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BDr. Christian LamestFachzahnarzt für Oralchirurgie & Kollegen
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Ünerweisungsbogen für ein DVT Täti g keitsschwe rp u n kte
lmplantologie BDO, DGMKG, BDIZ, EDl, DGl, DGZIParodontologie BDO, DGMKG
Zuweisender ZahnarzU Arzt:
Patientendaten:
Name, Vorname, Geb.-Datum
Adresse, Telefon
Lokalisation ( bitte ankreuzen und einzeichnen ):
n Kompletter OK I Kiefergelenk li
X Kompletter UK n Kiefergelenk re
I Teilausschnitt regio _
Kieferhöhle li
Kieferhöhle re
Datenformat:
n Dicom-Daten mit Viewer zur Befundung
E Reine Dicom-Daten zum Einlesen in Planungssoftware
Relevante Voruntersuchungen und Erkrankungen:
Anoaben zur gewünschten Untersuchunq:
W'*W* ':**'"'"7*'w'
I
Stummstraße33l66763DillingenlTelefon06831-89444-0lTelefax0683l-894/14-39lkontakt@zahnaerztesaarland.delwww.zahnaerztesaarland.de
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