Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!

Deckblatt Entsorgungsnachweise

Firma / Körperschaft

Strasse

Postleitzahl Ort

Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen)

Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am

DEN

Ansprechpartner

Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / Bevollmächtigten

Angaben zum Abfallerzeuger

Hausnummer

Durch die Behördebestätigtes Eingangsdatum

Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN

EN Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle

mit Behördenbestätigung ohne Behördenbestätigung (§ 7 NachwV)

Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige AbfällezurVerwertung

zurBeseitigung

Ablauf der Frist nach § 5 Abs. 5

Für interneVermerke der Behörde

SN

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

Tag Monat Jahr

Datum

Datum

Unterlagen vollständig

(nicht vom Antragsteller auszufüllen)

Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV)

Abfallbezeichnung

Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt

Abfallschlüssel

1.1

Telefon Telefax

Angaben zum Bevollmächtigten

E-Mail-Adresse

Firma / Körperschaft

Strasse

Postleitzahl Ort

Ansprechpartner

Hausnummer

Telefon Telefax

E-Mail-Adresse

1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

2

2.1

2.3

2.2

2.4

2.5

2.6

*) Prüfziffer

Nr. / PZ*)

SAM

Son

dera

bfal

l-Man

agem

ent-G

esel

lsch

aft

Rhe

inla

nd-P

falz

mbH

, Ver

sion

1.0

, 07/

2010