Abmeldung

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BAngaben zum Mitglied

Mitgliedsnummer

Name des Mitglieds (Dienstherr/Arbeitgeber)

Ansprechpartner beim Mitglied

Telefonnummer

Angaben zur Person

Abmeldungsgründe

1.

2.

Name, Vorname GeburtsdatumPersonalnummer beim KVBW

neuer Dienstherr

a) Versetzung

bitte wenden

Diesen Vordruck nicht verwenden bei Dienstanfängern, Beamten-/DO-Angestellten auf Widerruf

mit Wirkung vomDatum

Besoldungsmerkmale zum Zeitpunkt des Ausscheidens

wurde bereits übersandtliegt bei

Es besteht eine Rentenanwartschaftjanein wurde bereits übersandtliegt bei

Nachweisung der beitragspflichtigen Einnahmen*wurde bereits übersandtliegt bei

Mitteilung bzw. letzte Gehaltsmitteilung

b) Entlassung/KündigungDatum

mit dem Ablauf des

wurde bereits übersandtliegt beiVerfügung

wurde bereits übersandtliegt beiNachweis

Bei öffentlich- rechtlichen Ausbildungsverhältnissen (Dienstanfängern), Beamten/DO- Angestellten auf Widerruf in Ausbildung ausschließlich Fragebogen zur Durchführung der Nachversicherung übersenden.*

Mitteilung bzw. letzte GehaltsmitteilungBesoldungsmerkmale zum Zeitpunkt des Ausscheidens

wurde bereits übersandtliegt bei

Wenn ja: Auskunft

wurde bereits übersandtliegt beiNachweisung der beitragspflichtigen Einnahmen*

wurde bereits übersandtliegt beiWenn ja: AuskunftjaneinEs besteht eine Rentenanwartschaft

ggf. Mehrfertigung der Erklärung über den "Verzicht auf Altersgeld"

Erklärung zum Vorliegen eines Aufschubgrundes*wurde bereits übersandtliegt bei

wurde bereits übersandtliegt bei

E-Mail

Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg - Beamtenversorgungsabteilung -

Hinweis: Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Mehrfachnennungen; die verwendeten Bezeichnungen gelten für alle Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.

liegt nicht vor

Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg - Körperschaft des öffentlichen Rechts

Hauptsitz Ludwig-Erhard-Allee 19 76131 Karlsruhe Tel. 0721 5985-0

Zweigstelle Birkenwaldstraße 145 70191 Stuttgart Tel. 0711 2583-0

Bankverbindung Landesbank Baden-Württemberg BIC: SOLADEST600 IBAN: DE24 6005 0101 0001 0008 58

Sie erreichen uns montags bis freitags von 8:00 Uhr bis 16:30 Uhr

Internet / E- Mail www.kvbw.de versorgung@kvbw.de

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Geburtsdatum

Sonstiges

Personalnummer Name, Vorname

4.

Unterschrift des Mitglieds (Dienstherr/Arbeitgeber)Die Richtigkeit der Angaben wird hiermit bestätigt:

*Hinweis:Auf der Internetseite des KVBW finden Sie entsprechende Merkblätter und Vordrucke.

c) Ende Amtszeit/VertragszeitDatum

mit dem Ablauf des (nur auszufüllen, soweit kein Versorgungsanspruch entsteht)

wurde bereits übersandtliegt beiWenn ja: Auskunftjanein

Es besteht eine Rentenanwartschaft

wurde bereits übersandtliegt beiMitteilung bzw. letzte GehaltsmitteilungBesoldungsmerkmale zum Zeitpunkt des Ausscheidens

Mehrfertigung Erklärung Inanspruchnahme/Verzicht Altersgeldwurde bereits übersandtliegt bei

wurde bereits übersandtliegt beiErklärung zum Vorliegen eines Aufschubgrundes*

wurde bereits übersandtliegt beiNachweisung der beitragspflichtigen Einnahmen*

d) TodDatum

verstorben am

wurde bereits übersandtliegt beiSterbeurkunde

3.

wurde bereits übersandtliegt bei

Fortführung der Aktivenliste (VRG 01.01.2005) - gilt nur für Stadt- und Landkreise - Ergänzungsmeldung für VRG-Fälle

Datum

(nur auszufüllen, soweit kein Versorgungsanspruch entsteht)