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A. MühlhöferKlinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie,
Hepatologie und InfektiologieKatharinenhospital
Stuttgart
Ernährung bei akuter Pankreatitis
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Klinische Konstellationen
akute Pankreatitis- milde Pankreatitis- schwere Pankreatitischronische Pankreatitisakuter Schub einer Pankreatitis
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Anatomie des Pankreas (I)
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Anatomie des Pankreas (II)
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Exokrine und endokrine Funktion
exokrin: Pankreassekret 1.5 l/d alkalischProteasen Trypsin
ChymotrypsinElastase
LipaseNukleaseAmylase
endokrin: Insulin B-ZellenGlucagon A-ZellenSomatostatin D-Zellen
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Akute Pankreatitis
Entzündung des Pankreasabdominelle SchmerzenErhöhung der Pankreasenzyme im SerumVerlauf und Prognose sehr variabelgemeinsame Endstrecke von unterschiedlichen Auslösungsfaktoren
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Ätiologie der akuten Pankreatitis
Alkoholkrankheit 40 %Gallenwegserkrankungen 40%sonstige 20%VirusinfekteMedikamenteHyperkalzämieHypertriglyzeridämieDuodenaldivertikelhereditäre Pankreatitis
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Klinische Symptome
Oberbauchschmerzen regionalÜbelkeit, ErbrechenMeteorismus, IleusFieberHypotonieSchockMultiorganversagen systemisch
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Pathophysiologie
intraazinäre Aktivierung von Trypsin
Freisetzung von Enzymen AutodigestionKomplementsystem Leukozytenattraktion
Zytokinfreisetzungoxidativer Stress
Kallikrein / Kininsystem SchmerzGerinnung
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Histologie
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Makroskopischer Aspekt
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Schweregrade
Häufigkeit Letalität
I. akute ödematös (interstitiell) 80% 0%II. akute nekrotisierend 20% mit Teilnekrose 15%III. mit Totalnekrose >50%
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Verlauf milde vs. schwere Form
milde Form: 80% der Fälle selbstlimitierend Nahrungsaufnahme nach < 7d
schwere Form: 20% der Fälle erhöhtes Risiko für KomplikationenMortalität bis zu 20%keine Nahrungsaufnahme < 7 Tage
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Stratifizierung der Pankreatitiden
APACHE IIacute physiology and chronic health evaluation
physiologische Parameter (RR, Puls, Temp, pO2, E‘lyte)
Vigilanz (Glasgow Koma Skala)
Gesundheitszustand
Alter
willkürliche Grenze bei APACHE = 9
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Therapie der milden Pankreatits
APACHE < 9 und abnehmender Punktewert
intravenöse FlüssigkeitsgabeAnalgesieMagensonde bei symptomatischen Subileusantibiotische Therapie bei InfektzeichenKostaufbau innerhalb von 7 Tagen
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Therapie der schweren Pankreatitis
APACHE 9 und / oder zunehmender Punktewert, intravenöse FlüssigkeitsgabeAnalgesieAbleitung von Magensaftantibiotische Therapiejejunale Ernährung innerhalb von 48 h
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Jejunale Ernährung
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erhöhter Kalorienbedarf bei schwerer Pankreatitis
Stresszustand: MagenatonieHypermetabolismus paralytischer IleusHyperdynamik Übelkeit- Cardiac Output Erbrechen- totaler periph. Widerstand Schmerzen- Dissoziation des zell. Malassimilation O2-Verbrauchs Proteinverluste retro-/peritonealnegative Stickstoffbilanz
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Parenterale Ernährung
einfacher Zugang Katheterinfektrasche isokalorische Ernährung Hyperglykämiekeine Stimulation des Pankreaskeine Benutzung des prox. Darms Sepsis
bislang kein eindeutiger Nachweis eines klinischen Benefitsz.T. längerer Krankenhausaufenthalt wegen Kathetersepsis
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Intestinale Homöostase
Anaerobier 1012 vs. 109 g- Bakt KompetitionGallensäuren AbsorptionMuzine BarriereTight junctions parazell. BarriereIgA NeutralisationGALT spezif. AbwehrPeristaltik FortbewegungDarm-Leber-Achse Neutralisation von
Endotoxin
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erhöhte Adhärenz durch Hungerzustand
Hendrickson BA, Infect Immun 1999
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Erhöhte bakterielle Adhärenz während des Hungerzustands
Hendrickson BA, Infect Immun 1999
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Bakterielle Translokation
Übertritt von Bakterien aus dem intestinalen Lumen in dieSystemische Zirkulation Wolochow, J Infect Dis 1966
verantwortlich für nosokomiale Infektion, Sepsis, MOV Quelle für (para-) pankreatische Infektionen 60% der Isolate im (para-) pankreatischen Raum sind gramneg.
Hypothese: durch jejunale Nahrungszufuhr kann die Komplikationsrate (Sepsis, MOV) verringert werden
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Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998
34 Patienten 16 enterale Ernährung (radiologisch plazierte Jejunal-Sonde) schwer: Osmolite® (KH 16g, F 4g, E 5.5g /100ml) mild: Fresenius Entera® (KH 14g, F 3.4g, E 3.8 g/100ml)18 parenterale ErnährungErnährung für 7dAntibiotikum: unregelmäßig, bei Nw. von Infektion oder CRP Kalorienzufuhr: 5.02 vs. 7.52 MJ (EN vs. TPN)Eiweißzufuhr: 9.24 vs. 9.4 g Stickstoff (EN vs. TPN)
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Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998
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Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998
EN PNSIRS (vor/nach Tx) 11/2 12/10Sepsis 0 3Multiorganversagen 0 5operative Intervention 1 2Mortalität 0 2
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Pankreatitis, APACHE II < 9, > 9
Volumenzufuhr, Analgesie, Ab-Tx erwägen
APACHE II nach 24-48 h
APACHE II < 9 APACHE II 9
Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitszufuhr n. ZVD 25-30 kcal/kgKG/d 30-35 kcal/kgKG/d moderate Infusions-Tx jejunale Sonde, niedermol. Diät (Lipide keine KI !) Beginn mit 25 ml/h, Steigerung
Prokinetika
Kostaufbau bei keine Schmerzen
Lipase < 500 U/l