Praxistafel335 Nachrichten der Industrie340 Wichtige Adressen des BVKJ

Inhalt 5 I 10 Redakteure: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel,Hamburg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düsseldorf

© Herby Meseritsch_fotolia.com

KindesmissbrauchZuhören und Bedeutung geben S. 321

271

Achtung Klinikärzte!

Seiten 290 und 319

Beilagenhinweis:Dieser Ausgabe liegen in voller Auflage ein Supplement derFirma GlaxoSmithKline GmbH, München, und eineInformation der Firma Riemser Arzneimittel, Greifswald, bei.Wir bitten um freundliche Beachtung und rege Nutzung.

Einleitung

Die häufigsten Manifestationen, mit denen Kinderzur allergologischen Diagnostik vorgestellt werden, sindim Vorschulalter das Ekzem, auch atopische Dermatitis/Neurodermitis genannt, rezidivierende Rhinitis undBronchitis sowie im späteren Alter Pollinosis. Ein Asthmabzw. eine Atemnot tritt meistens im Zusammenhang miteinem Infekt, einer Allergen-Exposition oder körperli-cher Anstrengung auf. Obwohl Kinder mit einem Ekzemeine hohe Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung ge-genüber inhalativen oder nutritiven Allergenen haben,muss die klinische Relevanz anamnestisch immer ge-prüft werden. Auf dieselbe Art und Weise geht man auchbei rezidivierendem Husten vor, wenn eine Abgrenzungeiner bestehenden allergischen Sensibilisierung vonSymptomen, die infektassoziiert oder durch eine erhöhteSchleimhaut-Reagibilität der Atemwege nach körperli-cher Anstrengung auftreten, angestrebt wird.

Anamnese

Eine Anamnese-Erhebung kann entweder als münd-liche Befragung oder mit einem schriftlichen Frage -bogen beginnen. Im Fragebogen werden verschiedeneAntwortmöglichkeiten angekreuzt mit dem Vorteil, dasssich die Eltern oder der Patient über die Frequenz, Stärkeund mögliche Auslösefaktoren im voraus und in RuheGedanken machen können. Mit einem nachfolgendenAnamnese-Gespräch lässt sich dann die Güte der Ant-worten validieren.

In die Anamnese des Kindes fließen die Angaben überdas Alter, in welchem die Beschwerden begannen, die Zeit

und der Ort des Auftretens sowie auch die Dauer und derzeitliche Verlauf mit ein (Tab. 1). In den nachfolgend ge-stellten Fragen werden dann Angaben über die Eigen-und Familien-Anamnese sowie die Umgebung des Pa-tienten im Bezug auf die beklagten Beschwerden und ihremögliche Genese gezielt erörtert (Tab. 2). Zusätzliche In-formationen über perinatale Komplikationen, Infekt-häufigkeit im Säuglingsalter oder andere Krankheitendes atopischen Formenkreises (Ekzem, Nahrungsmittel-unverträglichkeit) sind zusammen mit der Veranlagungdes Kindes bei allergischen Erkrankungen der Elternoder der Geschwister von Bedeutung (Tab. 3). Weiterhin


Allergologische Diagnostikim Kindesalter

Prof. Dr. RadvanUrbanek

PD Dr. AndreaHeinzmann

Allergologische Anamnese, Hautteste und Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper stellen diewichtigsten Instrumente der Diagnostik allergischer Erkrankungen dar. Sowohl schriftlich mit ei-nem Fragebogen wie auch mündlich mit Hilfe einer standardisierten Befragung lassen sich dieberichteten Beschwerden untersuchen. Ein Verdacht auf eine Allergie wird dann mit einem Haut-test rasch abgeklärt und bezüglich der klinischen Relevanz geprüft. Problematisch kann sich hier-bei ein Ekzem der Haut erweisen, zusätzliche Komplikationen kommen durch die unterschiedli-che Haltbarkeit einzelner Allergenextrakte und durch die schwierige Standardisierung biologi-scher Allergenquellen zustande. Die Bestimmung allergen-spezifischer IgE-Konzentrationen hatsich als eine zuverlässige in-vitro Alternative bei nicht-kooperativen Patienten, bei Kindern mitschwerem Ekzem, bei Nahrungsmittelallergien und bei Verlaufsbeobachtungen bewährt. In denletzten Jahren wurden einzelne Allergen-Determinanten charakterisiert und dank der molekular-biologischen Technologie zur Herstellung von rekombinanten Allergenen unter standardisiertenBedingungen eingesetzt. Somit konnte nachgewiesen werden, dass Sensibilisierungen oft eineKreuzreaktion zwischen homologen Proteinen darstellen. Verwendet man eine Allergen-Kompo-nenten bezogene Diagnostik, erscheint eine molekular-spezifische Diagnose möglich, die eineSensibilisierung als ein individuelles Profil erstellt. Allerdings soll die klinische Relevanz zuerstbestätigt und durch den Untersucher auch interpretiert werden.

Tab. 1: Anam-nese bei Ver-dacht auf Al-lergie

� Welche Beschwerden? Husten, Ekzem, Augenrei-zung, Nießen, Verstopfung der Nase, Mund/Ma-gen/Darm-Symptome

� Einmalig/Wiederholt?

� Wann? Saisonal/Ganzjährig/Unregelmäßig

� In welcher Verbindung? Pollenflug, Tiere, Staub,Nahrungsmittel, bestimmte Orte, Infekte, körperli-che Anstrengung

� Allergie: wiederholte, auch zunehmende Symp-tome in bestimmten Situationen (Jahreszeit, Ort,Tierkontakt, Nahrung, körperliche Anstrengung)

� Infekte: Vorschulalter, Kontakt mit erkrankten oderkolonisierten Personen (Geschwister, Eltern, Kin-dergarten, Schule), assoziierte Symptome (Fieber,Schmerzen), Jahreszeit

Tab. 2: Aller-gie vs. Infekte

Fortbildung291

werden auch Fragen zur Haustier-Exposition, Verträg-lichkeit von Nahrungsmitteln bzw. Medikamenten undzur Umgebungsanamnese gestellt. Für Familien, bei de-nen sprachlich oder kulturell das Verständnis der an-amnestischen Fragen nicht gesichert ist, helfen Abbil-dungen, Videos oder auch eine direkte Nachahmung un-terschiedlicher Atembeeinträchtigungen wie exspiratori-sches Pfeifen, Stridor oder bellender Husten.

HauttestSensibilisierte Personen reagieren mit ihrer Haut

und/oder Schleimhaut sowohl auf die natürliche wieauch eine diagnostische Allergen-Exposition. Obwohlmehrere Hauttest-Methoden zur Wahl stehen, wird inder pädiatrischen allergologischen Diagnostik vor allemdas Prick-Verfahren verwendet (6). Entweder auf dieVolarseite des Unterarmes oder auf den Rücken aufge-tropfte standardisierte Allergen-Extrakte werden mitEinmal-Prick-Lanzetten mit einer 1 mm Stichtiefebe-grenzung in die Haut eingebracht (Abb. 1 a u. b). DerPrick-Test weist eine ausreichende Reproduzierbarkeitauf und lässt sich vom Säuglings- bis zum Erwachsenen-alter anwenden. Lediglich bei Kindern mit schweren ek-zematösen Hautveränderungen sind die erzeugten Haut-

reaktionen nur begrenzt verwertbar. Die ekzematöseHaut, oft durch die Erkrankung selbst oder auch einegleichzeitige Infektion bzw. eine vorherige medikamen-töse Therapie verändert, entwickelt wenig Erythem undauch die erzeugte Quaddelgröße kann variieren.

Das in die Haut eingebrachte Allergen führt innerhalbvon Minuten zur Quaddelbildung mit umgebender Rö-tung, die man als allergische Reaktion vom Soforttyp be-zeichnet und 15 Min. nach Anlegen des Hauttestes ab-liest. Um die individuelle Reagibilität der Haut beurtei-len zu können, wird die Quaddel, die die Allergenlösunghervorgerufen hat, gegen die „Positivkontrolle“ (Hista-minhydrochlorid 10 mg/ml) und die der „Negativkon-trolle“ (Trägerlösung ohne Allergen) verglichen. Fakto-ren, die die Hautreagibilität beeinflussen und daher an-amnestisch wie klinisch erfasst werden müssen, sindPharmaka (Antihistaminika, Steroide), das Alter des Kin-des, der Zeitabstand zur letzten Allergen-Exposition undder Hautzustand (z.B. Ekzem).

Man misst die Größe der mit dem Allergen erzeugtenQuaddel, vergleicht sie mit der Quaddelgröße nach His-tamin und Trägerlösung. Die Dokumentation erfolgtentweder in mm (Durchschnitt aus Länge und Breite derQuaddel) oder mit einem Klarsicht-Klebestreifen nachvorheriger Markierung der Quaddel mit einem Faser-stift. Obwohl mittlerweile standardisierte Allergen-Test-lösungen für die Hautteste angewendet werden, handeltes sich um ein biologisches Verfahren, weshalb das Ergeb-nis sowohl durch die individuelle Sensibilisierung des Pa-tienten als auch die Durchführung der Testung und Qua-lität der Extrakte bestimmt wird (3). Die zugleich er-zeugte Rötung wird nicht gemessen, da beim Kind amUnterarm in der Regel eine Abgrenzung bei mehrerenpositiven Reaktionen schlecht möglich ist.

Fortbildung


292

Tab. 3: Wich-tige Allergie-

Hinweise

� Familienbelastung: Vater/Mutter/Geschwister

� Ekzem im Säuglings-/Vorschulalter

� Nahrungsmittelunverträglichkeit im Vorschul -alter

� Orales Allergie Syndrom (ab Schulalter)

Abb. 1 a/b:Prick-Test,

Führung derLanzette und

Einbringen derTestlösung in

die Haut.

Die Lanzettewird senkrecht

1 Sekundedurch die Test-lösung einge-drückt, nach

1 Minute kanndie Haut miteinem Tuch,ohne zu wi-

schen, abge-trocknet wer-den; die Ab -

lesung erfolgtnach 15 Minu-

ten.

Allergenquaddel

Histaminquaddel

a1 + a2= A

2

h1 + h2= H

2

Hautindex = AH

positiv bei Index ≥ 0.6

Abb. 2: Hauttest-Bewertung: Quaddelgröße vonAllergen zu der von Histamin in Beziehung set-zen (A mm / H mm). Der Durchmesser der Aller-genquaddel von ≥ 3 mm oder das A / H Verhält-nis von ≥ 0,6 demonstriert eine kutane Reaktionbzw. Sensibilisierung.

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Eine allergische Sensibilisierung demonstriert eineAllergenquaddel von mehr als 3 mm und ein Hautin-dex (Allergen- dividiert durch Histamin-Quaddeldurch-messer) von mehr als 0,6 (Abb. 2). Patienten, die unter ei-ner Therapie mit Antihistaminika und/oder Steroidenstehen oder eine Urticaria factitia entwickeln, könnenmit dem Hauttest nur bedingt untersucht werden, hier isteine IgE-Bestimmung im Serum vorteilhafter.

Als weitere Hauttest-Verfahren dienen der intraku-tane Hauttest, der Reibtest und der Allergie-Patch-Test.

Die intrakutane Hauttestung ist zwar empfindlicherals der Prick-Test, sie setzt aber voraus, 0,02–0,05 ml derAllergenlösung in die Haut zu injizieren, was wegen derSchmerzhaftigkeit von vielen Kindern nicht toleriertwird. Die Allergen- wie auch die Histaminkonzentrationfür intrakutane Testungen ist zehnfach niedriger als beimPrick-Test, die höhere Sensitivität wird aber durch dieniedrigere Spezifität (höhere Rate an falsch positiven Re-aktionen) erkauft.

Der Reibtest und der Allergie-Patch-Test wird teil-weise bei Nahrungsmittel-Allergien und Ekzem einge-setzt, um heftige Reaktionen bei oralen Belastungstestsvorauszuahnen, oder bei Erwartung von Spätreaktionen.Der Allergie-Patch-Test ist sehr zeitaufwändig, da dieAllergen-Applikation in einer Aluminiumkammer für 48Std. auf den Rücken des Kindes geklebt wird und eine Be-wertung erst 24 Std. später, somit insgesamt 72 Std. nachTestbeginn, erfolgen kann. Als positive Reaktion wertetman eine persistierende deutlich gerötete, papulöse bzw.ekzematöse Hautreaktion. Die Beurteilung der Hautre-aktion erfordert viel Erfahrung, was zusammen mit demZeitfaktor die Anwendung in der täglichen Praxis limi-tiert (9).

IgE-Bestimmung

Seit 40 Jahren können sowohl das Gesamt-IgE wieauch das allergen-spezifische IgE im Serum/Plasma be-stimmt werden. Obwohl der IgE-Nachweis auf eine IgE-vermittelte Sensibilisierung schließen lässt, muss die kli-nische Relevanz, analog dem Hauttest, auch hier mit derAnamnese geprüft werden (14).

Spezifische IgE-Antikörper findet man außer im Se-rum auch im Gewebe als zytophile Antikörper, sie kön-nen ebenfalls in verschiedenen Sekreten wie Tränen,Speichel, Sputum oder Nasensekret nachgewiesen wer-den. Für die tägliche Allergiediagnostik werden aber nurdie zirkulierenden Antikörper im Serum quantifiziert,ihre Menge ist proportional der IgE-Menge an den IgE-Rezeptoren der wichtigsten Effektorzellen wie den Mast-zellen und basophilen Granulozyten. Als Vorteil dieserin-vitro Untersuchungsmethode ist die Unabhängigkeitvon Kooperation und dem aktuellen Hautbefund (z.B.ekzematöse Veränderungen) sowie der eingenommenenMedikamente.

Die an einen Träger (feste oder Flüssigphase) gekop-pelten Allergene werden zuerst mit dem Serum des Pa-tienten inkubiert und nach Abtrennung des nicht-ge-bundenen IgE erfolgt im 2. Schritt der IgE-Nachweis miteinem zugesetzten markierten Anti-IgE-Antikörper. Mit

Hilfe der Färbung, Fluoreszenz oder auch Radioaktivitätlassen sich die Konzentrationen der IgE-Antikörper voneiner Referenzkurve in Einheiten (kU/L) ablesen.

Vereinfacht kann die Quantifizierung auch in Refe-renzklassen, meistens 0–6, dargestellt werden.

Vergleicht man die immunologischen in-vitro Resul-tate mit den Ergebnissen eines Haut-Prick-Tests, wirddeutlich, dass sowohl die Qualität der angewandten Al -lergenpräparationen als auch die Bindungsfähigkeit deseingesetzten Anti-IgE-Antikörpers eine maßgebendeRolle spielt.

Fast alle Seren enthalten eine heterogene Mischungvon IgE-Antikörpern mit unterschiedlichen Spezifitätenund Bindungsfähigkeiten. Die eigentlichen Bindungs-stellen für das vom Allergiker gebildete spezifische Im-munglobulin E sind die Allergene bzw. ihre Epitope. Ob-wohl die Kalibrationskurven der verschiedenen Messver-fahren für die IgE-Bestimmung auf den internationalenStandard der WHO bezogen werden, können die quanti-tativen Ergebnisse sowohl für das Gesamt-IgE wie auchfür das allergen-spezifische IgE stark voneinander abwei-chen. Die mit verschiedenen Methoden ermittelten IgEWerte sind daher nicht direkt vergleichbar bzw. aus-tauschbar (7, 16). Dies ist zwangsläufig bei der Anwen-dung von Entscheidungspunkten („cut-off-Werten“)oder Risikoabschätzungen zu berücksichtigen.

Je mehr das Gesamt-IgE erhöht ist, desto wahrschein-licher ist eine spezifische Sensibilisierung des Individu-ums zu erwarten. Zur Beurteilung der individuellen Sen-sibilisierungslage eines einzelnen Patienten liefert aberdie Konzentration der allergen-spezifischen IgE-Anti-körper eine an Aussagekraft wichtigere Information. Jehöher der gemessene allergen-spezifische IgE-Wert,desto eher entstehen Symptome nach einem Allergen-Kontakt.

Kreuzallergenität

Vergleichende Untersuchungen bei Pollen-Allergi-kern mit assoziierten Sensibilisierungen auf Obst, Ge-müse und Gewürze zeigen, dass viele Pflanzen und Lebe-wesen von der Evolution her untereinander verwandtund die meisten bekannten Allergenkomponenten aufrelativ wenige Proteinfamilien konzentriert sind. IhreAllergendeterminanten weisen eine große Ähnlichkeitbis in die einzelnen Aminosäuren-Sequenzen auf. Dem-entsprechend lösen strukturell ähnliche Allergene aucheine vergleichbare Immunantwort im menschlichen Im-munsystem aus, die mittels spezifischer Antikörper de-tektiert werden kann. Auch intrinsische Eigenschaftender Allergene wie Hitze- und Verdauungsbeständigkeitoder die ausgelösten Symptome wie orales Allergie-Syn-drom, gastrointestinale Beschwerden oder Anaphylaxiekönnen durch die Proteinstrukturen erklärt werden (2,15). Sequenzähnliche Allergenmoleküle zu den Birken-pollen-Haupt-Allergen „Bet v 1“ (von der lateinischenBezeichnung Betula verrucosa Allergen Nr. 1), auch Bet-v-1-Homologa genannt, werden in zahlreichenFrüchten wie Äpfel, Nüsse, Karotten, Sojabohne oderErdnuss gefunden, weshalb auch allergische Reaktionen

Fortbildung


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auf diese Früchte bei einem Teil der Birkenpollen-Aller-giker vorkommen. Manche Patienten mit einer Birken-pollenallergie entwickeln bereits beim Verzehr von fri-schem Obst oder Gemüse ein Orales-Allergie-Syndrom(OAS), nur einige von ihnen weisen schwere, teils in 1-2Stunden sich entwickelnde systemische Reaktionen auf.Neben den „Bet v 1-Homologa“ können auch Lipid-Transfer-Proteine und Speicherproteine Kreuzreaktio-nen verursachen. Diese sind im Allgemeinen gegen Ver-dauung und/oder Hitze (Kochen) resistent, wodurchauch schwere anaphylaktische oder erst in 1-2 Stundennach der Mahlzeit auftretende gastrointestinale Symp-tome mit Atembeschwerden sowie Kreislaufschwäche zuStande kommen. Die spezifische IgE-Antwort auf einigeAllergendeterminanten aus dem Pfirsich (Pru p 3), Erd-nuss (Ara h 2/1/3 und 9), Haselnuss (Cor a 8), Sellerie(Api g 1) und Soja (Gly m 4) hilft, auf molekularer Ebenedie allergischen Reaktionen abzuschätzen und den Ver-lauf aufzuklären (Tab. 4).

Allergien gegen das phylogenetisch entfernte Tropo-myosin der Hausstaubmilbe (Der p 10) erklärt Reaktio-nen auf Tropomyosine von Wirbellosen (Garnele, Hum-mer), dagegen sind Tropomyosine von Geflügel undFisch dem menschlichen Tropomyosin sehr ähnlich undwerden daher von Personen mit einer Hausstaubmilbe-nallergie gut vertragen.

Mit Hilfe der spezifischen IgE-Bestimmung gegen dienativen oder rekombinant hergestellten Allergene kön-nen heute viele Kreuzreaktionen auf Nahrungsmittelaufgeklärt werden.

Ein zusätzlicher Vorteil der rekombinanten Aller-gene ist die fehlende Glykosilierung auf deren Protein-oberfläche. Diese Zucker-Strukturen (Fukose oder Xy-lose an den N-Glykanen) sind sowohl im Pflanzenreichals auch bei den Gliedertieren auf den Glykoproteinenhäufig und haben daher für die spezifische Kreuzreakti-vität bei der IgE-Bestimmung eine besondere Bedeu-tung. Auch wenn etwa ein Fünftel der Allergiker IgE-An-tikörper gegen diese Kohlenhydratstrukturen aufweist,kommt es nur selten zu klinischen Symptomen (11).

Obwohl Birkenpollen und Gräserpollen strengge-nommen keine Allergenverwandschaft darstellen, bein-halten sie einige kreuzreagierende Allergenkomponen-

ten. Einerseits sind es Profiline (Bet v 2 und Phl p 12) an-dererseits auch Kalzium-bindende Proteine wie Bet v 4und Phl p 7 (Allergenkomponenten in Pollen vonBirke/Betula verrucosa sowie der Gräser bzw. Liesch-gras/Phleum pratensae), die eine starke Kreuzreaktivitätaufweisen und nur selten eine klinische Relevanz besit-zen. Unter der Annahme, dass für eine spezifische Im-muntherapie (SIT) vor allem die Haupt/Major-Allergenevon Bedeutung sind, wird die IgE-Bildung gegen dieHaupt-Allergendeterminanten Bet v 1 und Phl p 1 und 5als eine Entscheidungshilfe betrachtet. Damit hilft dieIgE-Bestimmung gegen einzelne Allergenkomponentenzusammen mit der Anamnese, sowohl die Entscheidungzur SIT zu verbessern als auch eine fehlende Wirksamkeiteiner solchen Therapie gegebenenfalls zu erklären (8).

Multiallergen-Profile

Die Anzahl der bekannten Allergene wird ständig er-weitert, vor kurzem kamen auch rekombinant herge-stellte Allergen-Komponenten hinzu. Man kann mehrereeinzelne Allergene auf einen Träger koppeln und mit die-sem Multiallergen-Verfahren dann die spezifische Sensi-bilisierung/spezifische IgE-Bildung gegenüber den inha-lativen saisonalen („Frühblüher“, „Spätblüher“), pere-nialen („Indoor-Allergene“, „Haustiere mit Fell“) oderArbeitsplatz-bezogenen Allergenen („Bäcker“, „Farmer-lunge“) sowie auch nutritiven Allergenen („Erdnuss“,„Haselnuss“, „Hülsenfrüchte“, „Obst“) in den unter-schiedlichen Altersabschnitten („Kinderprofil“,„Asthma/Rhinitis“, „Ekzem“) gezielt bestimmen. Die fürdie Fragestellung wichtigsten Allergieauslöser werdenmit einem Testansatz zusammengefasst und gegebenen-falls identifiziert (Der Höchstwert für die in-vitro-Diag-nostik EBM GOP 32426 Gesamt-IgE und 32427 allergen-spezifische Immunglobuline wurde für Kinder unter 6Jahren in entsprechend begründeten Fällen wie „an-amnestischer Hinweis auf Polysensibilisierung“ oder„Ausschluss einer Kreuzsensibilisierung im Kindesalter“angehoben, sodass 15 Allergenbestimmungen sowie dasGesamt-IgE im Quartal möglich sind).

Eine weitere Innovation verspricht die vor einem Jahreingeführte Allergen-Chip-Technologie, bei der einegrößere Anzahl (über 100) natürlicher und rekombinan-

Tab. 4: Aller-gendetermi-nanten undihre Kreuz -reaktionenbei Birken -pollen und

Früchten

Bet v 1 LTP Profiline SpeicherproteineHomologa (Lipid-Transfer- (kreuzreagierende Proteine (Kerne, Samen, Nüsse)Birkenpollen-Haupt- Proteine) des Zytoskelets)allergen (Betula verrucosa)

Cor a 1 Cor a 8Haselnuss (Corylus avelana)

Pru p 1 Pru p 3 Pru p 4Pfirsich (Prunus persica)

Ara h 8 Ara h 9 Ara h 1/2/3Erdnuss (Arachis hypogaea

Gly m 4Soja (Glycine max)

Bet v 1 Homologa lösen meist Symptome des Oralen-Allergie-Syndroms,Sensibilisierung auf Lipid-Transfer-Proteine und Speicherproteine sind eher mit schweren anaphylaktischen Reaktionen assoziiert, eine Sensibiliserung gegen Profilin ist klinisch selten relevant.

Fortbildung


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ter Allergene auf einem Objektträger mit 20 µl Patienten-serum inkubiert und eine simultane semi-quantitativeIgE-Bestimmung auch gegen einzelne Allergen-Epitopedurchgeführt werden kann. Mit dieser Technik können„individuelle Sensibilisierungsprofile“ erstellt werden,die auf eine altersgemäße, regionale, zeitliche oder Um-welt-bedingte Allergenexposition Bezug nehmen; inwie-weit damit ein Grundstein für ungezielte Suchteste gelegtwird, bleibt abzuwarten.

IgE-Entscheidungswerte („cut-off“-Werte)

Mit der Quantifizierung von allergen-spezifischemIgE stellte sich die Frage, ob anhand der gemessenen Spie-gel symptomatische Personen von asymptomatischenIndividuen differenziert werden können. Ein Nutzen ei-nes solchen Entscheidungswertes wurde vor allem bei derNahrungsmittel-Allergie und bei der Insektengift-Aller-gie erwartet, weil Allergen-Belastungsteste viel Zeit undPersonal binden und zusätzlich auch den Patienten ge-fährden. Bereits 1995 haben Pastorello u. Mitarbeiter er-rechnet, dass bei Pollinotikern 10,7 kU/ml und bei Haus-staubmilbenallergikern 8,4 kU/l an spezifischem IgE denGrenzwert für symptomatische Personen darstellen (10).Bei der Kuhmilch haben Garcia-Ara und Mitarbeiter dasKuhmilch-spezifische IgE > 2,5 kU/l mit einer 90%-Wahrscheinlichkeit als eine Grenze für symptomatischeSensibilisierung publiziert (5). Umfassende Daten liegenferner für die Erdnussallergie vor, bei der man ein spezi-fisches IgE > 2 kU/l als einen Grenzwert betrachtet (12).

Insgesamt sollen in die Überlegung, ob eine klinischrelevante oder eine latente Sensibilisierung vorliegt, nochdas Alter des Patienten, der zeitliche Abstand von derletzten allergischen Reaktion und der Grad der vorheri-gen Reaktion einbezogen werden. Jüngere Kinder undPatienten mit einer raschen Entwicklung von anaphylak-tischen Symptomen sind bereits bei niedrigeren Konzen-trationen an allergen-spezifischem IgE gefährdet. Einenexakten für alle Allergiker und Allergene prediktivenGrenzwert gibt es leider nicht, die individuelle Sensibili-sierungslage muss für jeden Patienten anhand der gesam-ten klinischen und anamnestischen Daten ermittelt wer-den.

Zelluläre Testverfahren

Zahlreiche Mediatorstoffe verschiedener an der aller-gischen Reaktion beteiligter Zellen werden freigesetzt,Histamin und Leukotriene (LTC 4/LTD 4/LTE 4) aus denbasophilen Granulozyten, Tryptase aus den Mastzellenund eosinophiles cationisches Protein (ECP)aus den Eo-sinophilen. Ihre Bestimmung ist heute möglich und diegewonnenen Spiegel korrelieren zum großen Teil mit denErgebnissen der Hauttest-Untersuchung sowie der IgE-Messung. Vor allem bei unklaren bzw. nicht eindeutigenUntersuchungsbefunden wie bei allergischen Reaktio-nen auf Medikamente oder bei Insektenstich-Allergikernmit Doppelsensibilisierungen werden CAST (cellular all-ergen specific test) oder der Flow-CAST eingesetzt. Beidem letzgenannten Verfahren bestimmt man mit Hilfeder Flow-Zytometrie eine nach der Allergeninkubation

entstandene Aktivierung von basophilen Granulozytenmittels der CD 63 Aktivierung (4).

Eine erhöhte Tryptase im Serum bietet die Möglich-keit, auch Stunden nach einer allergischen/anaphylakti-schen Reaktion die Mastzellaktivierung zu belegen, undwird zur Klärung von perioperativen Zwischenfällenoder beim Verdacht auf eine Anaphylaxie als Bestäti-gungstest eingesetzt (1). Bei Erwachsenen mit einer Mas-tozytose werden ebenfalls hohe Tryptasekonzentratio-nen im Blut gemessen und damit auch ihre verstärkteAnaphylaxieneigung erklärt (13).

Eine erhöhte Proliferation/Reaktivität von mononu-kleären Zellen aus dem Blut oder von kultivierten Lym-phozyten nach Inkubation mit Allergenen belegt zwareine vermehrte Stimulierbarkeit, aber vergleichbare Sti-mulationswerte können auch bei Kontrollpersonen be-obachtet werden. Eine Differenzierung zwischen Indivi-duen mit einer IgE-vermittelten allergischen Reaktionauf Kuhmilch und Kindern mit Enterokolitis nach Kuh-milchgabe ist nicht möglich.

Die klinische Anwendbarkeit der zellulären Verfahrenist sowohl wegen der apparativen Anforderung wie auchder technisch anspruchsvollen Methodik limitiert, siewerden vorwiegend in spezialisierten Labors als Bestäti-gungstests durchgeführt.

Fazit für die PraxisSowohl unsere genetische Veranlagung wie auch die

umweltbedingte Allergenexposition tragen zur Entste-hung der allergischen Erkrankungen vom Soforttyp bei.Allergene sind meist hydrophile Glykoproteinmolekülevon 5–70 kD Größe, die leicht die Schleimhäute passie-ren und in der Interaktion mit dem Immunsystem so-wohl eine „allergische Immunantwort“ mit der Bildungvon spezifischen IgE-Antikörpern als auch eine Freiset-zung von Mediatoren der allergischen Reaktion, wie amanschaulichsten im Hauttest sichtbar, hervorrufen. Seitder Entdeckung von Immunglobulin E vor 40 Jahren undder Herstellung von rekombinanten Allergenen vor 20Jahren hat sich die allergologische Diagnostik wesentlichgewandelt. Die heute verfügbaren Allergenpräparatio-nen werden immunchemisch sowie molekularbiologischstandardisiert und man versteht die klinisch lange be-kannten Kreuzreaktivitäten zwischen den verwandtenwie auch nicht verwandten Allergenen als strukturelleHomologien. Die Auswahl der Patienten für eine spezifi-sche Immuntherapie (therapeutische Indikationsent-scheidung) kann gezielter erfolgen, wodurch auch dietherapeutische Wirksamkeit gesteigert wird.

Literatur bei den Verfassern

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessen -konflikt vorliegt.

Korrespondenzadresse:Prof. Dr. Radvan UrbanekZentrum für Kinder- und Jugendmedizindes UniversitätsklinikumsMathildenstraße 179106 Freiburg i.Br.Tel. 0761/2704301E-Mail: [email protected] Red.: Riedel

EinleitungDer allergologisch tätige Kinder- und Jugendarzt be-

findet sich heute in einem Dilemma, wenn er einen Pa-tienten mit allergischen Rhinokonjunktivitis oder einemAsthma bronchiale vor sich hat. Auf der einen Seite be-tont die aktuell publizierte S2-Leitlinie in Übereinstim-mung mit zahlreichen wissenschaftlichen Übersichtsar-beiten, dass gerade im Kindesalter die Indikation zu ei-nem frühzeitigen Beginn einer spezifischen Immunthe-rapie gegeben ist [1]. Auf der anderen Seite muss sich derbehandelnde Arzt mit einer Vielzahl an Allergenextrak-ten zur spezifischen Immuntherapie (modifizierte, na-tive Allergene als wässrige oder physikalisch gebundeneSemidepot extrakte, chemisch modifizierte Extrakte wieAllergoide oder Depigoide), zahlreichen unterschiedli-chen Protokollen zur Aufdosierung und Anwendung(präsaisonal vs. ganzjährige Therapie, konventionelle vs.Rush- oder Ultra-Rushaufsättigung) sowie unterschied-lichen Applikationsformen (subkutane vs. sublingualeImmuntherapie) auseinandersetzen [2]. Überwiegendbasieren die Empfehlungen über den Einsatz der SIT ausStudiendaten aus dem Erwachsenenalter. Die Anzahl anklinischen Studien mit Kindern und Jugendlichen ist be-schränkt. Bislang gibt es keine guten Daten, die die klini-sche Wirksamkeit verschiedener SIT-Präparate mitei-nander ver glichen haben. Dieser Übersichtsartikel kanndas be stehende Dilemma mit Sicherheit nicht lösen. Ermöchte jedoch dazu beitragen, eine Orientierungshilfe in wichtigen Fragen der praktischen Anwendung zu geben.

Worauf zielt die SIT im Kindesalter ab?Aktuell ist die spezifische Immuntherapie mit Allerge-

nen (SIT) vor allem bei Patienten mit allergischer Rhino-konjunktivitis, mit leichtem bis mittelgradigem allergi-schem Asthma bronchiale und Insektengiftallergien in-diziert. Die SIT greift als einzige kausale Therapieformunmittelbar in den Krankheitsprozess ein und hat zumZiel, nicht nur die Symptome zu lindern, sondern mittel-bis langfristig die zugrundeliegende Ursache der Allergiezu bekämpfen [3]. Mittlerweile werden die immunologi-schen Wirkmechanismen zunehmend besser verstanden.Nach dem aktuellen Stand des Wissens sind die T- und B-Lymphozyten die Hauptangriffspunkte der spezifischenImmuntherapie, deren Funktion selektiv geändert wird.Eine Übersicht über die wichtigsten immunologischenWirkmechanismen ist in Abb. 1 dargestellt.

Wer sollte eine SIT erhalten? Im Kindesalter ist die Indikation für den Einsatz einer

SIT früh zu stellen. Dies rührt daher, dass für die SCITeine Reihe von Daten aus offenen klinischen Studien [4-7] vorliegen, die konsistent belegen, dass es unter einerSCIT zu weniger Neusensibilisierungen kommt als untereiner rein symptomatischen Therapie.

Ein weiterer sekundärpräventiver Effekt der SCIT be-steht darin, dass bei signifikant mehr Patienten der Eta-genwechsel von der allergischen Rhinitis zum Asthmabronchiale verhindert werden kann als in der symptoma-tisch behandelten Kontrollgruppe [8-10]. Die Indikationzur SIT ist in Tab. 1 aufgeführt.

Fortbildung


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Praktische Aspekte der spezifischenImmuntherapie

Prof. Dr.Matthias Kopp

Für allergische Erkrankungen wie das Asthma bronchiale oder die allergische Rhinokonjunktivitisstehen zwei kausale Therapieansätze zur Verfügung: Die strikte Allergenmeidung und die spezifi-sche Immuntherapie (SIT). Da im praktischen Alltag eine Allergenmeidung nur eingeschränkt(bei allergischen Sensibilisierungen gegen Innenraumallergene) bzw. gar nicht (bei Sensibilisie-rung gegen Pollen) umsetzbar ist, kommt der SIT eine besondere Bedeutung zu. Für die subku-tane spezifische Immuntherapie (SCIT) sind sekundär-präventive Effekte beschrieben: Demnachkann mit dieser Therapieform die Ausbreitung neuer Sensibilisierungen und möglicherweiseauch das spätere Auftreten eines Asthma bronchiale bei Kindern mit allergischer Rhinokonjunkti-vitis (Etagenwechsel) durch einen frühzeitigen Beginn der SIT reduziert werden. Nach den aktuellpublizierten Leitlinien zur Immuntherapie ist die SCIT im Kindesalter die Standardtherapie. Diesublinguale Immuntherapie (SLIT) findet in den letzten Jahren durch die Zulassung der „Grastab-lette“ große Beachtung. Hier liegen Daten zur klinischen Wirksamkeit über ein Jahr vor. Studienzu sekundärpräventiven Effekten werden aktuell durchgeführt.

Die große Zahl unterschiedlicher Produkte und Applikationsformen verdeutlicht, dass man im-mer weniger von „der SIT im Allgemeinen“ sprechen kann. Vielmehr sollte man anstreben, inAbhängigkeit von Applikationsform, Sicherheitsdaten und insbesondere Daten zur klinischenWirksamkeit zu produkt-spezifischen Aussagen zur SIT zu kommen. Hier sollen die Indikationenzur spezifischen Immuntherapie und praktische Aspekte in der Durchführung auf dem Hinter-grund aktueller Daten dargestellt werden.

SITinduziertToleranz

Wirkt die SIT auch bei Kindern mit Asthma?

Der klinische Effekt einer SCIT in der Therapie der al-lerischen Rhinitis (AR) zur Reduktion von Symptomenund Medikamentenverbrauch ist bei bestehender Indi-kation unbestritten [3]. Besonders geeignet zur SIT sindPollen- und Hausstaubmilbenextrakte. Ganzjährige undsaisonale Allergene dürfen jedoch nicht gemischt wer-den. Tierallergene und Schimmelpilze (Alternaria alter-nata) werden zurückhaltend in der SIT eingesetzt (Abb.2).

Die Empfehlungen zur subkutanen SCIT bei Asthmabronchiale stützen sich maßgeblich auf eine mehrfachaktualisierte Cochrane Analyse mit 75 kontrolliertenStudien [3]: Durch die SCIT konnten Asthmasymptome,Medikamentenverbrauch sowie die unspezifische undbesonders die spezifische Hyperreagibilität signifikantgegenüber Plazebo reduziert werden. Besonders Kindermit wenigen Sensibilisierungen und einem klaren Bezug(Anamnese) zwischen Asthmabeschwerden und Aller-genkontakt profitieren von einer SCIT.

Ein schweres Asthma bronchiale, bei dem keineSymptomkontrolle erreicht wird, stellt eine relativeKontraindikation dar. Die Nebenwirkungsrate der SCITist bei Einsatz von perennialen Allergenen und bestehen-dem Asthma bronchiale erhöht. Vor der Injektion ist ne-ben einer körperlichen Untersuchung unter Umständeneine Peak-Flow-Messung bzw. eine Spirometrie mitFluss-Volumen-Kurve erforderlich.

Welche Bedeutung hat die Zulassung vonAllergenpräparaten?

Präparate aus nativen oder modifizierten Allergenex-trakten sind sowohl als „zugelassene Arzneimittel“ alsauch als „individuelle Rezepturen“ erhältlich.

Das Arzneimittelgesetz definiert Individualrezeptu-ren folgendermaßen (§ 21 Abs. 2 Ziff. 1b AMG): Indivi-dualrezepturen sind Arzneimittel, „... die für einzelnePersonen auf Grund einer Rezeptur als Therapiealler-gene... hergestellt werden“. Damit sind Individualrezep-turen von der Zulassungspflicht ausgenommen und un-terliegen keiner behördlichen Kontrolle der Qualität,Wirksamkeit und Verträglichkeit.

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298

Abb. 1: Im-munologsicheMechanismender spezifi-schen Immun-therapie

Die Indikation zur spezifischen Immuntherapie bei al-lergischer Rhinitis (AR) sind im Kindes- und Jugend-alter vergleichbar mit denen des Erwachsenenalters[1]. Sie ist dann gegeben, wenn der Nachweis erbrachtwurde, dass1. eine allergische Sensibilisierung gegen ein Außen -

luftallergen besteht (positiver Haut-Prick-Testund/oder positives spezifisches IgE >= Klasse 2);

2. eine klinische Relevanz dieser Sensibilisierung be-steht (Anamnese, Beschwerdetagebuch, ggf. Provo-kation);

3. die Beschwerden über mindestens zwei Jahre beob-achtet wurden;

4. die Exposition nicht vermeidbar ist; 5. eine positive Nutzen-Risiko-Kosten-Abwägung vor-

genommen wurde; 6. ein standardisierter und qualitativ hochwertiger All-

ergenextrakt verfügbar ist;7. ein Wirksamkeitsnachweis der geplanten SCIT für

die jeweilige Indikation erbracht wurde.

Tab. 1: Indi -kation zur

spezifischenImmun -

therapie

Abb. 2: Therapiemöglichkeiten bei allergischenErkrankungen

In Deutschland ist für die Zulassung von Allergenprä-paraten das Paul-Ehrlich-Institut in Langen zuständig.Für die Zulassung sind Angaben über die Herstellung desArzneimittels, die Kontrolle der Qualität und die Ergeb-nisse der präklinischen und klinischen Prüfungen vorzu-legen, die aktuell den Anforderungen der Good Manu-facturing Practice (GMP)- und Good Clinical Practice(GCP)-Richtlinien genügen müssen. Die Präparate wer-den jeweils ausschließlich für die Indikationen und Pa-tienten zugelassen, für die die Wirksamkeit und Sicher-heit in klinischen Studien gezeigt wurde. Bei älteren Zu-lassungen wurden zum Teil auch niedrigere Anforderun-gen an die Belege der Wirksamkeit akzeptiert.

Welche Applikationsformen undAllergenextrakte gibt es?

Momentan stehen zwei Hauptformen für eine Hypo-sensibilisierungstherapie zur Verfügung: Die subkutaneImmuntherapie (SCIT) und, als lokale Anwendungs-form, die sublinguale Immuntherapie (SLIT). WeitereMöglichkeiten der lokalen Applikation sind die nasale,orale oder bronchiale Immuntherapie, die aber in der kli-nischen Routineanwendung für die Behandlung von In-halationsallergien derzeit keine Rolle spielt.

SIT:Wirksamkeitfür Kindermit AR undAsthma belegt

Für beide Hauptformen der Immuntherapie, dieSCIT und die SLIT, gibt es verschiedene Präparate. DieSLIT wird als Tropfen und jetzt neuerdings auch als Tab-letten verabreicht. Diese Applikation steht momentan je-doch ausschließlich für Patienten mit Gräserpollensensi-bilisierung zur Verfügung.

Bei der SCIT werden wässrige, Semidepot- und De-pot-Extrakte unterschieden. Um Präparate mit einerlangsamen Abgabe des Antigens an das umliegende Ge-webe zu erreichen, erfolgen physikalische Modifikatio-nen mit Aluminiumhydroxid, Calciumphosphat oderTyrosin. Dadurch wird ein Depoteffekt erreicht undgleichzeitig die Rate an Nebenwirkungen reduziert.

Durch chemische Modifikationen – z.B. einer Poly-merisierung mit Polyethylenglykol oder einer Behand-lung mittels Formaldehyd oder Glutaraldehyd – entste-hen die so genannte Allergoide. Bei ihnen sind die aller-genspezifischen B-Zell-Epitope so verändert bzw. zer-stört, dass sie keine oder nur noch geringe Mengen vonIgE binden können (11). Dadurch werden die Nebenwir-kungen, insbesondere die anaphylaktischen Reaktionen,deutlich reduziert. Die T-Zellepitope, die für die Induk-tion der Toleranz essentiell sind, bleiben dabei erhalten.Zumindest theoretisch kann jedoch auch diese durch dieModifikation verändert werden, sodass möglicherweiseein Wirkverlust resultiert (Abb. 3).

Mit Monophosphoryl-Lipid A (MPL) steht ein Lipid-A-Derivat aus dem Lipopolysacharid der Zellwand vonSalmonella minnesota als Adjuvans zur Verfügung. MPLstimuliert Antigen-Präsentierende-Zellen und führt zueiner vermehrten Freisetzung der TH1-Zytokine IFN�,IL-1, IL-12 und TNF-� [12]. Neben in-vitro Effektenkonnte die Sicherheit und Wirksamkeit einer SCIT mitPollenallergoiden und MPL als Adjuvans demonstriertwerden [13].

Wie wird die Aufdosierung bei der SCIT vorgenommen?

In Abhängigkeit vom Hersteller und dem eingesetztenPräparat werden verschiedene Applikationsschemataverwendet. Die folgende Übersicht kann nur die Grund-züge dieser Schemata vorstellen. Geringe Abweichungenzwischen den Präparaten sind üblich. Vor Beginn einerSCIT muss daher unbedingt die genaue Anleitung des je-weiligen Präparats beachtet werden.

Konventionelles Standardschema: Bei der konventio-nellen SCIT wird die Allergenmenge über einen Zeit-raum von 4 Monaten mit einmal wöchentlichen Injektio-nen gesteigert. Nach Erreichen der Maximaldosis erfolgtüblicherweise nur noch einmal monatlich eine Injektion.Während der jeweiligen Pollenflugzeit wird die Dosismeist reduziert und nach Abschluss des Pollenflugs wie-der entsprechend gesteigert. Der Beginn der SCIT solltemindestens 4 Monate vor der Pollenflugsaison sein.

Verkürztes Standardschema: Die Maximaldosis wirddurch eine schnellere Steigerung bereits innerhalb von 3Monaten erreicht, entsprechend kann auch noch spätes-tens 3 Monate vor der Pollenflugzeit mit der SCIT begon-nen werden.

Cluster-Schema: Bei der Aufdosierung nach dem Clus-ter-Schema (Cluster = Bündel, Traube, Schwarm) erfol-gen an einem Tag der Woche mehrere Injektionen mit ei-nem zeitlichen Abstand von mindestens 30 min. Da-durch wird die Maximaldosis je nach Präparat bereitsnach 1–6 Wochen erreicht.

Rush-Schema: Bei der Insektengiftallergie wird nebendem konventionellen Standardschema vor allem die sogenannten Rush-Therapie eingesetzt. Dabei wird die Do-sis mehrfach täglich gesteigert, die Maximaldosis wirdinnerhalb von 5 Tagen erreicht.

Ultra-Rush-Schema: Hier wird die Maximaldosis z.B.bei Insektengiftallergie durch 4–6 tägliche Injektionen in2–3 Tagen erreicht. Wie die Rush-Therapie kann dieseschnelle Aufsättigung nur unter stationären Bedingun-gen erfolgen. Bei allen Formen erfolgt nach der Aufsätti-gung die einmal monatliche Injektion, z.B. von 100 µg In-sektengift.

Nach der Aufdosierungsphase erfolgen die weiterenInjektionen je nach Präparat im Abstand von 4–6 Wo-chen. Wird der empfohlene Abstand zwischen den Injek-tionen überschritten, so muss die Dosis gemäß Fach- undGebrauchsinformation reduziert werden. Nach jeder In-jektion ist eine Beobachtungszeit von 30 Minuten in derärztlichen Praxis bzw. in der Klinik einzuhalten. Bei Pa-tienten, die eine SCIT aufgrund eines allergischenAsthma bronchiale erhalten, wird empfohlen, vor und30 min nach jeder Injektion den Peak-Flow-Wert zu mes-sen und in regelmäßigen Intervallen die Lungenfunktionzu überprüfen.

Was hat es mit der „Grastablette“ auf sich?Im vergangenen Jahr sind zwei große Kinderstudien

mit unterschiedlichen Grastabletten publiziert worden.Beide Grastabletten (Grazax® und Oralair®) werdensublingual eingenommen. Bei Grazax® beginnt die The-rapie ohne Steigerungsphase mit der vollen Erhaltungs-dosis. Bei Oralair® ist eine Steigerungsphase mit Beginnder 1/3 Startdosis über insgesamt 3 Tage vorgesehen. Un-terschiedlich ist auch die Zusammensetzung der Gras-tabletten: bei Grazax® ist Phleum pratensae als Major-Allergen enthalten, bei Oralair® eine 5-Gräser-Mi-schung.

Bei erwachsenen Patienten mit einer allergischen Rhi-nitis und Sensibilisierung gegen Gräserpollen konnte ein

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299

Abb. 3: Vomnativen Aller-gen zu denunterschiedli-chen Aller-genextrakten

KlinischeDaten zurWirksamkeitsollten für jedeseinzelneProduktvorliegen

durchschnittlicher Rückgang von Symptomen (–16%)und Medikamentenverbrauch (–28%) während der Pol-lensaison für die Grazax®-Tablette gezeigt werden [14].Auch für Oralair® ist ein signifikanter Rückgang derSymptomlast (Symptome + Medikamente) von 4.93Punkten in der Placebogruppe auf 3.58 (300 IR 1 x tgl.)bzw. 3.74 (500 IR 1 x tgl.) beschrieben worden [15]. Auchfür das Kindesalter konnte mit beiden Präparaten einesignifikante Wirksamkeit mit einer Reduktion vonSymptomen und Medikamentenscore gezeigt werden[16,17].

In der Grazax-Kinderstudie sind 253 Kinder mit einerallergischen Rhinitis im Alter von 5–16 Jahre einge-schlossen worden. Die Tablette wurde 8–23 Wochen vorund während der Pollenflugzeit gegeben. Der primäreEndpunkt war der Symptomschweregrad, der in derVerum-Gruppe um 24% gegenüber der Placebo-Gruppesignifikant vermindert war. Auch die Medikamentenein-nahme war in der Verum-Gruppe signifikant niedrigerals in der Placebo-Gruppe.

Als vorläufiges Fazit kann derzeit festgehalten werden:Nach den Daten aus zwei großen klinischen Studien istvon einer Wirksamkeit der Grastablette im Kindesalterauszugehen. Allerdings erscheinen die Nebenwirkungenbedeutsam – immerhin zeigen 35% der Kinder in derVerumgruppe oralen Juckreiz, 10% Irritationen im Halsund 5% Husten. Dies lässt eine dauerhafte Therapietreueeiner täglichen Tabletteneinnahme über Jahre im Kin-desalter zumindest fraglich erscheinen. Daten zur Ver-besserung der Lebensqualität im Kindesalter sind bislangnicht publiziert.

Ist die Compliance bei der SLIT wirklich besser?

Ein häufig verwendetes Argument für die SLIT ist dieangeblich bessere Akzeptanz dieser Therapieform imVergleich zur subkutanen Immuntherapie (SCIT).

Bislang liegen lediglich aus einer einzigen Studie Da-ten vor, die die Compliance der sublingualen Immunthe-rapie und der subkutanen Immuntherapie im Kindesal-ter verglichen haben [18]. Hierzu wurden Kinder im Al-

ter von 6 bis 15 Jahren mit allergischer Rhinitis oderAsthma bronchiale eingeschlossen. 1886 Kinder erhiel-ten eine subkutane Immuntherapie, 806 Kinder eine sub-linguale Immuntherapie über insgesamt 3 Jahre. Non-Compliance war definiert als vorzeitiger Therapie-Ab-bruch in der jeweiligen Behandlungsgruppe. In allen 3Behandlungsjahren haben mehr Patienten in der SLIT-Gruppe die Therapie abgebrochen im Vergleich zurSCIT-Gruppe (Abb. 4). Als Gründe für den vorzeitigenTherapie-Abbruch wurden Ineffektivität und hohe Kos-ten genannt. Auch auf diesem Hintergrund ist die subku-tane Immuntherapie derzeit weiterhin als Goldstandardanzusehen.

Wie äußert sich die aktuelle Leitlinie zu derFrage SCIT oder SLIT?

In der aktuell publizierte Leitlinie wird die subkutaneApplikationsform im Kindesalter weiterhin als die Stan-dardtherapie angesehen [1]. Lediglich dann, wenn eineSCIT nicht in Frage kommt, z.B. auf Grund fehlenderVerträglichkeit, kann in Ausnahmefällen auch bei Kin-dern eine SLIT erwogen werden. Hierbei sollten Präpa-rate eingesetzt werden, für die eine Wirksamkeit in klini-schen Studien dokumentiert ist.

Fazit für die Praxis

Die spezifische Immuntherapie als einzige kausaleTherapieoption in der Behandlung allergischer Erkran-kungen ist eine der wichtigsten Säulen im Behandlungs-konzept von Kindern mit Allergischer Rhinitis (AR),Asthma bronchiale und Insektengiftallergien. Der klini-sche Effekt einer subkutanen Immuntherapie (SCIT) inder Behandlung der AR zur Reduktion von Symptomenund Medikamentenverbrauch ist bei bestehender Indi-kation gut belegt. Auch in der Behandlung von Patientenmit leichtem bis mittelschwerem Asthma konnte dieSCIT Symptome, Medikamentenverbrauch sowie diebronchiale Hyperreagibilität signifikant gegenüber Pla-zebo reduzieren. Besonders geeignet zur SCIT sind Pol-len- und Hausstaubmilbenextrakte. Auch wenn es ersteermutigende Ergebnisse zur Wirksamkeit der SLIT gibt,ist die subkutane Applikationsform derzeit ohne Zweifeldie Standardtherapie im Kindesalter.

Literatur beim Verfasser

Interessenkonflikt: Der Autor ist Mitglied im Advisory Board Xo-lair der Firma Novartis, MSD sowie in der „Key Opinion Leader-ship-Initiative Allergology“ der Firma ALK-Abelló. Er hat für fol-gende Firmen bezahlte Vorträge gehalten: Novartis GmbH, Ben-card, Phadia, Siemens-Healthcare, Roche GmbH und GSK.

Prof. Dr. Matthias KoppLeiter des Schwerpunktes Pädiatrische Pneumologieund AllergologieKlinik für Kinder- und JugendmedizinUKSH Campus LübeckRatzeburger Allee 16023538 LübeckTelefon: 0451 - 500 2550, Fax: 0451 500 [email protected] Red.: Riedel

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Abb. 4: Thera-pietreue beiSCIT und SLIT(nach [18])

Grastablettenbei Kindernwirksam –allerdings sindNebenwirkun-gen häufig

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Frage:Im Praxisalltag kommt es häufig zu Diskussionen über

die Rotavirusimpfung. Ein besonderer Streitpunkt ist dieImpfung von Frühgeborenen. Die Fachinformationender beiden verfügbaren Impfstoffe enthalten keine ein-deutige Kontraindikation, jedoch wird in beiden Fachin-formationen darauf hingewiesen, dass es zu wenige Da-ten über diese Anwendung gibt. Des Weiteren fehlen völ-lig genauere Angaben zum Impfzeitpunkt bzw. Impfin-tervall.

Vom Außendienst der beiden Impfstoffhersteller wirddie Meinung vertreten, dass Frühgeborene geimpft wer-den können, jedoch gibt es keine gesicherte Aussage dazu.� Ist eine Rotavirenimpfung bei Frühgeborenen mög-

lich?� Wenn ja, zu welchem Zeitpunkt bzw. welches Zeitin-

tervall ist einzuhalten?� Ist die Impfung bei Frühgeborenen besonders emp-

fehlenswert?

Antwort:Die Frühgeborenen stellen keine besondere Risiko-

gruppe dar für schwere Rotavirus-Krankheitsverläufeoder Folgeschäden. Von daher besteht keine erhöhteDringlichkeit – wodurch möglicherweise andere Kindergefährdet werden könnten.

Die Fragen im Einzelnen:

Die Rotavirus-Impfung ist bei Frühgeborenen mög-lich, insbesondere für den Impfstoff Rota-Teq liegen Da-ten über Frühgeborene vor. 2070 solcher Kinder (25.–36.SSW [davon 167 unter der 32. SSW]) sind im Rahmender Zulassungs-Studie mit untersucht worden. Die Ne-benwirkungsrate war wie bei Placebo-Empfängern, dieWirksamkeit wie bei Reifgeborenen (1).

Der Impfzeitpunkt bzw. das Zeitintervall ist entspre-chend dem chronologischen Alter wie bei Reifgeborenenzu wählen. Allerdings gilt es zu bedenken, dass die Rota-virus-Impfung eine Lebendimpfung ist, so dass die Impf-linge das Virus ausscheiden. Entsprechend ist die ameri-kanische Impfempfehlung dahingehend eingeschränkt,dass die Kinder wenn sie noch im Krankenhaus (Neona-tologie) versorgt werden, dort nicht geimpft werden sol-len.

Der Grad der Empfehlung ist gleich wie bei Reifgebo-renen.

Prof. Dr. med. Johannes ForsterSt. Josephskrankenhaus mit Kinderklinik St. HedwigPädiatrie/NeonatologieSautierstraße 179104 Freiburg

Rotavirus-Impfung von Frühgeborenen

Prof. Dr. med.Johannes Forster

CONSILIUMINFECTIORUM

Das „CONSILIUM INFECTIORUM“ ist ein Service im „KINDER- UND JUGENDARZT“, unterstützt vonINFECTO PHARM. Kinder- und Jugendärzte sind eingeladen, Fragen aus allen Gebieten der Infektiologie an die Firma InfectoPharm, z. Hd. Herrn Dr. Andreas Rauschenbach, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim, zu richten. AlleAnfragen werden von namhaften Experten beantwortet. Für die Auswahl von Fragen zur Publikation sind die Schrift-leiter Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, und Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, redaktionell verantwortlich.Alle Fragen, auch die hier nicht veröffentlichten, werden umgehend per Post beantwortet. Die Anonymität des Fragersbleibt gegenüber dem zugezogenen Experten und bei einer Veröffentlichung gewahrt.

Asthma stellt eine chronische entzündliche Erkrankung mitFreisetzung von entzündlichen Mediatoren in den Atemwegendar, das exhalierte Stickstoffmonoxyd (FeNO) ist ein solcher Mar-ker für Atemwegsentzündungen. Um zu überprüfen, ob die Mes-sung des exhalierten NO’s in der primären Diagnose von Asthmabei Schulkindern mit respiratorischen Symptomen hilfreich seinkann, wurden in der Abt. für Päd. Pneumologie des Dana Chil-drens Hospital in Tel Aviv, Israel, 105 Kinder untersucht, die in diepädiatrisch-pulmologische Ambulanz zur Frage der Asthmaab-klärung überwiesen wurden. Die Voraussetzungen waren unspe-zifische respiratorische Symptome innerhalb der letzten 3 Mo-nate, die verdächtig auf Asthma mit Husten, Pfeifen und Kurzat-migkeit waren. 18 Monate später wurde die Frage des Asthmas voneinem erfahrenen pädiatrischen Pneumologen erneut evaluiert,wobei hier die klassischen Asthmakriterien zugrunde gelegt wur-den (2 oder mehr klinische Exazerbationen von Obstruktionen,Kurzatmigkeit oder Husten mit positivem Ansprechen auf Bron-chodilatatoren, Variabilität in FEV1 >15% mit oder ohne antiin-flammatorische Medikation). Insgesamt waren 69 Kinder mitAsthma ohne antiinflammatorische Vorbehandlung, 44 Kinderohne Asthma und 37 Kinder mit Asthma unter antiinflammatori-scher Therapie in die Studie eingeschleust. Das exhalierte NO lagbei den Kindern mit unbehandeltem Asthma signifikant höherund trennte diese Gruppe von der Normal-Gruppe deutlich bes-ser als der FEV1-Wert in der Lungenfunktion. Bei einem cut-offvon 19 ppb fanden die Autoren eine Sensisitivität von 80%, eine Spezifität von 92%, einen positiven prädiktiven Wert von 90%und einen negativen prädiktiven von 86%, somit hervorragendeDaten.

Fortbildung


The Use of Exhaled Nitric Oxide inthe Diagnosis of Asthma in SchoolChildrenSivan Y, Gadish T, Fireman E and Soferman R,J Pediatr;155:211-216, August 2009

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Review aus englischsprachigen Zeitschriften

NO bei der Diagnostik von Asthma

KommentarIn der Regel lässt sich bei Schulkindern und unspezifischen

Symptomen die Diagnose eines Asthmas relativ gut aus derAnamnese und den Lungenfunktionsdaten sowie dem Allergie-status schließen. In wenigen unklaren Fällen mag nach diesen Un-tersuchungen das exhalierte NO mit einer relativ hohen Spezifitätund Sensitivität bei einem cut-off von 19 ppb hilfreich sein, der-zeit wird dieser Parameter überwiegend zur Verlaufskontrolle beiüberwiegend allergischem Asthma eingesetzt.

(Frank Riedel, Hamburg)

Rotavirus-Impfung und Hospitalisation

Universal Mass Vaccination AgainstRotavirus Gastroenteritis: Impact onHospitalization Rates in Austrian ChildrenPaulke-Korinek M, Rendi-Wagner P, Kundi M, Kronik R, Kolla-ritsch H. Pediatr Infect Dis J. 29: 319-323, April 2010

Die Rotavirus-Gastroenteritis führt nicht nur in den Staatender dritten Welt, sondern auch in den reichen Industrieländern zueiner hohen Morbidität. In Österreich besteht seit 2007 ein bun-desweites Rotavirus-Impfprogramm. 2007 wurde RotaTeq® und2008 Rotarix® eingesetzt (Tendermarkt). Die Durchimpfungsratelag 2007 bei 72%, 2008 bei 87%.

Im Rahmen eines Surveillance-Programms wurden die Datenvon 11 Kinderkliniken (akute Rotavirus-Gastroenteritis bis zumAlter von 15 Jahren) im Zeitraum Januar 2001 bis Dezember 2008analysiert. Bei Kindern unter 90 Lebenstagen, die aufgrund desLebensalters meist nur 1 Dosis der Rotavirus-Impfung erhaltenhatten, kam es zu einer um 42% reduzierten Hospitalisierungsratewegen akuter Rotavirus-Gastroenteritis. In der Altersgruppe zwi-schen 90 Tagen bis 20 Monaten betrug der Rückgang 73.6%, in derAltersgruppe der Kinder von 20 bis 48 Monaten fand sich ein An-stieg um 8% – der Großteil der letzten Altersgruppe war nochnicht gegen Rotaviren geimpft und erklärt das Ergebnis. Die An-zahl der Krankenhaustage, die Kinder wegen einer akuten Rotavi-rus-Gastroenteritis verbringen mussten, sank 2008 im Vergleichzu den Jahren 2001–2006 um 45%. Somit hat 18 Monate nach Ein-führung hat die allgemeine Rotavirus-Impfung in Österreich in-nerhalb der geimpften Kohorte zu einem beträchtlichen Rück-gang der Hospitalisierungsraten wegen akuter Rotavirus-Gastro-enteritis geführt.

Kommentar

Ähnliche überzeugende Erfahrungen hat man auch in denUSA, Frankreich und Australien gemacht. Wahrscheinlich werdenin naher Zukunft vergleichbare Ergebnisse aus Sachsen berichtetwerden können, wo die Rotavirus-Impfung seit Januar 2008 alsStandardimpfung emfohlen wurde (erstes Bundesland!). Mittler-weile wird die Rotavirus-Impfung auch in Mecklenburg-Vor-

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pommern, Brandenburg und Thüringen empfohlen. Es ist zuwünschen, dass die STIKO baldmöglichst eine allgemeine Impf-empfehlung für die Rotavirus-Impfung ausspricht und dann end-lich auch die Kostenübernahme durch die Krankenkassen geklärtist.

(Volker Schuster, Leipzig)

Vitamin D und Asthma

Serum vitamin D levels and markersof severity of childhood asthma inCosta RicaBrehm, JM, et al. Am J Respir Crit Care Med 179(9): 739-740,Mai 2010

Einige, aber nicht alle epdemiologischen Studien lassen bei ei-nem Vitamin D-Mangel eine Zunahme von Asthma-Symptomenerkennen [1]. Spielt der Vitamin D-Mangel eine Rolle bei der Ma-nifestation des Asthmas? In vitro-Studien zeigen, dass Vitamin Din der Lage ist, die Steroid-Resistenz bei Asthmatikern aufzuhe-ben. Vielleicht kann Vitamin D auch klinisch zur Kontrolle desAsthmas beitragen [2]. Brehm et al. haben in einer aktuellen epi-demiologischen Studie untersucht, ob eine Beziehung zwischendem Vitamin D-Serumspiegel und der Schwere des Asthmas beiKindern besteht [3].

Methode: Die Autoren untersuchten in einer Querschnittstu-die an 616 Kindern aus Costa Rica (Breitengrad 10°N, Central Val-ley of Costa Rica) im Alter zwischen 6 und 14 Jahren den mögli-chen Zusammenhang zwischen dem 25(OH)-Vitamin D-Spiegelund mehreren Indikatoren für eine Allergie und für die Schweredes Asthma-Verlaufs.

Ergebnisse: Von den 616 untersuchten Kindern mit Asthma inCosta Rica wiesen 175 (28%) trotz der Nähe zum Äquator unzu-reichende Vitamin D-Serumspiegel auf (<30 ng/ml). In multiva-riaten linearen Regressionsmodellen war der Vitamin D-Serum-spiegel signifikant invers mit dem Gesamt-IgE und der Eosino-philie korreliert. Ein höherer Vitamin D-Serumspiegel reduziertedie Wahrscheinlichkeit für eine durch Asthma verursachte Kran-kenhausaufnahme und für das Ausmaß der benötigten anti-in-flammatorischen Medikation.

Schlussfolgerungen: Vitamin D-Mangel ist selbst bei Kindern,die unter dem Äquator leben, keine Seltenheit. Bei diesen Kindernist ein niedriger Vitamin D-Spiegel mit erhöhten Allergie-Mar-kern und einem schwereren Asthma-Verlauf verbunden.

Kommentar

Asthma ist vor allem in den hoch entwickelten Industrielän-dern eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter [4]. Diehohe Asthma-Prävalenz wird mit der Hygiene-Hypothese erklärt,wonach eine verminderte Exposition gegenüber Infektionen imfrühen Lebensalter zu einer unzureichenden Entwicklung des Im-munsystems und einem Missverhältnis von TH1/TH2-Zellen führt[5, 6]. Die Evidenz zur Hygiene-Hypothese ist allerdings wider-

sprüchlich, und die bisherigen Studienergebnisse reichen zumin-dest als alleinige Erklärung für die Zunahme der Asthma-Erkran-kungen nicht aus [7]. Litonjua und Weiss diskutieren eine andere,von ihnen aufgestellte Hypothese, nämlich dass im Rahmen deszunehmenden Wohlstandes mehr Zeit in Räumen verbracht wird,was zu einem zunehmenden Vitamin D-Mangel und damit einerzunehmenden Asthma-Prävalenz geführt hat [1]. Muss VitaminD-Mangel für die Zunahme der Asthmaerkrankungen verant-wortlich gemacht werden?

Aufgrund der Ergebnisse von Tierversuchen und Beobachtun-gen wird Asthma mit Vitamin D in Verbindung gebracht [8]. Dieaktuellen Ergebnisse von Brehm et al. weisen ebenfalls auf einenklinischen Zusammenhang zwischen Schwere des kindlichenAsthmas und Höhe des Vitamin D-Serumspiegels hin. Ihre Ergeb-nisse, die in einer aktuellen Studie an Erwachsenen mit Asthmavon Sutherland et al. (preprint online publication, AmericanJournal of Respiratory and Critical Care Medicine, 14. Januar2010) bestätigt werden, eröffnen vielleicht eine neue therapeuti-sche Perspektive [3]. Wenn auch mit diesen Studien noch kein ur-sächlicher Zusammenhang bewiesen werden kann, so sind die Er-gebnisse doch mit einer Vielzahl weiterer immunologischer Stu-dien zu Vitamin D vereinbar. Vitamin D moduliert die Funktionder Helfer-T-Zellen vom Typ 1, Typ 2 und der regulatorischen T-Zellen [9, 10]. Die Rolle von Vitamin D bei der Hemmung derTH1-gesteuerten Immunantworten ist einigermaßen gut unter-sucht, während der Einfluss auf die TH2-gesteuerten Immunant-worten noch nicht ganz geklärt scheint [11]. Vitamin D reaktiviertdie Funktion regulatorischer T-Zellen (Tregs) von Patienten mitSteroid-resistentem Asthma und ermöglicht die Sekretion von IL-10, einem potenten, anti-inflammatorisch wirkenden Cytokin.Auch Polymorphismen in dem Vitamin D-Rezeptor kodierendenGen werden mit Asthma assoziiert. Die vorhandenen experimen-tellen und klinischen Daten lassen vermuten, dass Vitamin D undein normal funktionierender Vitamin D-Rezeptor (VDR) für dieEntwicklung eines funktionierenden Immunsystems essentiellsind [12, 13]. Vitamin D scheint auch das Airway-Remodelling beichronischem Asthma einzuschränken oder vielleicht auch zu ver-hindern. Bei in vitro-Studien konnte ein die Proliferation der glat-ten Muskulatur hemmender Einfluss nachgewiesen werden [14].In den westlichen Ländern koexistieren Asthma und Vitamin D-Mangel. Ein möglicher ursächlicher Zusammenhang wird auf-grund widersprüchlicher Studienergebnisse noch kontrovers dis-kutiert [15]. Es scheint aber gesichert, dass VDR und Vitamin Dauf der Ebene der Genregulation eine Rolle bei der Entstehung derAtopie und des Asthmas spielen. Wenngleich der Einfluss vonVDR und Vitamin D auf das Immunsystem gesichert und ein Ein-fluss auf den Verlauf und die Schwere des Asthmas wahrscheinlichist, so kann über eine Option zur Vermeidung und Behandlungdes kindlichen und Erwachsenen-Asthmas mit Vitamin D nochnicht endgültig entschieden werden. Dies wird zukünftigen Stu-dien vorbehalten bleiben.

Literaturzitate über den Autor: [email protected]

(Jürgen Hower, Mülheim)


Wirksamkeit der Rotavirus-Impfung in Afrika

Effect of Human Rotavi-rus Vaccine on SevereDiarrhea in African In-fantsMadhi, SA et al., N Engl J Med 362:289-298, Januar 2010

Die Autoren stellen die Ergebnisse einerrandomisierten, placebo-kontrolliertenMulticenter-Studie aus Südafrika (3166Säuglinge; 64 %) und Malawi (1773 Säug-linge; 35.9 %) vor. Insgesamt wurden 4939Säuglinge in die Studie aufgenommen,auch HIV- Infizierte bzw. -Exponierte undrandomisiert einer der drei Gruppen zuge-ordnet. Die gesunden Probanden erhieltenentweder im Alter von 10 und 14 Wochenzwei oder im Alter von 5, 10 und 14 Wo-chen drei orale Dosen einer Rotavirus-Vaccine (Rotarix GSK) – die gepoolte Vac-cine-Gruppe – oder drei Placebo-Dosen.Durch aktive Überwachung wurden beiden Probanden alle Episoden einer Gastro-enteritis im 1. Lebensjahr erfasst, die durchRotaviren verursacht waren. Die Ereignissewurden nach der Vesikari-Skala graduiert.

In der Placebo-Gruppe kam es bei 70(4.9 %) der Säuglinge zu einer schweren

Rotavirus-Gastroenteritis, in der gepool-ten Vaccine-Gruppe bei 56 (1.9 %). DieAnzahl verhüteter Rotavirus-Enteritidenwar in Malawi mit 6.7 Fällen/100 geimpf-ter Säuglinge größer als in Südafrika mit4.2, da die Häufigkeit der RV-Enteritis inMalawi deutlich größer ist als in Südafrika.Insgesamt war die Präventionsrate mit61.2 % deutlich niedriger als in Europa(96,4 %) und Lateinamerika (84.8 %). Dieverschiedenen möglichen Ursachen fürdiese auch anderweitig beobachtetenWirksamkeitsunterschiede werden disku-tiert, ohne dass eine gemeinsame Erklä-rung gegeben werden kann.

Die Wirksamkeit auf die Verhütung jeg-licher schwerer Gastroenteritis aller Ursa-chen betrug 30.2 %.

Bei 9.7 % der Säuglinge der gepooltenVaccine-Gruppe wurde wenigstens 1 erns-tes unerwünschtes Ereignis registriert, beiden Säuglingen der Placebo-Gruppe bei11.5 %. Bei einem Säugling kam es 11 Wo-chen nach der 3. RV-Impfung zu einer In-vagination, die zu einer Darmresektionführte, von der sich der Säugling vollstän-dig erholte.

Die Autoren kommen zu dem Schluss,dass die RV-Vaccine die Häufigkeit schwe-rer RV-Gastroenteritiden in der unter-suchten Population signifikant reduziert.

(Helmut Helwig, Freiburg)

Fortbildung

Juristische Telefonsprechstundefür Mitglieder des BVKJ e.V.

Die Justitiare des BVKJ e.V.,die Kanzlei Dr. Möller und Partner,

stehen an jedem 3. Donnerstag eines Monatsvon 17.00 bis 19.00 Uhr unter der Telefonnummer

0211 / 758 488-14für telefonische Beratungen zur Verfügung.

Stephan Eßer, Hauptgeschäftsführer

Anamnese

Das vierjährige albanische Kind wirdwegen eines sich kaum veränderndenHautbefundes in der linken Flankenregionvorgestellt, der seit dem ersten Lebensjahrbesteht. Eine subjektive Beeinträchtigung,Schmerzen oder Juckreiz werden nicht an-gegeben.

Welche Diagnose wird gestellt?Ulrich Mutschler


Fortbildung309

Status

Männliches Kleinkind in gutem AZund EZ, kein Fieber, keine Infektzeichen.

An der gesamten linken Flanke grup-piert stehen multiple rot-bräunliche,

makulo-papulöse reiskorngroße Haut -effloreszenzen mit zystischen Veränderun-gen apikal.

Wie lautet die Diagnose?

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Lymphangiome können je nach Größeund Lokalisation in 2 Gruppen eingeteiltwerden: – Mikrozystische („kapilläre“) Lymphan-

giome (Lymphangioma circumscrip-tum): Kleine Bläschen im Haut- undSchleimhautbereich, auch genital, gele-gentlich erosiv.

– Makrozystische („kavernöse“) Lymph -angiome (Lymphangioma cysticumoder Hygroma cysticum).Das Lymphangioma circumscriptum

cysticum ist eine naevoide Fehlbildung mitdermaler Lymphangiektasie, wobei dieseLymphgefäße als Anteile des embryonalenLymphgefäßsystems keinen Anschluss andie übrigen Lymphgefäße erhielten. DieManifestation erfolgt im Verlauf des erstenLebensjahres. Bevorzugte Lokalisationsind der Stamm (Brust, Rücken, Nacken)und die proximalen Extremitätenanteile.

Klinisch imponieren gruppiert und un-terschiedlich dicht stehende, einige mmgroße, dickwandige, sagokorn- oderfroschlaichartige, langsam an Größe zu-

nehmende Zysten, die bei längerem Be-stand einen warzenähnlicher Aspekt bie-ten können. Gelegentlich treten Einblu-tungen auf, die nur langsam resorbiertwerden, so dass der Eindruck eines Häm -angioms entstehen kann. Subjektive Be-schwerden bestehen nicht. Häufig beste-hen neben den oberflächlichen Lymphan-giomen auch tiefer gelegene Anteile, diegelegentlich zu Funktionseinschränkun-gen und / oder kosmetischen Problemenführen können.

Therapie– Exzision bei kleineren läsionalen Area-

len, falls von der Fläche her möglich.

– Alternativ: Diathermie (ggf. Stichelnmit Diathermienadel).

– Versuch mit Laserablation (z.B. Er-bium-YAG-Laser, Argon-Laser, CO2-Laser).

– Alternativ Sklerosierung mit Picibanil(OK-432). Picibanil ist ein Lyophilisatvon Streptococcus pyogenes. Es wirdmehrfach in die Läsion injiziert. Diese

Behandlung ist eine Alternative zur chi-rurgischen Exstirpation, wenn einekomplette Entfernung des Lymphan-gioms z.B. mit einer hohen Morbiditätverbunden wäre.

Prognose

Benigne, kein Übergang in Lymph -angiosarkom beschrieben.

Differentialdiagnose

– Hämangiom (zeigt Dynamik: Progres-sion-Regression)

– Zoster (spontane Rückbildung).

Dr. med. U. MutschlerKlinikum HildesheimKinderklinikWeinberg 131134 Hildesheim Red.: Höger

Fortbildung


310

Diagnose: Lymphangioma circumscriptum cysticum li Flanke(Synonym Mikrozystische lymphatische Malformation)

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Ju-gendärzte e.V.Begründet als „der kinderarzt“ von Prof. Dr. Dr. h.c.Theodor Hellbrügge (Schrift leiter 1970 – 1992).

Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Ju-gendärzte e.V. in Zusammenarbeit mit weiteren pä-diatrischen Verbänden.

Geschäftsstelle des BVKJ e.V.: Hauptgeschäfts -führer: Dipl.-Kfm. Stephan Eßer, Chausseestr.128/129, 10115 Berlin, Tel. (030) 28047510, Fax(0221) 683204, [email protected]; Ge-schäftsführerin: Christel Schierbaum, MielenforsterStr. 2, 51069 Köln, Tel. (0221) 68909-14, Fax (0221)6890978, [email protected].

Verantw. Redakteure für „Fortbildung“: Prof. Dr.Hans-Jürgen Christen, Kinderkrankenhaus auf derBult, Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,Tel. (0511) 8115-3320, Fax (0511) 8115-3325, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. Frank Riedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleicken allee 38,22763 Hamburg, Tel. (040) 88908-201, Fax (040)88908-204, E-Mail: [email protected]ür „Welche Diagnose wird gestellt?“: Prof. Dr. Pe-

ter H. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelm-stift, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg, Tel. (040)67377-202, Fax -380, E-Mail: [email protected]

Verantw. Redakteure für „Forum“, „Magazin“und „Berufsfragen“: Regine Hauch, Salierstr. 9,40545 Düsseldorf, Tel. (0211) 5560838, E-Mail: [email protected]; Dr. Wolfgang Gempp, Sonnenrain 4, 78464 Konstanz, Tel. (07531)56027, E-Mail: [email protected]

Die abgedruckten Aufsätze geben nicht unbedingtdie Meinung des Berufsverbandes der Kinder- undJugendärzte e.V. wieder. –

Die „Nachrichten aus der Industrie“ sowie die „In-dustrie- und Tagungsreporte“ erscheinen außerhalbdes Verantwortungsbereichs des Herausgebers undder Redaktion des „Kinder- und Jugendarztes“.

Druckauflage 13.600

lt. IVW I/2010

Mitglied der ArbeitsgemeinschaftKommunikationsforschung imGesundheitswesen

Redaktionsausschuss: Prof. Dr. Hans-Jürgen Chris-ten, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, Dr.Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düssel-dorf, Dr. Wolfram Hartmann, Kreuztal, StephanEßer, Köln, Christel Schierbaum, Köln, und zweiweitere Bei sitzer.

Verlag: Hansisches Verlagskontor GmbH, Meng -str. 16, 23552 Lübeck, Tel. (04 51) 70 31-01 – Anzeigen: Verlag Schmidt-Römhild, 23547 Lübeck,Chris tiane Kermel, Fax (0451) 7031-280 –Redaktionsassis tenz: Christiane Daub-Gaskow,Tel. (0201) 8130-104, Fax (02 01) 8130-105, E-Mail:[email protected] – Druck: Schmidt- Römhild, 23547 Lübeck – „KINDER- UND JUGENDARZT“ erscheint 12mal jährlich (am 15. je-den Monats) – Redaktionsschluss für jedes Heft8 Wochen vorher, Anzeigenschluss am 15. des Vor-monats.

Anzeigenpreisliste: Nr. 43 vom 1. Oktober 2009

Bezugspreis: Einzelheft € 9,90 zzgl. Versand kosten,Jahresabonnement € 99,– zzgl. Versand kosten (€7,70 Inland, € 19,50 Ausland). Kündigungsfrist6 Wochen zum Jahres ende. – In den Mitgliedsbeiträ-gen des Berufsverbandes der Kinder- und Jugend -ärzte e.V. und des Berufsverbandes Deutscher Kin-derchirurgen e.V. ist der Bezugspreis enthalten.

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© 2010. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenenBeiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren-zen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmungdes Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbe-sondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mi-kroverfilmungen und die Einspeicherung und Be-arbeitung in elektronischen Systemen.

IMPRESSUM

Gesetzliche Grundlagen

Hausarztzentrierte Versorgung nach §73 b

Der § 73 b SGB V legt fest, dass die Krankenkassen ih-ren Versicherten eine besondere hausärztliche Versor-gung anbieten müssen. Diese Verträge müssen primärmit Organisationen geschlossen werden, die mindestensdie Hälfte der Allgemeinärzte vertreten, also in den meis-ten Gebieten mit dem Hausärzteverband. Erst danachsind auch Verträge mit anderen Gemeinschaften, z. B.den Kinder- und Jugendärzten, aber auch mit Kassen-ärztlichen Vereinigungen möglich. Gesetzlich vorgege-ben ist die Teilnahme der Hausärzte an strukturiertenQualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie, die Behand-lung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten,evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien, die Erfül-lung der Fortbildungspflicht und die Einführung eineseinrichtungsinternen Qualitätsmanagements.

Sowohl für die Versicherten als auch für die Ärzte istdie Teilnahme freiwillig. Nach Einschreibung binden dieVersicherten sich allerdings für mindestens ein Jahr anden einschreibenden Arzt und können nur aus wichti-gem Grund wechseln. Fachärzte können nur auf Über-weisung in Anspruch genommen werden. Die direkte In-anspruchnahme eines Kinder- und Jugendarztes bleibtallerdings davon unberührt, d.h. auch beim Allgemein-arzt eingeschriebene Kinder und Jugendliche können je-derzeit und ohne Überweisung zum Kinder- und Ju-gendarzt gehen.

Leistungen aus diesenVerträge, die vorher aus der Ge-samtvergütung über die Kassenärztliche Vereinigung andie Ärzte bezahlt wurden, werden jetzt der Gesamtvergü-tung entzogen und von den Krankenkassen nicht mehran die kassenärztlichen Vereinigungen ausbezahlt. DieRegelleistungsvolumina müssen um die entsprechendenBeträge reduziert werden.

Besondere ambulante ärztliche Versorgungnach § 73 c

Diese Verträge können besondere Versorgungsauf-träge beinhalten, wie die zusätzlichen Vorsorgeuntersu-chungen U10 und U11 und die dazu notwendigen Qua-

litätsanforderungen.Sie können sich aber auch auf diegesamte ambulante Versorgung ausdehnen. Für dieseVerträge ist kein bevorzugter Vertragspartner definiert.

Die Versicherten verpflichten sich, nur den einschrei-benden Arzt in Anspruch zu nehmen. und sind an diesenmindestens ein Jahr gebunden.

Zur Finanzierung dieser Verträge bereinigen dieKrankenkassen die Gesamtvergütung an die KV um diesebesonderen Leistungen.

Integrierte Versorgung nach § 140a

Das besondere Merkmal der integrierten Versor-gungsverträge ist, dass sie verschiedene Leistungssekto-ren einbeziehen müssen, so z.B. ambulante und statio-näre Versorgunger, aber auch die Heil- und Hilfsmittel-versorgung. Die KV kann hier nicht Vertragspartner sein.

Für die Bezahlung dieser Verträge wurde den Ver-tragsärzten und den Krankenhäuser in den Jahren 2004 –2008 je ein Prozent ihrer Vergütungen von den Kranken-kassen als Anschubfinanzierung einbehalten. Seit 2009wird auch für diese Verträge von den Krankenkassen derfinanzielle Behandlungsbedarf einbehalten.

Bestehende Strukturverträgefür Kinder- und Jugendärzte

Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b

Die bekanntesten Verträge für eine hausarztzentrierteVersorgung oder besser pädiatriezentrierte Versorgung(PzV) von Kindern und Jugendlichen sind der bundes-weit geltende und jetzt durch den Zusammenschluss derGEK mit der Barmer Ersatzkasse erweiterte VertragBEK/GEK und der nur in Bayern geltende PzV-Vertragmit der AOK Bayern. Zusätzlich bestehen § 73b-Verträgemit den Betriebskrankenkassen in Baden-Württembergund Hessen (dort als Mischvertrag nach den Vorgaben§73 b und §140). In Hamburg wurde ein multilateralerVertrag nach § 73 b mit der AOK, der KV, dem BVKJ, denAllgemeinärzten und den hausärztlichen Internisten ge-schlossen.

Per definitionem beinhalten diese Verträge die„haus“- kinderund jugendärztliche Betreuung, d.h.


Strukturverträge in der Kinder- undJugendarztpraxis

Gegenwärtig gibt es neben der Gesamtvergütung über die kassenärztlichen Vereinigungenmehrere, Strukturvertragsmöglichkeiten, die im SGB V definiert sind. Dies sind die hausarzt-zentrierte Versorgung nach § 73b, die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach§ 73c und die integrierte Versorgung nach § 140 ff. Daneben besteht noch die Möglichkeit,nach § 43 ergänzende Rehabilitationsleistungen vertraglich zu vereinbaren.

Berufsfragen312

Dr. med.Roland Ulmer

auch die Sammlung und Aufbewahrung relevanter Be-funde und Arztbriefe. Daher ist in diesen Verträgen meis-tens neben einer Einschreibegebühr auch eine Betreu-ungspauschale pro Quartal enthalten. Besonders beiVerträgen, die mit einer Bereinigung der Gesamtvergü-tung einhergehen, ist die Einschreibung an bestimmteFristen gebunden und ist dann für ein Jahr bindend. InNotfällen ist eine Behandlung in einer anderen Praxis je-derzeit möglich. Eine vorzeitige Kündigung ist nur beiUmzug oder bei dauerhaft gestörtem Arzt-Patientenver-hältnis möglich. Die Kündigung muss mit schriftlicherBegründung bei der entsprechenden Krankenkasse erfol-gen.

Weitere qualitätsorientierte Bestandteile können ver-einbart werden, wie die zusätzlichen Vorsorgen U10, U11und J2 des BVKJ oder Zusatzpauschalen für entwick-lungsdiagnostische Untersuchungen zu den regulärenVorsorgen. Auch können Leistungen vereinbart werden,die nicht im EBM enthalten sind, wie z. B. OAE, Nierens-creening bei Säuglingen, Betreuung von Kindern mitADHS und Betreuung von behinderten Kindern, so ge-schehn im PzV Bayern mit der AOK.

Jeder Vertrag enthält unterschiedliche Bestandteile,um so wichtiger ist es, dass die Praxis die jeweils gültigenVertragsinhalte kennt, um sie bei den verschiedenen Pa-tienten der unterschiedlichen Krankenkassen gezielt zuerbringen.

Besonderer ambulante Versorgungnach § 73c

Die Verträge nach § 73 c müssen eine Verbesserungder ambulanten Versorgung zum Ziel haben. HäufigerInhalt sind hier die neuen Vorsorgen des BVKJ, also dieU10, U11 und J2. Die U7 a, die bis zu ihrer Einführung indie Regelversorgung ebenfalls häufiger Vertragsbestand-teil war, ist jetzt nur noch selten als Add On für entwick-lungsdiagnostische Screeningleistungen enthalten. Dieneuen Vorsorgen sind Bestandteil der Verträge mit derdeutschen BKK/KKH auf Bundesebene, die Siemens-Be-triebskrankenkassen fördern U10, U11 und J2, die BKKMobil Oil und die BKK-Vertragsgemeinschaft in Bayernebenfalls alle drei neuen Vorsorgen. Die TK hat in Thü-ringen und Sachsen die U10 und U11 als Vertragsinhaltvereinbart.

Aber auch andere Qualität verbessernde Strukturleis-tungen können vereinbart sein, so die ausführliche Bera-tung der Eltern über die Prävention von Zahnschädenmit der BKK Mobil Oil in Bayern, Niedersachsen undHamburg, letzterer allerdings als Vertrag nach §140. DerVertrag der KBV zur Versorgung von Kindern und Ju-gendlichen mit ADS/ADHS, der in Baden Württembergerstmals abgeschlossen wurde und sukzessive auch inden anderen KV-Bereichen angestrebt wird, ist ebenfallsein Vertrag nach § 73c. Hier nehmen auch Kinder- undJugendpsychiater und die psychologischen Psychothera-peuten teil.

Teilweise werden diese Verträge jetzt, wie der VertragStarke Kids mit den bayerischen BKKs, der auch eine au-genärztliches und sprachdiagnostisches Screening um-

fasste, zu pädiatriezentrierten Versorgungsverträgenumgearbeitet.

Integrierte Versorgung nach § 140

Bei Verträgen nach § 140 müssen mehrere Versor-gungsebenen z. B. der ambulante und der stationäre Sek-tor einbezogen sein und es werden meistens spezielleMorbidität abgebildet. So die integrierte Versorgung vonAdipositas, im BKK Fahr Vertrag (Gesund statt rund)und im Kinder-Leicht in Baden-Württemberg oder dieintegrierte Versorgung adipöser Kinder im Rheinland.Asthma bronchiale findet sich im integrierten Konzept,unter Einschluss der Rehabilitation und der Schulung imAsthmavertrag mit der DAK, dem Pädnetz Bayern, derKlinik Santa Maria und dem Asthmazentrum Berchtes-gaden. Es sind auch integrierte Verträge unter Einbezie-hung von Fachärzten, Krankenhäusern und Kinder- undJugendärzten mit Einschluss der neuen Vorsorgen abge-schlossen worden (AOK Brandenburg) und der AOK Ju-nior Vertrag in Niedersachsen mit weiterführenden Bera-tungsangeboten und Gruppenschulungen. Weitere spe-zielle integrierte Versorgungsmodelle sind die Verträgezur palliativmedizinischen Versorgung in der RegionDüsseldorf und der Mukoviszidose im Rheinland.

§ 43 Ergänzende Leistungenzur Rehabilitation

Um hier spezielle Rehabilitationsleistungen speziellzu fördern, kann die Krankenkasse Verträge, wie z.B. denNeurodermitisschulungsvertrag in Niedersachsen ab-schließen.

Zusätzliches Präventionsangebot gemäßBundesmantelvertrag Ärzte

In Ergänzung zu den Kinderrichtlinien, die die gesetz-lich vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen definieren,können Krankenkassen zusätzliche Leistungen, wie hierwieder die neuen Vorsorgen vertraglich regeln. DerartigeVerträge bestehen in Hamburg und Nordrhein mit derAOK und mit der Vertragsgemeinschaft BKK und derIKK unter Einbeziehung der KV.

Handhabung von Selektivverträgenin der Praxis

Zur Erleichterung für die medizinischen Fachange-stellten sollte eine Information über die Vorgaben derverschiedenen Verträge aktualisiert als Datei im PC, alsOrdner oder mittels Zugang zu Pädform (Praxisfieberlive) in jerder Praxis vorliegen.

Identifikation der Patienten

Patienten, die für Strukturverträge infrage kommen,müssen im PC oder auf der Karteikarte mit Karteireiter,oder in speziellen Listen markiert werden, damit sie ge-zielt eingeladen und bei sonstigen Konsultationsanläs-sen über die sie betreffenden Verträge informiert werdenkönnen. Hier empfiehlt es sich, alle Patienten zu markie-ren, deren Kassen einen Vertrag nach § 73b, also haus-ärztliche Versorgung, anbieten, da hier eine Einschrei-

Berufsfragen


313

bung jederzeit erfolgen sollte, um die entsprechendenBetreuungspauschalen und Einschreibegebühren ab-rechnen zu können.

Zusätzlich sollten die Altersgruppen U10, U11 und J2oder Patientengruppen mit speziellen Diagnosen (z. B.Asthma bronchiale oder Adipositas) selektiert werden,damit auch hier die Zielgruppen eingeladen werden kön-nen.

Monatliche bzw. quartalsweiseNach-Kennzeichung der neudazugekommenen Patienten

Die Markierungsläufe müssen natürlich regelmäßigwiederholt werden, um auch neu in die Praxis gekom-mene Patienten zu erfassen. Dies kann entweder monat-lich oder quartalsweise, aber auch individuell bei jedemneuen Patienten geschehen.

Information der Patienten mit Aufklärungüber die Vorteile der Verträge

Alle Patienten sollten auf die ihre zusätzlichen Ver-tragsmöglichkeiten aufmerksam gemacht werden. Esempfiehlt sich, diese Informationen sowohl an der An-meldung und bei Belegung des Behandlungszimmersdurch die medizinische Fachangestellte als auch nach derKonsultation durch den Arzt durchzuführen. Erfah-rungsgemäß können dadurch einige Falschinformatio-nen und Ängste ausgeräumt werden. Die Teilnahme anallen Verträgen ist für Patienten freiwillig. Nicht zur Teil-nahme bereite Patienten dürfen keinesfalls diskriminiertwerden.

Einschreibung

Die Einschreibung in die Verträge nach § 73 b zur pä-diatriezentrierten Versorgung ist jederzeit möglich. Beieinigen Verträgen ist die Vertragsteilnahme und damitdie Durchführung von Vertragsleistungen erst im Folge-quartal unter Beachtung von bestimmten Stichtagenmöglich. Auch kann die Vertragsteilnahme von der Ge-nehmigung durch die entsprechende Krankenkasse ab-hängen, die zuerst prüfen muss, ob die Patienten bereitsin andere Verträge nach § 73b eingeschrieben sind, an diesie ja für ein Jahr gebunden sind oder die sie zumindestunter Angabe von Gründen kündigen müssen.

In Verträge nach § 73c kann meist am Tag der Unter-suchung mit sofortiger Wirkung eingeschrieben werden.

Die jeweilige schriftliche Einschreibung sollte in derPraxis-EDV oder der Karteikarte dokumentiert werden,um sie eventuell später nachweisen zu können.

BehandlungDie Behandlung muss dann entsprechend den defi-

nierten Vertragsinhalten erfolgen und muss diese Inhalteauch vollständig aufweisen. Die Dokumentation erfolgtauf den im Vertrag vereinbarten Dokumentationsbögen,die entweder an die Krankenkasse geschickt oder in derPraxis aufbewahrt werden. Sollten keine extra Bögen fürdie Vorsorgeuntersuchungen notwendig sein, empfiehltsich das vom BVKJ zu beziehende zusätzliche Grüne Vor-sorgeheft.

AbrechnungDie Verträge, die über die jeweilige KV als Dienstleis-

ter abrechnet, werden, ( z.B. PzV AOK Bayern und derVertrag BKK Starke Kids in Bayern) werden über dieEDV-Abrechnung mit Sonderziffern abgerechnet. An-dere Verträge werden über den derzeitigen Dienstleisterdes BVKJ, die GIV, entweder über gefaxte Abrechnung-bögen oder ebenfalls durch im PC ausgefüllte Dateienabgerechnet. Auch Abrechnungen über regionale Päd-netze oder Direktabrechnung mit Krankenkassen kön-nen vereinbart sein.

Die Möglichkeit der Abrechnung über private Dienst-leister ist in der Diskussion und möglicherweise nur nochzeitlich begrenzt möglich ist, da hier Zweifel der daten-schutzrechtlichen Zulässigkeit bestehen.

Bei Verträgen nach § 73b ist eine Bereinigung der Ge-samtvergütung, also der Geldmenge, die über die KV ab-gerechnet wird, notwendig. Dies bedeutet, dass die Kran-kenkassen Gelder, die für die Bezahlung der Strukturver-träge verwendet werden, nicht mehr an die KV bezahlen.Das hat natürlich ein Absinken der Regelleistungsvolu-mina und einen relativen Anstieg der Verwaltungskos-tensätze der KVen zur Folge, da die gesetzlich vorge-schriebenen Aufgaben der KVen nicht in gleicher Weisesinken.

Daher sollten alle Kinder- und Jugendärzte an den an-gebotenen Strukturverträgen teilnehmen, um Verlusteaus den bereinigten KV-Umsätzen soweit wie möglich zukompensieren.

Dr. med. Roland UlmerMarktplatz 3391207 LaufenTel.: 09123/97700 Red.: ge

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314

-RATGEBER

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Mehr Sicherheit für Kinder im Straßenverkehr„Kinder im Straßenverkehr”Tipps zur Vermeidung von KinderunfällenDr. Rita Bourauel, 2. überarb. Auflage 2003,144 Seiten, ISBN 978-3-7950-0791-1NUR € 9,90

Welcher Kindersitz für mein Kind im Pkw?Schwanger: Noch ans Steuer?Warum sind Jungen im Straßenverkehr stärker gefährdet als Mädchen?Vorbereitung auf den Straßenverkehr:Was müssen Eltern wissen?

Spielraum StraßeWie schicke ich mein Kind zur Schule?Kinderbeförderung auf dem FahrradWelches Rad für mein Kind?Mehr als 100 Tipps zur Verkehrs-sicherheit

AUS DEM INHALT:

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Ärzte, die eine MFA entlas-sen wollen, müssen ab sofort invielen Fällen längere Kündi-gungsfristen einhalten. DennArbeitnehmer, die mit jungenJahren in das Erwerbsleben ein-steigen, wurden bislang nachdeutschem Recht unzulässigbenachteiligt, urteilte der Euro-päische Gerichtshof (EuGH) inLuxemburg. Er kippte damiteine Gesetzesvorschrift, die imMFA-Tarif nahezu wörtlichübernommen ist.

Laut Bürgerlichem Gesetz-buch (BGB) beträgt die gesetz-liche Kündigungsfrist mindes-tens vier Wochen. Für den Ar-beitgeber erhöht sie sich mit derBetriebszugehörigkeit in meh-reren Stufen auf bis zu siebenMonate nach zwanzig Jahren.Dabei zählt allerdings die Be-schäftigung vor dem 25. Ge-burtstag nicht mit.

Im Manteltarifvertrag derMFA ist dies nahezu wörtlichabgeschrieben. Die Regelungsoll eine größere Flexibilität derArbeitgeber und eine finan-zielle Entlastung bei der Kündi-gung jüngerer Arbeitnehmerbewirken.

Nach dem Luxemburger Ur-teil könnten diese Gründe eineunterschiedliche Behandlungnach Alter durchaus rechtferti-gen. Allerdings schieße diedeutsche Regelung weit überdas Ziel hinaus, weil sie unab-hängig davon gelte, wie alt dieArbeitnehmer bei ihrer Entlas-sung sind.

Im Ergebnis kann sie sich biszum Alter von 45 Jahren aus-wirken. Daher verstoße sie ge-gen das Diskriminierungsver-bot, urteilte der EuGH auf dieKlage einer nach zehnjährigerBetriebszugehörigkeit entlasse-nen 28-jährigen Frau aus Nord-rhein-Westfalen. Nach dem Lu-xemburger Urteil dürfen deut-sche Gerichte die Klausel ab so-fort nicht mehr anwenden. DasVerbot der Altersdiskriminie-rung gehöre zu den „allgemei-nen Grundsätzen des Unions-rechts“.

Info: Urteil des EuGH, Az.: C-555/07

Red: ReH

EuGH-Urteil nützt auch MFA

� Recht aktuell

im InternetAlle Beiträge finden Sie vier Wochen nach Erscheinender Printausgabe im Internet unter

www.kinder-undjugendarzt.de

Dort steht Ihnen ein kostenloser Download zur Verfü-gung.

Berufsfragen


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Am Samstag, dem 25. und Sonntag,dem 26. September 2010, findet dasnächste Praxiseinführungs-Seminar desBVKJ in Friedewald statt. Bei diesem zwei-tägigen Seminar erhalten die Teilnehmerwertvolle Hinweise aus den Bereichen derpraktischen Berufsausübung, Recht undWirtschaftswissenschaften, die bei derPraxisgründung oder -übernahme zu be-achten sind.

Die Themen im Einzelnen:� Neugründung, Übernahme und Eintritt

in eine bestehende Praxis� Die niederlassungsbegleitende Vertrags-

situation (Übernahmevertrag, Mietver-

trag, Arbeitsverträge, Kooperationsver-träge)

� Zulassung zur Teilnahme an der ver-tragsärztlichen Versorgung

� Wirtschaftliche Aspekte der Niederlas-sung (Praxisgründung bzw. -über-nahme)

� Praxisführung

� Rahmenbedingungen

� Standortwahl und Praxis-Organisation

� Apparative Ausstattung und Labor inder Praxis

� Überblick über die Serviceleistungendes BVKJ

Falls Sie an einer Teilnahme inter -essiert sind, senden Sie bitte den nach -stehenden Coupon an die Geschäfts-stelle des BVKJ oder melden sich per PädInform oder E-Mail ([email protected]) an. Da die Teilnehmerzahlbegrenzt ist, werden die Rückmeldungenin der Reihenfolge des Eingangs berück-sichtigt.

Die Seminargebühr incl. Tagungs-mappe, Verpflegung und einer Übernach-tung in einem 4-Sterne-Hotel in Friede-wald (bei Bad Hersfeld) beträgt 100,– €.

Stephan EßerHauptgeschäftsführer des BVKJ

Praxiseinführungs-Seminar des BVKJ:Im Gespräch mit Experten und Insidern

� �Hiermit melde ich mich verbindlich zur Teilnahme am „Praxiseinführungs-Seminar“ am 25. und 26. September 2010 an.

� Ich plane die Niederlassung

Die Teilnahmegebühr von 100,– € überweise ich bis zum Beginn des Seminares auf folgendes Konto des BVKJ: 0 201 273 779 (BLZ 300 606 01), Deutsche Apotheker- und Ärztebank.

Name

Anschrift

Datum, Unterschrift (Tel. u. Fax)

An BVKJ

per Telefax (02 21) 68 32 04

Mitglieder-

Info!

Wahlaufruffür den Landesverband Thüringen

Termingerecht findet vom 10.05.2010 bis 31.05.2010 die Wahl des Landesverbandsvorsitzenden, seiner Stellvertreter, derBeisitzer, des Schatzmeisters sowie der zusätzlichen Delegierten und Ersatzdelegierten statt.

Die Geschäftsstelle organisiert die Briefwahl, die bis zum 31.05.2010 abgeschlossen sein muss (Eingang in der Geschäfts-stelle).

Ich bitte alle Mitglieder im Landesverband Thüringen, sich an der Wahl zu beteiligen und von ihrem Stimmrecht Ge-brauch zu machen.

Dr. med. Andreas Lemmer, ErfurtLandesverbandsvorsitzender

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Viele Patienten fühlen sich in klei-neren Krankenhäusern besser aufge-hoben als in Großkliniken. Bei einerPatientenbefragung der AOK Rhein-land/Hamburg war die Gesamtbe-wertung der Häuser umso besser, jekleiner sie waren. „Ausschlaggebendist dabei die Organisation der Klini-ken, nicht die Qualität der pflegeri-schen und ärztlichen Versorgung“,sagte Cornelia Prüfer-Storcks, Vor-standsmitglied der AOK Rhein-land/Hamburg. Die Kasse hatte Fra-gebögen von 26700 Versichertenausgewertet, die sie nach einem sta-tionären Aufenthalt ausgefüllt hat-ten. Einbezogen waren 132 Kliniken,zu denen die Kasse mehr als 75 Rück-läufer hatte. Bei einer Spanne vonnull bis 100 Prozent kamen die Häu-ser auf ein durchschnittliches Ge-samturteil von 76,5 Prozent Zustim-mung.

Bei Kliniken mit weniger als 200Betten betrug der Wert 80,7 Prozent,

bei denen mit über 800 Betten 74,1Prozent. „Die Daten sollten für diegrößeren Häuser ein Anlass sein, anihrer Organisation und den Be-triebsabläufen zu arbeiten“, sagtePrüfer-Storcks.

Die subjektiven Bewertungendurch die Versicherten würdenebenso wie die objektiven Daten derQualitätssicherung in die Budget-verhandlungen einfließen, kündigtesie an. „Wir sind eher bereit, mit ei-ner Klinik über Mehrleistungen zusprechen, die bei den objektiven undsubjektiven Ergebnissen besser alsder Durchschnitt abschneidet, alsmit Häusern, die schlechter ab-schneiden“, so Prüfer-Storcks.

Die AOK Rheinland/Hamburgstellt die Ergebnisse der Patientenbe-fragungen, die regelmäßig fortge-setzt werden sollen, in den „Gesund-heitsnavigator“ des AOK-Systemsein. Krankenhäuser müssten sichdieser Art der Transparenz stellen,

Bessere Bewertungen für kleine Kliniken

forderte Prüfer-Storcks. „Sie ist not-wendig, damit sich die Patienten unddie einweisenden Ärzte ein besseresBild von den Häusern machen kön-nen.“

In der Bewertung der Patientenhat die Gynäkologie (ohne Geburts-hilfe) mit einer Zustimmung von83,6 Prozent am besten abgeschnit-ten, die schlechtesten Bewertungenbekam die Innere Medizin (74,1 Pro-zent).“ ÄZ/ge

Großer Kran-kensaal im Hôtel de Dieu,Beaune,Frankreich

Das britische Medizinjournal „TheLancet“ hat eine umstrittene Studie zu ei-nem vermeintlichen Zusammenhang zwi-schen der Masern-Mumps-Röteln-Imp-fung (MMR) und Autismus widerrufen.Entgegen den Ergebnissen einer früherenUntersuchung habe sich herausgestellt,dass mehrere Teile der Studie inkorrektseien, teilte das Fachjournal mit. Die 1998veröffentlichte Arbeit werde daher voll-

ständig zurückgezogen. Die Mehrzahl derAutoren hatte sich bereits vor fünf Jahrenvon den Schlussfolgerungen der Studiedistanziert. Die Arbeit hatte bei zwölf bri-tischen Kindern einen Zusammenhangzwischen Darmentzündungen und Ent-wicklungsstörungen wie Autismus unter-sucht. Dabei wurde ein Zusammenhangmit der MMR-Impfung angedeutet. Keinefolgende Studie konnte einen solchen Zu-

sammenhang bestätigen. Dennoch sank inder Folge die Impfbereitschaft in Großbri-tannien und in anderen Ländern teilsstark. Für das Ziel der Weltgesundheitsor-ganisation (WHO), die Masern in Europaauszurotten, bedeutete dies einen herbenRückschlag. Masern sind – vor allem inEntwicklungsländern – eine der führen-den Todesursachen bei Kleinkindern.

ÄZ/ge

Autismus-Impfstreit beendet

Betriebswirtschaftliche Beratungfür Mitglieder des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte

An jedem 1. Donnerstag im Monat von 17.00 bis 21.00 Uhr stehen Ihnen Herr Jürgen Stephan und seine Mitarbeiter von derSKP Unternehmensberatung unter der Servicerufnummer 0800 1011 495 zur Verfügung.

Berufsfragen


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Die Aufgabe der eigenen Praxis ist sicherlich ein wichtiger und für viele Ver-tragsärzte auch schmerz licher Schritt.Noch schmerzlicher kann jedoch der Pro-zess der Praxisabgabe verlaufen, wenn die-ser nicht lang fristig und sorgfältig vorbe-reitet wurde, stellt doch der Ertrag aus derPraxisveräußerung im allgemeinen einenwichtigen Bestandteil der materiellen Ab-sicherung im Alter dar.

Als Hilfe zur erfolgreichen Durch -führung der Praxisabgabe bieten wir Mit-gliedern des BVKJ ein Seminar mit ausge-wiesenen Fachleuten an, in dessen Rah-men alle in diesem Kontext wichtigen As-pekte behandelt werden:

� Vorbereitung der Praxisabgabe

� Nachfolgersuche

� Vertragsverhandlungen

� Steuerliche Aspekte der Praxisveräuße-rung

� Abschluss des Übernahmevertrages

� Vertragsarztrechtliche Abwicklung derPraxisübergabe

� Vollzug der Praxisübergabe

Referenten

Die Referenten sind Herr Stefan Kal-lenberg, Geschäftsführer der BezirksstelleKöln der Kassenärztlichen Ver einigungNordrhein, Herr Rechtsanwalt Dirk Nig-

gehoff, Justitiar des BVKJ, und Herr Jür-gen Stephan, SKP Unternehmensbera-tung, Jüchen.

Die Teilnahmegebühr beträgt 310,– €(500,– € für Nichtmit glieder des BVKJ)und beinhaltet Unterbringung und Ver-pflegung in einem Haus der 4-Sterne- Kategorie in Friedewald.

Wegen der begrenzten Teilnehmerzahlbitten wir Sie bei Interesse um baldige An-meldung mittels des nachfolgenden An-meldecoupons oder per PädInform.

Stephan EßerHauptgeschäftsführer des BVKJ

Praxisabgabe-Seminar des BVKJam 11. und 12.09.2010 in Friedewald (bei Bad Hersfeld)

� �

An den per Telefax (02 21) 68 32 04Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.z. Hd. Frau Gabriele Geße

Praxisabgabeseminar des BVKJ am 11. und 12.09.2010 in FriedewaldHiermit melde ich mich verbindlich zur Teilnahme am Praxisabgabeseminar an.Die Teilnahmegebühr von 310,– € bzw. 500,– € überweise ich bis zum Beginn des Seminares aufKonto 000 127 3779 (BLZ 370 606 15), Deutsche Apotheker- und Ärztebank.

Name

Datum, Unterschrift Anschrift

(Tel. u. Fax)

Mitglieder-

Info!

Wahlergebnis derNachwahl im Landesverband Bayern des Berufsverbandes der

Kinder- und Jugendärzte e.V. für die Legislaturperiode 2010 – 2012

Landesverbandsvorsitzender und1. Delegierter: Dr. Martin Lang, Augsburg

Berufsfragen


319

Die Ausführungen zum Themabeziehen sich explizit auf die Ver-fahrensweisen im stationären Be-reich, dienen aber auch als Hand-lungsempfehlungen im ambulan-ten Sektor, insbesondere aufgrundder hier zunehmenden Zahl vonangestellten Kollegen.

Zum Thema Impfpflicht müssenfolgende Grundsätze beachtet wer-den.

Im Bereich der Hepatititen A undB ist ein effektiver Impfschutz mög-lich. Daher besteht für den Arzt zwarnicht die Pflicht, jedoch die Oblie-genheit, sich impfen zu lassen. EineObliegenheit ist eine Verhaltensan-forderung, deren Nichteinhaltungdas Entstehen eines Vorteils für denBetroffenen verhindert. Sie kann imGegensatz zur Pflicht nicht einge-klagt werden, ihre Nichtbeachtungführt nicht zur Schadensersatz-Pflicht.

Regelmäßig wird der Impfstatusvor Beginn des Arbeitsverhältnis-ses vom Arbeitgeber abgefragt. ImFall einer Weigerung des Bewerbers,sich einer eventuellen Vervollständi-gung seines Impfstatus zu unterzie-hen, riskiert er eine Nichteinstel-lung. Auch wenn grundsätzlich keinegesetzliche Pflicht besteht, ist derArzt gehalten, sich auf Betreiben desKlinikträgers impfen zu lassen. Diesebegründet sich durch die, infolge ei-nes abzuschließenden Arbeitsvertra-

ges bestehenden, auch ungeschrie-benen, Nebenpflichten, zum Beispieleine gesteigerte Rücksichtnahme aufdie Rechte und Pflichten des Ver-tragspartners, so auf den Schutz, dender Klinikträger dem Patienten ge-währleisten muss. Eine explizite For-mulierung im Arbeitsvertrag, in derder Arzt zur Vornahme einer Hepati-tis-Impfung verpflichtet wird, ist un-wirksam. Eine echte Pflicht zur Imp-fung besteht nur im Fall einer (zu be-fürchtenden) Epidemie. In einemsolchen Fall ist das Gesundheitsamtnach dem Infektionsschutzgesetzzur verbindlichen Anordnung vonImpfungen ermächtigt.

In der Praxis bedeutet dies, dassder Arzt (mit Ausnahme des Falls ei-ner zu befürchtenden Epidemie)nicht gezwungen werden kann, sichimpfen zu lassen. Sollte er sich je-doch weigern, muss er mit negativenFolgen rechnen, angefangen bei derNichteinstellung in der Bewer-bungssituation bis zur Versetzung ineinen anderen Arbeitsbereich.

Die Kosten einer Impfungsind vom Arbeitsgeber zutragen

Dem infektiösen Arzt könnenvon staatlicher Seite Schutzmaßnah-men, wie (Teil-)Berufsverbot aufer-legt werden. So kann das Gesund-heitsamt denjenigen Ärzten eine be-rufliche Tätigkeit (teilweise) unter-

sagen, die entweder an Hepatitis er-krankt sind oder aber „die Krank-heitserreger so in oder an sich tragen,dass im Einzelfall die Gefahr einerWeiterverbreitung besteht“.

Im Fall einer Infektion ist der Arztverpflichtet, den Arbeitgeber aufseine Infektion hinzuweisen. DieseMeldepflicht / Offenbarungspflichtergibt sich aus dem Arbeitsschutzge-setz und aus der nebenvertraglichen,auch ungeschriebenen, Schutz-pflicht gegenüber dem Arbeitgeber,weil dieser seiner Schutzpflicht ge-genüber den Patienten nur so nach-kommen kann. Weiterhin kann derKlinikträger auch nur durch eine In-formation vom betroffenen Arzt sei-ner Meldepflicht gegenüber der zu-ständigen Behörde nachkommen.Danach ist das Gesundheitsamt un-verzüglich über eine Infektion vonHepatitis B oder C zu informieren.

Grundsätzlich unterliegt auch derBetriebsarzt der ärztlichen Schwei-gepflicht. Diese bezieht sich auchauf die Information gegenüber demArbeitgeber. Im Einzelfall kann je-doch eine Abwägung der widerstrei-tenden Interessen geboten sein undzu einem Melderecht (keine Melde-pflicht) des Betriebsarztes führen.Dieses ergibt sich aus dem Tatbe-stand des rechtfertigenden Notstan-des und dient dem übergeordnetenInteresse der gefährdeten Patientenund übrigen Mitarbeitern. Diese

Welche Rechte und Pflichten hat ein angestellter Arzt im Falle einer Hepatitisinfektion?

Von Torsten Nölling, Karlsruhe– Referiert aus „arztrecht“* Heft 8/2009

Achtung

Klinikärzte!

Prof. Hans-JürgenNentwich

Eine Hepatitis-Infektion bedeutet für jeden Arzt eine große Bürde. Er selber ist plötzlich einInfektionsrisiko für seine Patienten. Dem infizierten Arzt stellt sich eine Vielzahl von Fragen.Diese beziehen sich auf juristische Probleme und reichen vom Arbeitsrecht über das Infekti-onsschutzrecht bis hin zum (zivilrechtlichen) Haftpflichtrecht und Strafrecht. Die beiden letztgenannten Gebiete sind dann relevant, wenn der Infizierte selber wiederum einen Patientenoder Kollegen infiziert. Der Autor konzentriert sich in seinen Ausführungen auf arbeitsrecht-lich relevante Fragen einer Infektion mit Hepatitis A, B und C.

Berufsfragen


320

Verfahrensweise ist jedoch sehr res-triktiv anzuwenden. An andere Stel-len (Gesundheitsamt, Unfallversi-cherungsträger) muss der Betriebs-arzt unter Beachtung der gesetzli-chen Vorschriften die Infektion mel-den.

Im Falle einer Hepatitis-Infek-tion bzw. einem begründeten Ver-dacht darauf hat das Gesundheits-amt aus infektionsschutzrechtlichenGesichtspunkten zahlreiche Kompe-tenzen. Es kann so z.B. eine Kontroll-untersuchung verbindlich anord-nen.

Hingegen besteht gegenüber demArbeitgeber (Betriebsarzt) keine Un-tersuchungspflicht des (infizierten)Arztes. Es ergibt sich daraus eine In-teressenabwägung zwischen demArbeitnehmer mit dem grundrecht-lich geschützten Recht auf körperli-che Unversehrtheit (Blutentnahme)und den Interessen des Arbeitgebers,zum Beispiel einer Schadensersatz-pflicht gegenüber infizierten Patien-ten und Kollegen vorzubeugen.

Sollte der angestellte Arzt sich ge-gen eine Hepatitis-Impfung ent-scheiden, hat er die Obliegenheit zueiner regelmäßigen, engmaschigen,zumindest jährlichen Kontrollun-tersuchung. Eine Pflicht zur Vor-sorge- oder Kontrolluntersuchungbesteht auch hier nicht.

Wenn die Infektionserkrankungwährend der Arbeit erworben

wurde, handelt es sich bei einer aus-gebrochenen Hepatitis um eine Be-rufskrankheit. Der Krankheitsbe-griff ist dabei sehr weit gefasst. Auchbei einem infektiösen Arzt, der selberkeinerlei Krankheitssymptomezeigt, liegt aufgrund seines Carrier-Status ein regelwidriger Körperzu-stand vor, der ärztlicher Behand-lung – und sei es nur der Diagnose-stellung – bedarf. Bei einer Berufs-krankheit besteht ein unfallversi-cherungsrechtlicher Leistungsan-spruch.

Zum Nachweis einer arbeitsbe-dingten Infektion sollte unmittelbarnach der möglichen Infektionssitua-tion (z. B. Stichverletzung) mit derentsprechenden Postexpositions-kontrolle begonnen werden. Dieseist sowohl beim exponierten Arzt alsauch bei dem Quellpatienten erfor-derlich. Weitere Kontrolluntersu-chungen sollten beim exponiertenArzt durchgeführt werden. Der Arztist dazu jedoch nicht verpflichtet,riskiert jedoch in Folge erheblicherErschwerung der Aufklärung desSachverhaltes die Anerkennung alsBerufskrankheit. Die Berufsgenos-senschaft muss auf diese Folgen hin-weisen und dem Arzt eine Frist zumÜberdenken seiner Entscheidunggeben.

Bevor die BerufsgenossenschaftDritte zum Sachverhalt befragendarf, benötigt sie die Zustimmung

des infizierten Arztes. Verweigert erdiese, riskiert er ebenfalls die Aner-kennung als Berufskrankheit.

Besteht Kündigungsschutz undhohe Infektiosität sowie risikovolleTätigkeit des Arztes (Operateur),sollte im Rahmen einer Änderungs-kündigung eine risikoärmere Tätig-keit in Erwägung gezogen werden. Istdies unternehmensbedingt nichtmöglich oder wird vom Arzt abge-lehnt, kann eine Kündigung ausge-sprochen werden. Zu berücksichti-gen ist dabei, dass sich der Arzt dieInfektion berufsbedingt zugezogenhat.

Eine solche Entscheidung bedarfimmer einer intensiven Interessen-abwägung zwischen Arbeitgeber(Schutz von Personal und Patienten)und Arbeitnehmer (Verlust von So-zial- und Karrierestatus). Empfeh-lenswert ist dafür die Einrichtung ei-ner Kommission, die die entspre-chenden Schritte aus unterschiedli-cher Interessenlage beurteilt.

* Mit freundlicher Genehmigung des Ver-lags für „arztrecht“

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen NentwichFriedrich-Staude-Str. 208060 Zwickau Red.: ge

?In der Kinderschutzambulanz arbeiten Experten.Wie gehen sie bei dem Verdacht auf Missbrauch vor?Unsere Arbeit besteht darin, mit Kindern diese Dinge

diagnostisch aufzuklären, vor allem in Gespräch, imSpiel, im Testverfahren aufzuklären, wenn jemandemaufgefallen ist, mit diesem Kind stimmt etwas nicht. Oftmachen auch die Kinder selbst Andeutungen in die Rich-tung oder auch klare Aussagen.

?Was sind das für Aussagen?Andeutungen wie „Ich finde den Opa doof, ich will da

nicht mehr hin.“ „Was die mit mir spielen, ist so ko-misch.“ Oder Kinder sagen: „Mama, ich will deine Mu-schi küssen.“ Und wenn die Mama dann ganz entsetztsagt: „Nein das macht man nicht,“ dann sagen die Kinderetwa: „Aber der Papa macht das auch bei mir.“

Allerdings ist es auch bei einer solchen Aussage nichtunbedingt klar, ob das jetzt wirklich geschehen oder obes eine Phantasie ist. Letz teres haben wir hier auch schonerlebt.

Aktuell melden sich viele Erwachsene, die als Kindersexuell missbraucht worden sind. Ihr langes Schweigenerklären sie mit der Angst, dass man ihnen den Miss-brauch als Kind nicht geglaubt hätte.

Erwachsene sind häufig zunächst unfähig, die Aussa-gen der Kinder als klare Mitteilung auch ernst zu neh-men, auch in ihrer Bedeutung ernst zu nehmen. Elternnehmen den Missbrauch oder die Information ihres Kin-des über den Missbrauch ja meistens wahr, aber sie neh-men das oft nicht ernst, sie geben ihm keine Bedeutungoder keine ausreichende Bedeutung. Wir sprechen des-halb nicht von Fehler, weil man einen Fehler berichtigenkann. Das geht hier aber nicht. Das hinter dem Negieren


Seit am Canisius-Kolleg in Berlin Missbrauchsfälle durch Priester bekannt geworden sind, beschäf-tigt sich ganz Deutschland mit dem Thema.

In der Ärztlichen Kinderschutzambulanz am Evangelischen Krankenhaus in Düsseldorf widmen sichExperten schon seit 1988 dem Problem des sexuellen Missbrauchs. Die Kinderschutzambulanz isteine offene Einrichtung, in der Eltern wie Kinder unbürokratisch und schnell Unterstützung durchein eingespieltes Team aus Ärzten, Psychologen und Sozialpädagogen bekommen. Die Behand-lung ist für die Familien kostenlos, alle Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht. Die Ambulanzwird teilweise durch staatliche Subventionen finanziert, hauptsächlich aber durch Spenden. DasDüsseldorfer Modell gilt als vorbildlich für andere Einrichtungen.

Ein Gespräch mit Dr. Dr. Eberhard Motzkau, Leiter der Ärztlichen Kinderschutzambulanz am Evan-gelischen Krankenhaus Düsseldorf über die Arbeit der Kinderschutzambulanz, über frühe Zeichendes Missbrauchs und das Recht der Kinder, zu schweigen.

Dr. Dr. EberhardMotzkau

© Mikael Damkier – Fotolia.com

Magazin321

Zuhören und Bedeutung geben

stehende Gefühl ist oft sehr komplex. Oft haben Mütteraus ihren Lebensgeschichten viele Gründe, Mitteilungenihrer Tochter, die in Richtung Missbrauch gehen, nichternst nehmen zu können.

?Wie reagieren Kinder auf die Unfähigkeit von Eltern,ihrer Geschichte Bedeutung beizumessen?

Das Negieren führt dazu, dass die allermeisten Mittei-lungen, wenn Kinder darüber Mitteilungen machen,nicht an die Eltern gehen, sondern Außenstehende, anLehrerinnen, an Menschen im Verein, an Erzieher. Elternsind dann immer furchtbar gekränkt und sagen: „Hatdenn unser Kind gar kein Vertrauen zu uns?

Unsere Erfahrung ist, dass Kinder sehr genau ein-schätzen können, ob die Eltern in der Lage sind, dieseMitteilungen überhaupt emotional auszuhalten, sie zuverstehen, ihnen die richtige Bedeutung zu geben unddann auch entsprechend zu reagieren. Alle diese Ein-schätzungen können Kinder sehr genau vornehmen undsagen dann z. B.: „Der Mama hab ich das nicht erzählt, ichdachte, die glaubt mir das nicht.“

Und wir haben noch keinen Fall erlebt, in dem dieseEinschätzung verkehrt gewesen wäre.

?Gibt es „typische“ Opfer sexuellen Missbrauchs?

Wenn wir uns angucken, welche Kinder trifft es, dannist unsere Erfahrung, dass die Kinder, die sexuellen Miss-brauch erfahren, zu 99 Prozent nicht selbstbewusst sind,sich nicht wirklich vom Grundgefühl her geliebt fühlen.Es sind Kinder, die wenig Aufmerksamkeit von ihren El-tern haben, die gelernt haben, sich anzupassen, sichdurchzuwursteln, die mit dem Gefühl, unglücklich zusein, gelernt haben, groß zu werden und das innerlichauszugleichen oder einfach auszuhalten.

Die emotionale Vernachlässigung macht Kinder soanfällig dafür, auf Verlockungen, manchmal auch auf Be-drohungen von außen, sehr schnell einzugehen. Weil ih-nen da die Idee kommt, dass da einer ist, der aufmerksamfür sie sein könnte, der ihnen etwas geben könnte. Pädo -sexuelle Menschen gehen ja dann auch mit solchen An-geboten auf solche Kinder zu, und die Kinder sind dann

Magazin


322

nicht in der Lage zu sagen: „Nein, ich will das nicht, ichfrage erst mal meine Mama.“

?Gibt es aus Ihrer Beratungserfahrung bei der Vera-beitung von sexuellem Missbrauch Unterschiede

zwischen Jungen und Mädchen?Ich glaube ja, und zwar deshalb, weil Mädchen sehr

viel anpassungsfähiger sind und Jungen sehr viel wenigerAnpassungsmöglichkeiten von ihrer psychischen Aus-stattung her aufbringen, was mit ihrer Sozialisation vonfrüh auf zusammenhängt. Für Jungen, das hat mit demRollenbild zu tun, ist es offenbar noch viel schwieriger,sich als Opfer zu sehen. Es ist für sie noch viel schwieri-ger, zuzugeben, dass ihnen etwas Gewalttätiges passiertist.

Dieses Zugeben ist tatsächlich dann auch etwas, wasEltern oft fordern: „Sag jetzt, ob dir jemand etwas getanhat.“ Das ist wie das Verhör eines Missetäters. Und so er-leben vor allem die Jungen das auch. Mädchen tun sichweniger schwer, sich als Opfer darzustellen und sich zuöffnen.

?Mädchen finden also leichter Hilfe?

Das ist richtig. Es ist lange der Irrglaube gewesen, dassMädchen drei- bis viermal häufiger missbraucht werdenals Jungs, weil der Missbrauch leichter zu entdecken war.Die Mädchen haben es uns leichter gemacht, dahinter zukommen, was da passiert. Die Jungs halten das viel längerund mit sehr viel mehr Energie, auch schädlicher Ener-gie, zurück.

?Aktuell geht es vor allem um den Missbrauch in In-stitutionen, durch Erzieher, Lehrer, Priester. Tatsa-

che ist aber, dass der gefährlichste Platz für ein Kind dieeigene Familie ist, wenn es um sexuellen Missbrauchgeht. Gibt es einen Unterschied im Erleben, ob derMiss braucher ein Familienmitglied oder ein Fremderist?

Die Zielsetzung dieser Missbrauchsabläufe ist unter-schiedlich. Bei dem, was wir innerhalb der Familie als In-zest bezeichnen, geht es nicht in erster Linie um Sexuali-tät, Erregung und Befriedigung, sondern es geht um be-deutsam sein, um Macht haben, darum, jemanden zu ha-ben, der mir zugewandt und damit ausgeliefert ist. Also,da geht es um die Nähe und um die Beziehung. Dazu istdie Sexualität das Vehikel.

Anders ist es bei den Missbrauchsabläufen, die vonaußen kommen. Da geht es sehr klar um die sexuelleKomponente, natürlich auch darum, Geheimnisse zu be-wahren, Gemeinsamkeiten zu haben. Aber das steht nichtso im Vordergrund, sodass die Kinder, die die Schädigungvon außen erleben, das eher als fremd erleben und nichtso verwirrt sind, wie die Kinder, die Missbrauch inner-halb der Familie erlebt haben, wo die zwei Rollen mitei-nander vermischt werden: lieber Opa und schlimmerSchädiger.

?Die erwachsenen Missbrauchsopfer sprechen von le-benslangen Wunden. Kann man lernen, mit einer

Missbrauchserfahrung zu leben?Das kann man sicher überwinden, aber das kommt

© Georg Preissl – Fotolia.com

auch wieder auf die Voraussetzungen an, die die Kinderund späteren Erwachsenen mitbringen, auf ihr Selbst-bild, ihr Selbstbewusstsein. Und natürlich auf die Res-sourcen, die das soziale Umfeld zur Verfügung stellt.

Lebt dieses Kind, wenn der Missbrauch aufgehört hat,was ja auch nicht immer der Fall ist, in einer Umgebung,in der es gemocht wird, in der deutlich wird, dass es zwarOpfer ist, aber daneben auch ein wertvoller Mensch, dassdie Angehörigen dafür sorgen, dass der Missbrauch nichtwieder passiert und dass das Kind mit seinen Sorgen je-manden findet, sie zu überwinden. Oder ob diese Men-schen alleine gelassen sind.

Wir kennen erwachsene Frauen, die heute noch, ob-wohl sie verheiratet sind und Kinder haben, sich von ih-ren Vätern und Großvätern missbrauchen lassen. Mankann das nicht glauben, aber es ist so.

?Welche Art der Hilfe brauchen missbrauchte Kin-der?Manche Kinder schaffen es auch ohne Hilfe, aber die

meisten brauchen therapeutische Hilfe und dann inmehreren Entwicklungsphasen immer wieder.

Sie können sich vorstellen, ein Kind braucht erst maldas Gefühl: die Welt ist jetzt wieder sicher für mich undich weiß, dass ich an der nächsten Ecke keinen treffe, derwieder auf mich wartet.

Der zweite Schritt ist dann die Pubertät, wo diesesMädchen oder dieser Junge dann wissen will, welche Stel-lung hat Sexualität in meinem Leben, wo will ich hin undwie kann ich der oder die werden, der ich sein möchte?Die nächste Phase wäre die dauerhafte Partnerschaft, woman sich fragt:

Was ist das da für ein Mensch, auf den ich mich nähereinlasse? Dann kommen diese ganzen Erinnerungennoch mal.

Die nächste Phase wird dann sein, wenn diese Men-schen Eltern werden und Verantwortung für ein Kindübernehmen, das in einer ähnlichen Situation ist wie die,in der sie als Kind waren. Dann erwachen diese Gefühlewieder und die Menschen, besonders die Mütter, neh-men sich dann sehr genau vor, das passiert meinem Kindnicht, aber sie wissen selber noch nicht, wie ihnen dasselbst widerfahren ist. Ohne therapeutische Unterstüt-zung wissen sie nur, dass man das ausblenden muss,wenn man weiter leben will.

Und mehr als das Ausblenden haben sie dann auchnicht gelernt, sodass in den Fällen, wo Eltern Missbraucherlebt haben, den sie nie verarbeiten konnten, ihren Kin-dern das zu einem höheren Prozentsatz wieder passiertals das bei anderen Menschen passiert. Denn sie habennicht gelernt, hinzugucken und Bedeutung zu geben.

Magazin


325

Eine weitere Folge ist, dass diese Menschen, wenn sienicht unterstützt werden, einen sehr niedrigen Selbst-wert haben. Sie können nicht spüren, wer sie wirklichsind, wer sie mag, welche Menschen sie mögen. Sie habennicht gelernt, mit Fremden vorsichtig umzugehen, mitVertrauen offener umzugehen, sie kennen diesen Unter-schied nicht, sie vertrauen nicht auf ihre eigene Leis-tungsfähigkeit und versuchen, mit unangenehmen Ge-fühlen, wie sie es als Kind gelernt haben, genauso umzu-gehen. Das heißt z. B., Alkohol zu Hilfe zu nehmen, Dro-gen zur Hilfe zu nehmen, in anderer, psychischer Formnicht selbständig zu sein.

Ein anderer Punkt ist die seelische Abhängigkeit, diedann oft Konstellationen bewirkt, die wir als Außenste-hende nicht verstehen können. Frauen lassen sich z. B.von Männern immer wieder verprügeln, aus Angst, ver-lassen zu werden, niemanden mehr zu finden und dieEinsamkeit nicht auszuhalten.

?Was ist die größte Leerstelle im Leben von Miss-brauchsopfern?

Ich glaube, so etwas, wie eine Lebenszuversicht fehltvielen Menschen, die einen Missbrauch erlebt und nichtüberwunden haben oder nicht gelernt haben, ihn als Teildes Schicksals einzuordnen. Das Fehlen dieser Lebenszu-versicht ist etwas, was viel Energie bindet. Wenn man die-sen Menschen zum Beispiel eine Umschulung im Rah-men von Hartz IV anbietet, werden sie das alles artig ma-chen, aber sie werden keinen Punkt finden, an dem siemerken, dass sie Freude haben, an dem was sie tun.

Das Interview führte Regine Hauch.

© Jane – Fotolia.com

Mengstr. 16 · 23552 LübeckTelefon 04 51/70 31-267Telefax 04 51/70 31-281

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Mehr Sicherheit für Kinder im Straßenverkehr „Kinder im Straßenverkehr”Tipps zur Vermeidung von Kinderunfällen, Dr. Rita Bourauel,2. überarb. Aufl. 2003, 144 Seiten, ISBN 978-3-7950-0791-1

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-RATGEBER Welcher Kindersitz für mein Kind im Pkw?Schwanger: Noch ans Steuer?Warum sind Jungen im Straßenverkehrstärker gefährdet als Mädchen?Vorbereitung auf den Straßenverkehr:Was müssen Eltern wissen?

Spielraum StraßeWie schicke ich mein Kind zur Schule?Kinderbeförderung auf dem FahrradWelches Rad für mein Kind?Mehr als 100 Tipps zur Verkehrs-sicherheit

AUS DEM INHALT:

Magazin


326

Die Universität Trier hat eine Da-tenbank mit wissenschaftlicher Lite-ratur zum Thema sexuelle Gewaltgegen Kinder und Jugendliche zu-sammengestellt. Wie die Universitätam Montag mitteilte, listet die Psy-chologie-Datenbank PSYNDEX ins-gesamt mehr als 1.100 Fachpublika-tionen auf, die sich anderem mit der

Verbreitung, der Erkennung, denGründen und den Folgen von sexu-ellem Missbrauch aus psychologi-scher, pädagogischer, soziologischer,medizinischer und juristischer Sichtbeschäftigen.

Zudem werden in der DatenbankErfahrungen aus der therapeuti-schen Praxis, theoretische Überle-

gungen und Ansätze der systemati-schen empirischen Forschung vonMissbrauchsfällen vorgestellt.

Zu finden ist die Datenbank aufder Website des Leibniz-Zentrumsfür Psychologische Information undDokumentation (ZPID) unterzpid.de.

© ddp/ReH

Wissenschaftliche Datenbank zu sexuellem Missbrauch

Durch den sommerlichen Odenwald tourten im vergangenenSommer die BVKJ-Biker und -Bikerinnen. Es war bereits diezweite Tour der motorradbegeisterten siebenköpfigen Gruppe:Christel Schierbaum auf einer Honda CB 1000 R, André Kunz aufeiner Honda Varadero 1000 (die Beiden aus Köln hatten die Tourorganisiert), Nikolaus Weissenrieder auf einer BMW 1200 GS mitSohn Max und Freundin auf einer BMW K 1200 S aus München,Heinz-Peter Gabriel auf einer Harley-Davidson aus Wertheimund Heiner Mersmann auf einer BMW 1150 GS aus Köln.

Am Freitagnachmittag waren die Frühanreisenden bereitsStrecken gefahren, die wegen ihres Kurven- und Gefährdungs -charakters samstags und sonntags für Motorräder gesperrtsind.

Die 250 km-Tagestour am Samstag (8.8.) grenzte im Nordwes-ten an Darmstadt, im Westen an Weinheim/Bergstraße, im Südenan Neckarsgmund und führte im Osten durch so wohl klingendeOrte wie Waldeslust, Amorbach und Michelstadt.

2. BVKJ-Motorradtour – Odenwald 2009

Und weil’s so schön war: jetzt anmelden für 2010

Zunächst ging es nach Südwesten entlang der Bergstraße, dannnach Südosten über Eberbach und Waldeslust Richtung Michel -stadt mit kurzer Rast auf einer frisch gemähten Wiese.

In Michelstadt konnte die Gruppe bei herrlichem Sonnen-schein Eis und Kaffee genießen ...

... um nach einem weiteren Stopp an einem bekannten Biker-treff schließlich im Café Hügel erneut zu Kaffee und Kuchen ein-zukehren.

Am Abend wurde auf der Kraidacher Höhe dann die auf derTour kaum vermisste warme Mahlzeit ausgiebigst nach geholt.

Die Teilnehmer waren sich einig, dass 2010 eine 3. Auflage derBVKJ-Bikertour folgen wird. Angekündigt wird die Tour rechtzei-tig in PÄDINFORM. Red: ReH

Magazin328


Fortbildungstermine des BVKJ

3.–4. September 201013. Seminartagung des LV Hessendes bvkj e.V., LV Hessen, Bad NauheimAuskunft: Dr. Josef Geisz, Bahnhofstr. 24,35576 Wetzlar, Tel. 06441 / 42051, Fax06441 / 42949 �

11.–12. September 2010

Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Hamburg, Bremen,Schleswig-Holstein und Niedersachsen,LübeckAuskunft: Dr. Stefan Trapp, Bremen, Tel.0421/570000, Fax 0421/571000; Dr. StefanRenz, Hamburg, Tel. 040/43093690, Fax040/430936969; Dr. Dehtleff Banthien,Bad Oldesloe, Tel. 04531/3512, Fax04521/2397 �


Praxisabgabe-Seminar des BVKJ e.V.

in Friedewald (bei Bad Hersfeld)

Auskunft: BVKJ, Tel. 0221/6 89 09-10, Fax0221/68 32 04


Praxiseinführungs-Seminardes BVKJ e.V.

in Friedewald (bei Bad Hersfeld)

Auskunft: BVKJ, Tel. 0221/6 89 09-11, Fax0221/68 32 04

September 2010

9.–13. Oktober 2010

38. Herbst-Seminar-Kongress

des bvkj e.V., Bad Orb

Funktionelle Störungen

Auskunft: Berufsverband der Kinder-und Jugendärzte, Mielenforster Str. 2,51069 Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16,Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

12.–13. November 2010

4. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., Berlin

Auskunft: Dr. Burkhard Ruppert, Zabel-Krüger-Damm 35-39, 13469 Berlin, Tel.030/4024922, Fax 030/40397254 �

20.–21. November 2010

8. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Bayern, Bamberg

Auskunft: Dr. H. Reininger, Prof. Dr. C. P.Bauer, Prof. Dr. K. J. Deeg, Cosimastr. 133,81925 München, Tel. 089/4209547500, Fax089/4209547509 �

November 2010

Oktober 2010

� CCJ GmbH, Tel. 0381-8003980 / Fax: 0381-8003988

� Schmidt-Römhild-Kongressgesellschaft, Lübeck,Tel. 0451-7031-202, Fax: 0451-7031-214

� DI-TEXT, Tel. 04736-102534 / Fax: 04736-102536,[email protected]

� Med For Med, Rostock, Tel. 0381-20749709, Fax 0381-7953337

� Interface GmbH & Co. KG, Tel. 09321-9297-850, Fax 09321-9297-851

29. Mai 2010

23. Fortbildungsveranstaltung mit prak-tischen Übungen der LV Rheinland-Pfalz u. Saarland

des bvkj e.V., Worms

Auskunft: Prof. Dr. Heino Skopnik, Kin-derklinik Stadtkrankenhaus GmbH, Ga-briel-von-Seidl-Str. 81, 67550 Worms, Tel.06241 / 5013600, Fax 06241 / 5013699 �

25.–27. Juni 2010

Kinder- und Jugendärztetag 2010

40. Jahrestagung des bvkj e.V., Berlin

Neue Medikamente – Kenne ich mich aus?Pharmakotherapie im Kindes- und Jugend-alter �

26.–27. Juni 2010

5. Praxisfieber Live Kongress für MFA inKinder- und Jugendarztpraxen

in Berlin

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221/6 89 09 15/16, Fax 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

10. Juli 2010Pädiatrie zum Anfassendes bvkj e.V., LV Baden-Württemberg,NellingenAuskunft: Dr. Rudolf von Butler, Wälden-bronner Str. 42, 73732 Esslingen, Tel.0711/374694, Fax 0711/3704893 �

28. August 2010Jahrestagung des LV Sachsendes bvkj e.V., DresdenAuskunft: Dr. med. K. Hofmann, Chem-nitz, PF 948, 09009 Chemnitz, Tel. 0371 /33324130, Fax: 0371/33324102 �

Mai 2010

Juni 2010

Juli 2010

August 2010

Service-Nummer der Assekuranz AG für Mitglieder des Berufsverbandesder Kinder- und Jugendärzte

Den bewährten Partner des BVKJ in allen Versicherungsfragen, die Assekuranz AG,können Sie unter der folgenden Servicenummer erreichen: (02 21) 6 89 09 21.

Magazin


329

� Buchtipp

BVSS (Hrsg.)

Mein Kind stottert –was nun?Ein Ratgeber für Eltern

2010, 120 Seiten, 12,50 €,ISBN 978-3-921897-56-0

Die Bundesvereinigung Stot-terer Selbsthilfe (BVSS) hatihren Ratgeber für Eltern un-flüssig sprechender Kinderüberarbeitet und neu heraus-gebracht. Der vor ca. 15 Jah-ren von Ruth Heap erstmalsveröffentlichte Leitfadenwurde weitgehend von den-selben Autoren bearbeitet.

Der Aufbau unterteilt sich wiefolgt: Informationen zurSprachentwicklung, zur Frage„Stottert mein Kind?“, Ursa-chenforschung, Hilfestellun-gen für Eltern bzw. Umgangmit dem unflüssig sprechen-den Kind, Informationen zuprofessionellen Diensten wieÄrzte und Therapeuten sowietherapeutische Behandlungs-ansätze, eine Unterscheidungzwischen Stottern und Pol-tern, Umgang mit Rückfällen.

Es werden viele für Eltern re-levante Themen angeschnit-ten und fachlich fundiert be-sprochen. Die Eltern werdenin ihren Befürchtungen undUnsicherheiten ernst genom-men und erhalten auf vieleAnliegen Antworten.

So ist der Umgang mit un-sachlichen und problemati-schen Hilfestellungen, die al-lerseits von Laien erteilt wer-den ein Thema: dazu gehören

so unsinnige Ratschläge wieStottern nicht beachten,Blickkontakt abwenden,wenn jemand stottert oder dieRede des Stotternden mit ei-genen Worten zu beenden.Anschaulich und anregendauch die gezielten Fragestel-lungen, mit denen Eltern ihreEinstellung zum Stottern unddas eigene Gesprächsverhal-ten reflektieren können, sowiedas Unterkapitel zur Indika-tion für eine Therapieund/oder Beratung durchFachkräfte.

Zu den Stärken der überarbei-teten Auflage zählen die Infor-mationen zum Poltern. Sehrgut ist die Abgrenzung von al-ternativen Methoden und derWarnung vor „Wunderheil-methoden“ des Stotterns wieHypnose, Akupunktur, Ho-möopathie oder Bachblüten-therapie, die den wissen-schaftlichen Wirksamkeits-nachweis schuldig gebliebensind.

Was in dieser Auflistung fehlt,sind Behandlungsformen wieBiofeedback, auditive Wahr-nehmungstrainer etc. – An-sätze, die Stotternden auchalle möglichen Versprechun-gen machen, die nicht einge-halten werden können.

Gut auch die klare Absage anFörderschulen für stotterndeKinder nur wegen des Stot-terns. Lehrer der Regelschulesollten sich um einen adäqua-ten Umgang und die Integra-tion stotternder Kinder be-mühen. Eine echte Bereiche-rung der Neuauflage sind diezeichnerischen Darstellungenstotternder Kinder zum Stot-tern, entnommen aus demBuch „Meine Worte hüpfenwie ein Vogel“ der BVSS. Hilf-reich für Eltern ist die Kon-taktadressenliste am Ende desWerks.

Schwierigkeiten habe ich alsFachkraft mit dem Kapitel zurDifferentialdiagnose des Stot-terns. Dass Eltern und somitmeist Laien eine Checkliste andie Hand gegeben wird, mitdenen sie entwicklungsbe-

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330

dingte Unflüssigkeiten von einem begin-nenden Stottern unterscheiden könnten,halte ich für problematisch. Die Diagnos-tik stotternder Kinder ist komplex undselbst für erfahrene Fachkräfte, die mit ei-ner Vielzahl stotternder Kinder arbeiten,anspruchsvoll. Hier gibt es aus meinerSicht Grenzen einer sinnvollen fachlichenAufklärung von Laien, denn damit kannauch Unsinn betrieben werden und eskann zu Fehlinterpretationen kommen. Eswäre günstiger gewesen, an dieser Stelle aufUntersuchungen durch Fachkräfte zu ver-weisen.

Zum Punkt aufrechterhaltende Faktorender Sprechunflüssigkeiten werden sonstigeSprachauffälligkeiten und -störungen an-gegeben. Es fehlt der Hinweis, dass diesemedizinisch-therapeutisch abgeklärt wer-den müssen und man nicht aus demGrund zum bloßen Abwarten der weiteren

Sprachentwicklung tendieren kann. Sinn-voll wäre ein Hinweis auf die Gefahrensig-nale („Danger signs“ nach Johannsen &Schulze) gewesen, die als einen Punkt derAbklärung durch Fachkräfte bei unflüssigsprechenden Kindern sonstige Auffällig-keiten im Spracherwerb benennen.

Im Kapitel zur Darstellung der Inhalte ei-ner Stottertherapie und den Therapiefor-men fehlt mir die Struktur und Systematikaus sprachtherapeutischer Sicht (das Kapi-tel wurde von einer Pädagogin verfasst, dieeinen anderen Blick auf Therapien wirftals Therapeuten). Grundsätzliche Unter-scheidungen zwischen Fluency- Shaping-Ansätzen und Stottermodifikation zu ver-mitteln, ist sinnvoll, jedoch sollte auch da-rauf eingegangen werden, dass viele The-rapeuten heute eine methodische Vielfaltanbieten und die Ansätze kind- und stö-rungsspezifisch flexibel ausrichten.

In Kapitel VI werden Probleme im Thera-pieverlauf beschrieben, bspw. dass die El-tern sich nicht an besprochene Verhaltens-weisen halten, therapeutische Hausaufga-ben nicht umsetzen, für den Therapeutenwichtige Informationen verschweigen.Hier fehlen motivierende Hinweise für dieEltern, wie sie die Therapie ihres Kindesverantwortlich, lösungsorientiert und inenger Kooperation mit dem Therapeutenunterstützen können.

Fazit:

Trotz der genannten Kritikpunkte, die ichaus therapeutischer Sicht darstelle, ein ins-gesamt empfehlenswertes Buch, das je-doch an manchen Stellen eines fachlichenKommentars bedarf.

Anja MannhardLogopädinBasler Str. 7879540 Lörrach Red.: ge

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Wir gratulieren zum Ge-burtstag im Juni 2010

65. Geburtstag

Herrn Peter Hantschel,Schneeberg, am 01.06.Frau Dr. med. Elisabeth Strehl,Spardorf, am 02.06.Frau Dr. med. Michaela Schmitz-Valckenberg, Koblenz, am 04.06.Herrn Dr. med. Jürgen Höhfeld,Bochum, am 06.06.Herrn Dr. med. Michael Krins,Lohne, am 06.06.Frau Dr. med. Dorothea Bogner, Heilbronn, am 07.06.Frau Dr. med. Gerda Tenhonsel,Nettetal, am 11.06.Herrn Dr. med. Heinz-Jürgen Rü-diger, Vörstetten, am 13.06.Frau Dr. med. Isolde Martha De-cker, Erftstadt, am 14.06.Herrn Dr. med. Wolfram Hart-mann, Kreuztal, am 21.06.Herrn Dr. med. Detlev Thimm,Berlin, am 21.06.Herrn Dr. med. Asad Abdo, Bit-burg, am 27.06.

70. Geburtstag

Frau Dr. med. Birgit Bruch, Panke-tal, am 01.06.Frau Dr. med. Sigrid Schöne, Leip-zig, am 07.06.Frau Dr. med. Adelheid Boesing,Münster, am 08.06.Herrn Dr. Dr. med. Peter Meyburg, Heidelberg, am 08.06.Frau Elisabeth Olchawa, Ham-burg, am 08.06.Herrn Dr. med. Helge-Harald Boe-ger, Gustavsburg, am 11.06.Herrn Dr. med. Rolf Huenges, Vil-lingen-Schwenningen, am 11.06.Frau Dr. med. Helga Peteler, Neuss,am 11.06.Frau MR Dr. med. RosemarieWolf, Plauen, am 11.06.Frau Dr. med. Amaryll Scherer,Berlin, am 13.06.Herrn Dr. med. Jonathan Aryee,Geldern, am 15.06.Herrn Dr. med. Wolfdieter Jenett,Großbritannien, am 18.06.Herrn Dr. med. Wolfgang Gutten-son, Bruchsal, am 22.06.Frau Heide Holtzegel, Stadtroda,am 22.06.Frau Dr. med. Käte Aurin,Nordhausen, am 24.06.

Herrn MR Dr. med. Georg Müller,Lausa, am 27.06.Frau Dr. med. Karin Gause,Bismark, am 30.06.Herrn Dr. med. Christian Hofert, Hamburg, am 30.06.Herrn Dr. med. Helmut Keudel, München, am 30.06.

75. GeburtstagHerrn MR Dr. med. Manfred Kes-sel, Seehausen, am 01.06.Frau Dr. med. Christine Neumayer,Dachau, am 03.06.Frau Dr. med. Klara Fietzek,Dahme, am 04.06.Herrn Dr. med. Klaus Roggen-kamp, Dortmund, am 06.06.Frau Dr. med. Renate Koeberich, Glashütten, am 20.06.Frau Dr. med. Dorothea Bleuler, Eberswalde, am 21.06.Herrn Dr. med. Hermann-J. Schu-macher, Stegen, am 23.06.

80. GeburtstagHerrn Dr. med. Joachim Heidrich, Oppenheim, am 06.06.Herrn Dr. med. Robert Feldmann,Bergisch Gladbach, am 11.06.

81. GeburtstagHerrn Dr. med. Eberhard Wokittel, Grünwald, am 17.06.Frau Dr. med. Hannelore Brück, Neumünster, am 18.06.Herrn Dr. med. Georg Jäkle,Landshut, am 23.06.

82. GeburtstagHerrn Dr. med. Anton Schäffner,Grafing, am 27.06.

84. Geburtstag

Frau Dr. med. Gerta Weidner,München, am 03.06.Frau Hanna Schüler, Solingen,am 23.06.

85. Geburtstag

Herrn Dr. med. Wilhelm Pletten-berg, Essen, am 01.06.Herrn Dr. med. Wolf Roos,Kaiserslautern, am 08.06.Herrn Dr. med. Christoph Gralka,Bad Kreuznach, am 21.06.Frau Dr. med. Lia Jancu, Mülheim,am 27.06.Frau Dr. med. Waltraut Albrecht-Bellingrath, Friedrichsdorf,am 29.06.

86. Geburtstag

Frau Dr. med. Gisela Viersbach,Köln, am 01.06.

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AuslandFrau Dr. med. Kathi Eberhardt, SchweizHerrn Dr. med. univ. Stefan Paul Mantke,GroßbritannienFrau Petra Zimmermann, Schweiz

Landesverband Baden-Württemberg

Frau Dr. med. Stefanie GanglFrau Dr. med. Ines Maria MaguniaFrau Dr. med. Ruth AdamFrau Dr. med. Franka HoddeFrau Dr. med. Catharina SchützeHerrn Dr. med. Hans-Paul KienzleFrau Dr. med. Dorit FabriciusFrau Dr. med. Anna LahnerHerrn Dr. med. Franz BaumgärtnerFrau Monika Schmidt-KittFrau Dr. med. Cornelia Bausenhardt-Ahl

Landesverband Bayern

Frau Karoline EmgeFrau Heike NägeleFrau Bernd GeißlreiterFrau Susanne Theresia DürrHerrn David RiegerFrau Carolin HauckHerrn Dr. med. Franz HerrndoblerFrau Corina EscheFrau Dr. med. Simone Herbertz

Frau Dr. med. Mareike SabarstinskiFrau Annekatrin GregorHerrn Dr. med. Nils WelcheringFrau Miriam KlöckerFrau Midori HahnFrau Andrea PetersFrau Diana GrunwaldFrau Anna Katharina YelinFrau Thi Ngoc Duyen Nguyen

Landesverband Rheinland-Pfalz

Frau Yvonne Bossenz

Landesverband Saarland

Herrn Dr. med. Alexander Larsen

Landesverband Sachsen

Frau Anja KnötzschHerrn Silvio Zill

Landesverband Sachsen-Anhalt

Frau Brigitte Krüger

Landesverband Schleswig-Holstein

Herrn Yves Kuhn

Landesverband Thüringen

Frau Jette Wegner

Landesverband Westfalen-Lippe

Frau Ghazal MoeinHerrn Sebastian SchuaFrau Dr. med. Elisabeth RolfesFrau Mieke Roschinsky

Landesverband Berlin

Frau Natasha DillerHerrn Oliver Berthold

Landesverband Brandenburg

Herrn Dr. med. Bent Kurzweg

Landesverband Hamburg

Frau Dr. med. Sabine VöhringerFrau Dr. med. Katrin Schirmer

Landesverband Hessen

Frau Alexandra RuepingHerrn Dr. med. Christian WeberFrau Uta LiebertHerrn Malte WedelFrau Christine Grabrucker

Landesverband Mecklenburg-Vorpommern

Frau Christine Treu

Landesverband Niedersachsen

Herrn Dr. med. Daniel SchülerFrau Anja KlockowFrau Daniela HornbrockFrau Kristina OttoFrau Dr. med. Jasmin Isa

Landesverband Nordrhein

Herrn Ozcan Sönmez

Als neue Mitglieder begrüßen wir

Herrn Prof. Dr. med. Harald Haupt, Duisburg, am 22.06.

87. Geburtstag

Frau Dr. med. Melanie v. Arco-Zinneberg,München, am 08.06.

Herrn Dr. med. Heribert Pauly, Essen,am 19.06.

Herrn Dr. med. Ernst Bickel, Bremerhaven, am 29.06.

88. Geburtstag

Frau Dr. med. Ruth Klaus, Nordhorn,am 07.06.

Frau Dr. med. Gisela Lottermoser, Oldenburg, am 18.06.

Frau Dr. med. Christel Kurig, Traben-Trarbach, am 27.06.

Frau Dr. med. Gisela Wengler,Bad Kreuznach, am 28.06.

89. Geburtstag

Frau Dr. med. Gisela Rütten,Bad Neuenahr-Ahrweiler, am 01.06.Frau Dr. med. Eva Frey, Stuttgart,am 19.06.Herrn Dr. med. Ulrich Kardorff, Mönchengladbach, am 20.06.Frau Dr. med. Helmi Freisinger, Völklingen, am 29.06.

90. Geburtstag

Frau Dr. med. Brigitta Englisch, Itzehoe,am 09.06.Herrn Dr. med. Rudolf Blatzheim, Stolberg, am 11.06.Frau Dr. med. Ilse Wilckhaus, Lübeck,am 23.06.Herrn Dr. med. Hans-Ulrich Sauerbrei,Essen, am 25.06.

Herrn Dr. med. Günther Eisold, Gelsenkirchen, am 28.06.

93. Geburtstag

Frau Dr. med. Ursula Schwarz, Freiburg,am 05.06.Herrn Dr. med. Friedrich Hosemann,Nordhorn, am 12.06.Frau Dr. med. Lore Arp, Plön, am 22.06.

96. Geburtstag

Frau Dr. med. Ilse van Bracht, Köln,am 21.06.

Wir trauern um:

Herrn Dr. med. Wolfgang Babst, Hameln Herrn Dr. med. Hans Jürgen Geratz,Osnabrück

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2.–3. Juli 2010, Wangen/Allg.Theorieseminar zur Ausbildung zum AsthmatrainerInfo: www.aabw.de

16.–17. Juli 2010, Wangen/Allg.Theorieseminar zur Ausbildung zum AsthmatrainerInfo: www.aabw.de

22.–27. Juli 2010, LandshutSpezialseminar: Echokardiografie und Doppler -sonografie in der Neonatologie und PädiatrischenIntensivmedizinInfo: [email protected]

21.–23. Oktober 2010, Basel2. gemeinsamer Kongress Verband EuropäischerLaktationsberaterinnen und International LactationConsultant AssociationInfo: www.velb.org oder www.ilca.org

16.–19. September 2010, Potsdam-Babelsberg106. Jahrestagung Deutsche Gesellschaft fürKinder- und Jugendmedizin (DGKJInfo: www.dgkj2010.de

Oktober 2010

September 2010

Juli 2010

28.–30. Mai 2010, Erfurt55. Ergotherapie-KongressInfo: www.kongress.dve.info

11.–12. Juni 2010, Hannover2. Bundeskongress der ArbeitsgemeinschaftKinderschutz in der MedizinInfo: [email protected]

17.–19. Juni 2010, Saarbrücken36. Jahrestagung der Gesellschaft für Neonatologieund pädiatrische Intensivmedizin GNPI mit Ar-beitstreffen der niedergelassenen NeonatologenInfo: [email protected]

18.–19. Juni 2010, Leipzig17. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fürNeugeborenen-ScreeningInfo: www.screening-dgns.de/jahrestagung

23.–26. Juni 2010, Gürzenich KölnKIT 2010 – 10. Kongress für Infektionskrankheitenund TropenmedizinInfo: www.kit2010.de

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Die natürliche Hautschutzbarriere istmindestens im ersten Lebensjahr nochnicht voll entwickelt und unterscheidetsich in Struktur, Zusammensetzung undFunktion signifikant von der HautbarriereErwachsener1. Dies gilt es auch bei der Ent-stehung atopischer Hauterkrankungen zuberücksichtigen.

Schutz vor Umwelteinflüssenzentral

In den letzten 30 Jahren konnte einedeutliche Zunahme atopischer Hauter-krankungen beobachtet werden. ErsteSymptome treten zumeist im Säuglingsal-ter auf, in einer häufig beobachteten sog.atopischen Karriere folgen Lebensmittel-allergien und Asthma. „Bis zu 25 Prozentder Neugeborenen entwickeln eine atopi-sche Dermatitis, die Rate der genetischenVeranlagung ist noch höher“, erläuterteProf. M. Cork, Universität Sheffield, aufder internationalen Expertenveranstal-tung „Baby Skin Care: An Evolving Sci-ence“ von Johnson & Johnson. Doch nichtalle Kinder mit genetischer Dispositionzeigen Symptome. Laut Cork spielt die In-teraktion von Veranlagung und Umwelt-einflüssen eine wichtige Rolle: Der Derma-tologe stellte wissenschaftliche Erkennt-nisse2 vor, die die Bedeutung einer intaktenHautbarriere zum Schutz vor Umweltein-flüssen im Allgemeinen und zur Präven-tion atopischer Hauterkrankungen im Be-sonderen verdeutlichen.

Auf die richtige Pflege achten

„In den ersten Lebensmonaten existiertein Zeitfenster für die Vermeidung atopi-scher Dermatitis“, glaubt Cork. Die Förde-rung einer intakten Hautbarriere – vor al-lem mit einer adäquaten Hautpflege –könne dem Ausbruch der atopischen Der-matitis und deren Folgeerkrankungen vor-beugen, erklärte er. Dies gelte insbesonderefür hautgesunde Säuglinge mit genetischerDisposition, lässt sich aber, vor dem Hin-tergrund der noch nicht voll entwickelten


Welche Bedeutung kommt einer adäquaten Hautpflege von Neugeborenen und Säuglingen bei der Vorbeugung atopischerHauterkrankungen zu? Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse geben erste Antworten.

Prävention atopischer Hauterkrankungen:Hautpflege nicht unterschätzen!

Die Haut ist täglich vielenUmwelteinflüssen ausge-setzt. Ist die Hautbarriere-funktion gestört, könnenschädliche Substanzen leich-ter eindringen – möglicheFolgen sind Ekzeme und al-lergische Immunreaktionen.nach Cork, M. et al., J AllergyClin Immunol 2006; 118: 3-21

Hautbarrierefunktion, auf die Altersstufeinsgesamt ausweiten.

Untersuchungen seiner Forschungs-gruppe zeigen, dass etwa der Einfluss vonWasser mit einem hohen Härtegrad kri-tisch zu bewerten ist, da es einen besondersaustrocknenden Effekt hat3. Außerdemkann Wasser allein keine fettlöslichen Sub-stanzen wie Fäkalreste entfernen. Dies istaber sinnvoll, um eine unerwünschte mi-krobielle Besiedlung zu vermeiden.Gleichzeitig führt die Verwendung von al-kalischen Seifen oder Produkten mit ei-nem hohen pH-Wert zu einem Anstieg deshauteigenen pH-Werts, was ebenfalls eineStörung der Hautbarrierefunktion verur-sacht. Die Folge: Die Hautschutzbarrierewird aufgebrochen, schädliche Substanzenkönnen leichter in die Haut eindringenund Ekzeme sowie allergische Immunre-aktionen auslösen. Deshalb ist es laut Corkempfehlenswert, ein mildes, seifenfreiesBabywaschgel zu verwenden, das dazu bei-trägt, die Hautschutzbarriere zu erhalten.

Erste evidenzgestütztePflegeempfehlungen bietenOrientierung

Ebenso haben Art und Häufigkeit derPflege Einfluss auf die Hautschutzbarrieregesunder Säuglinge. Die Dermatologin-nen Prof. U. Blume-Peytavi und Dr. N.Garcia Bartels, Charité-Universitätsmedi-zin Berlin, untersuchten in zwei klinischenStudien den Einfluss mehrerer Pflegerou-tinen auf die gesunde Hautbarriere imSäuglingsalter. Daraus und aus den Emp-fehlungen eines europäischen Experten-Roundtables4 lassen sich erste evidenzge-

stützte Pflegeempfehlungen zum Badenund Waschen ableiten, die Orientierungfür eine optimale Hautpflege bieten. Sowirkte sich Baden zwei Mal pro Woche ineinigen Körperregionen besser auf dieHautfunktion aus als Waschen mit demWaschlappen5. Auch das zweimal wö-chentliche Baden mit einem Babypflege-produkt und anschließendem Eincremenzeigte an einigen Körperstellen eine posi-tive Wirkung auf die Hautfunktion gegen-über Baden mit Wasser allein6.

AusblickInsgesamt bleibt festzustellen, dass zu

den Auswirkungen von Umwelteinflüssenauf die Säuglingshaut und deren Interak-tion mit genetischen Faktoren weitere Stu-dien notwendig sind. Als erwiesen gilt, dassdie Erhaltung und Förderung einer intak-ten Hautschutzbarriere den Ausbruch ato-pischer Hauterkrankungen verhindernkann. Eine optimale Hautpflege kannhierzu einen wichtigen Beitrag leisten.

1 Nikolovski J. et al., J Invest Dermatol 2008; 128:1728-1736; Stamatas G.N. et al., Ped Dermatol2009: 1-7

2 u. a. Cork, M. et al., J Allergy Clin Immunol 2006;118: 3-21; Cork, M. et al., Drug Discovery Today2008; 5

3 vgl. McNally N. J. et al., The Lancet 1998; 253:527-531

4 Blume-Peytavi U. et al., J Eur Acad Dermatol2009; 23: 751-759

5 Garcia Bartels N. et al., Skin Pharmacol Physiol2009; 22: 248-257

6 Garcia Bartels N. et al., Ped Dermatol 2010; 27(1): 1-8

Nach Informationen von Johnson &Johnson Consumer Health Care, Germany

Nachrichten der Industrie335

Nachrichten der Industrie


336

Pneumokokken zählen zu den häufigs-ten bakteriellen Erregern von Pneumo-nien und Otitis media. Sie können auchschwere invasive Infektionen wie Sepsisoder Meningitis auslösen. Jährlich werdenweltweit 1 Million Todesfälle bei Kindernunter 5 Jahren mit Pneumokokken-Er-krankungen in Zusammenhang gebracht(1).

Andere bakterielle Erreger erkennt dasImmunsystem anhand des körperfremdenAntigenmusters auf deren Oberfläche. BeiPneumokokken ist das anders, wie Doro-thee Kieninger, Leiterin des Zentrums fürKlinische Studien an der Universitäts-Kin-derklinik Mainz auf einem Workshop vonWyeth erklärte. Danach maskierten sichPneumokokken mit einer Polysaccharid-kapsel. Dies verhindere bei Menschenohne Immunität die unspezifische Im-munantwort. „Der Weg durch die Blut-bahn ist damit für die Pneumokokken vor-läufig frei“, so Kieninger.

Wirkung vonKonjugat-Impfstoffen

An das schwach immunogene Poly-saccharid, aus dem auch die Kapsel be-steht, wird ein stark immunogenes Träger-protein gebunden. Zum einen würden da-durch funktionale Antikörper induziert,erläutert Kieninger. Zum anderen würdennur so – im Gegensatz zu einfachen Poly-saccharid-Impfstoffen – Gedächtniszellenaktiviert und dadurch erst ein langfristigerImmunschutz möglich.

Seit 2006 konnte auf diese Weise mitPCV7 (Prevenar®) die Rate an invasivenPneumokokken-Infektionen bei unterZweijährigen um 90 Prozent gesenkt wer-den. Bezogen allerdings auf die sieben imImpfstoff enthaltenen Serotypen. Nicht im7-valenten Impfstoff enthaltene Serotypenverursachten weiterhin schwerste Krank-heitsverläufe. Vor allem der Erreger-Typ19A breitet sich weltweit stark aus und hatinzwischen vielfach eine Multiresistenzentwickelt.

Die Europäische Kommission hat den konjugierten Pneumokokken-Impfstoff PCV13 (Prevenar13®) am 9. Dezember 2009 zu-gelassen. Phase-III-Studien haben gezeigt, dass die 13-valente Vakzine eine Immunantwort auslöst, die der des 7-valentenVorgängers PCV7 gleichwertig ist. Zusätzlich deckt PCV13 jedoch sechs weitere Serotypen ab. Der Wechsel von PCV7 zuPCV13 ist zu jedem Zeitpunkt der Impfserie möglich. Der Impfstoff aus dem Hause Wyeth gilt als sicher und auch in Kombi-nation mit anderen Standardimpfungen als gut verträglich.

Höhervalenter Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff

PCV13 löst PCV7 ab

Der Nachfolge-Impfstoff PCV13 decktnun zusätzlich 19A mit ab sowie die Sero-typen 1, 3, 5, 6A und 7F. Damit weist dieVakzine die breiteste Serotypenabdeckungunter den Konjugat-Impfstoffen auf undlässt einen Schutz vor invasiven Pneumo-kokken-Erkrankungen von mehr als 90Prozent erwarten (2).

Was heißt das für denKinder- und Jugendarzt?

Matthias Gründler ist niedergelassenerKollege in Offenbach und Mitglied des Be-rufsverbandes der Kinder- und Jugend-ärzte. Er berichtete auf demselben Wyeth-Workshop aus seiner Praxis vom einfachenÜbergang von Prevenar® zu Prevenar13®.Dieser bedeute für den Kinderarzt keinenzusätzlichen Aufwand: „Der weiterentwi-ckelte Pneumokokken-Konjugat-Impf-stoff enthält das gleiche TrägerproteinCRM197, so dass ein Wechsel innerhalb ei-ner Impfserie zu jedem Zeitpunkt möglichist.“

Laut STIKO-Empfehlung kann eineGrundimmunisierung gegen Pneumo-kokken mit drei Impfdosen erfolgen, be-ginnend im zweiten Lebensmonat (3). Diebeiden weiteren Impfungen folgen dannjeweils in Intervallen von vier Wochen. Die

abschließende Boosterung wird im Altervon elf bis 15 Monaten verabreicht. DieGrafik zeigt, selbst wenn bei Kindern dieersten drei Impfungen noch mit PCV7 er-folgten und mit PCV13 nur geboostertwurde, ist der Anteil derjenigen, die ausrei-chend Antikörper gegenüber den sechs zu-sätzlichen Serotypen aufweisen, nahezugleich hoch wie bei denjenigen Kindern,bei denen alle vier Impfungen mit PCV13erfolgten.

Deswegen akzeptieren auch die Elternden Wechsel gut, berichtet Gründler, „vorallem, wenn ihnen erläutert wird, dass mitdem neuen Impfstoff ein breiterer Schutzerreicht wird.“ Hersteller Wyeth tauschtPCV7 seit Dezember 2009 kontinuierlichgegen PCV13 aus. Danach steht der 7-va-lente Impfstoff nicht mehr zur Verfügung.

(1) Vgl. Pneumococcal conjugate vaccine for child-hood immunization – WHO position paper. WHOWeekly Epidemiological Record. 2007;82:93-104.

(2) Vgl. 2007 version (public document); GSPSummery Report (Stage1; Version 1) for SAGEmeeting November 6-8, 2007 October 18.

(3) Laut Fachinformation Prevenar13® beginnendim Alter von sechs Wochen.

Nach Informationen der Wyeth PharmaGmbH, ein Unternehmen derPfizer-Gruppe

Alle Arztgruppen sollten an einem Strang ziehen

Gynäkologen, Kinderärzte und Allge-meinmediziner sollten die HPV-Impfungvon sich aus ansprechen und sich weitmehr als bisher engagieren, um die Imp-fung deutschlandweit zu implementieren.Dies fordern Prof. Dr. Klaus Friese (Mit-glied des Vorstandes und erster Vizepräsi-dent der DGGG), Sanitätsrat Dr. WernerHarlfinger (Vorsitzender des BVF-Landes-verbandes Rheinland-Pfalz) sowie Dr. Di-mitrios Chatsiproios (Vorstandsvorsitzen-der des BNGO). „Was wir brauchen, isteine flächendeckende Impfung, aber daswird nur gelingen, wenn Frauenärzte, Kin-derärzte, Allgemeinmediziner und Inter-nisten an einem Strang ziehen“, betonteFriese beim Pressegespräch „HPV-Imp-fung – zwischen Hype und Hysterie“ inMünchen anlässlich der vierten EuropeanCervical Cancer Prevention Week. „Dievolle Wirksamkeit der HPV-Impfung inder Prävention des Zervixkarzinoms wirdsich erst in einigen Jahrzehnten bemerkbarmachen; eine wichtige Voraussetzung istaber eine hohe Durchimpfungsrate beiMädchen zwischen 12 und 17 Jahren.“

Belastung durch HPV beginntnicht erst mit dem Krebs

Die Vermeidung von Karzinomen istdas Hauptziel der HPV-Impfung. Chatsi-proios forderte jedoch dazu auf, bei derDiskussion rund um die Immunisierungzu berücksichtigen, dass HPV-Infektionen

auch Probleme bereiten, die bereits we-sentlich früher und häufiger auftreten alsdie Tumoren. Die Entwicklung von der ge-sunden Zervix bis zum invasiven Zervix-karzinom dauert meist Jahre und verläuftüber die drei Stufen der zervikalen intra-epithelialen Neoplasie (CIN). Frauen mitCIN 2 und 3 werden häufig durch eine Ko-nisation behandelt – pro Jahr unterziehensich etwa 140.000 junge Frauen inDeutschland diesem Eingriff. Dabei wirdinfiziertes Gewebe aus Portio und Zervixkegelförmig entfernt. „Konisationen sindnicht frei von Nebenwirkungen“, warnteChatsiproios, „neben den üblichen Opera-tionsrisiken – Blutung, Infektion undSchmerzen – erhöht sich das Risiko fürFehl- und Frühgeburten deutlich.“ DieÄngste der Frauen vor diesen Schwanger-schaftskomplikationen oder vor einem Re-zidiv der Neoplasie seien ebenfalls nichtunbedeutend. „Ziel sollte es daher sein, be-reits die Entstehung von zervikalen intra-epithelialen Neoplasien zu verhindern“,unterstricht Chatsiproios. „Auch sexuellaktive Frauen können von der Immunisie-rung profitieren. Die Impfung wirkt zwarnicht gegen bestehende HPV-Infektionen,sie bietet aber Schutz vor Neuansteckun-gen.“

GlaxoSmithKline verweist auf be-legte Sicherheit und Wirksamkeit

Der Impfstoffhersteller GlaxoSmith-Kline trägt durch eine faktenbasierte Kom-munikation dazu bei, Missverständnisse

rund um die HPV-Impfung zu klären unddie Diskussion zu versachlichen. Im Vor-dergrund steht dabei die wissenschaftlicheDatenlage. Im Mai 2009 erbrachte bei-spielsweise die PATRICIA-Studie neue,aussagekräftige Studienergebnisse zurWirksamkeit und Sicherheit der HPV-Impfung: Cervarix® schützt verlässlich vorCIN2+-Läsionen mit den beiden häufigs-ten onkogenen HPV-Typen 16 und 18.Dass der hohe Schutz auch lange anhält,zeigte eine aktuelle Auswertung der initia-len Phase-II-Studie: Die Wirksamkeit ge-gen HPV-16/18-assoziierte CIN 2+-Läsio-nen betrug 100 Prozent über den Gesamt-zeitraum von bisher 6,4 Jahren. Diegeimpften Mädchen und Frauen warenauch nach mehr als sieben Jahren seropo-sitiv sowohl für HPV 16 als auch für HPV18. Die mittleren Antikörpertiter für Ge-samt-IgG blieben mindestens 13-fach überdem Niveau natürlicher Infektionen fürHPV 16 und mindestens 11-fach über demNiveau natürlicher Infektion für HPV 18.Der bivalente HPV-Impfstoff hat sich inklinischen Studien mit mehr als 30.000Mädchen und Frauen als gut verträglicherwiesen.

Damit steht Ärzten ein hoch wirksamerund sicherer Impfstoff zur Verfügung, mitdem Frauen zu einem großen Anteil vordem Zervixkarzinom und seinen Vorstu-fen geschützt werden können.

Nach Informationen von GlaxoSmithKlineGmbH, München


Die HPV-Impfung wurde direkt nach ihrer Einführung in den Medien hoch gelobt und von Ärzten und Frauen gut angenom-men. In den folgenden Jahren erschwerten jedoch einige kontroverse Publikationen und teilweise unsachliche Stellungnah-men zur HPV-Impfung den Überblick und verunsicherten viele Frauen sowie Teile der Ärzteschaft. In der Folge ging dieNachfrage nach der HPV-Impfung zurück – eine Entwicklung, die Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie undGeburtshilfe (DGGG), des Berufsverbands der Frauenärzte (BVF) sowie des Berufsverbands Niedergelassener Gynäkologi-scher Onkologen in Deutschland (BNGO) mit Sorge erfüllt. Diese drei maßgeblichen Gesellschaften bzw. Verbände habenbereits Position bezogen: sie empfehlen die HPV-Impfung uneingeschränkt gemäß der Zulassung, ebenso wie die StändigeImpfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut.


Mehr Engagement für die HPV-Impfunggefordert– Interesse an HPV-Impfung nimmt ab – mit fatalen Folgen– DGGG, BVF und BNGO fordern aktive Ansprache durch Ärzte– Bivalenter Impfstoff schützt effektiv vor onkogenen HPV

Nachrichten der Industrie


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Vermeidung von schweren Rota-virus-Gastroenteritiden steht imVordergrund

Rotaviren zählen zu den weltweit häu-figsten Ursachen für schwere akute Gastro-enteritiden bei Säuglingen und Kleinkin-dern. Ein Großteil aller Kinder infiziertsich bis zum Alter von zwei Jahren mindes-tens einmal mit den hartnäckigen Erre-gern. In Deutschland müssen jährlichschätzungsweise über 22.000 Kinder unterfünf Jahren wegen einer Rotavirus-Gastro-enteritis im Krankenhaus behandelt wer-den. Vor allem Säuglinge und kleine Kin-der sind häufig von schweren Verläufen be-troffen. Eine Impfung ist die einzige Maß-nahme zur gezielten Prävention vor einerRotavirus-Erkrankung. Die WHO emp-fiehlt deshalb, weltweit alle Kinder gegenRotaviren zu impfen. Im März 2010 hat dieWHO die Präqualifikation für RotaTeq füreinen weltweiten Einsatz ausgeweitet. RotaTeq® wirkt bereits zwei Wochen nachder ersten Impfdosis und bietet nach Gabealler drei Impfdosen einen hohen und langanhaltenden Impfschutz über die gesamteHaupterkrankungszeit bis ins vierte Le-

Das Impfstoffunternehmen Sanofi Pasteur MSD senkt den Preis für seinen Rotavirus-Schluckimpfstoff RotaTeq®. Der Apothe-kenverkaufspreis wird dann 45,36 Euro betragen. RotaTeq® ist weltweit in vielen Ländern zugelassen und wird seit 2006 auchin Deutschland erfolgreich eingesetzt. Der Impfstoff kann ab der vollendeten sechsten Lebenswoche bis zur vollendeten26. Lebenswoche mit einem Drei-Dosen-Schema gegeben werden.

Neuer Preis für Schluckimpfstoff RotaTeq®

bensjahr. Dank seiner pentavalenten Zu-sammensetzung wirkt der Lebendimpf-stoff direkt gegen die fünf Rotavirus-Ty-pen, die in Europa etwa 98 % aller Rotavi-rus-Gastroenteritiden verursachen. Auchin Deutschland haben immer mehr Kran-kenkassen den Nutzen der Rotavirus-

Schluckimpfung erkannt und überneh-men die Kosten. Damit könnte hier inzwi-schen schätzungsweise jedes zweite Kindvon einer Erstattung profitieren.

Nach Informationen von Sanofi PasteurMSD GmbH, Leimen

Leben schützen, Unfälle vermeiden. Die Sicherheit im Straßenverkehr ist unsere Aufgabe. Auch Ihre Spende hilft, Menschenleben zu retten. Helfen Sie mit!

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Alle 14 Minuten verunglücktein Kind im Straßenverkehr

Gegenstand dieser Überlegungen istder Depotvermittler Aluminiumhydroxid.Der Einsatz dieses Metalls hat sich in Impf-stoffen bewährt und wurde aufgrund des-sen von vielen Pharmaunternehmen auchals Depotvermittler für Präparate zur sub-kutanen Hyposensibilisierung übernom-men. Aber was bei herkömmlichen Imp-fungen mit nur einer oder ganz wenigenSpritzen abgeschlossen ist, weitet sich beider spezifischen Immuntherapie zu einerstattlichen Anzahl von Injektionen aus.Dies gilt zum Beispiel für die Behandlungvon Hausstaubmilben-Allergien mit mo-natlichen Injektionen über mindestensdrei aufeinander folgende Jahre. Was sichim Fall einer Einmal-Impfung auf ge-ringste Mengen an Aluminiumhydroxidreduziert, kumuliert bei einer SIT zu einerVielzahl an Impfdosen und damit auch ei-ner entsprechenden Menge an Alumi-nium. Aber was geschieht mit diesem Alu-minium im Körper der Allergiker?

Bekannt ist, dass Aluminium zu Sensi-bilisierungen und bei bis zu 6% der Patien-ten zur Bildung dauerhafter Granulomemit Rötung, Schmerzen und Juckreiz an

der Einstichstelle führen kann, deren Auf-treten und Persistenz teilweise auch nochJahre nach Therapieende zu beobachtenist. Unabhängig von diesen unangeneh-men Folgen, die teilweise auch mit ästheti-schen Beeinträchtigungen einhergehen,besteht aktuell keine letztendliche Klarheitdarüber, wo sonst im Körper Aluminiumabgelagert wird und welche Auswirkungenes auf Organismus und Gesundheit mitsich bringt. Immerhin handelt es sich umeinen „Fremdkörper“, der von außen zuge-führt wurde und unter Umständen nichtmehr wieder abgebaut wird. Nicht ohneGrund schreibt die FDA (Food and DrugAdministration) vor, dass Injektionennicht mehr als 0,85 mg Aluminium enthal-ten dürfen.

Für Bencard Allergie war dies bereitsvor Jahren Grund genug, Forschung undEntwicklung auf einen alternativen De-potvermittler auszurichten. Es sollte sichum eine natürliche Trägersubstanz han-deln, die zugleich vollständig metaboli-sierbar ist. Ziel war und ist es, die Gesund-heit der Patienten zu schützen und bei er-haltener immunologischer Wirkung ohne

einen körperfremden Stoff als Depotver-mittler auszukommen. Ergebnis der For-schungsarbeit ist der Einsatz von L-Tyro-sin. L-Tyrosin ist eine körpereigene Ami-nosäure, als physiologisches Depotadju-vans vollständig metabolisierbar und wirddamit rückstandslos wieder ausgeschie-den. Granulome und mögliche anderedurch Aluminiumhydroxid induzierte un-erwünschte Begleiterscheinungen werdendurch den Einsatz von L-Tyrosin vermie-den. Bencard Allergie vertraut mit seinergesamten Produktpalette für die subku-tane Hyposensibilisierung mit POLLI-NEX® Quattro, TA Gräser/Bäume/Kräutertop und TyroMILBE auf L-Tyrosin. Mitder Wahl eines Präparats von Bencard Al-lergie entscheidet sich ein Verordner auto-matisch für einen vollständig metaboli-sierbaren Depotvermittler. Im Fall einerLangzeittherapie zum Beispiel mit Tyro-MILBE zahlen sich die Vorteile ganz be-sonders aus.

Nach Informationen von Bencard AllergieGmbH, München


Über vieles machen sich Menschen Gedanken – der Schutz der Umwelt und damit unseres natürlichen Lebensraums, erneu-erbare Energien und Erhaltung der Gesundheit gehören dazu. In diesem Zusammenhang lohnt es sich, auch über die Sub-stanzen einer Impfung nachzudenken, die Patienten über mindestens drei Jahre begleitet.


Aluminium im Körper von SIT-Patienten?

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Informationsqualitätfür Sie.

Helfen Sie mit, damit Ihnen weiterhin eine guteFachpresse und ein opti-males Informationsange-bot zur Verfügung stehen.

In diesen Monaten befragtdie ArbeitsgemeinschaftLA-MED Kommunikations-forschung im Gesundheits-wesen e.V. Sie und Ihre

Kollegen zum Leseverhal-ten und zu Ihren Präferen-zen in der Fachpresse.

+Platz für Ihr Logo!

340Wichtige Adressen

Präsident des BVKJ e.V. Tel.: 02732/762900

Dr. med. Wolfram Hartmann E-Mail: [email protected]

Vizepräsident des BVKJ e.V. Tel.: 08671/5091247

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Sonstige Links

Kinder- und Jugendarzt www.kinder-undjugendarzt.de

Kinderärzte im Netz www.kinderaerzte-im-netz.de

Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin www.dakj.de

Pädiatrisches Intranet PädInform www.kinderumwelt.de/kontakt.htm

zeitschrift des berufsverbandes der kinder- und ...59.)jahrgang2010/kuja_05-10.pdf · medikamente....

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