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Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Dünndarmerkrankungen02.11.2012
Andreas StallmachMarko Lehmann
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Pathophysiologie der Dünndarmerkrankungen2 l Trinkmenge
1 l Speichel
0,1 l Dünndarmsekret
2 l Magensaft
2 l Pankreassekret1 l Galle
6 l Absorption
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Dünndarmerkrankungen
Malassimilation
Maldigestionerworben ‐
angeboren
Malabsorptionerworben ‐
angeboren
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Dünndarmerkrankungen
Laktoseintoleranz(sehr häufig)Zöliakie (häufig)
Gallesäurenverlustsyndrom (selten)
M. Whipple (Rarität)
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Laktoseintoleranz
• Abdominelle Beschwerden nach dem Essen sind häufig und werden von Patienten oft als Allergie gegen bestimmte Nahrungsmittel gedeutet
• Der häufigste Vertreter der Lebensmittelunverträglichkeiten ist die Laktoseintoleranz
(in Europa 7‐20%)
• Genetischer oder erworbener Laktasemangel
der intestinalen Mukosa• Durch Malabsorption von Laktose kommt es zu Diarrhö, Flatulenz und
Meteorismus• Diagnostisch wird der H2‐Atemtest nach Laktose eingesetzt (Klinik?)• Bei positivem Befund sekundäre Laktoseintoleranz
bedenken ggf.
Dünndarmdiagnostik• Therapeutisch Reduktion von Laktose in der Nahrung, ggf. Laktasezusatz
(CAVE Frakturrisiko bei Calcium+Vitamin
D3‐Mangel)
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Zöliakie ist...
• eine durch Gluten induzierte• immunologisch vermittelte• primäre Dünndarmerkrankung• bei genetisch determinierten Personen,• die zu einer Zottenatrophie führt und• sich auf Glutenentzug bessert.
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
hohe Gliadin-belastung
GliadinTransglutaminase
ZottenatrophieKrypthyperplasie Infektion
APZ
Fibroblast
Matrix-abbau
MMP-1MMP-3
Th1 (TNF-a) Th2 (IL-4, IL-5)
IgAanti-tTG
IgAanti-Gliadin
Plasma-zelle
Zytokin-vermittelterZelltod
DQ2
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Zöliakie –
genetische Grundlage
Gesamtbevölkerung
HLA‐DQ2 od. HLA‐DQ8 pos
≈15%
≈0,4%
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Zöliakie ‐
Antikörper
Sensitivität Spezifität
Gliadin‐AK IgA 31‐100% 85‐100%
Gliadin‐AK IgG 46‐95% 87‐98%
IgA
Endomysium‐AK 89‐100% 95‐100%
IgA‐anti‐tissue Transglutaminase AK
98% 94,7%
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieHistologie – Marsh Klassifikation
normal Marsh I Marsh II Marsh III Marsh IV
IEL <40/100 >40/100 >40/100 >40/100 >40/100
Krypten normal normal hypertroph hyperplast. hyperplast.
Zotten normal normal normal Leichte – sub ‐ totale AtrophieTotale
Atrophie
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Zöliakiediagnostik
Biopsie +IgA‐tTGA +
Biopsie +IgA‐tTGA ‐
Biopsie ‐IgA‐tTGA +
Biopsie ‐IgA‐tTGA ‐
Diagnose ZöliakieDD Zöliakie
möglichLatente
ZöliakieKeine
Zöliakie
GFD IgA‐Mangel IgA‐Gliadin, EMA
andere Ursachen für Zottenatrophie
Biopsie Referenz Gluten‐
belastung
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Klinik der Zöliakie
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieKlinik der Zöliakie
Malabsorptionsfolgen Extraintestinale ManifestationenAssoziierte
Erkrankungen
Anämie Neurologische Störungen
Autoimmunerkrankungen
Periphere PNP Dermatitis herpetiformis
(DM1, Sjögren, Hashimoto, Basedow u.a)
Wachstumsretardierung Infertilität Selektiver IgA‐Mangel
Skelettveränderungen IgA‐Nephritis Turner‐Syndrom
Nachtblindheit Transaminasenerh. Down‐Syndrom
Ödeme Cardiomyopathie
Gewichtsverlust Stomatitis
Blutungen Pulm. Siderose
Schwäche Arthritis
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Therapie der Zöliakie
• Glutenfrei• Lebenslang• Schulung• Boosterschulung• DZG
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Klinische Wirkung von verschiedenenGetreidesorten
Getreidesorten klinisch schädlichWeizen +Gerste +Roggen +Hafer ±Reis ‐Mais ‐
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Gallensäureverlust ‐
Syndrom• Gallesäurepool beträgt 1,5‐4g, welche enterohepatisch
6‐15x/d zirkuliert
• Täglich werden 0,2‐0,5g/d ausgeschieden und per De‐Novo‐Synthese ersetzt• Eine Gallensäure‐Malabsorption tritt auf durch gestörte Resorption im
terminalen Ileum oder gesteigerte Sekretion in der Leber• Bei einer kompensierten gelangen aufgrund Überschreiten der
Rückresorption GS ins Kolon und wirken eine sekretorische (chologene) Diarrhö
• Bei Versagen der hepatischen De‐Novo‐Synthese ist ein dekompensiertes GS‐Verlustsyndrom möglich mit einer Steatorrhö
• Diagnostischer Nachweis möglich über 75Se‐Homocholic Acid
Taurin‐Test• Alternativ probatorische
Therapie mit Cholestyramin
2‐4g morgens
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Bakterielle Überwucherung / Fehlbesiedlung
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Morbus Whipple
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieMorbus Whipple
• George Whipple (1907): wandernde Polyarthritis, Husten, Durchfall, Malabsorption, Gewichtsverlust und
mesenteriale
Lymphknotenvergrößerung, Abdominal‐ schmerzen = „intestinal Lipodystrophy“
• „great
numbers
of
rod‐shaped
organisms“
• 1992 ‐> bakterielle 16s‐ribosomale RNA = „Trophymera
whippli“
(Tropheryma
whipplei)
• 80% Männer, Hauptmanifestationsalter: 50 Jahre
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieMorbus Whipple
Symptome Häufigkeit (in %)Gewichtsverlust 66‐100Diarrhoe 60‐86Arthralgien 40‐80Fieber 10‐55Abdominalschmerzen 25‐60Neurologische Symptome 10‐40
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Diagnose und Therapie
• Mikroskopische Darstellung von PAS‐Makrophageninklusionen + PCR mit Nachweis 16S‐ribosomaler RNA aus Dünndarmmukosa + Liquor
• Patienten sind gehäuft HLA‐B27 positiv• V.a. Defekte der T‐Zellfunktion und IL12‐Produktion
• Laborchemisch Anämie, Leukopenie, Hypalbuminämie, Verminderung der Resorptionskapazität (D‐Xylose‐Test)
• Sonografischer Nachweis mesenterialer Lymphknoten, Darmwandödem• Endoskopie mit tiefer Dünndarmbiopsie, evtl. Rötung, Ödem der Schleimhaut,
kalkspritzerartige Flecken (Lymphangiektasien)• (Kapselendoskopie, Ballonenteroskopie)
• Therapie: initial Ceftriaxon 2‐4g/d für 2 Wochen, dann Cotrimoxazol für ≥1 Jahr
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
ED einer Zöliakie 2001
damals Diarrhoe, Übelkeit und Erbrechen, sowie Gewichtsverlust
Gluten‐IgA >100, Gluten‐IgG >100, tTGA‐IgA >100
Biopsien des Duodenums: vollständige Zottenatrophie und Kryptenhyperplasie, entsprechend Marsh IIIc
HLA‐DQ2 pos., HLA‐DQ8 neg.
unter glutenfreier Diät (GFD) rasche Beschwerdefreiheit
Nebendiagnosen:Allergische RhinitisPflasterallergie2010 Hysterektomie
Anamnese
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Anamnese – Jetziges Leiden
während eines Jahres Gewichtsverlust von 10 kg (58 kg auf aktuell 48 kg)
initial Episoden krampfartiger Oberbauchschmerzen Fieber bis 39°C, Abgeschlagenheit, Müdigkeit
Thrombozytose
und CRP‐Erhöhung (Hausarzt)
In dieser Zeit keine Diarrhoe, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Nachtschweiß, kein Blut im Stuhl, keine Fettstühle
Glutenfreie
Diät glaubhaft eingehalten
Auswärtig vor 3 Monaten Ileitis
terminalis
unter Einbeziehung der IC‐ Klappe, histologisch lymphozytäre
Ileitis
mit beginnender
Zottenatrophie
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Körperlicher Status
39jährige PatientinKörpergewicht 48 kgKörpergröße 161 cmBMI 18,5 kg/m2
Unauffällige Herz‐Lungen‐Auskultation, Keine Lymphknoten‐schwellung, keine peripheren Ödeme, Abdomen weich, indolent, keine Resistenzen,
regelrechte Darmgeräusche
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Erste diagnostische Schritte
Labor:
Leukozyten
8,9 Gpt/lCRP
21 mg/l
Hämatokrit
42%Thrombozyten
503 Gpt/l
Albumin
26 g/lASAT
0,59 µmol/(l x s)
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Erste diagnostische Schritte
Labor:
tTGA‐Ak IgA/IgG
negativEMA‐IgA
negativ
Xylose‐Resorptiontest 29% (24‐40%)ANA/ANCA
negativ
ASCA
negativ
ACE
normwertig
Elispot
negativ
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Sonografie des Abdomens
Solitärer Lymphknoten im Leberhilus. Ansonsten
unauffälliger Befund
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Ösophago‐Gastro‐Duodenoskopie
Makroskopisch: Ulzerationen im postbulbären Duodenum
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieAbgeflachte Oberfläche mit Zottenatrophie,erhöhte intraepitheliale LymphozytenErhöhte Plasmazellinfiltration
MARSH III b
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Ileokoloskopie
Keine entzündlichen Veränderungen, Polypektomie im C. ascendens (LGIEN)
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Hydro ‐
MRT
•
Im Duodenum, proximalen und mittleren Jejunum deutliche Wandverdickung mit Kontrastmittelanreicherung Vermehrte deutlich
vergrößerte Lymphknoten im Bereich der Mesenterialwurzel bis 14 x 14 mm
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Videokapselendoskopie –
Patency Kapsel
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Single‐Ballon‐Enteroskopie
Ulcera im Duodenum und Jejunum, distal zunehmend, bei 150 cm relative Stenose (kein Vorschub des Overtubes)
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Histologie:
mässig bis schwere chronische, teils floride Entzündung,
ungleichmässige Zottenatrophie
Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten
Diffuse und gleichmäßige zytoplasmatische Reaktivität gg.
CD3CD3+ 30‐40/100 Enterozyten, Population von IEL, die CD8–
sind (ca. 50%)
Klonalitätsanalyse des TCR: kein Nachweis eines
Rearrangements, kein H. a. EATL
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Diskontinuierliche erhöhte intraepitheliale lymphozytäre Infiltration (CD3-Immunfärbung)
Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Geringe Anzahl von CD8-reaktiven intraepithelialen Lymphozyten
Mehrere CD8-negativen intraepithelialen Lymphozyten
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Weiterer Verlauf
Diagnostische Laparoskopie mit mesenterialer Lympknotenbiopsie, Durchmusterung von ca. 2 m Dünndarm
ab Treitz
Histologie:1 tumorfreier Lymphknoten mit Nachweis von
epitheloidzelligen Granulomen. Tumorfreies perinodales Fettgewebe. Kein Anhalt für Malignität.
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Reaktive Lymphfollikel
Granulom mit mehrkernigen Riesenzellen
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Differentialdiagnose39jährige Patientin mit
Ulzerierender Duodenitis und Jejunitis
Gewichtsabnahme und OB‐Schmerzen
Bekannter Zöliakie unter glutenfreier Diät
Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten im Bioptat ohne Hinweis
auf Monoklonalität oder größeren CD8‐Verlust
Mesenteriale Lymphadenopathie mit Granulomen
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Differentialdiagnose‐
Morbus Crohn
(seltene Assoziation, Biopsien untypisch)‐
Sarkoidose
(sehr selten, ACE negativ, nur Darm?)‐
Tuberkulose
(Elispot negativ, keine RF)‐
Enteropathie‐ass. Lymphom
(kein Hinweis in Bildgebung, Histologie)
‐
Refraktäres Spruesyndrom
Typ 1 / Typ 2+ gesicherte Zöliakie (Histologie, HLA, Antikörper, Ansprechen auf GFD)+ negative Antikörper unter GFD+ Vermehrung der IEL, CD8‐Verlust
Kriterien RSS Typ 1 RSS Typ 2
Abnormaler Immunphänotyp mit Verlust CD3, CD8 Nein Ja
T‐Zellrezeptor Rearrangement Nein Ja
Ansprechen auf Steroide / IS Ja Nein
Ulzerierende Jejunitis Selten Häufig
EATL Selten Häufig
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Lernziele – nach der Vorlesung können Sie, die:
Malassimilation = Malabsorption oder Maldigestion (erworben oder angeboren) differenzieren
Laktasemangel diagnostizieren
Zöliakie (häufig, Malabsorptionssyndrom, = „Chamäleon der Gastroenterologie“
Gliadin,
Transglutaminase‐AK, Zottenatrophie) diagnostizieren
Gallensäuremalabsorptionssyndrom, chologene Diarrhoe, bakterielle Fehlbesiedlung und den
Vitamin‐B12‐Mangel erklären