ziel - eazf.de update münchen 2019... · •16.02.2019 •3 1a. Ätiologie der karies - was gibt...
TRANSCRIPT
•16.02.2019
•1
Johannes Einwag, ZFZ Stuttgart
Prophylaxe ist mehr…
Leitlinien und andere News…
Ziel
Das Wesentliche
in den Dingen
erkennen…
Die
Big Points
Was ist das?
Ein Hut?
•16.02.2019
•2
Eine Boa, die einen Elefanten
verschluckt hat !
Inhalte
1. Aktueller
Kenntnissstand(Ätiologie/Prophylaxe)
2. Neue
Fragestellungen/Herausforderungen
3. Neue Leitlinien
(Mundhygiene/Fluoride)
4. Fragestunde
1.
Aktueller
Kenntnissstand- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -
•16.02.2019
•3
1A.
Ätiologie der
Karies- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -
Karies -
eine
Infektionskrankheit ?
Karies -
eine
Erkrankung des Ökosystems!
…important evidence showing that the
disease is polymicrobial and would therefore
not follow the classical Koch‘s postulates of
infectious diseases has recently provided by
molecular methods…
A Tissue-Dependent Hypothesis of Dental Caries
A. Simon-Soro et al, Caries Res 2013, 47; 591-600
•16.02.2019
•4
…in fact, it has been proposed that dental
caries is not caused by a concrete set of
organisms but by a change in the
community composition due to external
factors…
The role of bacteria in the caries process - ecological perspectives
N.Takahashi, B.Nyvad, J Dent Res 2011, 90;294-303
…we detected genome-wide signifikant signals
and replicated associations observed in previous
studies…
Efforts such as this may lead to a better
understanding of caries etiology and could
faciliate the development of new interventions…
Genome-Wide Association Study of Primary Dentition Pit-and-
Fissure and Smooth Surface Caries
Z.Zeng, E.Feingold, X.Wang,D.E.Weeks, M.Lee et al…
Caries Res 2014, 48; 330-338
Wang et al 2012
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
Gene beeinflussen die „susceptibility of caries“
bei Kindern!
•16.02.2019
•5
…373 children aged 18-36 months… frequency of
ECC was 41,14 %...
With 18 aspects of a child‘s temperament under
consideration, attentional shifting, fear, frustration,
low-intensity pleasure, sadness and shyness were
significantly higher in the ECC group…
Can Child Temperament Be Related to Early Childhood Caries ?
N.A.Aminabadi, A.Ghoreishizadeh. M.Ghoreishizadeh,
S.K.Oskouei, M.Ghojazadeh, Caries Res 2014, 48; 3-12
• Dental caries is a bacteria-mediated disease
greatly influenced by factors of the host.
• Host factors influencing dental caries are
genetically influenced…
• Our limited understanding of the genetic influences
of the host has impaired our ability for preventing
dental caries...
Genetic Influences on Dental Caries
Vieira, A. R., Wiley Online Library, 15.01.2016
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
Ist Karies wirklich bei korrektem Verhalten
vermeidbar ?
?
•16.02.2019
•6
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
Bleibt ein sauberer Zahn gesund… ?
?
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
Wie sauber muß „sauber“ sein?
?
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
Ist Karies wirklich bei korrektem Verhalten
vermeidbar ?
?
•16.02.2019
•7
1 B.
Ätiologie der
Parodontitis- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -
Parodontitis -
eine
Infektionskrankheit ?
Parodontitis -
eine
Entzündungserkrankung!
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
„Mikrobielle Beläge mit parodontal-
pathogenen Mikroorganismen sind ein
echter Risikofaktor für Parodontitiden…
•16.02.2019
•8
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
…unklar ist jedoch, ob bestimmte Bakterienspecies
(z.B: P. gingivals, T. forsythia, T.denticoal, a. actinomycetemcomitans) als
Risikofaktoren oder nur als Risiko-Indikatoren
betrachtet werden sollten, da die erhöhte Anzahl
dieser Bakterien in parodontalen Taschen nicht deren
Ursache, sondern deren Folge sein könnte!
Deschner, J.: Risikofaktoren für die Entstehung und Progression von Parodontitiden, PlaqueNCare,
60-63 (2014)
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
„Parodontitis ist keine Erkrankung,
die primär auf mangelnde Mundhygiene
zurückzuführen ist!“
Schlagenhauf, U.: Therapie und Prophylaxe parodontaler Erkrankungen, Zahnärzteblatt
Baden-Württemberg, 34, 11, 22-25 (2006)
Dentale Wahrheiten
werden in Frage gestellt…
„Im Jahr 2008 wurde der Übergang von einer
Betrachtung der Parodontitis als einer Infektions-
erkrankung zu der einer entzündlichen Erkrankung
anläßlich einer Konsensuskonferenz der American
Academy of Periodontology in den USA offiziell
vollzogen!“
S.Jepsen und H. Dommisch: Die parodontale Entzündung , ZM 104, 24, 32-40, (2014)
•16.02.2019
•9
Biofilm –
Erkrankung ?
Nein !!!
Biofilm – induzierte
Erkrankung ?
Ja !!!
Immunabwehr
Modernes Ätiologieverständnis
Immunabwehr
Pathogene Biofilme(Säuren/Toxine)
Umweltfaktoren(Rauchen)
•16.02.2019
•10
Herstellung eines biologischen Gleichgewichtes
zwischen Biofilmattacke und Immunabwehr !
B I
Modernes Prophylaxeverständnis -Biofilmerkrankungen
Die Möglichkeiten einer gezielten Beeinflussung
der Immunabwehr sind nach aktuellem
Kenntnisstand äußerst begrenzt!
B I
Problematik des Konzeptes (1)
Die Möglichkeiten der Prophylaxe fokussieren sich
auf ein effizientes Biofilmmanagement !
B I
Problematik des Konzeptes (2)
•16.02.2019
•11
Der Schalter darf nicht
gedrückt werden ! ! !
Modernes Prophylaxeverständnis (Aufgabe der Prophylaxe):
Mechanische Belagentfernung ist entscheidend !!!
An diesen Grundlagen
hat sich
Nichts geändert!
•16.02.2019
•12
1 C.
Prophylaxe
Strategien- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -
„Zahn-/Zahnhalteapparat müssen
vor Biofilm-Ausscheidungen
geschützt werden !
Umsetzung ( Strategie):
„Der Biofilm muss weg bevor er
pathogen wird!“
Umsetzung (praktische Forderung):
•16.02.2019
•13
Das Konzept funktioniert!
Take -Home -Message
Bei natürlichen Zähnen !
Prophylaxe funktioniert
In allen Altersgruppen!
In allen sozialen Schichten
Prophylaxe funktioniert
•16.02.2019
•14
„DMS V“
1. Karies-Prophylaxe funktioniert
• Mehr naturgesunde Zähne
• in allen Altersgruppen
• In allen Sozialschichten
• weniger Füllungen
• weniger fehlende Zähne
Rückgang des DMF-T (bei 12-Jährigen)
Epidemiologie
•16.02.2019
•15
Rückgang des DMF-T (bei 35-44-Jährigen)
Epidemiologie
Rückgang des DMF-T (bei 65-74-Jährigen)
Epidemiologie
2. Parodontitis-Prophylaxe funktioniert
• Mehr Zähne
• in allen Altersgruppen
• in allen Sozialschichten
• weniger erkrankte Zähne
• weniger schwer erkrankte Zähne
•16.02.2019
•16
Epidemiologie - Parodontitis
Rückgang der Parodontopathien (bei 35-44Jährigen)
Epidemiologie - Parodontitis
Rückgang der Parodontopathien (bei 65-74Jährigen)
3. Veränderung des Behandlungsbedarfes
• Weniger Füllungen
• Kleinere Füllungen
• weniger Zahntechnik
(mehr festsitzend – weniger abnehmbar – weniger Implantate)
• Anstieg des PAR-Behandlungsbedarf
• Anstieg altersbedingter Erkrankungen
•16.02.2019
•17
Rückgang der Zahnlosigkeit (bei 65-74Jährigen)
Epidemiologie - Zahnersatz
Mundgesundheit bleibt länger erhalten(Morbiditätskompression)
Epidemiologie – Morbiditätskompression
Anstieg des parodontalen Behandlungsbedarfs
Epidemiologie – Demographischer Wandel
•16.02.2019
•18
Herausforderung: Pflege !
Prophylaxe funktioniert
Epidemiologie - Pflegebedarf
Bei Gesunden und
bei (ehemals) Erkrankten !
Das Konzept
funktioniert !
•16.02.2019
•19
I
Primär-Prävention
Vermeidung einer Erkrankung beim
Gesunden
1978 1983 1988 1993 1998 20022021222324252627282930
0,67 Zähne pro Person- in 25 Jahren -
Durchschnittlicher Zahnverlust:
Biofilm-Management – Axelsson / Zahnverlust
Sekundär(Tertiär) - Prävention
Vermeidung einer Wieder-
Erkrankung beim vorher Kranken!
•16.02.2019
•20
Unterstützende ParodontitistherapieAnzahl Jahre – bis zum Verlust eines Zahnes
PAR-Therapie plus
regelmäßige UPT (4 Langzeitstudien)
PAR-Therapie plus
unregelmäßige UPT (2 Langzeitstudien)
PAR-Therapie
ohne UPT (3 Studien)
9 - 25
4 - 5
1,5 - 3
Wenn wir
wirksame Maßnahmen
zum Biofilmmanagement
zielgerichtet einsetzen!
•16.02.2019
•21
1.Ernährungslenkung
4. Direkter Schutz Fissurenversiegelung/Schienen
Die 4 Möglichkeiten…
2.Mechanisches Biofilmanagement(Zahnbürste, Zahnzwischenraumbürste, Zahnseide oder beim Zahnarzt…)
3.Chemisches Biofilmmanagement(Fluoride, Chlorhexidindigluconat, Zinn, Triclosan, Xylit…)
1.Ernährungslenkung
4. Direkter Schutz Fissurenversiegelung/Schienen
Die 4 Möglichkeiten…
2.Mechanisches Biofilmanagement(Zahnbürste, Zahnzwischenraumbürste, Zahnseide oder beim Zahnarzt…)
3.Chemisches Biofilmmanagement(Fluoride, Chlorhexidindigluconat, Zinn, Triclosan, Xylit…)
Wie reinigt man
Oberflächen ohne
Beschädigung der
Substanz ?
Allgemeine Frage:
•16.02.2019
•23
Antwort:
chemisch
mechanisch +
Oberflächenreinigung
• Nichts Besonderes!
• Einfach!
Wie reinigt man
Oberflächen in der
Mundhöhle ohne
Hart-/Weichgewebe zu
beschädigen?
Spezielle Frage
•16.02.2019
•25
Klinische und mikrobielle Parameter zeigen, dass AIR-FLOW® im
Vergleich zu anderen Methoden zur Biofilmentfernung effizient,
zuverlässig, sicher und sanft zum Gewebe ist. Die Behandlung
verspricht zudem mehr Patientenkomfort.
Kalziumcarbonat
Glycin
„Mechanische Belagentfernung
ist entscheidend!“
Fakt 1:
Häuslich und Professionell !!!
•16.02.2019
•26
„Chemische Intervention nur
ergänzend!
Fakt 2a:
CHX- Anwendungen (Spülungen, Gele, Lacke)
wirken nur auf
Bakterien in planktonischer
Form!
CHX- Anwendungen (Spülungen, Gele, Lacke)
haben auf Biofilme
nur einen oberflächlichen
Effekt!
Chemisches Biofilmmanagement
•16.02.2019
•27
„Chemie“(CHX, Fluoride) wirkt auf
sauberen Flächen!
Fakt 2b:
CHX-Anwendungen haben auf Biofilme
nur oberflächlichen und kurzfristigen Effekt !
Chemisches Biofilmmanagement
Biofilm
und
CHX
80-100 % Hemmung
des Karieszuwachses
an den Glattflächen !
Fluoride - Kariesschutz
•16.02.2019
•28
20% Hemmung
des Karieszuwachses
in den Fissuren!!!
Fluoride - Kariesschutz
„Chemie“ ist
kein Ersatz für „schlechte MuHy“!
Fazit
„Antibiotika“
bringen keinen Nutzen !
Fakt 3:
•16.02.2019
•29
„Der Dreck muss weg“
Take -Home -Message
Wo gehobelt wird fallen Späne !
Das Problem:
Erosion/Abrasion
Abrasionen
Druck
Säure +Druck
•16.02.2019
•30
Ein sauberer Zahn bleibt gesund (?)
„Der Dreck muss weg“
„aber schonend!“
Take -Home -Message
Eigentlich nichts Neues!
Prophylaxe funktioniert
•16.02.2019
•31
2.
Neue
Fragestellungen
Geht es noch besser ?
Herausforderung(A)
Schneller…
Schonender…
Dauerhafter…
Preiswerter…
Einfacher…
Zeitsparender…
??? Angenehmer ???
und
Funktioniert das
Konzept auch bei
Implantaten?
•16.02.2019
•32
Wer macht …
Herausforderung(B)
das ?
was ?
wie ?
wie oft ?
Leitlinien
als
Praktische
Entscheidungshilfen
•16.02.2019
•33
Evidenz-Stärke
Experten Meinung /Tier- und Laborstudien
Fall- Berichte
Kohorten Studien
Nicht randomisiertekontrollierte Studien
Randomisiertekontrollierte Studien
SystematischeReviews
Wissenschaftliche Evidenzgrade/ Wertigkeit von Studien…
I a
III
II a
IV
I b
II b
Wertigkeit
Empfehlungen
AStarke
Empfehlung
B
Empfehlung
CEmpfehlung
offen
•16.02.2019
•34
Ziel
Das Wesentliche
in den Dingen
erkennen…
Die
Big Points
Der grundsätzliche Wert von Zahnreinigungs-
prozeduren für die Mundgesundheit ist durch
zahlreiche Studien abgesichert.
Stellungnahme DGZMK 09/2007
Einzelaspekte zu Fragen bestimmter Hilfsmittel
(z.B. Stellenwert unterschiedlicher Instrumente
zur Interdentalhygiene) bedürfen allerdings noch
einer weiteren wissenschaftlichen Abklärung.
3.
Leitlinienkonferenz(Kloster Seeon)
•16.02.2019
•36
Fragestellungen
1. Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der
Prävention und Therapie der Gingivitis
2. Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der
Prävention und Therapie der Gingivitis
3. Subgingivale Instrumentierung
4. Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler
Instrumentierung im Rahmen der
systematischen Parodontitistherapie
•16.02.2019
•37
Gruppe 1 (5 Fragen mechanisch-häuslich)
1. Wie ist die Reinigungseffektivität der elektrischen
im Vergleich zur Handzahnbürste?
Eine Bürstdauer von 2 Minuten soll unabhängig von der verwendeten
Zahnbürste eingehalten werden!
Elektrische Zahnbürsten (vor allem oszillierend-rotierende) führen zu
einer statistische signifikanten aber geringfügig größeren Reduktion
von Gingivitis gegenüber Handzahnbürsten. Die Verwendung
elektrischer Zahnbürsten kann empfohlen werden!
Unabhängig von den verwendeten Zahnbürsten soll eine detaillierte
Instruktion zu deren Anwendung erfolgen. Dabei soll vor allem auf die
etablierung einer Bürstsystematik geachtet werden, die sicherstellt,
dass alle Zahnflächen gereinigt werden…
„Elektrische“ Zahnbürste
•16.02.2019
•38
„Elektrische“ Zahnbürste - Realität
Evidenz-basiertes Wissen
a) Die Dauer des Putzens hat den größten Effekt auf die
Biofilm- Entfernung, aber: länger als 120-180 Sekunden
bringt nichts mehr!Gallagher, A et al. The effect of brushing time and dentifrice on dental plaque removal in
vivo. J.Dent Hyg 2009, 83(3): 111-116)
b) Die Dauer des Putzens hat den größten Effekt, aber :
länger als 120 Sekunden bringt nichts, weil sich die
Putzmuster wiederholen!Winterfeld,T et all. Toothbrushing and flossing habits in young adults – a video observation
Clin. oral investigation Sept 2014 (Epub ahead of print)
Evidenz-basiertes Wissen - Putzdauer
•16.02.2019
•39
Gruppe 1 (5 Fragen mechanisch-häuslich)
2. Welche Effekte haben zusätzliche Hilfsmittel zur
interdentalen Reinigung?
Hilfsmittel zur Interdentalhygiene haben einen Zusatznutzen
gegenüber dem Zähnebürsten alleine bei der Reduktion der Gingivitis
im Interdentalraum!
Für die Interdentalraumhygiene sollen bevorzugt Zwischenraum-
bürsten eingesetzt werden. Soweit aufgrund der Morphologie ihre
Anwendung nicht möglich ist, soll auf andere Hilfsmittel ausgewichen
werden!
Die Anwendung der Interdentalhilfsmittel soll immer individuell vom
Fachpersonal instruiert werden – Die Auswahl der Hilfsmittel soll auf
die anatomischen Verhältnisse abgestimmt sein.
Zahnseide – Realität
Gruppe 1 (5 Fragen mechanisch-häuslich)
3. Welche Effekte hat die zusätzliche Verwendung
von Zahnpasta beim Zähneputzen?
Zahnpasten haben keinen zusätzlichen Effekt bei der Reduktion von
Gingivitis gegenüber dem Putzen mit der Bürste allein.
Aus Gründen der Akzeptanz und vor allem aus kariologischer Sicht
soll dennoch die Verwendung einer fluridhaltigen Zahnoasta beim
Zähnebürsten empfohlen werden!
•16.02.2019
•40
Gruppe 1 (5 Fragen mechanisch-häuslich)
4. Welche Besonderheiten müssen bei Implantaten
beachtet werden?
Auch bei dentalen Implantaten ist ein mechanisches Biofilmmanagement
zur Kontrolle periimplantärer Entzündungen erforderlich.
Die Empfehlungen zum häuslichen mechanischen Biofilmmanagement
sollen analog zu denen für natürliche Zähne erfolgen!
Biofilm-Management häuslich - Implantatreinigung
Erwachsenen putzen wie
die Kinder !
•16.02.2019
•41
Zusammenfassung klinische Beobachtungsdaten :
Putzdauer
Putzdauer > 2 Minuten
Zahnputztechnik
Putzsystematik
Interindividuelle Putzmuster
Intraindividuelle Putzmuster
Putzbewegungen:
Empfehlung wird umgesetzt
Bringt Nichts
Keine Überlegenheit
Effektiv
Große Unterschiede
Starke Gewohnheit
Stärkste Gewohnheit
Gruppe 1 (5 Fragen mechanisch-häuslich)
5. Inwieweit kann die mechanische häusliche
Mundhygiene zu negativen Folgen führen?
Traumatisierungen durch falsche Anwendung der bis hier genannten
Hilfsmittel zum häuslichen Biofilmmanagement sind selten und in der
Regel lokalisiert.
Ohne konkrete Hinweise auf das Vorliegen eines traumatisierenden
Mundhygieneverhaltens soll von der Verwendung der Hilfsmittel nicht
abgeraten werden!
Erosion/Abrasion
Abrasionen
Druck
Säure +Druck
•16.02.2019
•42
Ein sauberer Zahn bleibt gesund (?)
Gruppe 2 (5 Fragen Chemoprävention häuslich)
1. Grundsätzliches (mechanisch vs chemisch)
Die Basis zur Prophylaxe und Therapie parodontaler Erkrankungen
stellt die sorgfältige mechanische Mundhygiene dar, die neben dem
Zähneputzen mit einer Form der Interdentalreinigung ergänzt werden
muss.
Das primäre Ziel der zusätzlichen Anwendung einer antimikrobiellen
Mundspülung ist, den Erfolg der mechanischen Mundhygiene zu
verbessern, in dem eine Plaquereduktion und damit eine Prophylaxe
der Gingivitis und zum anderen die Ausheilung einer bestehenden
Gingivitis erreicht wird.
Die regelmäßige und gründliche
mechanische Entfernung des Biofilms
bevor er pathogen wird !
Im Zentrum der Maßnahmen:
•16.02.2019
•43
Chemie allein: Nein!
Chemie allenfalls als Ergänzung (wenn überhaupt - Gefahr der Resistenzentwicklung)
Gruppe 2 (5 Fragen Chemoprävention häuslich)
2. Mundspüllösungen zur Prophylaxe der Gingivitis
Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe in
Mundspüllösungen als Ergänzung zur mechanischen Reinigung kann
zu einer Reduktion des dentalen Biofilms und damit zur Prophylaxe
der Gingivitis empfohlen werden.
Eine Aussage zu spezifischen Formulierungen bzw. Konzentrationen
ist auf der Basis der die Einschlusskriterien erfüllenden Studien nicht
möglich.
•16.02.2019
•44
ChemopräventionWirkung im Vergleich
Wirkstoff Klinische Wirksamkeit(%)
Plaquereduktion Gingivitisreduktion
Chlorhexidin 45-61 27-67
Triclosan/Copolymer 12-59 19-75
Zinn-/Aminfluorid 18-53 18-44
Essentielle Öle 19-35 15-37
Cetylpyridinium-Chlorid 14-28 20-24
Hickel, R.: Wirkstoffe gegen Plaque und Bakterien, Die Quintessenz, 1997
Gruppe 2 (5 Fragen Chemoprävention häuslich)
3. Mundspüllösungen zur Therapie der Gingivitis
Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe
(ätherische Öle, Chlorhexidin, Triclosan/Copolymer) soll als Ergänzung zur
mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis empfohlen
werden.
Eine Aussage zu spezifischen Formulierungen bzw. Konzentrationen
ist auf der Basis der die Einschlusskriterien erfüllenden Studien nicht
möglich.
Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe
(Aminfluorid/Zinnfluorid, Cetylpyridiniumchlorid) sollte als Ergänzung zur
mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis empfohlen
werden.
Chemoprävention
Wann
?
Wie
?
Womit?
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•45
Gruppe 2 (5 Fragen Chemoprävention häuslich)
4. Anwendbarkeit im Praxisalltag
In Situationen, bei denen kurzfristig (etwa 2-4 Wochen) eine hohe
Keimzahlreduktion als alleinige Maßnahme notwendig ist, wenn ein
mechanisches Biofilmmanagement nicht möglich oder nicht indiziert
ist, sollten antimikrobielle Mundspüllösungen angewendet werden.
Hier sollte auf chlorhexidinhaltige Spüllösungen > oder = 0,1%
zurückgegriffen werden.
ChlorhexidindigluconatIndikation
Prävention von InfektionsKrankheiten
ChlorhexidindigluconatWirkungsmechanismus in der Infektionsprophylaxe
Eindringen von Chlorhexidin in die Zellmembran !Bei hoher Konzentration: struktureller Schaden
und bakterizide Wirkung
Bei niedriger Konzentraton : Ausfällung cytoplasmatischer Proteine
und bakteriostatische Wirkung
Antibakterielle(+viruzide,+ fungizide)
Wirkung
M.Rohde und H. Sztajer, Braunschweig
•16.02.2019
•46
ChlorhexidindigluconatApplikationsformen Ia
Mundspüllösungen(0,05% bis 0,2%)
0,2% = „Goldstandard*“
*Jones,CG Periodontology 2000
Gruppe 2 (5 Fragen Chemoprävention häuslich)
5. Nebenwirkungen
Nebenwirkungen (wie z.B. Verfärbungen) bei der Langzeitanwendung,
Kontraindikationen sowie Zulassungsbestimmungen und
Umweltfaktoren sollten bei der Wahl des Produkts berücksichtigt
werden.
„Alles was wirkt, verfärbt –
was nicht verfärbt, wirkt nicht“
Verfärbungen
Addy et al, Int J Dent Hyg 2005
•16.02.2019
•47
ChlorhexidindigluconatNebenwirkungen
Geschmacks-
störungen
Die Verringerung der Konzentration
von 0,2% auf 0,12% reduziert das
Verfärbungspotential, führt aber zu einer
Abnahme der Keimreduktion um den Faktor 700!
Verfärbungen
Tomas et al, Arch Oral Biol, 2008
Chlorhexidindigluconat
CHX-Mundspüllösungen
in Konzentrationen
über 0,1%
benötigen eine
arzneimittelrechtliche
Zulassung!
Oberlandesgericht Hamm,5.12. 2013
•16.02.2019
•48
Professionelles(mechanisches)
Biofilmmanagement
Was wissen wir
wirklich ?
Manuelle Biofilmentfernung
Scalerund
Küretten
•16.02.2019
•49
Maschinelle Biofilmentfernung
Schall-Systeme
Frequenz 6000-8000 Hz
Schwingung kreisförmig
Amplitude bis 1000 µm
UltraSchall-Systeme
Frequenz 20000-45000Hz
Schwingung elliptisch(m)/ linear(p)
Amplitude bis 72(p) bzw. 100 (m)
Air flow Master (EMS)
Lunos-MyFlow(Dürr)
Pulverstrahlgeräte
Treatment Application
Force (p)
Mean loss of
substance (μm) after 12 strokes
Loss of
substance (μm) per working
stroke
Ultrasonic scaler 100 11,6 (8,0–15,1) 1,0
Air scaler 100 93,5 (84,2–102,7) 7,8
Fine curette 500 108,9 (101,8–116,0) 9,1
Diamond bur 100 118,7 (114,1–123,4) 9,9
Ritz L, Hefti AF, Rateitschak KH: An in vitro investigation on the loss of root substance in scaling
with various instruments J Clin Periodontol 1991; 18: 643-647
Herausforderung Abtrag (professionelles Säubern):
•16.02.2019
•50
1000fach 2000fach 5000fach
Wurzeloberfläche (nach Handküretten plus Ultraschall)
Furchen
Keine offenen Dentintubuli
„Baumrinde“
Ultramorphology of the root surface subsequent to hand-ultrasonic simultaneous instrumentation during non-surgical periodontal treatments. An in vitro study
Simone D. AsprielloI; Matteo PiemonteseII; Luca LevriniIII; Salvatore SauroIV, V, J. Appl. Oral Sci. vol.19 no.1 Bauru Jan./Feb. 2011
Furchen
Ultraschall(piezo;
84% Restzement)
Handscaler(65% Restzement)
Airpolishing
+
Ultraschall(80% Restzement)
Airpolishing(Glycin;
94% Restzement)
Bozbay, E et al: Preservation of root cementum: A comparative evaluation of power-driven versus hand instruments;
Int J Dent Hygiene, 16(2) 2016
Manuelle Biofilmentfernung - Implantat
•16.02.2019
•51
Maschinelle Biofilmentfernung - Implantat
- Restbiofilm nach mechanischer Belagentfernung -
Handinstrumente: 60-70%
Ultraschallsysteme: 30-40%
Herausforderung Implantat
Natriumbicarbonat: (Air flow)
Aluminiumhydroxid: (Jet-fresh)
Calciumcarbonat : (Prophy-Pearls)
• Körnung zwischen 60 – 250 µm
Entfernung von Bakterien-/exogenen Farbbelägen auf Schmelz
Pulver:
Indikation:
Pulver - supragingival
• nur teilweise wasserlöslich
•16.02.2019
•52
Salz der Aminosäure Glycin
(Clinpro-Prophy,EMS-Perio)
• Körnung 25 µm - 40 µm
Entfernung des Biofilms auf Schmelz und Dentin (max. bis 5mm TST)
Pulver:
Pulver - Subgingival
• wasserlöslich
Indikation:
Pulverstrahlgeräte (EMS-Pulver-subgingival))
Glycin-Basis
Korngröße ~25 µm Korngröße 14 µm
Erythritol-Basis
Subgingival
„Perio-Combi“ (Trehalose-Basis )
Supragingival
„Gentle clean“ (Trehalose-Basis)
Korngröße ~65 µm
Korngröße ~30 µm
Pulverstrahlgeräte (Dürr-Pulver)
•16.02.2019
•53
Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Schmelz)
Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Komposit!)
Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Glasionomerzement!)
•16.02.2019
•54
Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Glasionomerzement/ Barnes 2016)
Glasionomer 5 Sekunden mit Glycin Glasionomer 5 Sekunden mit Erythritol
Abtrag (Dentin - EMS-Perio vs Lunos Perio )
Lunos Perio Combi
1 min Strahlwinkel 90Grad mit EMS Air Flow Handy2
EMS Perio
Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Schmelz)
Schmelz-Normal
Prismatic zone
Aprismaticzone
Schmelz-nach Polierpaste Schmelz-nach Glycin
•16.02.2019
•55
Fazit:• Unterscheidung supra/sub
• strenge Beachtung der Anwender-
vorschriften: Wassereinstellung (50%)
Pulverauswurf (75-100%)
Düsenrichtung (30-60Grad)
Strahldauer (max 10 sec)
• Patientenkomfort
• weitgehend atraumatisch
• Zeitersparnis (20-30Min <> 45-60 min)
Pulverstrahlgeräte
Restbiofilm nach
mechanischer Belagentfernung auf Implantaten
Pulverstrahlen mit Glycin nach vorheriger Aufklappung: 1%
Problem:
Zugänglichkeit ???
•16.02.2019
•56
Prophylaxe muß früh ansetzen(im Bereich der glatten Oberflächen) –
Ein Vordringen des Biofilms in den Bereich der
Rauigkeiten muß verhindert werden !
Konsequenz:
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
1. Laser vs konventionelle Instrumente
Die Durchführung der subgingivalen
Instrumentierung mittels Erbium-Yag
Laser kann erwogen werden!
Evidenzgrad: Moderat
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
2. Adjuvanter Lasereinsatz
Die adjuvante Anwendung eines Lasers
bei der subgingivalen Instrumentierung
sollte nicht erfolgen!
Evidenzgrad: Niedrig
•16.02.2019
•57
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
3. Adjuvante Photodynamik
Eine adjuvante photodynamische
Therapie bei der subgingivalen
Instrumentierung
sollte nicht erfolgen!
Evidenzgrad: Niedrig
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
4. Adjuvante Antiseptika
Eine adjuvante subgingivale Anwendung
von Chlorhexidin oder PVP-Jod-Spüllösung,
Chlorhexidin Gel oder Chlorhexidin Chips
zum Zeitpunkt der subgingivalen
Instrumentierung sollte nicht erfolgen!
Evidenzgrad: Hoch (PVP-Jod)
Evidenzgrad: Moderat (CHX)
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
5. Adjuvante Antiseptika
Ein adjuvanter Einsatz von
Chlorhexidin-Präparaten in
Zusammenhang mit der
subgingivalen Instrumentierung
im Sinne einer Full-Mouth
Desinfection nach Quirynen
sollte nicht erfolgen!
Evidenzgrad: Moderat
•16.02.2019
•58
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
5. Adjuvante Probiotika
Präbiotika
Definition:Prä-biotika sind Nahrungsbestandteile mit gesundheitsförderlicher Wirkung, die Mensch
– im Gegensatz zu Bakterien – nicht aufschließen kann!
Beispiel: Nitratreiche Wurzel- und Blattgemüse
Studienlage: Smoothies aus nitratreichem Kopfsalat halbierten das Ausmaß einer chronischen
Gingivitis innerhalb von 2 Wochen – Effekt entspricht der Verwendung von 0,2%iger
CHX-Spülung
Hintergrund: Nitrat in der Nahrung wird von bestimmten Bakterien, die natürlicherweise den
Zungenrücken besiedeln, zu dem antibakteriell und entzündungshemmenden Nitrit
abgebaut!
Definition: Pro-biotika sind Keime, die der Entstehung krankheits-
förderlicher Dysbiosen aktiv entgegenwirken.
Beispiel: Lactobacillus reuteri
Studienlage: Schwangere im letzten Trimenon profitierten signifikant
von der Gabe zweier Lutschtabletten pro Tag: Der Anteil entzündungs-
freier Gingivabereiche erhöhte sich von 30 auf 80 Prozent.
Hintergrund: Lactobacillus reuteri bildet sogenannte Bakteriozine (z.B.
Reuterin oder Reutericyclin) und hemmt dadurch pathogene Keime!
Probiotika
•16.02.2019
•59
Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)
5. Adjuvante Probiotika
Die Studienlage ist geprägt von einer starken Heterogenität der
Ergebnisse, der eingesetzten Mikroorganismen, hohen
Konfidenzintervallen sowie von stark erhöhtem Biasrisiko!
Daher kann über den Nutzen eines adjuvanten Einsatzes von
Probiotika aufgrund der jetzt vorliegenden Evidenz
keine abschließende Empfehlung erfolgen!
Evidenzgrad: Niedrig
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der sys. PAR-Therapie)
1. Vorbehandlung (Empfehlung!)
Für die Diagnosestellung einer Parodontitis soll die adäquate
Anamneseerhebung sowie die klinische Befundung mit Erhebung des
parodontalen Status (TST,CAL,BOP) erfolgen!
Evidenzgrad: Expertenkonsens!
Für die Indikationsstellung einer adjuvanten Antibiotikatherapie soll
zuvor Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung unter Berück-
sichtigung einer medikamentösen Anamnese und Befunderhebung
bestimmt sein.
Bei entsprechender Indikation soll die adjuvante Gabe eines
systemisch wirksamen Antibiotikums nur in unmittelbarem
Zusammenhang mit der mechanischen Entfernung supra- und
subgingivaler bakterieller Biofilme erfolgen!
•16.02.2019
•60
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der sys. PAR-Therapie)
2. Zeitliche Sequenz
Es besteht eine indirekte Evidenz dafür, dass der Beginn einer
adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie möglichst in
unmittelbarem Zusammenhang mit der mechanischen
Biofilmentfernung im Sinne eines Full Mouth Scaling erfolgen sollte!
Evidenzgrad: Schwach !
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
3. Systemische Antibiotikagabe bei chronischer PAR
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
3. Systemische Antibiotikagabe bei chronischer PAR
Patienten mit chronischer Parodontitis , die jünger sind als 56 Jahre
und an mehr als 35% aller erfassten Mess-Stellen eine TST >/= 5mm
aufweisen, können im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung
eine adjuvante systemische Antibiotikagabe erhalten!
Evidenzgrad: Moderat!
Bei Patienten mit chronischer Parodontitis , die älter sind als 56 Jahre
oder die an weniger als 35% aller erfassten Mess-Stellen eine TST >/=
5mm aufweisen, sollte primär keine Antibiotikatherapie erfolgen!
•16.02.2019
•61
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
4. Systemische Antibiotikagabe bei aggressiver PAR
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Instrumentierung im Rahmen der sys. PAR-Therapie)
4. Systemische Antibiotikagabe bei aggressiver PAR
Bei Patienten mit aggressiver Parodontitis (Lebensalter </= 35 Jahre)
sollte zur Verbesserung des Therapieergebnisses im Zusammenhang
mit der subgingivalen Instrumentierung die adjuvante Gabe eines
Antibiotikums erfolgen!
Evidenzgrad: Moderat!
AP - Ausgangssituation (Oktober 2002)
Behandlungsbefund:Patient R. L., geboren am 05.10.1970
•16.02.2019
•62
AP - Ausgangssituation (Oktober 2002)
AP - Zustand nach mechanischer Biofilmentfernung plus AB (Winkelhoff) (April 2003)
AP - Kontrolle (Juni 2006)
•16.02.2019
•64
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
5.1 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation eines Diabetes mellitus
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
5.1 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation eines Diabetes mellitus oder regelmäßigem Tabakkonsum
Für die adjuvante Antibiotikagabe im Zusammenhang mit der
subgingivalen Instrumentierung bei Patienten mit Diabetes mellitus
kann keine gesonderte Empfehlung ausgesprochen werden!
Für diese Patientengruppe sollte die Empfehlung bezüglich
chronischer Parodontitis verwendet werden!
Evidenzgrad: Moderat!
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Instrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
5.2 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation von regelmäßigem Tabakkonsum
•16.02.2019
•65
Raucher haben 3,3fach höheres
Risiko, an schwerer Parodontitis
zu erkranken !
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Instrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
5.2 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation eines Diabetes mellitus oder regelmäßigem Tabakkonsum
Für die adjuvante Antibiotikagabe im Zusammenhang mit der
subgingivalen Instrumentierung bei Patienten mit regelmäßigem
Tabakkonsum kann keine gesonderte Empfehlung ausgesprochen
werden!
Für diese Patientengruppe kann die Empfehlung bezüglich
chronischer oder aggressiver Parodontitis verwendet werden!
Evidenzgrad: Moderat!
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
6. Welches Antibiotikum ? (Empfehlung)
Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen
Instrumentierung sollte mit einer Kombination von Amoxicillin und
Metronidazol (erste Wahl) erfolgen!
Evidenzgrad:
Expertenkonsens
Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen
Instrumentierung kann alternativ mit Metronidazol allein
(zweite Wahl) erfolgen!
•16.02.2019
•66
Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-
gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)
7. Dosierung
Unter Berücksichtigung der genannten Indikationen solltendi
Dosierung von Amoxicillin 500mg und die von Metronidazol 400mg
jeweils 3mal pro Tag für 7 Tage betragen!
Evidenzgrad:
starker Expertenkonsens
Zusätzlich sollten grundsätzlich die jeweils aktuellen
Fachinformationen zu Dosierung und Einnahmeregelungen des
verordneten Antibiotikums beachtet werden!
Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen (2006/2013)
•16.02.2019
•67
Vorteil: exakte Dosierbarkeit
Nachteile: Hohe Compliance erforderlich/reine Kariesprophylaxe
Tabletten
Fluoride - Praktische Möglichkeiten
Leitlinie1. Fluoridtabletten sind kariespräventiv wirksam!
Evidenzlevel I, Empfehlung A
2. Eine Fluoridtabletteneinnahme der schwangeren
Frau hat keinen kariespräventiven Effekt auf das
Milchgebiss des Kindes
Evidenzlevel I
Fluoride - Tabletten
Entwicklung der bei den Apotheken eingelösten Rezepte für Vitamin D, Fluorid-Vitamin-D-Kombipräparate und reine
Fluoridtabletten in Mecklenburg Vorpommern. Die Jahresdosen für reine Vitamin D Präparate steigen; Fluorid fällt.
•16.02.2019
•68
Indikation: Kariesprophylaxe
Kinderzahnpasten(0,05%F)
Fluoride - Praktische Möglichkeiten
LeitlinieDeutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin
Fluoridhaltige Zahnpasten sollten erst ab einem
Alter eingesetzt werden, in dem das Kind nach dem
Zähneputzen regelmäßig ausspucken kann.
(in der Regel ab dem fünften Lebensjahr)
LeitlinieDeutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Fluoridhaltige Zahnpasten in einer Konzentration
von 500ppm sollten ab dem Durchbruch der
Milchzähne eingesetzt werden!
a) einmal täglich ein „dünner Film“ bis
zum Ende des zweiten Lebensjahres!
b) zweimal täglich eine erbsengroße
Menge ab dem Alter von 2 Jahren
•16.02.2019
•69
NEU!
Empfehlung!
Ab dem Alter von 2 Jahren:
Erbsengroße Menge Zahnpasta
mit einem
Fluoridgehalt von 1000ppm
zweimal täglich!
Umsetzung:
a) Babyzahnpasta (500ppm/20 ml Tube)
für Kinder von 0-2 Jahren
(CP GABA – ab Mai geplant)
b) Kinderzahnpasta (1000ppm)
für Kinder von 2-6 Jahren
„Reiskorngroß“ – „Erbsengroß“
•16.02.2019
•70
Fluoride – Tabletten und/oder Zahnpasta
Verteilung der durch Kinderärzte empfohlenen Mundhygienemaßnahmen bei Gabe von Fluoridtabletten in den nördlichen
Bundesländern (Schleswig-Holstein; Mecklenburg-V.; Hamburg, Bremen, Niedersachsen, Berlin, Sachsen-Anhalt und NRW).
Mourad et al: Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden durch Kinderärzte in Deutschland. Oralprophylaxe und
Kinderzahnheilkunde 40 (2018) 2
Risikogruppe „Kinderarzt“
Indikation: Kariesprophylaxe
Erw.-Zahnpasten(max. 0,15% F)
Fluoride - Praktische Möglichkeiten
Natriumfluorid Aminfluorid
•16.02.2019
•71
Erw.-Zahnpasten(max. 0,15% F)
Fluoride - Praktische Möglichkeiten
Monofluorphosphat plus Arginin
Indikation: „Intensive“ Kariesprophylaxe
Fluoride - Praktische Möglichkeiten
Erw.-Zahnpasten(max. 0,15% F)
Zinn-Fluorid (direkt oder indirekt) !!!
Indikation: Karies-/Gingivitis-/Erosionsprophylaxe
Aminfluorid
plus
Zinnfluorid
•16.02.2019
•72
Intakte Schmelzoberfläche Irreversibler Schaden
Zinnfluorid Natriumfluorid
© Don White, P&G
Säure-
exponiertes
Schmelz-
fenster
Zinnchlorid plus
Natriumfluorid
plus Aminfluorid
Zinnfluorid plus Hexametaphosphat
•16.02.2019
•73
Zinnfluorid plus Hexametaphosphat
Zinnfluorid plus Hexametaphosphat
Hexametaphosphat - im
Vergleich zu Silika -
führt zu einer höheren
Verfügbarkeit von Zinn
und bewirkt – in
Kombination mit
Zinnfluorid - keine
Verfärbungen.
Leitlinie1. Die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta
mit einem Fluoridgehalt von mindestens 1000ppm
ist eine breitenwirksame und effektive karies-
präventive Maßnahme und wird ab dem
Durchbruch der bleibenden Zähne empfohlen
Evidenzlevel I, Empfehlung A
•16.02.2019
•74
Leitlinie2. Der kariespräventive Effekt steigt mit zunehmender
Fluoridkonzentration der Zahnpasta.
Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt < 500ppm sollte
nicht verwendet werden.
Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt>1000ppm wird
für Kinder vor dem Schulalter in Deutschland nicht
empfohlen.
Evidenzlevel I, Empfehlung A
Leitlinie3. Die Effektivität der Anwendung mit fluoridhaltiger
Zahnpasta nimmt mit einer Erhöhung der Putz-
frequenz von einmal auf zweimal täglich zu!
Evidenzlevel I, Empfehlung A
Reduced adhesion of oral bacteria on hydroxyapatite by fluoride treatment.
Jacobs et al, Langmuir 2013
„Fluorid macht nicht nur härter, sondern
auch glatter“
„Mikroorganismen – gleich welcher Art –
haften an mit Fluorid behandelten
Oberflächen nur halb so stark wie an
unbehandelten Oberflächen“
NEU!
•16.02.2019
•75
Surface–Specific Efficacy of Fluoride Varnish in Caries Prevention in the primary Dentition:
Results of a Community Randomized Clinical Trial. Divaris et al, Caries Res 2013
Gesunde Oberfläche
Initialkaries
Vorhandene Kavitation
Hypoplastische Oberfläche
27%
23%
10%
8%
NEU!Fluoride und MIH
NEU!Zahnseide und Fluoride
Auf diese Weise gelangt auch mehr Fluorid in die
Interdentalräume!
- die Fluoridkonzentration im Biofilm der interdentalen Plaque ist
höher!
Beim Zähneputzen mit Zahnbürste plus Zahnseide soll zuerst die
Zahnseide verwendet werden!
Die Entfernung der interdentalen Plaque gelingt auf diese Weise
besser als in der umgekehrten Reihenfolge!
Mazhari F et al; J Clin Periodontol 89(7),2018
Personal oral hygiene and dental caries: A systematic review of randomised controlled trials.
Hujoel PP; Hujoel MLA; Kotsakis GA: Gerodontology May 15. doi: 10.1111/ger.12331
„Kein Schutz vor Karies bei
fluorid-freier Mundhygiene!!!
„Personal oral hygiene in the absence of
fluorides has failed to show a benefit in terms
of reducing the incidence of dental caries
NEU!
•16.02.2019
•76
Klassifikation
der
Parodontalerkrankungen
NEU!
Die Big Points 2 - Erkrankungsformen
Bisherige Klassifikation
Typ I: Gingivitis
Typ II: Chronische Parodontitis
Typ III: Aggressive Parodontitis
Typ IV: Mit Systemerkrankungen assozierte Parodontitis
Typ V: Nekrotisierende Parodontalerkrankungen
Typ VI: Parodontale Abszesse
Typ VII: Paro-Endo-Läsionen
Typ VIII: Entwicklungsbedingte Störungen/Rezessionen
Die Big Points 2 - Erkrankungsformen
Aktuelle Klassifikation
•16.02.2019
•77
Aktuelle Klassifikation der Parodontitis
Für das erste Staging sollen der klinische Attachmentverlust (CAL) oder der Röntgenologische
Knochenabbau RBL)verwendet werden. Komplexizitätsfaktoren verschlechtern das Staging
(z.B: Furkationsbefall immer Stadium III oder IV, unabhängig vom CAL!)
Aktuelle Klassifikation der Parodontitis
Das Grading sollte als Indikator für die Geschwindigkeit der Progression verwendet werden !(Röntgenologischer Knochenabbau in % der Wurzellänge, dividiert durch das Alter des Patienten).
Durchschnittsgrading ist B!
Ausgehend von B sind dann Faktoren zu suchen, die eine Einstufung in oder C rechtfertigen.
3.
Praktische
Konsequenzen
•16.02.2019
•78
Take - Home(1a)
-Bei Allen-
Prophylaxe funktioniert !
Take - Home(1b)
Prophylaxe funktioniert!
-Bei Allem-
Die regelmäßige und gründliche
mechanische Entfernung des Biofilms
bevor er pathogen wird !
Im Zentrum der Maßnahmen:
•16.02.2019
•79
„Der Dreck muss weg“
Take - Home(2)
„Schonend“
Take - Home(3)
„Alleine schafft‘s keiner!
Take - Home(4)
•16.02.2019
•80
„Man muss es nur tun!
Take - Home(5)
Biggest
Point:
Prophylaxe 2018
Eigentlich ganz einfach!